Синонимы геморрагического инсульта

Классификация ГИ

Существует несколько классификаций ГИ в зависимости от расположения кровоизлияния. Одни подробные и описывают все возможные варианты локализации гипертензивных гематом, в том числе и отдельные классификации для разных областей мозга (больших полушарий, ствола, мозжечка), другие более лаконичны и подразделяют ВМГ на меньшее количество форм в зависимости от расположения основного объема ВМГ и места ее возникновения [1].
 

Согласно наиболее распространенной классификации ГИ, объединяющей положения несколько других, в зависимости от формы и локализации ВМГ подразделяют на следующие типы:

Путаменальная гематома — гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;

Таламическая гематома — гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;

Смешанная гематома — гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы, или с субкортикальным и глубинным расположением;

Субкортикальная гематома – гематома, расположенная близко к коре головного мозга;

Гематома мозжечка — гематома полушарий и/или червя мозжечка;

Гематома ствола мозга.
 

Классификация периодов САК

Выделяют 3 основных периода аСАК.

1. Острый период – 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга). В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма).

2. Подострый период – 15 — 31 дней с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК).

3. Холодный период – 1 мес и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).
 

Классификация аневризм

По месту возникновения различают бифуркационные и стволовые АГМ, по форме – мешотчатые (около 90% АГМ, одно- или многокамерные) и фузиформные.

По количеству АГМ делаться на одиночные (80%) и множественные (20%).

По размеру выделяют милиарные аневризмы (до 3 мм), среднего размера (3-14 мм), большого размера (15-24 мм) и гигантские АГМ (25 и более мм).

90% АГМ располагаются в передних отделах АКБМ, 10% — в задних отделах (вертебробазилярном бассейне) АКБМ.
 

Классификации артериовенозных мальформаций.

Наиболее распространенной классификацией АВМ является шкала Spetzler-Martin (S-M), предложенная R.F. Spetzler и N.A. Martin в 1986 году [40]. Классификацию применяют для прогнозирования осложнений при хирургическом лечении мальформаций. Шкала учитывает 3 наиболее значимых параметра, влияющих на исход: размер, дренирование и локализацию мальформации (см. приложение XIX).

При резекции АВМ 1-2 балла по S-M риск осложнений низкий, 3 балла вариабельный, 4-5 баллов – высокий.Дополнительно введенный шестой балл означает неоперабельную мальформацию.
 

LawtonM.T. с соавт. (2003) предложили модифицированнуюклассификацию для АВМ 3 балла по S-M [41].Перечислив все возможные комбинации составляющих параметров, данные мальформации разделяют на:

• S1V1E1 – мальформации размером менее 3 см, дренирующиеся в глубинные вены и расположенные в значимой зоне;

• S2V1E0 – АВМ 3 см и более с глубинным дренированием в незначимой зоне мозга;

• S2V0E1 – образования диаметром 3 см и более без глубинного венозного оттока в функционально значимой зоне;

• S3V0E0 – мальформации более 6 см без глубинных эфферентов вне важной зоны.

Результаты хирургии АВМ S1V1E1 сопоставимы с исходами операций при мальформациях 1-2 балла по S-M, их причисляют к подтипуIII-. При мальформациях S2V1E0 (подтип III) исходы вариабельны.Результаты оперативного лечения мальформаций S2V0E1 неудовлетворительные, такие АВМ относят к подтипу III+. Мальформации S3V0E0 (подтип III*) не встречаются.
 

На результаты хирургии АВМ также влияют возраст пациента, размытость мальформации и анамнез заболевания. Учитывая данные факторы, LawtonM.T. с соавт. в 2010 году предложили шкалу, названную дополнительной классификацией Spetzler-Martin или классификацией Lawton-Young[42] (см. приложение XIX).

Суммируя основную и дополнительную шкалыS-M, получают комбинированную шкалуS-M, более точно прогнозирующую исход хирургического лечения.При выключении из кровотока АВМ 2-6 баллов риск осложнений низкий (0-24%), 7-10 баллов – высокий (39-63%) [43]. В настоящий момент классификация Lawton-Young наиболее точно прогнозирует исход хирургического лечения АВМ [44].
 

Для облегчения градации АВМ SpetzlerR.F. и PonceF.A. в 2011 году предложили классификацию, названную Spetzler-Ponce [45].Принимая во внимание схожесть клинических исходов при хирургии АВМ, оцененных в 1 и 2 балла по S-M, а также в 4 и 5 баллов, все мальформации разделяют на 3 класса:

1) класс A – мальформации1 и 2 балла по S-M;

2) класс B –АВМ3 балла по S-M;

3) класс C – мальформации 4 и 5 баллов по S-M.

Для прогнозирования вероятности осложненияпри эмболизации АВМ применяют классификацию Buffalo score (2015) (см. приложение XIX). Шкала оценивает количество ножек афферентов, их размер и расположение мальформации. При увеличении количества баллов по Buffalo score возрастает количество периоперационных осложнений (с 0 до 75%) [46].

При радиохирургии АВМ на гамма-ноже применяют шкалы Radiosurgery-based AVM score (RBAS, шкала Pollock-Flickinger, 2002 и 2008)[47,48] и Virginia radiosurgery AVM scale (VRAS, шкала Virginia, 2013) [49]. Обе шкалы оценивают радикальность облитерации мальформации и функциональных исход.
 

Градация АВМ по RBAS (2002) = 0,1 x (объем АВМ в мл) + 0,02 x (возраст пациента в годах) + 0,3 x (локализация мальформации*)

*Локализация АВМ:

0 баллов – лобная и височная доли

1 балл – теменная, затылочная доли, внутрижелудочковое расположение, мозолистое тело и мозжечок

2 балла – базальные ядра, таламус, ствол мозга.
 

Оценка АВМ по RBAS (2008, модифицированный вариант) = (0,1)x(объем АВМ в мл) + (0,02)x(возраст пациента в годах) + (0,5)x(расположение мальформации*).

*Локализация АВМ:

0 баллов – лобная и височная доли

1 балл – теменная, затылочная доли, внутрижелудочковое расположение, мозолистое тело и мозжечок

2 балла – базальные ядра, таламус, ствол мозга.
 

Классификация VRASвключает в себя объем АВМ, ее локализацию и анамнез заболевания(см. приложение XIX).

С увеличением количества баллов снижается вероятность тотальной облитерации АВМ и количество хороших функциональных исходов при всех трех шкалах.

Для прогнозирования радикальности облитерации АВМ и определения дозы радиации при облучении на линейном ускорителе применяют Шкалу Heidelbergscore (2012) [50].Учитывают размер мальформации и возраст пациента. Результат расчитывают таким образом:

1 балл – возраст пациента 50 лет и менее и размер АВМ менее 3 см;

2 балла – возраст пациента более 50 лет или размер мальформации 3 см и более;

3 балла – возраст пациента более 50 лет и размер мальформации 3 см и более.

Увеличение балла по данной шкале на 1 приводит к снижению вероятности облитерации на 44%.
 

Для оценки полноты закрытия АВМ при ее однократном облучении на протонном пучке применяют шкалу ProtonradiosurgeryAVMscale (PRAS, 2014) [50]. Оценивает объем и локализацию АВМ.

