Описание
Синонимы (rus): Парапротеины, М-пик, М-протеин, миеломная болезнь, белок Бенс-Джонса, свободные легкие цепи
Синонимы (eng): Paraproteinemia, M-spike, M-protein, multiple myeloma, Bence-Jones protein, free light chains
Биоматериал: Венозная кровь и разовая моча
Показатель(и): Парапротеины IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, каппа цепи, лямбда цепи, белок Бенс-Джонса
Метод(и): Электрофорез в агарозном геле
Тип контейнера и особенности преаналитики: Биохимическая пробирка с активатором свертывания,6 мл (красная или коричневая крышечка)
При пролиферации клона плазматической клетки увеличивается синтез иммуноглобулина, представленного одним классом, подклассом и изотипом, в состав которого входят тяжелые и легкие белковые цепи. При электрофоретическом разделении белков сыворотки крови этот иммуноглобулин мигрирует в виде компактной полосы, которая определяется на фоне других белковых фракций. Такой иммуноглобулин называют моноклональным иммуноглобулином или парапротеином. При электрофорезе белков сыворотки его иногда называют М-пиком или М-градиентом. Парапротеин является онкомаркером при ряде гематоонкологических заболеваний, чаще всего при множественной миеломы. Однако, около 20% случаев множественной миеломы приходится на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда, которые могут быть обнаружены в моче в виде белка Бенс-Джонса. Кроме этого, белок Бенс-Джонса может присутствовать при множественной миеломе (в 60-70% случаев), солитарной или несекретирующей миеломе, амилоидозе.
Когда назначается
Определение причины клинической симптоматики, включая боли в спине, спонтанные переломы, частые бактериальные инфекции, полиневрит, гемолитическую анемию, нефротический синдром, кожную пурпуру, синдром повышенного СОЭ, гиперкальциемию, амилоидоз внутренних органов, эндокринопатию и органомегалию. Оценка нарушения функции почек при парапротеинемиях.
Подготовка к анализу
Специальной подготовки не требуется. Исследование проводится натощак (не принимать пищу 3 часа до исследования, можно пить воду).
Интерпретация
Комбинированное исследование парапротеина в сыворотке и белка Бенс-Джонса в моче позволяет исключить диагноз парапротеинемии (и моноклональной гаммапатии) при неясной клинической картине. Причинами положительного результата теста (наличие парапротеина) может быть: 1. Транзиторная парапротеинемия; 2. Моноклональная гаммапатия невыясненного значения; 3. Доброкачественная парапротеинемия; 4.Парапротеинемическая полинейропатия; 5. Криоглобулинемия; 6. Холодовая гемолитическая анемия; 7. AL-амилоидоз или болезнь отложения легких цепей; 8.Микседематозный лишай; 9. POEMS -синдром; 10. Множественная миелома; 11. Макроглобулинемия Вальденстрема; 12. Лимфома; 13. Болезнь тяжелых цепей. Обнаружение парапротеина в моче (белка Бенс-Джонса) при скрининговом исследовании образца мочи с помощью иммунофиксации указывает на онкогематологическое заболевание. Может быть рекомендовано проведение типирования парапротеина мочи с помощью иммунофиксации с панелью антисывороток.
Список литературы
- Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. СПб: Человек, 2010. 272 с.
- Blade J., Dimopoulos M., Rosinol L. et al. Smoldering (asympomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and followup recommendations // J. Clin.Oncology. 2010. Vоl. 28, N 4. P. 690–697.
- Kyle R.A., Rajkumar S.V. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma // Leukemia. 2009. Vol. 23, N 3. P. 3–9.
- Kyle R.A., Katzmann J.A. Immunochemical characterization of immunoglobulins / Manual of Clinical Laboratory Immunology 5th ed. ASM Press, Washington. 1997. Р. 156–176.
Метод определения
Электрофорез и иммунофиксация пентавалентной антисывороткой с оценкой содержания М-компонента с помощью денситометрии.
Исследуемый материал
Сыворотка крови
Синонимы: Скрининг парапротеинов в сыворотке, иммунофиксация М-градиента.
M-gradient, screening; Serum electrophoresis and immunofixation with multivalent antiserum and quantification of M-gradient; M-Gradient, Screening. Serum Protein Electrophoresis (SPEP), Immunofixation with Polyvalent Antiserum, Quantification of M-Protein (without Typing).
Краткое описание исследования «М-градиент, скрининг. Электрофорез сыворотки и иммунофиксация с поливалентной антисывороткой и количественной оценкой М-градиента»
Иммуноглобулины – белки, обладающие активностью антител (способностью специфично связывать определенные антигены). В отличие от большинства белков сыворотки крови, которые вырабатываются в печени, иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками – потомками стволовых клеток-предшественниц В-лимфоцитов в костном мозге. По структурным и функциональным различиям выделяют пять классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и ряд субклассов. Поликлональное увеличение количества иммуноглобулинов – нормальный ответ на инфекции.
Моноклональные гамммапатии – состояния, когда клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов (популяцией клеток, берущих начало от одной В-клетки-предшественницы) продуцируется аномально большое количество однородного иммуноглобулина. Такие состояния могут быть доброкачественными (когда нет тенденции к неконтролируемому росту популяции таких клеток и увеличению продукции соответствующего моноклонального белка) или злокачественными (когда популяция клеток склонна к постоянному неконтролируемому росту и, как следствие, повышению концентрации соответствующего моноклонального белка и развитию патологии разных органов и систем организма). Моноклональные гаммапатии выявляют по появлению аномальной полосы белка при электрофорезе сыворотки или мочи (М-белок).
Молекулы иммуноглобулинов состоят из одной или более структурных единиц, построенных по единому принципу − из двух идентичных тяжелых цепей (различающихся для IgG, IgM, IgA, IgD, IgE) и двух идентичных легких пептидных цепей – каппа или лямбда. Разновидности тяжелых цепей являются основой деления иммуноглобулинов на классы. Цепи иммуноглобулинов имеют константные и вариабельные участки, последние связаны с антигенной специфичностью.
Иммуноглобулин, продуцируемый одним клоном клеток, имеет идентичную структуру, представляет один класс, подкласс, характеризуется идентичным составом тяжелых и легких цепей. Поэтому если в сыворотке присутствует аномально большое количество моноклонального иммуноглобулина, в процессе электрофоретического разделения белков сыворотки крови он мигрирует в виде компактной полосы, которая выделяется на фоне стандартной картины распределения белковых фракций сыворотки. При описании результатов электрофореза белков сыворотки его называют также парапротеином, М-пиком, М-компонентом, М-белком или М-градиентом. По структуре такой моноклональный иммуноглобулин может быть полимером, мономером или фрагментом молекулы иммуноглобулина (в случае фрагментов чаще это легкие цепи, реже – тяжелые).
Выявление моноклональных парапротеинов проводится методом электрофореза белков. Иногда фибриноген и СРБ, мигрирующие при электрофорезе в гамма- или бета-фракциях, могут быть ошибочно расценены как парапротеины. Иммуноглобулиновую природу выявленного моноклонального компонента подтверждают с помощью иммунофиксации разделенных белков специфической поливалентной преципитирующей антисывороткой, направленной против иммуноглобулинов (см. тест № 4050). При подтверждении присутствия моноклонального иммуноглобулина проводится денситометрия и определяется его количественное содержание. Для полноценной идентификации (типирования) моноклонального компонента требуется развернутое исследование с помощью электрофореза и иммунофиксации с развернутой панелью антисывороток против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей (см. тест №
4051
). В диагностике и прогнозе учитывают класс выявленного парапротеина, его концентрацию в момент установления диагноза, скорость повышения его концентрации в динамике. Наличие парапротеина является маркером ряда гематоонкологических заболеваний.
Множественная миелома – классическое гематологическое заболевание, обусловленное злокачественной пролиферацией плазмоцитов, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его фрагменты. Плазматические клетки чаще пролиферируют диффузно в костном мозге, заболевание приводит к остеолитическим поражениям костей, редукции других клеток костного мозга, что ведет к анемии, тромбоцитопении, лейкопении, ингибирует развитие нормальных клонов плазматических клеток. Пациенты могут обращаться с локальными симптомами патологии костей (боли, переломы) или неспецифичными симптомами (потеря массы тела, анемия, кровотечения, повторные инфекции или почечная недостаточность). У большинства больных на момент установления диагноза концентрация парапротеина превышает 25 г/л. При миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%) и около 20% приходятся на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. Иногда при миеломе может встречаться биклональный парапротеин, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Редко отмечается IgD и IgE миелома. Определение концентрации парапротеина используют для контроля эффективности лечения миеломы, такой мониторинг при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые три месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через шесть или двенадцать месяцев.
Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой лимфому с гиперпродукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду клинических проявлений, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии часто отмечается парапротеинемическая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия и криоглобулины. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе парапротеины класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация парапротеина обычно ниже 30 г/л.
Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина) сопровождается синтезом только тяжелой цепи IgG-гамма, без сопутствующей легкой цепи. Это крайне редкое заболевание проявляется отеком мягкого неба и лимфоидной инфильтрацией. Также редко отмечается болезнь тяжелых цепей альфа, при которой возникает хроническая диарея, нарушение всасывания, обусловленные лимфоидной инфильтрацией стенки кишки.
Моноклональный парапротеин может быть обнаружен при ряде неопухолевых заболеваний, в частности, при эссенциальной криоглобулинемии (чаще IgM), парапротеинемической хронической полинейропатии, холодовой гемолитической анемии, АL-амилоидозе почек (свободные цепи лямбда) и внутренних органов, болезни отложения легких цепей. Парапротеин в сыворотке крови отмечается также при болезни Кастелмана (IgM-лямбда), POEMS-синдроме (полинейропатия с органной мегалией) и микседематозном лишае (IgG-каппа).
Что может повлиять на результат теста «М-градиент, скрининг. Электрофорез сыворотки и иммунофиксация с поливалентной антисывороткой и количественной оценкой М-градиента»
При скрининговых обследованиях частота выявления парапротеинемии резко увеличивается в популяции после достижения 50 лет и достигает 4-10% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных парапротеинемий в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Концентрация парапротеина при МГНЗ существенно ниже 30 г/л и обычно не превышает 10-15 г/л. Кроме того, при МГНЗ парапротеин выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза других иммуноглобулинов не происходит. Термин «МГНЗ» указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые требуют ежегодного мониторинга, чтобы не пропустить момента озлокачествления процесса. При выявлении парапротеинов у обследованных моложе 50 лет необходимы еще более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития множественной миеломы. Если концентрация М-белка составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проводить расширенное обследование, включающее электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3-6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок. Выделяют доброкачественную парапротеинемию, которая характеризуется сохранением парапротеина без прогрессирования во множественную миелому или другое заболевание в течение пяти лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.
С какой целью проводят исследование «М-градиент, скрининг. Электрофорез сыворотки и иммунофиксация с поливалентной антисывороткой и количественной оценкой М-градиента в крови»
Электрофорез белков сыворотки крови и иммунофиксацию поливалентной антисывороткой для подтверждения наличия и количественной оценки М-белка используют в диагностике миелом.
Актуальность изучения: парапротеинемия выявляется в 5 — 10% случаев полиневропатий.
Цель статьи: обратить внимание врачей (а не изложить подробно этиологию, патогенез, клинику, принципы диагностики и лечения) на одну из частых причин полиневропатии (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста), но которой (причине), к сожалению, не уделяется должного внимания со стороны врачей, вследствие чего происходи гипо-диагностика данной патологии.
Дефиниция. Существует неоднородная группа заболеваний, обусловленных моноклональной пролиферацией клеток В-ряда (то есть В-лимфоцитов) на терминальных стадиях их дифференцировки (плазматические клетки). Уникальной особенностью этих клеток является выработка и секреция моноклонального иммуноглобулина (Ig), который определяется в сыворотке крови и/или моче (пояснение: «моноклональный» [Ig], т.е. принадлежащий к одному клеточному клону, т.е. произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы).