Градация АВМ по PRAS= 0,26 x (объем АВМ в мл) + 0,7 x (локализация АВМ*)

*Локализация АВМ

0 баллов – поверхностныеАВМ (лобная, височная, теменная, затылочная доли, внтурижелудочковая локализация, мозолистое тело, мозжечок).

1 балл – глубинная локализации АВМ (базальные ядра, таламус, ствол мозга).

С увеличением балла по PRAS снижается вероятность облитерации АВМ.

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90% [1].

При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [2,3,4]:

1) разрыва АВМ (46%);

2) разрыва аневризмы с формированием ВМГ (22%);

3) тромбоза венозных синусов и корковых вен (17%);

4) разрыва дуральных артериовенозных фистул (9%);

5) васкулопатий (3%);

6) болезни Моя-Моя (3%);

7) кровоизлияния в опухоль (1%).

Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока и проницаемости микроциркуляторного русла в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы и эклампсии [1,3].
 

Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, длительная артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы [5].

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь чаще всего следствием системных изменений сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости и/или системных изменений гемостаза. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту [6].
 

Наиболее частой причиной САК является АГМ.

При возникновении АГМ выделяют предрасполагающие врожденные факторы и приобретенные факторы.

К предрасполагающим генетическим факторам относят изменения в генах, отвечающих за синтез структурных элементов сосудистой стенки. Выявлен ряд наследственных заболеваний, ассоциирующихся с высокой частотой встречаемости (от 5 до 40%) АГМ у таких пациентов: синдром Эллерса-Данло (тип IV), синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек.

Выделяют так называемые семейные АГМ – у 7-20% пациентов с аневризматическим САК родственники первой или второй степени родства также имеют АГМ.

К приобретённым факторам относят наличие артериальной гипертензии, атеросклероз. Среди факторов риска формирования АГМ также выделяют курение, тяжелые формы алкогольной зависимости, женский пол [7-15].

В ряде случаев можно связать формирование АГМ с тяжелой черепно-мозговой травмой, инракраниальной инфекцией или с расширением артерий при артериовенозной мальформации головного мозга.
 

АВМ могут возникать как внутриутробно, так и после рождения. Наиболее частой генетической причиной эмбрионального формирования АВМ является наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Мутация генов, кодирующих клеточные рецепторы эндоглин и ALK1, инактивирует сигнальный путь с участием трансформирующего фактора роста β1, обладающего антипролиферативной активностью [16]. АВМ выявляют у 9-16% людей с наследственной геморрагической телеангиоэктазией [17,18]. Другой генетической причиной является мутация гена RASA1 [19].

Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст пациентов с ГИ — 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [1,4,6].

АГМ встречаются в 1-5% при аутопсийных исследованиях, однако частота разрывов АГМ намного меньше и составляет 2 – 20 случаев на 100 000 человек в год [13,14,31,33]. САК чаще происходит у женщин (частота 3:2).  Пик заболеваемости приходится на возрастной период от 40 до 60 лет.
 

Частота встречаемости АВМ среди населения по разным данным варьирует от 0,015% до 0,14% [33,34].Разрыв мальформации происходит у наиболее молодых пациентов в сравнении с другими сосудистыми аномалиями [35]. Манифестация заболевания характерна для 20-45 лет. Кровоизлияние из АВМ является самой частой причиной ВМГ у пациентов моложе 45 лет [36]. Средний риск разрыва АВМ составляет 2-4% в год [22].Вероятность кровоизлияния в течение всей жизни варьирует от 17% до 90% [35]. Риск кровоизлияния повышают глубинная локализация АВМ, ее дренирование в вену Галена и геморрагический анамнез. При отсутствии указанных факторов риск разрыва мальформации составляет 0,9%, при их комбинации – 34% [37].
 

Для более точного расчета вероятности кровоизлияния из АВМ в течение жизни пациента применяют формулу, предложенную KondziolkaD. с соавт. (1995) [38]: 

Риск кровоизлияния из АВМ в течение жизни = 1 – (вероятность того, что кровоизлияние не произойдет) предполагаемая продолжительность жизни (годы)

Комментарий: “вероятность того, что кровоизлияние не произойдет” = (100 – риск разрыв в год (%)) / 100.

Для облегчения расчета можно использовать упрощенную формулу [39]:

Риск кровоизлияния из АВМ в течение жизни = 105 – возраст пациента

Основные задачи ургентной диагностики, проводимой пациентам с острым внутричерепным кровоизлиянием сводятся к выявлению этиологического фактора кровоизлияния с акцентом на выявление его симптоматической природы (разрыв аневризмы или АВМ), оценке тяжести состояния пациента, определению характера и тяжести кровоизлияния, поскольку именно эти факторы определяют сроки хирургического вмешательства и прогноз заболевания.
 

Критерии установления диагноза:

1) анамнестические данные,

2) физикальное обследование

3) лабораторные исследования,

4) инструментальные исследования и др.
 

Жалобы и анамнез

1. Лечение аневризматического САК
 

1.1. Хирургическое лечение

1.1.1 Показания к операции

• Рекомендуется проведение операции на АГМ в остром периоде САК [15, 87, 88, 89, 90]:

А. пациентам с тяжестью САК I— IV стадиями по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.

Б. пациентам с тяжестью САК V стадии по Hunt-Hess в течение первых суток после кровоизлияния и при оценке по ШКГ 8 баллов и более, при наличии ВМГ объемом 30 см3 и более.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Не рекомендуется операции на аневризме в остром периоде САК у пациентов в крайне тяжелом состоянии (7 баллов по ШКГ и менее)[88-91, 226, 227]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется при отсутствии противопоказаний проводить операции в течение 24 часов с момента диагностики разорвавшейся АГМ [15, 87, 88-90, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Существуют 2 метода лечения АГМ – микрохирургический и эндоваскулярный.
 

• Рекомендуется проведение микрохирургической операции пациентам с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА[12,14, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: При невозможности по каким-либо причинам провести микрохирургическую операцию, следует рассмотреть возможность проведения эндоваскулярной операции.
 

• Рекомендуется проведение эндоваскулярной операции пациентам с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА, развилки и ствола базилярной артерии, офтальмического сегмента ВСА при технической возможности выключения аневризмы внутрисосудистым методом [12,14, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется проводить выбор метода хирургического лечения пациентов с аневризматическим САК в состоянии Hunt-Hess I-III стадий на основании алгоритма представленного на рис. 2 (Приложение Б) [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется проводить выбор метода хирургического лечения пациентов с аневризматическим САК в состоянии Hunt-Hess IV-V стадий на основании алгоритма представленного на рис. на рис. 3 (Приложение Б) [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.1.5 Операции у пациентов с множественными аневризмами

• Рекомендуется первоочередное выключение разорвавшейся аневризмы наиболее приемлемым (микрохирургическим или эндовазальным) способом (рис. 3, Приложение Б). [12,14, 92]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется микрохирургическое выключение аневризмы путем клипирования ее шейки или выключения несущей аневризму артерии у пациентов с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА[14, 87, 92, 94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: При выключении вместе с аневризмой несущей артерии решение о необходимости дополнительной реваскуляризирующей операции или вынужденной декомпрессивной трепанации черепа принимается оперирующим врачом в зависимости от конкретной ситуации.
 

• Рекомендуется широкая латеральная супраорбитальная краниотомия при типичных аневризмах передних отделов вилизиева круга или другой доступ в зависимости от локализации аневризмы (передний межполушарный, срединный субокципитальный, ретросигмовидный) [14, 87, 95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.1.7 Контроль эффективности микрохирургической операции

• Рекомендуется после окончательного наложения клипсов вскрыть тело аневризмы [31, 95, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Отсутствие кровотечения будет свидетельствовать о полном выключении дна аневризмы
 

• Рекомендуется интраоперационный контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей посредством визуальной оценки области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп), ультразвукового исследования кровотока в артериях головного мозга или с помощью флюоресцентной видеоангиографии [87, 92, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется окклюзия полости аневризмы микроспиралями или выключения несущей аневризму артерииу пациентов с аневризмами кавернозного отдела ВСА и офтальмического сегмента ВСА, основной артерии, задней мозговой артерии, ствола позвоночной артерии  [14, 88, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется все эндоваскулярные операции по поводу АГМ в остром периоде проводить под наркозом [14, 98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется тотальная окклюзия АГМ (Raymond-Roy 1) у пациентов в компенсированном (Hunt-Hess I-II) и субкомпенсированном состоянии (Hunt-Hess III) [14, 87, 88, 93]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется субтотальная (Raymond-Roy 2) окклюзия разорвавшейся аневризмы у пациентов в тяжелом состоянии (Hunt-Hess IV-V) при невозможности тотальной окклюзии [87, 88]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется первичная контрольная ЦА через 3-6 мес после операции для исключения реканализации аневризмы после ее тотальной окклюзии микроспиралями [14, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.1.10 Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК

1.1.10.1. Установка наружного вентрикулярного дренажа (НВД)

• РекомендуетсяНВД всем пациентам с острой гидроцефалией и при наличии показаний (контроль ВЧД, купирование ВЧГ) у других пациентов с САК [14, 100-102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: НВД устанавливается из стандартной точки Кохера в контралатеральное по отношению к основному хирургическому доступу полушарие. Желательно устанавливать НВД в одну операцию, как первый этап перед краниотомией и клипированием аневризмы.

В случае эндоваскулярного вмешательства НВД устанавливают в операционной сразу после окклюзии аневризмы до пробуждения пациента после наркоза.

Если при эндоваскулярной операции планируется стентирование и введение пациенту дезагрегантов, НВД следует устанавливать перед вмешательством после вводного наркоза.
 

• Рекомендуется установка двух дренажей с каждой стороны пациентам с выраженным ВЖК (10 – 12 баллов по шкале Graеb)[101, 103, 228].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

1.1.10.2. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ)

Выделяют первичную (выполняется в ходе операции клипирования аневризмы) и вторичную (выполняется отсрочено) ДТЧ.
 

• Рекомендуется первичная ДТЧ пациентам в остром периоде САК при наличии одного из факторов: 1) Hunt-Hess V, 2) дислокация срединных структур более 5 мм, 3) внутримозговая гематома более 30 мл, 4) признаки острой ишемии у пациентов с массивным базальным САК (FisherIII) на 4-8 сутки после кровоизлияния [13, 104, 243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
 

• Рекомендуется вторичная ДТЧ при наличии признаков рефрактерной ВЧГ[12,104,105]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Рефрактерной считается ВЧГ, которая не поддается коррекции при консервативной терапии, и ВЧД остается выше 20 мм рт.ст [106-110].
 

• Рекомендуется при проведении ДТЧ соблюдать следующие хирургические параметры [13, 104, 105, 111].:

— ДТЧ выполняется со стороны полушария с наиболее выраженным отеком.

— Оптимальной является лобно-теменно-височная краниоэктомия.

— Размеры ДТЧ должны быть 12-15 см в переднезаднем направлении.

— Обязательна резекция чешуи височной кости до основания средней черепной ямки.

— Важным условием ДТЧ является пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) с увеличением подоболочечного пространства для отекающего мозга.

— Это достигается за счет вшивание фрагмента надкостницы или искусственных заменителей ТМО.

— Герметичное ушивание ТМО при ее пластике снижает риск послеоперационной ликвореи.

— В ходе операции желательно не вскрывать лобную пазуху и воздухоностные ячейки височной кости и обеспечить надежный этапный и окончательный гемостаз

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.1.10.3. Установка датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД)

• Рекомендовано мониторирование ВЧД всем пациентам после операции находящимся на продолженной мед. седации или в коме[87,106, 109, 110].

1.2.1 Цели наркоза при операциях на АГМ в остром периоде

А. Анестезия и анальгезия пациента во время операции

Б. Предотвращение повторного разрыва аневризмы на всех этапах операции до момента выключения аневризмы;

В. Обеспечение релаксации мозга для облегчения хирургического вмешательства и уменьшения тракционного повреждения мозгового вещества.

• Рекомендуется пероральная премедикация: производныебензодиазепинаи #клонидин 0,1-0,2мг (последний эффективен под язык и наряду с анксиолитическим эффектом снижает системное АД) [87, 98, 112, 117, 250]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется для индукции в/в седативное средство (#пропофол**0,5-1 мг/кг) и опиоидный наркотический анальгетик (#фентанил** 5-10 мкг/ кг) [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: возможно непродолжительное снижение АД, но у большинства пациентов; данная комбинация позволяет эффективно блокировать прессорную реакцию на ларингоскопию и интубацию трахеи[113, 114].
 

• Рекомендуется: упациентов с выраженной гипертонией внутривенно вводить периферический вазодилататор (например, органические нитраты).Миорелаксация достигается в/в введением миорелаксантов и поддерживается в ходе всей операции под контролем мониторинга нейромышечной проводимости [14, 229].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется закреплять интубационную трубку пластырем и избегать компрессии яремных вен на шее. [87, 107, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.2.4. Необходимость центрального венозного катетера

• Рекомендуется установка центрального венозного катетерапри наличии следующих факторов [15, 113, 114]:

• Hunt-Hess III — V

• Признаки вазоспазма, вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess.

• Пациенты, оперированные в 1-3 сутки САК, вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.2.5. Мочевой катетер

• Рекомендуется всем пациентам для измерения часового диуреза установка мочевого катетера после индукции [87, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется лок-регионарная анестезия скальпа (по линии кожного разреза, в местах установки шипов фиксирующей скобы и в проекции крупных чувствительных корешков) с помощью длительно действующих местных анестетиков [87, 95, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

1.2.6. Релаксация мозга при микрохирургических операциях

• Рекомендуются в/ввведение гиперосмолярныхпрепаратов (15% #Маннитол**в дозе 500мл или 1г/кг)[95, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пролонгирование анестезии с помощью непрерывного внутривенного введения пропофола** через инфузомат (около 100 мкг/кг/мин) и болюсного введения #фентанила** 2 мкг/кг/ч. [87, 117, 251, 252].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• При операциях по поводу церебральной аневризмы рекомендуется проведение ИВЛ с учетом нормовентиляции (PaCO2 = 33-35 мм рт.ст.) [87, 95, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Важно учитывать, что при нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока в условиях вазоспазма и других нарушениях у пациентов с тяжелым САК, даже незначительный подъем PaCO2 влечет за собой скачок ВЧД. По этой причине безвентялиционные периоды (при интубации или пробуждении) должны быть как можно короче.