Таким образом, моноклональные Ig-ы (парапротеины) представляют собой пул структурно гомогенных молекул Ig-ов (включающих тяжелые цепи одного класса [подкласса], один тип легких цепей и вариабельные области одинакового строения, т. е. идентичный идиотип [активный центр] и подгруппу V-доменов). Моноклональная продукция характеризуется как синтезом полноценных молекул Ig-ов, так и синтезом аномальных молекул Ig-ов (может встречаться также как продукция изолированных полипептидных цепей [фрагментов] Ig-ов)
Этиология. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается значение воздействия ионизирующего излучения, генетической предрасположенности, длительной антигенной стимуляции. Так, например, при множественной миеломе (см. далее) объектом опухолевой трансформации является клетка-предшественница В-лимфоцитов, способная дифференцироваться до конечного этапа — плазмоцита, секретирующего моноклональный иммуноглобулин: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM и/или легкие цепи (κ, λ). Опухолевая трансформация клетки является результатом нарушения экспрессии онкогенов в локусe IgH (тяжелых цепей иммуноглобулинов) на 14-й хромосоме в регионе q32 при участии, по крайней мере, одного из пяти генов-партнеров: BCL1/PRAD-1/cyclin D1 (11q23), cyclin D3 (6p21), FGFR3-MMSET (4p16.3), c-maf (16q23), mafB (20q11). Опухолевая прогрессия связана с вторичными хромосомными поломками, из которых прогностически значимыми являются t (4;14), t (14;16), del 17p13, del 13q. Кроме опухолевой трансформации плазматических клеток в большое значение имеют изменения в костномозговом микроокружении. Это касается, прежде всего, избыточной продукции интерлейкина 6 (ИЛ-6 — основной стимулятор роста и дифференцировки миеломных клеток и клеток-предшественников опухолевого клона), интерлейкина 1b (ИЛ-1b – его повышенная продукция влияет на диссеминацию опухолевых клеток, а также их контакт с клетками стромы и сосудами).
В литературе используются некоторые термины, альтернативные понятию «моноклональные иммуноглобулины»: моноклональный протеин, М-протеин, М-компонент, М-градиент, парапротеин. В опубликованном сообщении согласительной международной конференции по моноклональным гаммапатиям под понятием «парапротеин» подразумевается иммуноглобулин, имеющий структурную аномалию, хотя более широко, в том числе в отечественной литературе, «парапротеин» употребляется как синоним моноклонального иммуноглобулина.
Общим принципом (критерием) диагностики заболеваний, связанных с накоплением парапротеинов (т.е. парапротеинемии), является выявление моноклональных Ig-ов, то есть М-компонента (син.: М-градиента), посредством проведения электрофореза, иммуноэлектрофореза или иммунофиксационного электрофореза (с использованием высокоаффинных моноспецифических антисывороток к тяжелым и легким цепям Ig-ов) сыворотки и/или мочи (например, белок Бенс-Ждонса). М-компонентом называют узкую, четко очерченную полосу на электрофореграмме, которую образуют моноклональные Ig-ы. Для проведения электрофореза предпочтительнее использовать обладающий высокой чувствительностью и хорошим разрешением электрофорез в геле агарозы.
[АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРАПРОТЕИНЕМИЙ]
Примечание: Определение концентрации иммуноглобулинов (IgА/ IgМ/ IgG) и легких цепей Ig (каппа, лямбда) дает более четкое представление о количестве парапротеинов (в сравнении с М-градиентом) [источник: ведущий центр лабораторной медицины в Донецке — «Био-Лайн»].
Термин «парапротеинемия» объединяет такие заболевания, как:
■ идиопатическая (доброкачественная) моноклональная гаммапатия (самая частая причина парапротеин-емической полиневропатии; расценивается как предопухолевых состояниях) [в связи с тем, что в момент начальной диагностики доброкачественную гаммапатию трудно дифференцировать от ранней стадии парапротеинемического ! гемобластоза, применяют термин «моноклональная гаммапатия неясного генеза»];
■ миеломная болезнь (син.: множественная миелома, плазмоклеточная миелома) [системное злокачественное заболевание];
■ остеосклеротическая миелома (редкий относительно доброкачественный вариант миеломной болезни);
■ макроглобулинемия Вальденстрема [системное злокачественное заболевание];
■ болезнь тяжелых цепей;
■ синдромы, связанные с отложением в тканях моноклональных Ig-ов (первичный системный амилоидоз, отложения моноклональных легких и тяжелых цепей);
■ полиневропатия при криоглобулинемии и др.
Обратите внимание: [1] М-компонент обнаруживается при ряде синдромов и состояний, сопровождающихся повышенной выработкой антител (Ig), и даже у здоровых людей, особенно у лиц пожилого возраста; [2] установлено, что возможность злокачественной трансформации выше при длительном существовании моноклональной гаммапатии и высокой концентрации М-компонента в сыворотке крови; [3] полиневропатия, связанная с парапротеинемией, может также возникать при лимфомах, лейкозах и других злокачественных опухолях, во всех этих случаях полиневропатия имеет паранеопластический характер.