1.2.9. Инфузионно-трансфузионная терапия

• Рекомендуется поддержание эуволемия (Hct > 30%) в течение всей операции [95, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется при снижении АД инфузия норэпинефрина** для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления [107, 112, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Особенно важно не допускать гипотонии на этапах временного клипирования артерий.

1.2.11. Завершение общей анестезии

• Рекомендуется прекращение введения фентанила** на этапе зашивания кожи [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется прекращение использования пропофола** после снятия с головы фиксирующей скобы [99, 112, 117, 251].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

1.2.12. Пробуждение

• Рекомендуется пробуждение всех пациентов в остром периоде САК в отделении реанимации [15, 87, 92, 95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется раннее пробуждение и экстубация пациентам с Hunt-Hess I-II, у которых не было осложнений во время операции[87, 113].

1.3. Интенсивная терапия при САК

Задачами консервативного лечения пациентовс САК в предоперационном периоде являются стабилизация состояния пациентов, профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга.
 

• Рекомендуется следующие мероприятия [14, 15, 31, 92]:

А. Постельный режим;

Б. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций;

В. Поддержание нормотермии;

Г. Установка желудочного зонда пациентам, находящимся в состоянии оглушения, сопора или комы из-за угрозы возможной аспирации;

Д. Установка мочевого катетера пациентам, находящимся в состоянии оглушения, сопора или комы;

Е.Назначение слабительных средств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов только в случаях повторных эпилептических приступов [15, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется хирургическое выключение из АГМ из кровотока в качестве основной мерой профилактики повторных кровотечений [14, 15, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется применение аминокислот с антифибринолитическим эффектом(аминокапроновая кислота**, транексамовая кислота**) только в тех случаях, когда возможна задержка проведения операции на срок более 24 часов [12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Длительное (более 3 суток) применение антифибринолитических средств не рекомендуется, так как риск церебральных ишемических осложнений и гидроцефалии возрастает [15]
 

• Рекомендуется обеспечение SpO2 ≥ 92 с инсуфляция кислорода при необходимости [95, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ при наличии дыхательной недостаточности [107, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется поддерживать уровень систолического артериального давления (САД) в пределах 110—150 мм рт. ст [14, 15, 31,92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется для купирования эпизодов артериальной гипертензии использовать #нимодипин**2мг/час (46мг/сутки) внутривенно, капельно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (АТХ: антигипертензивные средства) [14, 15, 31, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется при возникновении артериальной гипотензии инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных препаратов) [15, 31, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется применение блокаторов кальциевых каналов: нимодипин**в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч peros в течение 21 дня [119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

• Рекомендуется поднятие головного конца кровати на 30°[15, 87, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется начинать нутритивную поддержку в течение 24 часов после операции [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется профилактика пролежней для маломобильных пациентов (повороты пациентовв кровати, противопролежневый матрас, гигиена) [107, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуются компрессионные чулки или перемежающаяся пневмокомпрессия (у пациентов с выраженной варикозной болезнью) до момента активизации пациента. [15, 92, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется назначение препаратов группы гепарина через 2-24 часа после операции, при условии, что разорвавшаяся аневризма выключена и отсутствуют другие противопоказания [15, 123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
 

• Рекомендуется исключение артериальной гипотонии на любом этапе лечения[14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется обеспечение САД в интервале ± 20 мм рт ст от привычного для пациентауровня АД, но не ниже 100 мм рт ст.[15, 87, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется обеспечение SpO2 ≥ 92% с инсуфляцией кислорода при необходимости [95, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуются целевые параметры для пациентовна ИВЛ: PaCO2 = 32-45 мм рт ст, РаО2 ≥ 80 мм рт ст, нормальный уровень рН [107, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
 

• Рекомендуется ранее выполнении трахеостомии при прогнозируемой длительной ИВЛ (седация/ ШКГ ≤ 8 баллов) [107, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется контролировать адекватное функционирование НВД[102, 126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендуется следить за герметичностью и стерильностью дренажной системы[127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
 

• Не рекомендуется гипердренирование ликвора: верхняя точка дренажной трубки должна быть на 10-15 см выше наружного слухового прохода.[102, 126, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется перекрывать НВД во время любых позиционных изменений, транспортировки и т.д. [87, 102, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Не рекомендуется проводить профилактических введений антисептиков и дезинфицирующих средств,антибактериальных препаратов системного действия в НВД[127, 128, 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется всем пациентам с НВД проводить исследования ликвора (микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости) не реже 1 раза в 3 дня или при наличии клинических показаний (гипертермия, лейкоцитоз, ликворея и др)[126, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется произвести одномоментное (без предварительного перекрытия на сутки)удаление НВД с герметичным ушиванием раневого канала[102, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.3.2.5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма и ишемии головного мозга

1.3.2.5.1. Тактика у пациентов в сознании, при стабильном неврологическом статусе

• Рекомендуется пациентам с аневризматическим САКТКДГ не реже одного раза в сутки [15, 87, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется динамическое наблюдение без гемодинамической терапии ЦВ при показателях ЛСК в М1 сегменте СМА < 240 см/сек, и/или индексе Линдегаарда < 5 [87, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется проведение гемодинамической терапии ЦВ при показателях ЛСК в М1 сегменте СМА 240 см/сек и более, и/или индексе Линдегаарда 5 и более[87, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется дифференциальная диагностика причин ухудшения состояния[15, 87, 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Дифференциальная диагностика проводиться на основании:

а. Клинической картины.

Признаки клинически значимого ЦВ — прогрессирующее угнетение сознания, психомоторное возбуждение, появление нового неврологического дефицита, не наблюдавшегося после пробуждения пациента.

б. КТ головы.

В пользу ЦВ будет появление очагов ишемии. Также исключаются другие причины ухудшения: интракраниальная гематома, гидроцефалия и др.

в. Внеплановой ТКДГ
 

• Рекомендуется проведение гемодинамической терапии ЦВ, который явился причинойухудшения состояния пациента [15, 87, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.3.2.5.3. Тактика у пациентов без сознания и в условиях мед. седации

• Рекомендуется ТКДГ не реже одного раза в сутки [15, 87, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется внеплановая ТКДГ при появлении признаков, указывающих на нарастание ЦВ [15, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание эуволемии за счет использования растворов электролитов (изотонических растворов) в объеме 500-1000 мл в сутки [14, 15, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется при снижении альбумина крови менее 30 г/л назначение альбумина человека** 25% из расчета на кг массы тела [87, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание умеренной артериальной гипертензии [14, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий

Исходно САД повышается на 20-30 мм рт ст от исходного уровня, в дальнейшем – в зависимости от клинической ситуации. Возможные диапазоны САД — 150 – 200 мм рт ст, среднего АД —  90-120 мм рт ст (не выше 135 мм рт ст).
 

• Рекомендуется применение адренергических и дофаминергических средств для повышения АД [15, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
 

• Рекомендуется пациентам с ЦВ норэпинефрин**на старте вазопрессорной поддержки [15, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
 

• Рекомендуется использование добутамина** при сниженной сократительной способности миокарда [15, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется у пациентов в сознании поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) на минимальных значениях, при которых происходит улучшение неврологического статуса [87, 107, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. ЦПД поддерживается за счет повышения АД и снижения повышенного ВЧД.
 