Парапротеин – амилоид (AL-амилоидоз). В 1842 г. профессор патологии Венского университета барон Карл фон Рокитански, изучая органы больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями — туберкулезом, сифилисом и малярией, обнаружил в них своеобразные, похожие на жировые, отложения, которые придавали органам белесоватый и блестящий вид. К. фон Рокитански не сумел раскрыть истинную природу этих отложений, он рассматривал их как особый вид жировой дистрофии, обусловленной воспалительным процессом, и назвал болезнь «сальной болезнью». В 1858 г. профессор патологии Берлинского университета Рудольф Вирхов установил, что описанные К. фон Рокитански отложения окрашивались в синий цвет при реакции с йодом и серной кислотой, что характерно для крахмала. Он также не смог близко подойти к разгадке природы этого вещества, но, основываясь на открытой им реакции, P. Вирхов был убежден, что крахмал (греч. amylon) присутствует в его составе, поэтому это вещество он назвал амилоидом. Термин «амилоид» был предложен еще за 20 лет до этого: в 1838 г. соавтор P. Вирхова по клеточной теории, известный немецкий бот ник Матиас Шлейден этим термином назвал содержащую крахмал нормальную ткань растений. По аналогии с этим P. Вирхов назвал амилоидом «содержащие крахмал» отложения в тканях человека. И хотя практически сразу же после заявления P. Вирхова, в 1859 г. Н. Фридрих и Ф. О. Кекуле показали, что амилоидная селезенка не содержит никаких крахмалоподобных веществ, предположив, что отложения состоят из белка, в медицине навсегда утвердился предложенный P. Вирховым термин «амилоид». Доказать белковую природу амилоида смог в 1920 г. О. Шмидеберг, установив его аминокислотный состав. Первый шаг к пониманию истинной природы амилоидных отложений удалось сделать А. Магнусу-Леви, который в 1931 г., установив связь между амилоидом, белком Бенс-Джонса и множественной миеломой, предположил, что белок Бенс-Джонса является предшественником амилоидной субстанции. Более чем через два десятилетия удалось сделать следующий шаг. В 1955 г. немецкие ученые Е. Леттерер, В. Герок и Г. Шнейдер определили, что амилоид является смесью белков: один из них по аминокислотному составу близок к глобулинам сыворотки, другой — к коллагену. В 1959 г. А. Коэн и Е. Колкинз, используя электронную микроскопию, выявили, что амилоид всегда имеет фибриллярную структуру. В 1964 г. Е. Оссерман представляет доказательства, что белок Бенс-Джонса играет основную роль в патогенезе амилоидоза. Окончательную точку в 1970 г. поставил Г. Гленнер, который, расшифровав структуру белка амилоида, точно установил, что он является легкими цепями иммуноглобулинов. Так, к началу 70-х годов ХХ в. сложилось современное представление об амилоидозе при иммуносекретирующих опухолях как о патологическом процессе, обусловленном отложением в тканях моноклонального иммуноглобулина, образующего фибриллярные структуры.
читайте также статью «Амилоидоз: современные методы диагностики и лечения» В.В. Рамеев, НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, отдел нефрологии; Л.В. Козловская, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра терапии и профзаболеваний МПФ (журнал «Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология». Ноябрь. 2012) [читать]
Поражение периферической нервной системы происходит:
■ вследствие способности секретируемых моноклональных Ig-ов взаимодействовать с гликопротеидным, гликолипидным или сульфатидным компонентами миелина и откладываться на поверхности миелиновой оболочки, вызывая повреждение нервных волокон;
■ вследствие отложения фрагментов моноклональной легкой цепи (чаще всего λ) в периваскулярных пространствах эпиневрия или эндоневрия;
■ вследствие токсического действия на нервные волокна и спинномозговые узлы амилоидных фибрилл, которые образуются из аномальных легких цепей Ig-ов, а также вследствие отложения амилоида (миелоидные фибриллы + белки и полисахариды, гликопротеиды плазмы крови) в vasa nervorum;
■ вследствие инфильтрации нервов миеломными клетками (плазматическими клетками, мигрировавшими из костного мозга и продуцирующего парапротеин);
■ вследствие окклюзии кровеносных сосудов (в т.ч. vasa nervorum) или их воспалительного повреждения криоглобулиновыми комплексами (обычно образуемые IgM и IgG).
Запомните: высокая частота диспротеинемической полиневропатии делает обязательным электрофорез белков сыворотки у каждого больного с полиневропатией неясного генеза.
читайте также статью «Патофизиологические механизмы формирования полиневропатии при парапротеинемии» Меркулова Д.М., Чернова П.А., Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Щербенкова А.А.; Неврологический центр им. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД»; ЦКБ №2 ОАО «РЖД» им. Н.А. Семашко; ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Россия, Москва (журнал «Патогенез» №4, 2008) [читать]
Полиневропатия при идиопатической (доброкачественной) моноклональной гаммапатии. Выявляется у 1% населения до 50 лет и у 10% населения после 75 лет. Почти в трети случаев доброкачественная гаммапатия в последующем трансформируется в злокачественную, ч то обычно сопровождается резким увеличением содержания парапротеина. В зависимости от типа парапротеина может развиваться (медленно, в течение нескольких месяцев или лет, непрерывно или рецидивирующе) демиелинизирующая или аксональная полинейропатия, преимущественно сенсорная (онемение и парестезии в дистальных отделах, которые затем переходят на проксимальные отделы), иногда встречается сенситивная атаксия. Болевой синдром и вегетативная дисфункция чаще всего отсутствуют, но у ряда больных отмечается феномен Рейно; постуральный тремор обнаруживают у 40 – 90% больных. Параличи и амиотрофии выражены минимально или умеренно. Лечение включает применение плазмафереза, кортикостероидов, цитостатиков и иммуноглобулина в разных соотношениях, однако оно часто затруднено тем обстоятельством, что пожилые больные плохо переносят иммуносупрессоры.
Полиневропатия при первичном системном амилоидозе (AL-амилоидозе). Полиневропатия при первичном системном амилоидозе обычно проявляется после 60 лет прогрессирующими сенсорно-вегетативными нарушениями. Начальным симптомом обычно является онемение кистей и стоп, часто со жгучими простреливающими болями. Поверхностная чувствительность у большинства больных страдает в большей степени, чем глубокая. У большинства больных отмечается периферическая вегетативная недостаточность (автономная нейропатия), иногда она бывает единственным или доминирующим проявлением полиневропатии (постуральная гипотензия, которую могут усиливать вазодилятаторы; импотенция; нарушение моторики ЖКТ). Парезы развиваются позже и обычно уступают по выраженности нарушениям чувствительности, если параллельно не развивается амилоидная миопатия, преимущественно вовлекающая проксимальные мышцы. Моет также наблюдаться синдром запястного канала (амилоидная инфильтрация мягких тканей). В 60% случаев неврологические проявления амилоидоза сочетаются с мультисистемным поражением.
Полиневропатия при миеломной болезни. Поражение периферической нервной системы встречается в 5% случаев и проявляется множественной или изолированной мононевропатией (особенно характерен синдром запястного канала). Полиневропатия развивается нечасто, она может иметь [1] сенсорный или сенсомоторный, [2] аксональный или демиелинизирующий характер.
читайте также статью «Особенности поражения периферической нервной системы при множественной миеломе. Обзор литературы и собственное наблюдение» В.Н. Григорьева, А.П. Стамо, Ю.Д. Авдонина, К.М. Беляков; ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России; ГБУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко Минздрава России ( Неврологический журнал, №2, 2013) [читать]
Полиневропатия при остеосклеротической миеломе. В отличие от миеломной болезни часто возникает полинейропатия – не менее чем у половины больных. Часто полиневропатия бывает начальным и даже доминирующим проявлением заболевания. Полиневропатия носит преимущественно демиелинизирующий характер и проявляется главным образом двигательными нарушениями. Характерно медленное, но неуклонное прогрессирование в течение нескольких месяцев или лет. Нарушения чувствительности менее выражены и главным образом связаны с поражением крупных чувствительных волокон. Болевой синдром и вегетативная дисфункция отмечаются редко. У некоторых больных выявляется мультисистемное поражение, в том числе синдром Кроу-Фуказы или POEMS-синдром (происходит из аббревиатуры английских слов: Polyneuropathy — полиневропатия , Organomegaly — спланхномегалия , poly-Endocrinopathy — полиэндокринопатия , Myeloma proteins — моноклональная гаммапатия, Skin lesions — поражения кожи). При солитарной миеломе показана лучевая терапия. При мультифокальном поражении лечение затруднено и обычно включает сочетанное введение кортикостероидов и циклофосфамида (или др. цитостатиков).
Полиневропатия при макроглобулинемии Вальденстрема. Клиническая картина полиневропатии при макроглобулинемии Вальденстрема напоминает полиневропатию при доброкачественной гаммапатии. Полиневропатия может иметь демиелинизирующей или аксональной характер, сенсомоторной или преимущественно моторный характер и напоминать хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию. Но в некоторых случаях доминируют сенсорные или сенсорно-вегетативные нарушения.
Полиневропатия при криоглобулинемии. Полиневропатия при криоглобулинемии наблюдается нечасто и обычно имеет аксональный сенсомоторный характер, нарастая в течение нескольких недель или месяцев. реже наблюдается быстрое прогрессирование и быстрый регресс симптоматики. начальными симптомами часто служат боль и парестезии в стопах, провоцирующиеся холодом, иногда отмечается пурпура в дистальных отделах конечностей и феномен Рейно. Применение плазмафереза и иммуносупрессоров приводит к улучшению, хотя восстановление часто бывает неполным.
Несмотря на то, что основным неврологическим проявлением парапротеинемий является «полиневропатический симптомокомплекс» у некоторых пациентов могут развиться единичные или множественные признаки поражения центральной нервной системы. Таким образом, патологическое воздействие М-протеина (парапротеина) ограничивается не только периферической нервной системой. Специфичность и сродство циркулирующего М-протеина к антигенам ЦНС может иметь решающее значение для развития различных клинических фенотипов.
Практические рекомендации (Гинзберг Марианна Акимовна, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», 2015):
1. Всем пациентам с клинико-электромиографической картиной демиелинизирующей полиневропатии необхо-димо проводить иммунохимическое обследование белков сыворотки с выполнением иммунофиксации. Проведение этого более чувствительного метода также показано пациентам с гипоальбуминемией и отклонениями в содержании белковых фракций, ранее выявленных при рутинном электрофорезе.
2. При выявлении моноклональной секреции любого уровня (включая следовой), пациенту необходимо провести тщательное гематологическое обследование для исключения лимфопролиферативного заболевания. При подтверждении этого диагноза, ведение пациента осуществляется гематологом с привлечением невролога в качестве врача-консультанта.
3. При подтверждении моноклональной гаммапатии неясного значения, дальнейшее ведение пациента осуществляется неврологом, с обязательным ежегодным контрольным обследованием у гематолога.
4. При атипичном течении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (острое начало заболевания), наличии системных симптомов (кожный синдром, гепато-, спленомегалия, эндокринопатия), отсутствии положительной динамики на фоне адекватно проводимой терапии и отсутствии патологической секреции при однократном исследовании, целесообразно повторное иммунохимическое обследование с проведением иммунофиксации.
5. Целесообразно использование предложенного алгоритма дифференциальной диагностики при выявлении у пациента клинико-электрофизиологической картины хронической демиелинизирующей полиневропатии.
[алгоритм диагностики и ведения демиелинизирующих парапротеинемических полиневропатий]
примечание: ПНП — полиневропатия; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; ПДН — парапротеинемическая демиелинизирующая полиневропатия; ЛПЗ — лимфопролиферативное заболевание; МГНЗ — моно-клональная гаммапатия неопределенного значения
читать статью: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
читать полностью диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Демиелинизирующие полиневропатии, ассоциированные с парапротеинемией (клинико-электрофизиологическое и иммунологическое исследование)» Гинзберг М.А., Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», Москва, 2015 [читать]
Типирование парапротеина в сыворотке крови (с помощью иммунофиксации с панелью антисывороток IgG, IgA, IgM, kappa, lambda) – определение вида патологического белка, обнаруженного в сыворотке крови, проводимое с использованием специфических антител.
Синонимы русские
Иммунофиксация белков сыворотки, иммунофиксация парапротеина, М-градиент.
Синонимы английские
Immunofixation blood test, serum immunofixation, immunofixation electrophoresis, IFE, immunoelectrophoresis, IEP.
Метод исследования
Иммунофиксация.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
- Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Все белки в сыворотке крови различаются по размерам и заряду молекул, что определяет их разную подвижность в электрическом поле. На этом свойстве белков основано их разделение методом электрофореза на пять видов – фракций (альбумины, две фракции альфа-глобулинов, бета-глобулины и гамма-глобулины). Во фракцию гамма входят иммуноглобулины – специфические защитные белки иммунной системы человека, которые вырабатываются плазматическими клетками (подвид В-лимфоцитов). Молекула иммуноглобулина состоит из двух тяжелых и двух легких цепей. Существует три варианта тяжелых цепей – IgA, IgG или IgM – и два типа легких – каппа (kappa) и лямбда (lambda).