• Рекомендуется у пациентов без сознания поддержание ЦПД не ниже 60 мм рт ст [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.3.2.6. Терапия отека головного мозга

1.3.2.6.1. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД)

• У пациентов с нарушением бодрствования при выраженном кровоизлиянии (Fisher 3-4) рекомендуется измерение ВЧД через наружный вентрикулярный дренаж (НВД) или с помощью паренхиматозного датчика ВЧД [87, 92, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

• У пациентов, которым предполагается измерение ВЧД паренхиматозным датчиком,рекомендуется его имплантация на глубину 2-2,5 смв вещество интактного (противоположного по отношению к АГМ и хирургическому доступу) полушария головного мозга [87,106, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Не рекомендуется постоянный мониторинг ВЧД у пациентов после операции, находящихся в сознании и доступныхконтакту [106, 110, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется установка датчика ВЧД пациентам в коме или на продолженной медикаментозной седации[106, 110, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется начинать терапию внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при ВЧД более 20 мм рт ст. [106, 107, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. При неглубокой седации или у пациентов, приходящих в сознание, возможны кратковременные подъемы ВЧД до 25-30 мм рт. ст. (при мышечном напряжении, кашле, физиологических оправлениях и др.) не требующие специальной коррекции.
 

• Рекомендуется прекращение мониторинга ВЧД через 24 часа с момента нормализации ВЧД и прекращения интенсивной терапии, направленной на коррекцию ВЧГ [106, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
 

• Рекомендуется возвышенное на 30 — 40° положение головного конца кровати [15, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется у пациентов с НВД и повышением ВЧД выведение ликвора по НВД [14, 126, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуются у пациентов с некупируемым повышением ВЧД проведение седации, миорелаксации и аналгезии [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется у пациентов с ЦВ поддержание ЦПД ≥ 70 мм рт. ст.[106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Поддержание ЦПД обеспечивается повышением САД за счет инфузионной терапии и применения адренергических и дофаминергических средств;
 

• Рекомендуется у пациентов с повышением ВЧД проведение осмотерапии [106, 107, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Особенности проведения осмотерапии см. далее.
 

• Рекомендуется у пациентов с повышением ВЧД умеренная кратковременная гипервентиляция до уровня РаСО2 30-33 мм рт.ст.[106,110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.3.2.6.3. Осмотерапия.

Осмотерапия – лечение с использованием гиперосмолярных растворов, к которымотносятся 15% раствор #маннитола**и другие растворы с осмодиуретическим действием.Особенности проведения осмотерапии см. ранее.
 

• Рекомендуется проведение осмотерапии при повышении ВЧД > 20 мм рт. ст.[106, 110, 134]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Не рекомендуется осмотерапия при гипернатриемия (> 160 ммоль/л) и осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л.[106, 135]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется инфузия 15% раствора #маннитола**из расчёта 1,0 г/кгв периферическую или центральную вену с относительно высокой скоростью, в течение 10-15 минут [106, 107, 110]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Следует помнить, что длительное использование #маннитола** повышает риск водно-электролитных нарушений, гиповолемии и повреждения почек (канальцевый некроз).
 

• Рекомендуется при проведении осмотерапии контролировать гемодинамику, волемический статус, темп диуреза, и регулярно оценивать уровни натрия крови и осмолярности плазмы крови[15, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

1.3.2.7. Контроль уровня натрия крови

• Рекомендуется пациентам с ЦВ в качестве нормальных значений уровня натрия крови считать диапазон 135 — 146 ммоль/л[135, 136, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. При наличии отека мозга и повышении ВЧД, допустимо повышение натрия до 155-160 ммоль/л. Более высокие значения строго не рекомендуются.
 

• Рекомендуется коррекция гипонатриемиипри уровне натрия крови ≤ 135 ммоль/л[107,135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Гипонатриемия ассоциирована с риском нарастания ЦВ
 

• Рекомендуется для коррекции гипонатриемии применение #флудрокортизона**0,1-0,2 мкг три раза в сутки и подсаливание воды: 2-3 г соли каждые 6-8 часов[15, 135, 136, 231, 232].

Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств — 5).
 

1.4. Оценка исходов лечения пациентов

• Рекомендуется у пациентов, перенесших САК, проводить оценку исходов лечения по шкале исходов Глазго или модифицированной шкале Ренкина (Приложение Г)в сроки не ранее 6 мес после САК [14, 31, 92, 137].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).

2. Лечение гипертензивного внутримозгового кровоизлияния

2.1. Консервативное лечение

При геморрагическом инсульте часто возникает повышение цифр артериального давления (АД), что связано с неблагоприятными исходами при данном заболевании. Безопасность и эффективность снижения цифр систолического АД (САД) в острейшем периоде заболевания была изучена в рандомизированных клинических исследованиях ATACH [138], INTERACT [139], INTERACT2 [140], ATACH-II, а также дополнительно в пулированном анализе данных пациентов исследований INTERACT2 и ATACH-II, включившем 3829 пациентов возраста от 19 до 99 лет, которым проводилось консервативное лечение заболевания [141].
 

• Рекомендуется в острейшем периоде подтвержденного геморрагического инсульта в первые 24 часа после госпитализации осторожное снижение цифр АД в условиях его непрерывного мониторирования. У пациентов с исходным уровнем САД 150-220 мм рт. ст. безопасной является коррекция цифр САД до уровня 140 мм рт. ст., при этом следует стремиться к минимальной вариабельности цифр АД в течение первых 24 часов после госпитализации [141].

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: результаты объединённого анализа INTERACT2 и ATACH-II показали, что снижение цифр АД было линейно связано с повышением вероятности более благоприятного 90-дневного исхода заболевания (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0-2 балла). У пациентов с цифрами САД более 220 мм рт. ст. может быть обоснованным более активное снижение цифр АД [141,142].
 

• Не рекомендуется в течение первого часа снижение цифр САД более, чем на 60 мм рт. ст. [141].

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: в объединённом анализе INTERACT2 и ATACH-II снижение цифр САД более, чем на 60 мм рт. ст., было связано с повышением вероятности развития неблагоприятных 90-дневных исходов (оценка по модифицированной шкале Рэнкин 3 и более баллов(Приложение Г)). 

В настоящее время в связи с все более активным применением антикоагулянтной терапии, в частности, для профилактики ишемического инсульта, увеличивается число геморрагических инсультов, возникших на фоне приема данных препаратов. Кроме того, геморрагический инсульт может возникать и на фоне антиагрегантной терапии, а также у пациентов с имеющимися заболеваниями системы гемостаза.
 

• Рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом при повышенном МНО на фоне приема непрямых антикоагулянтов (АТХ антагонистов витамина K) их отмена и назначение препаратов группы витамина К (менадиона натрия бисульфит**), факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс)** или свежезамороженной плазмы [142,143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в сравнении со свежезамороженной плазмой у факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации(протромбинового комплекса)** может возникать меньше осложнений, при их назначении возможна более быстрая коррекция МНО [142,143].
 

• Не рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом применять фактор свертывания крови VII** для коррекции цифр МНО, увеличенных на фоне приема непрямых антикоагулянтов (АТХ антагонистов витамина K) [142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначение фактора свертывания крови VII** может приводить к снижению МНО, но не замещает все необходимые факторы свертывания.
 