При некоторых опухолевых заболеваниях кроветворной системы патологически измененные плазматические клетки начинают бесконтрольно и в больших количествах вырабатывать одинаковые тяжелые или легкие цепи. В этих ситуациях при электрофорезе белков определяют так называемый моноклональный компонент в зоне гамма-фракции. Он представлен абсолютно одинаковым патологическим белком (парапротеином), который синтезируется одним клоном (то есть опухолевой популяцией) плазматических клеток.
Для того чтобы определить, чем именно представлен парапротеин, применяется метод иммунофиксации. Он основан на взаимодействии специфических антител с конкретными антигенами. В роли антигенов при этом выступают тяжелые и легкие цепи иммуноглобулинов, которыми представлен парапротеин, а антитела к ним содержатся в специальных диагностических сыворотках. На первом этапе проводится электрофорез белков сыворотки в специальном геле. При этом делается шесть электрофоретических разделений на одной пластинке геля – одно для контроля, а на остальные пять наносят антисыворотки определенной специфичности (всего используется пять сывороток – к трем тяжелым и к двум легким цепям). Примерно через час в зоне моноклонального парапротеина, прореагировавшего с родственной ему сывороткой, образуется преципитат (видимый осадок). Таким образом, зная, какая сыворотка вызвала преципитацию в зоне парапротеина, можно определить его тип.
Для чего используется исследование?
Для определения типа парапротеина сыворотки, что имеет значение в диагностике заболеваний, объединенных термином «моноклональные гаммапатии». К ним относятся множественная миелома, плазмоцитома, макроглобулинемия Вандельстрема, болезнь тяжелых цепей, болезнь легких цепей, амилоидоз, моноклональная гаммапатия неясного значения.
Когда назначается исследование?
При выявлении моноклонального компонента в сыворотке крови методом электрофореза, а также при наличии клинико-лабораторных данных (особенно высокая протеинурия в сочетании с ускоренной скоростью оседания эритроцитов), которые позволяют заподозрить заболевание, относящееся к группе моноклональных гаммапатий, даже если при стандартном электрофорезе парапротеин не определяется.
Что означают результаты?
Референсные значения: не обнаружено.
В норме моноклональный компонент при иммунофиксации не выявляется. При его наличии в отчете иммунофиксации белков сыворотки указывается тип парапротеина. Он может быть представлен целыми иммуноглобулинами, тогда в заключении пишется тип тяжелой и легкой цепей, например IgG lambda. В некоторых случаях моноклональный компонент представлен исключительно легкими цепями, соответственно, в заключении указывается только тип выявленной легкой цепи.
Что может влиять на результат?
При неправильном разведении исследуемого образца сыворотки преципитат может раствориться, приводя к ложноотрицательному результату.
Важные замечания
- При парапротеинемии, обусловленной исключительно накоплением легких цепей иммуноглобулинов, моноклональный компонент может не выявляться при стандартном электрофорезе. Это обусловлено тем, что, имея низкую молекулярную массу, легкие цепи мигрируют в зоны альфа- и бета-фракций и укрываются на электрофореграмме под белками этих фракций (так называемый скрытый моноклональный компонент).
- Также важно отметить, что легкие цепи хорошо фильтруются и выводятся почками, поэтому параллельно с иммунофиксацией белков сыворотки в случаях выявления протеинурии следует проводить и иммунофиксацию белков мочи.
Также рекомендуется
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Скорость оседания эритроцитов
- Общий белок в сыворотке крови
- Электрофорез белков сыворотки (белковые фракции)
- Общий анализ мочи
- Анализ мочи на суточную протеинурию
- Иммунофиксация белков мочи
Кто назначает исследование?
Гематолог, онколог, терапевт.
Литература
- Immunofixation electrophoresis for identification of proteins and specific antibodies, Gyorgy Csako, Methods in Molecular Biology, 869 (2012). Pages 147-171.
- Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e by Richard A. McPherson MD MSc (Author), Matthew R. Pincus MD PhD (Author). St. Louis, Missouri : Elsevier, 2016. Chapter 44.
- Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 194-195.
ЧТО ТАКОЕ МИЕЛОМА?
Множественная миелома — злокачественное заболевание системы крови, при
котором в костном мозге происходит повышенная выработка опухолевых плазматических
клеток, синтезирующих патологический белок. Вследствие большого количества
плазматических клеток меняется структура костного мозга, вытесняются нормальные клетки,
нарушается саморегуляция кости. Это приводит к развитию болей в костях, патологическим
переломам (переломы в покое, при перевороте во сне, при минимальной нагрузке), появлению
анемических жалоб – общей слабости, недомоганию, одышки, учащению сердцебиения.
Плазматические клетки в норме и при патологии. Иммуноглобулин и
парапротеин.)3
Ниже изображена упрощенная схема кроветворения. Гемопоэтическая (кроветворная) стволовая
клетка дает начало миелоидной и лимфоидной клеткам-предшественницам, из которых в дальнейшем
образуются все клетки крови. Как представлено на рисунке, плазматическая клетка образуется
из В-клетки в костном мозге, а В-клетки – это производное лимфоидных предшественников.
Поэтому множественная миелома является лимфопролиферативным заболеванием, то есть, в основе
болезни лежит пролиферация (увеличение) клеток лимфоидного ряда, а именно плазматических
клеток (плазмоцитов).
Схема кроветворения
В норме в костном мозге находится около 1% плазматических клеток. Основная
функция плазматических клеток заключается в выработке иммуноглобулинов – антител, которые
распознают и «выключают» чужеродные агенты – антигены. Выработка специфических антител
плазматическими клетками – это важная часть иммунной системы. Когда чужеродный антиген
попадает в организм человека (молекулы бактерий, вирусов, грибов, токсины и др.), В-клетка
продуцирует плазматическую клетку, которая вырабатывает антитело, строго специфичное для
данного чужеродного агента. Антитело связывается с антигеном, что приводит к развитию
классического иммунного ответа.