• Рекомендуется у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом, получающих дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**, их отмена и назначение на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний антиингибиторного коагулянтного комплекса**, факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс)** или фактора свертывания крови VII**[142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в настоящее время при геморрагическом инсульте изучаются другие антидоты антикоагулянтов (АТХ Антитромботические средства), но в настоящее время их возможный положительный эффект в условиях геморрагического инсульта не установлен.
 

• Рекомендуется для ингибирования эффекта гепарина натрия** у пациентов с острейшим геморрагическим инсультом на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний назначение протамина сульфата** [142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 

• Не рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, получавших препараты группы «антиагреганты, кроме гепарина», проводить трансфузию тромбоцитарной массы с целью ингибирования эффекта этих препаратов[142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможный положительный эффект трансфузии тромбоцитарной массы при геморрагическом инсульте не установлен.
 

• Не рекомендуется назначение фактора свертывания крови VII**пациентам с геморрагическим инсультом без нарушения свертывания крови в связи с повышением риска тромбоэмболических осложнений [144,145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
 

2.1.3. Коррекция отека мозга и повышенного внутричерепного давления при геморрагическом инсульте.

На течение острого геморрагического инсульта значимое влияние оказывает формирование отека мозга, которое может также сопровождаться и повышением ВЧД. Это требует принятия мер по их коррекции.
 

• Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом при объеме гематомы ≥15 мл, наличии признаков повышения ВЧД и отека мозга назначение маннитола** на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний [146, 233].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: влияние маннитола** изучено в субанализе когорты пациентов INTERACT2, включившей 2839 пациентов [146]. Его назначение было безопасным, и частота возникновения нежелательных явлений в подгруппе пациентов, получавших маннитол**, не превышала их частоту у пациентов, не получавших маннитол**.
 

• Не рекомендуется назначение дексаметазона** при геморрагическом инсульте в связи отсутствием доказанного эффекта и повышением риска летального исхода [147].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 2).
 

2.1.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений при геморрагическом инсульте.

Одним из важных факторов, влияющих на течение острого периода ГИ, является риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений (ТЭО), который является особенно высоким у пациентов с выраженными двигательными нарушениями или не являющихся мобильными вследствие иных причин. Особую сложность представляет профилактика ТЭО при ГИ, что требует оценки не только непосредственно риска ТЭО, но и риска повторного кровотечения.
 

• Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, которые имеют риск развития ТЭО, профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, начиная со дня поступления методом переменной пневмокомпрессии [148, 149,150, 122] при отсутствии противопоказаний для ее применения.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: применение только эластической компрессии нижних конечностей не уменьшает риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей и не улучшает исходы заболевания [148-150, 122]. Перед началом переменной пневмокомпрессии обоснованным является проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностейдля исключения уже имеющегося тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
 

• Рекомендуется у пациентов с геморрагическим инсультом, имеющим риск ТЭО, с целью профилактики ТЭО назначение препаратов группы гепарина в малых дозах при документальном подтверждении прекращения дальнейшего кровотечения в области гематомы [123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: согласно данным метаанализа, включившего 1000 пациентов ГИ из 4 исследований, рандомизированными из которых были 2 [123], раннее применение препаратов эноксапарина натрия** или гепарина натрия** (спустя 1-6 дней после поступления) было связано со статистически значимым снижением частоты тромбоэмболии легочной артерии и незначительным увеличением объема гематомы.
 

• Рекомендуется при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии в случае неэффективности иных методов профилактики/лечения ТЭО с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний проведение внутривенной антикоагулянтной терапии препаратами группы гепарина, постановка кава-фильтра***или пликация нижней полой вены [123, 234, 235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: решение о выборе данных методов лечения должно основываться на соотношении потенциальной пользы и риска, времени от возникновения инсульта, стабильности гематомы и общем состоянии пациента.
 

2.1.5. Возобновление приема антитромботических средств после геморрагического инсульта.

У пациентов, перенесших ГИ, получавших антиагрегантную/антикоагулянтную терапию по поводу других заболеваний или для профилактики сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии и имеющих показания для назначения соответствующей терапии, следует рассматривать в качестве кандидатов для возобновления соответствующей терапии.
 

• Рекомендуется возобновление приема ацетилсалициловой кислоты**, дипиридамола, клопидогрела** в монотерапии или комбинации ацетилсалициловой кислоты** с дипиридамолом или клопидогрелом** у пациентов, перенесших геморрагический инсульт, которые до геморрагического инсульта принимали эти препараты при сохранении показаний к приему этих препаратов [151]. Срок возобновления должен определяться индивидуально в каждом случае [151].

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: существующих данных [151] недостаточно, чтобы однозначно определить оптимальные сроки возобновления антиагрегантной терапии. При их приеме риск возникновения повторных кровоизлияний был значительно меньше, чем положительный эффект от вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
 

• Рекомендуется у пациентов, перенесших геморрагический инсульт и имеющих в долгосрочной перспективе очень высокий риск ТЭО, проводить возобновление приема антитромботических средств (антагонистов витамина К, прямых ингибиторов тромбина, прямых ингибиторов фактора Ха) на индивидуальной основе с учетом оценки потенциальной пользы и риска повторного кровотечения [119, 236-239].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: оптимальные сроки возобновления приема антитромбических средств неизвестны. В настоящее время проводятся клинические исследования, направленные на установление групп пациентов, у которых будет возможно возобновление приема антитромбических средств. В некоторых индивидуальных случаях фибрилляции предсердий для профилактики ТЭО более безопасной может быть имплантация окклюдера в ушко левого предсердия.
 

2.2. Хирургическое лечение ГИ

Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную станцию.

Минимально инвазивные операции (пункционная аспирация и локальный фибринолиз, эндоскопическая аспирация) могут быть выполнены мод локо-регионарной анестезией.

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [1,157, 158]:

-снижение бодрствования до сопора и ниже;

-объем внутримозговой гематомы более 50 см3;

-массивное вентрикулярное кровоизлияние;

-поперечная дислокация 10 мм и более;

-деформация цистерн ствола мозга;

• Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) [1,157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию [1,157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией [1,70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см³ и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [154].
 

• Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (ШКГ — 7 баллов и менее) [1,157].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (систолическом АД более 200 мм рт.ст.) [142, 162].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, ­печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис) [1].
 

2.2.4. Методы хирургического лечения

• Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза) в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом [1,157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома [163].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга [163,164].
 

• Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [1,157,162,165].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии [1,166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется у пациентов с гидроцефалией проводить наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы [1,166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) [157,167].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 

• Рекомендуется при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний проведение пункционной аспирации гематомы с использованием нейронавигации [38, 103, 165-170]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
 

• Рекомендуется после интраоперационной аспирации кровипри путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных гематомахпроводить локальный фибринолиз оставшихся сгустков крови [38, 103, 165-170, 240].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий. При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ #урокиназы, 50-100 тыс. МЕ #проурокиназы** [103, 240]. Введение антифибринолитических средств и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата — 24-72 часа.Ни один из препаратов, используемых при локальном фибринолизе кровоизлияний, в Российской Федерации для интратекального введения не сертифицирован.

Алгоритм ведения пациентов с ГИ представлен на рис. 1 Приложения Б.

2.3. Послеоперационная терапия при ГИ

После операции пациент находится в отделении нейрореанимации.

• Рекомендуется проведение контрольной КТ головного мозга в течение 24 часов после операции. В период проведения фибринолиза рекомендуется выполнять КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется проведение КТ на 7 и 21 сутки. При ухудшении (неврологическом) рекомендуется экстренно повторять КТ [103, 240]

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 5).

Для проведения ВЧД-ориентированной интенсивной терапии рекомендуется проведение мониторирования внутричерепного давления до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.) [1, 142] 
 

3. Лечение артериовенозных мальформаций

3.1. Хирургическое лечение.

• При небольших размерах артериовенозной мальформации, ее компактном строении, доступной локализации и высоком риске повторного разрыва рекомендовано удаление и ВМГ, и АВМ [35].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ большого размера, их размытом строении, труднодоступной локализации и дренировании в глубинную венозную систему рекомендовано изолированное удаление ВМГ без иссечения мальформации [35]

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарий. Работ, посвященных удалению гематомы без иссечения АВМ, обнаружить не удалось.  При разрыве АВМ больших полушарий и наличии ВМГ объемом более 30 мл целесообразно выполнение экстренной операции – удаления гематомы с возможным иссечением мальформации [171].

• При разрыве АВМ и развитии окклюзионной гидроцефалии рекомендовано выполнение экстренной операции – вентрикулостомии [172, 173].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При кровоизлиянии из субтенториальной АВМ неотложная операция рекомендована при диаметре ВМГ более 3 см со сдавлением ствола мозга, ухудшением состояния пациента или появлении окклюзионной гидроцефалии [142].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При разрыве АВМ и отсутствии угрожающих жизни ВМГ, гидроцефалии, а также гемодинамически связанных и интранидальных аневризм, хирургическое выключение мальформации из кровотока рекомендовано выполнять в отсроченном периоде, спустя 2-4 недели от кровоизлияния [174].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

3.2. Эндоваскулярное лечение.

• При АВМ размером более 3 см, наличии высокопоточных фистул и труднодоступном расположении перед резекцией мальформации рекомендовано выполнять ее предоперационную эмболизацию [175, 176, 177].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Эмболизация АВМ перед радиохирургией рекомендована при больших размерах мальформации, наличии аневризм и артериовенозных фистул [178].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ небольших размеров, ее фистулезном или однокомпартментном строении, небольшом количестве афферентов и их большом диметре в случае невозможности открытой операции рекомендовано выполнять тотальную эмболизацию мальформации [179, 180,181].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При невозможности тотальной окклюзии АВМ, но наличии интранидальных аневризм, артериовенозных фистул и грубого синдрома “обкрадывания” рекомендовано выполнять паллиативную (заведомо частичную) эмболизацию гемодинамически слабых структур АВМ [182, 183].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При разрыве АВМ и наличии гемодинамически связанных и интранидальных аневризм и венозных стриктур эмболизацию мальформации рекомендовано выполнять в первые несколько суток от разрыва [182,184].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для прогнозирования осложнений после эмболизации АВМ рекомендовано применять шкалу Buffaloscore (2015, см. приложение Г) [46].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для эмболизации плексиформных АВМ рекомендовано применять эмболизаты[183, 185, 186, 187]:

— оникс 18

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C.

— PHIL 25% и 30%

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.

— squid 12 и 18

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.

• Для эмболизации фистулезных АВМ рекомендовано применять эмболизаты [183, 185, 186, 187]:

— спирали

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.

— цианоакрилаты

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C.

— оникс 36

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.

— PHIL 35%

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.

— катетеры с раздуваемым баллоном

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Трансвенозную эмболизацию АВМ вместо трансартериальной рекомендовано выполнять при малых размерах мальформации (менее 3 см), ее глубинной локализации, компактном ядре, единственной дренирующей вене, извитости и небольшом диаметре афферентов, исключительном кровоснабжение из перфорантных артерий и транзиторном тип кровоснабжения [188].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

3.3. Радиохирургия

• Стереотаксическую радиохирургию АВМ рекомендовано выполнять при труднодоступной локализации мальформации или при наличии соматических заболеваний [77].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для радиохирургии АВМ рекомендовано применять гамма-нож (система радиотерапевтическая нейрохирургическая), линейный ускоритель или протонный пучок [178].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для однократного облучения АВМ при стереотаксической радиохирургии рекомендовано использовать дозу 16-25 Гр [189].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При облучении АВМ размером более 3 см рекомендовано выполнять объемное стажирование [190]

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При неполной облитерации АВМ через 3 года после радиохирургии рекомендовано ее повторное облучение той же дозой (16-25 Гр) [178].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При наличии гемодинамически связанных с АВМ аневризм и артериовенозных фистул облучение мальформации не рекомендуется [189].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Облучение АВМ с разрывом рекомендовано выполнять через 6-12 недель после кровоизлияния [191].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для определения показаний к радиохирургии на гамма-ноже рекомендовано применяют шкалы RBAS (2002 и 2008, см. приложение Г) и VRAS (2013, см. приложение Г) [42, 49, 148].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для определения показаний к радиохирургии на линейном ускорителе рекомендовано применяют шкалу Heidelberg score (2012, см. приложение Г) [192].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
 

• Для определения показаний к радиохирургии на протонном пучке рекомендовано применяют шкалу PRAS (2014, см. приложение Г) [50].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

3.4. Тактика хирургического лечения при отсутствии жизнеугрожающих ВМГ

• При отсутствии угрожающей жизни ВМГ и окклюзионной гидроцефалии для определения показаний к резекции АВМ рекомендовано применять классификации S-M (1986), Lawton (2003) и Lawton-Young (2010) (см. приложение Г10, Г11 и Г18) [40,41, 42].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 1-2 балла по S-M, имеющих компактное строение и расположенных вне высокозначимых функциональных зон головного мозга (первичный двигательный центр, подкорковые ядра и ствол мозга) рекомендована резекция [193, 194,195].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 1-2 балла по S-M, имеющих размытое строение и расположенных в высокозначимых функциональных зонах головного мозга (первичный двигательный центр, подкорковые ядра и ствол мозга) рекомендована радиохирургия [195,196, 241].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 3 балла по S-M и размере менее 3 см (тип S1V1E1) рекомендована резекция [197].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 3 балла по S-M размером от 3 до 6 см, расположенных вне значимых зон, рекомендована индивидуальная тактика лечения [197].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 3 балла по S-M размером от 3 до 6 см, расположенных в функционально значимых зонах, рекомендовано консервативное лечение [197].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При АВМ 4-5 баллов по S-M чаще всего рекомендовано консервативное лечение [198].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Выключение из кровотока АВМ 4-5 по S-M рекомендовано лишь при высоком риске повторного разрыва, фармакорезистентной эпилепсии и прогрессирующем неврологическом дефиците. Таким пациентам рекомендовано выполнять комбинированное лечение в многопрофильных центрах [198,199].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

3.5. Послеоперационное ведение пациентов

• При небольших АВМ без разрыва и отсутствии хирургических осложнений рекомендовано экстубировать пациентов в операционной с последующей транспортировкой в отделение нейрореанимации [200].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При мальформациях среднего и большого размера без кровоизлияния, а также при небольших АВМ с разрывом или возникновения интраоперационных осложнений рекомендовано продолжать медикаментозную седацию до выполнения контрольных КТ и ЦА или КТА [200].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• В послеоперационном периоде после резекции АВМ рекомендовано контролировать АД [201, 203].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• В послеоперационном периоде после выключения из кровотока АВМ 1-3 балла по S-M рекомендовано поддерживать систолическое АД менее 140 мм рт. ст. [202, 203].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• В послеоперационном периоде после окклюзии АВМ 4-5 баллов по S-M рекомендовано поддерживать среднее АД на уровне 70 мм рт. ст. и менее при перфузионном давлении более 50 мм рт. ст. [201].