Молекула иммуноглобулина содержит 2 тяжелые и 2 легкие цепи. По типу строения
тяжелой цепи различают 5 классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE), а легкие цепи
существуют 2 типов – каппа (κ) и лямбда (λ).
При множественной миеломе на этапе созревания плазматической клетки происходит
сбой (генетическая аберрация), в результате чего происходит бесконтрольное увеличение
опухолевых клональных плазматических клеток, которые продуцируют (синтезируют) большое
количество белка. Этот белок называется моноклональным, то есть он вырабатывается клоном
опухолевых миеломных клеток (так, миелома может протекать с секрецией моноклонального белка
Аk, или G λ, или Mk и т.д. – в зависимости от типа легкой и тяжелой цепи). У моноклонального
белка много синонимов: парапротеин, М-градиент, М-компонент, М-белок. Этот белок не несет
функций иммунной системы – является дефектным, он не связывается с антигеном, продуцируется
в большом количестве и является причиной многообразия симптомов множественной миеломы. Чаще
всего встречается множественная миелома с секрецией парапротеина G (58% случаев),
парапротеина А (20%). Редко выявляется секреция парапротеина М, D, E.
Примерно в 18% случаев изолировано синтезируется большое количество легких цепей
парапротеина (каппа или лямбда), моноклональные легкие цепи (их называют СЛЦ – свободные
легкие цепи) могут выявляться в крови и моче. Белок, представленный легкими цепями в моче,
называется белком Бенс-Джонса, а данный тип миеломы называется миеломой Бенс-Джонса (BJ).
Также довольно часто наблюдается сочетанная секреция (например, множественная миелома,
протекающая с секрецией Gk и BJk).
Стоит уточнить, что не всегда при миеломе вырабатывается моноклональный белок.
Примерно в 3% случаев наблюдается несекретирующая форма множественной миеломы. В этом случае
в основе заболевания также лежит бесконтрольная пролиферация опухолевых плазматических
клеток в костном мозге, однако они не синтезируют белок.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Множественная миелома составляет 1% среди всех злокачественных опухолей, и 13% всех
опухолевых заболеваний кроветворной системы. Множественная миелома чаще встречается у
мужчин. Заболевают миеломой преимущественно пожилые люди, только 5% пациентов моложе 40 лет.
Число заболевших увеличивается с возрастом. Так, заболеваемость в Европе составляет 6 на 100
тыс. человек населения в год, при этом в возрастной группе 70-79 лет этот показатель
достигает 20 на 100 тыс. человек. Смертность составляет 4,1 на 100 тыс. в год.
Заболеваемость множественной миеломой в РФ составляет 2,7 на 100 тыс. в год.
Причины развития множественной миеломы неизвестны.4
«На современном этапе развития медицины множественная миелома является
хроническим заболеванием, однако достигнуты значительные успехи в терапии, которые
позволяют контролировать течение болезни. В ряде случаев лечение приводит к многолетней
ремиссии, что способствует хорошему самочувствию пациентов, сохранению качества
жизни.»
СИМПТОМЫ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
Симптоматической миеломе, как правило, предшествует состояние, называемое моноклональная
гаммапатия неясного значения (сокращенно МГНЗ). Это состояние означает, что в крови пациента
присутствует моноклональный белок, однако симптомы болезни отсутствуют. От момента появления
МГНЗ до развития симптоматической множественной миеломы может пройти более 10 лет.
Симптомы множественной миеломы крайне разнообразны, не существует четко
очерченной клинической картины. Наблюдается вариабельное течение болезни –заболевание
иногда протекает очень быстро, агрессивно, а может наблюдаться медленное вялотекущее течение
миеломы. В ряде случаев имеет место бессимптомная форма болезни.
Основные симптомы множественной миеломы обусловлены 3 патологическими
механизмами, происходящими в организме при этом заболевании. Рассмотрим основные признаки
миеломы.
- Повышенная выработка опухолевых плазматических клеток лежит в основе
симптомокомплекса CRAB (C – гиперкальциемия, R – нарушение функции
почек; А – анемия, В – поражение костей скелета); - Синтезируемый патологический белок вызывает синдром повышенной вязкости крови,
периферическую полинейропатию; - Вследствие снижения выработки нормальных иммуноглобулинов у больного возникает
иммунодефицит, что приводит к частым разнообразным инфекционным проявлениям.
Остеодеструктивный процесс у больного множественной миеломой.
Чаще деструкции развиваются в плоских костях (череп, таз, грудина, ребра,
позвонки), проксимальных отделах длинных трубчатых костей (плечевых, бедренных). Вследствие
того, что кости становятся ломкими, истонченными, происходят патологические переломы костей.
Перелом называется патологическим, если он произошел в зоне патологической перестройки
кости. Он случается от травмы, неадекватной по силе (подъем незначительного груза, переворот
во сне, резкое движение), или же может произойти в покое. Часто при миеломе возникают
компрессионные переломы позвонков, они могут привести к сдавлению спинного мозга,
параличу.
Довольно часто при множественной миеломе опухолевые плазматические клетки
способны «жить» не только в костном мозге, но и за его пределами. В этом случае возникает
«плюс» — ткань – образование. Из-за того, что образование (опухоль) состоит из
плазматических клеток, ее называют плазмоцитома. Наиболее часто (примерно у 20% больных в
дебюте миеломы) плазматические клетки активно пролиферируют в костном мозге, разрушают
костную пластинку и выходят за пределы кости. Такой вид опухоли называется костная
плазмоцитома – она исходит из кости. Также плазматическая клетка может выйти в
периферическую кровь и с током крови (гематогенным путем) попасть в любой орган или ткань,
формируя в этом месте образование. Такая опухоль, не связанная с костью, называется
экстрамедуллярное поражение или экстрамедуллярная плазмоцитома. Это более редкое явление
(3-7% в дебюте миеломы), поражаться может абсолютно любой орган или ткань. Клинически
пациент может заметить появление плотного безболезненного образования на туловище и
конечностях. Увеличиваться оно может медленно, а может очень быстро – это зависит от
биологических особенностей миеломы. Клинические симптомы плазмоцитомы обусловлены ее
локализацией. Например, при плазмоцитоме плечевой кости опухоль может проникать в окружающие
ткани, мышечно-нервные пучки, что приведет к ограничению движения и болевому синдрому.
Костная плазмоцитома позвонка может привести к сдавлению спинного мозга, что вызовет
неврологический дефицит. Экстрамедуллярная плазмоцитома с поражением желудка вызовет
симптомы, характерные для гастрита, а плазмоцитома с поражением головного мозга может
проявиться появлением двоения в глазах, головокружения, головных болей, потерей сознания.
При лечении плазмоцитома может подвергнуться полному обратному развитию.
Другой симптом из симптомокомплекса CRAB – гиперкальциемия, то есть повышение в
крови уровня кальция. Это происходит вследствие того, что кальций из разрушенной кости
попадает в кровь. Наблюдается этот симптом у 10-30% больных и может проявляться тошнотой,
рвотой, запорами, гипотонией, мышечной слабостью, аритмиями.
Поражение почек – значимый и грозный симптом множественной миеломы, встречается у
20% в дебюте заболевания и более чем у 50% больных в рецидиве. При остром повреждении почек
дебют миеломы бурный. У пациента возникает тошнота, рвота, может быть уменьшение объема
выделяемой мочи. С этими симптомами больной поступает экстренно в стационар, выполняется
биохимический анализ крови, где выявляется высокий креатинин. Пациент переводится в
нефрологическое отделение, где незамедлительно начинается программный гемодиализ, а далее,
при дообследовании, устанавливается диагноз множественная миелома.
Вследствие вытеснения нормальных клеток костного мозга часто (у 60-70% больных)
развивается анемия. При этом у пациента могут быть следующие симптомы: головокружение, общая
слабость, недомогание, одышка, шум в ушах, учащение сердцебиения.
В связи с нарушенной выработкой нормальных иммуноглобулинов у больного
развивается иммунодефицит, что приводит к частым затяжным инфекциям.
К более редким симптомам миеломы относятся проявления синдрома повышенной
вязкости крови. Этот синдром развивается в связи с большим количеством патологического
белка, который циркулирует в кровяном русле. Основные проявления: кровоточивость слизистых,
повышение артериального давления, неврологические, общемозговые нарушения – головная боль,
головокружение, повышение артериального давления, снижение слуха, двоение в глазах. Другим
редким симптомом является периферическая полинейропатия – состояние, когда человек ощущает
покалывание, жжение в стопах, голенях, реже – кистях. Поражение, как правило, симметрично.
На рисунке ниже наглядно представлен спектр ощущений, которые может испытывать человек,
страдающий полинейропатией.
Ощущения, которые испытывает больной, страдающий периферической
полинейропатией.
ДИАГНОСТИКА
Первые признаки, которые могут натолкнуть на мысль о множественной миеломе, обнаруживаются
при исследовании крови и мочи во время обычного медицинского обследования еще до появления
клинических симптомов болезни. Так, в общем анализе крови у пациента может выявляться
повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), снижение гемоглобина (анемия). В моче может
наблюдаться белок (протеинурия). В биохимическом анализе крови – повышение общего белка
(протеинемия), креатинина, кальция, активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Но все эти
проявления не обязательно указывают на диагноз. Они позволяют заподозрить миелому, а
подтвердить заболевание помогут следующие исследования:
- иммунохимическое исследование крови и мочи;
- миелограмма (исследование костного мозга);
- инструментальные методы исследования.
Иммунохимическое исследование крови и мочи – это анализ, который позволяет понять природу
белка, находящегося в сыворотке и моче. Правильно выполненный полноценный иммунохимический
анализ дает количественные и качественные характеристики белка – к какому типу он относится
(G,A,M,D,E; тип СЛЦ – каппа или лямбда).
Исследование костного мозга также необходимо для диагностики множественной
миеломы. В пунктате костного мозга при миеломе определяется более 10 % плазматических
клеток. Также при множественной миеломе важно выполнять генетическое исследование клеток
костного мозга. Это специальный генетический анализ, который выявляет различные перестройки
в хромосомах, на основании чего врач может прогнозировать, насколько агрессивно будет
протекать заболевание в данном конкретном случае.
Инструментальные методы исследования необходимы для того, чтобы обнаружить
повреждение костей, характерное для миеломы – деструкции, переломы, новообразования
(плазмоцитомы). Есть несколько методов исследования: рентгенография, КТ, МРТ.
Диагноз симптоматической множественной миеломы устанавливается при обнаружении
более 10% плазматических клеток в костном мозге и наличии признаков симптомокомплекса CRAB
(см. выше). При этом, может быть лишь один признак, а могут присутствовать и все четыре
симптома.
Адекватный перечень обследований, необходимых для диагностики множественной
миеломы, может назначить только врач. Вследствие разнообразия симптомов заподозрить
множественную миелому бывает сложно. Пациентам нужно знать, что боль в любом отделе
позвоночника требует уточнения ее причины. Противопоказано принимать обезболивающие, ходить
к мануальному терапевту, посещать курс массажа, если присутствует болевой синдром
неуточненного происхождения. Требуется выполнение инструментальных методов исследования (КТ
или МРТ) для того, чтобы понять причину болевого синдрома.
Список литературы
1. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения
заболеваний системы крови Менделеева Л.П. и др. в кн. под ред. В.Г.Савченко,
Москва,2018г Т2, с.407-496
2. Трудности морфологической диагностики
множественной миеломы В. В. Байков Онкогематология – 2007. – № 2– 10–14с
3. Российские клинические рекомендации по
диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под ред. И.В.Поддубной,
В.Г.Савченко, Москва,2018г, с.213-217
4. Множественная миелома (патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальный диагноз). часть I Бессмельцев С.С. Клиническая
онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2013. Т. 6. № 3.
С. 237-257.
MAT-RU-2000604-2.0-06/2022