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• После резекции АВМ рекомендовано выполнять контрольную КТ головного мозга в течение суток от операции [203].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• После выявлении при послеоперационной КТ головного мозга угрожающей внутричерепной гематомы рекомендовано выполнение повторной операции – удаления гематомы [200].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При выявлении при послеоперационной КТ значимого отека головного мозга рекомендовано проводить мероприятия по мониторингу и снижению ВЧД [200].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• Для исключения остаточной АВМ после ее резекции рекомендовано выполнять ЦА [77].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• При выявлении остаточной АВМ при послеоперационной ЦА рекомендовано выполнять дальнейшее ее выключение из кровотока при помощи резекции, эмболизации или радиохирургии [77, 195,200, 204, 205]

Уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• После радиохирургии АВМ рекомендовано выполнять контрольные МРТ головного мозга каждые 6-12 месяцев [77, 178].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.
 

• После радиохирургии АВМ при ее тотальной облитерации по данным МРТ рекомендовано выполнить ЦА для подтверждения полноты окклюзии мальформации [77, 178].

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций C.

• Реабилитационные мероприятия рекомендовано проводить в соответствии с общими принципами реабилитации неврологических и нейрохирургических пациентов [206].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Крупные медицинские стационары (национальные и федеральные нейрохирургические центры, областные, краевые и республиканские клинические больницы), оказывающие специализированную помощь пациентам с ГИ (в том числе с САК), на основании собственных научных исследований и практического опыта могут разрабатывать и утверждать на заседании врачебной комиссии (за подписью главврача) или заседании кафедры неврологии и нейрохирургии (за подписью заведующего кафедры) собственные («внутренние») протоколы лечения пациентов с САК.

«Внутренний» протокол лечения пациентов с ГИв рамках конкретного стационара может вносить дополнения, но не должен вступать в противоречие с основными положениями настоящих клинических рекомендаций.

1. Показания к госпитализации.

Все пациенты с ОНМК подлежат госпитализации.

Первичная госпитализация пациента с клинической картиной ОНМК должна экстренно осуществляться в первичное сосудистое отделение (ПСО), где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии.

После верификации ОНМК по геморрагическому типу необходима срочная консультация врача-нейрохирурга для решения вопроса о необходимости перевода пациента в нейрохирургический стационар.

Пациент с любой формой ГИ (ВМГ, ВЖК, САК) должен быть переведен в Региональный сосудистый центр, где имеется нейрохирургическое отделение.

2. Организация консультативной нейрохирургической помощи

Оперативная круглосуточная консультативная помощь пациентам с ГИ (в том числе с САК) осуществляется выездными консультативными нейрохирургическими бригадами, сформированными на базе отделений по оказанию хирургической помощи пациентам с острой сосудистой патологией головного мозга (как правило, на базе многопрофильного стационара скорой медицинской помощи).

При невозможности выездной консультации врача-нейрохирурга, показана телемедицинская консультация врача-нейрохирурга из медицинских стационаров, оказывающих специализированную помощь пациентам сСАК и другими формами ГИ. В ходе телемедицинской консультации возможно обсуждение плана обследования и тактики лечения пациента, а также согласование условий перевода пациента в другой стационар.

3. Госпитализация пациентов с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием в нейрохирургический стационар

Пациента с сосудистой нейрохирургической патологией и кровоизлияниемнеобходимогоспитализировать в стационары, где имеются:

А. Нейрохирургическое отделение;

Б. Специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу АГМ, АВМ, ГИ;

В. Специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения АГМ и АВМ;

Г. Специалисты, владеющие опытом минимально инвазивной хирургии ГИ;

Д. Отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ,спиральной КТА, МРА.

Е. Ангиографическая операционная дляпроведения церебральной ангиографии (ЦА) и выполнения эндоваскулярных операций;

Ж. Операционная,оснащенная оборудованием для микрохирургии и минимально инвазивной нейрохирургии (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянныенемагнитные клипсы, прибор для интраоперационной контактной допплерографии, система для стереотаксической нейронавигации /планирования, эндовидеоскопический комплекс для выполнения нейрохирургических операций);

З. Отделение нейрореанимации.

4. Перевод в неврологический стационар

Перевод пациента из нейрохирургического в неврологический стационар для дальнейшего восстановительного лечения показан при удовлетворительном заживлении послеоперационной раны и отсутствии хирургических осложнений.  

• С целью профилактики развития мозговых сосудистых катастроф у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендовано контролирование артериального давления, повышение физической активности, контролирование веса тела, правильное питание, отказ от курения [14, 207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
 

• Пациентам с выявленными пороками сосудов головного мозга (аневризма, артериовенозная мальформация) рекомендовано исследование сосудов головного мозга у родственников первой линии родства (КТ или МРТ головного мозга с ангиографией) для выявления сосудистой патологии [207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
 

• Пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга (аневризма, артериовенозная мальформация, перенесенное гипертензивное кровоизлияние) рекомендовано диспансерное наблюдение врачом-неврологом [208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
 

• После операции по поводу аневризмы головного мозга рекомендовано выполнение контрольных исследований (КТА или МРА головного мозга) через 6-12 месяцев после операции для исключения повторного заполнения аневризмы и новообразованных аневризм [208,209].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
 

• Пациентам с АВМ независимо от проводимых лечебных мероприятий и их эффективности рекомендуется  длительное диспансерное наблюдение [208,209].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарий. Целью наблюдения является выявление прогрессирования, рецидива заболевания, коррекции эпилептического синдрома. У пациентов, оперированных по поводу АВМ, в послеоперационном периоде возможно развитие повторного внутричерепного кровоизлияния. Наиболее частыми причинами этих осложнений являются: реканализация мальформаций, резидуальная часть мальформации, сопутствующая аневризма. Продолжительность диспансерного наблюдения: после эрадикации АВМ и отсутствии клинических проявлений — не менее 5 лет; во всех остальных случаях — пожизненно.

Группы наблюдения:

I. Пациенты с неоперабельными АВМ.

II. Пациенты с резидуальными АВМ после вмешательств.

III. Пациенты после эрадикации (удаления, тотальной облитерации) АВМ.

IV. Пациенты после радиохирургического лечения АВМ.

В большинстве случаев содержание диспансерного наблюдения ограничивается проведением коррекции эпилептиформного синдрома, контроля состояния АВМ.
 

• После радиохирургии рекомендуется:

—  МРТ-МРА через 6 месяцев, затем ежегодно в течение 3 лет [248].

—  селективная ангиография через 3 года после облучения для верификации облитерации АВМ. При отсутствии полной облитерации решается вопрос о повторной радиохирургии или микрохирургическом удалении АВМ [248].(

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5