Эндемический зоб
Эндемический зоб – это увеличение щитовидной железы, которое вызвано недостаточным поступлением йода в организм. Заболевание развивается при проживании в местности, бедной этим микроэлементом, однообразном питании, отсутствии индивидуальной или групповой профилактики йододефицита. Зоб проявляется постепенным безболезненным увеличением железы в размерах, на поздних стадиях присоединяются признаки гипотиреоза или тиреотоксикоза. Диагностика патологии включает УЗИ и сцинтиграфию, КТ или МРТ шеи, лабораторное определение тиреоидного профиля. Для лечения необходима диета, прием йодсодержащих препаратов, комплексов витаминов и минералов.
Общие сведения
Население всех регионов РФ подвергается риску развития йододефицитных поражений щитовидной железы. Распространенность диффузной формы эндемического зоба в популяции составляет около 31%, женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Узловой вариант патологии наблюдается у 30% людей 35-50 лет, более 50% больных приходится на старшую возрастную группу. В практической эндокринологии большую проблему представляет рост случаев зоба среди детей: риск заболевания составляет 2% в возрасте 1 год, 20-30% в 10 лет, 30-50% в 13-18 лет.
Эндемический зоб
Причины
Ключевой фактор развития эндемического зоба — абсолютный или относительный дефицит йода. Недостаток этого микроэлемента различной степени выраженности регистрируется на всей территории страны, особенно в высокогорных районах и регионах, пострадавших от загрязнения во время аварии на Чернобыльской АЭС. Средний уровень потребления йода россиянами составляет от 40 до 80 микрограммов сутки, что в 2-3 раза ниже, чем рекомендуемые нормы ВОЗ.
Формированию зоба способствуют струмогенные вещества, которые содержатся в продуктах питания (капуста, морковь, редис) и некоторых препаратах. Такие компоненты препятствуют усвоению йода тканями щитовидной железы, вызывают компенсаторное увеличение объема клеток и межклеточного вещества. К предрасполагающим факторам относят отягощенную наследственность, избыток в пище кальция и фтора, нерациональное питание с низким уровнем белка и витаминов.
Патогенез
Йод – важнейший субстрат для образования тиреоидных гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). В процессе синтеза одной молекулы используется 3-4 атома минерала. В периферических тканях наблюдается превращение неактивного Т4 в активный Т3, что сопровождается отщеплением одного атома йода и обратным поглощение его щитовидной железой. Йод считается регулятором гормональной активности ЩЖ и скорости роста ее клеток.
При дефиците микроэлемента активизируются интратиреоидные медиаторы пролиферации: интерлейкины, эпидермальный и инсулиноподобный факторы роста. В патогенезе эндемического зоба значимую роль играет повышение внутриклеточного инозитолтрифосфата. Чем сильнее йододефицит, тем больше активизируются ростовые факторы. Сначала наблюдается диффузное увеличение тканей железы, при длительной субкомпенсации формируются единичные узлы.
Эндемический зоб
Классификация
По морфологическим изменениям эндемический зоб протекает в 2-х вариантах: диффузный, который обусловлен равномерным увеличением всех отделов органа, и узловой, характеризующийся очаговым новообразованием. Для пальпаторного определения увеличения ЩЖ используется классификация ВОЗ (2001 г.), согласно которой выделяют 3 степени тяжести заболевания:
- 0 (нулевая). Отсутствие зоба, размер каждой доли органа меньше или равен объему дистальной фаланги большого пальца руки пациента.
- 1 (первая). Увеличение удается обнаружить при пальпации передней поверхности шеи, однако внешние признаки заболевания отсутствуют.
- 2 (вторая). Наличие зоба определяется при внешнем осмотре шеи в нормальном положении.
Симптомы эндемического зоба
Для заболевания характерно длительное скрытое течение. Клинические проявления развиваются на фоне значительного увеличения объема железы, которая начинает сдавливать окружающие органы. Человек испытывает чувство давления и распирания в области шеи, замечает деформацию ее контуров. При компрессии трахеи появляется одышка, затруднения при попытке сделать глубокий вдох. При эндемическом зобе возникает сухой кашель, осиплость голоса.
Ухудшение общего самочувствия наблюдается при осложненном течении заболевания, когда эутиреоз сменяется проявлениями гипер- или гипотиреоза. При снижении функции щитовидной железы проявляются неспецифические жалобы на увеличение веса, отеки тела, мышечную слабость. Кожа становится сухой, волосы ломкими и тусклыми. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, дневную сонливость.
При гипертиреозе больные становятся нервными, возбудимыми, эмоционально неуравновешенными. Возникает стойкое сердцебиение, тремор пальцев рук, похудение при повышенном аппетите. Неврологические симптомы появляются нарушениями последовательности мыслей, ускоренной речью, снижением концентрации внимания. Поражение ЖКТ при тиреотоксикозе характеризуется приступами болей в животе, диареей, урчанием в кишечнике.
Осложнения
При длительном нелеченом эндемическом зобе компенсаторные механизмы истощаются. В условиях йододефицита есть вероятность глубокого угнетения гормональной активности, что проявляется гипотиреозом. В случае образования автономных узлов в тканях ЩЖ существует риск развития тиреотоксикоза на фоне неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов. У 5-10% пациентов с узловой формой тиреоидной патологии со временем развивается злокачественная опухоль.
При тяжелой йодной недостаточности у 30-70% населения наблюдается снижение интеллектуальных функций, в 5-30% случаев возникает умственная отсталость и грубые неврологические симптомы. Особенно опасны явления йододефицита для беременных: у 54,5% женщин развиваются гестозы, у 22,7% – внутриутробная гипоксия плода, у 18,2% – угроза выкидыша. У 10% детей, матери которых страдали от дефицита йода, зоб развивается внутриутробно.
Диагностика
При подозрении на эндемический зоб пациенту назначается обследование у врача-эндокринолога. Первичный прием включает сбор жалоб и анамнеза, выяснение факторов риска йодной недостаточности, пальпацию шеи для уточнения размеров щитовидной железы. Полный диагностический комплекс в эндокринологии включает следующие методы исследования:
- УЗИ щитовидной железы. На наличие зоба указывает объем органа более 18 мл у женщин, более 25 мл у мужчин. С помощью сонографии определяются контуры железы, эхогенность ее паренхимы, однородность или неоднородность структуры. УЗИ визуализирует объемное образование, однако не позволяет определить его точную природу.
- Сцинтиграфия ЩЖ. Радиоизотопное сканирование назначается для оценки функциональной активности органа, выявления узловых образований. По характеру накопления и распределения радиоактивных изотопов можно судить о степени выработки и выделения тиреоидных гормонов, наличии автономных очагов.
- КТ шеи и средостения. Рентгенологическая диагностика назначается для уточнения размеров эндокринного органа, определения признаков инвазии в окружающие структуры. КТ используется, если есть подозрение на злокачественный характер процесса. При недостаточной информативности метода проводится МРТ шеи.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Пункция железы и забор материала для гистологического исследования выполняются под ультразвуковым контролем. Исследование необходимо при узловой тиреоидной патологии, чтобы дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс
- Лабораторная диагностика. Для оценки тиреоидного статуса при эндемическом зобе назначаются анализы на гормоны ЩЖ (тироксин, трийодтиронин), тиреотропные гормоны гипофиза, тиреолиберин гипоталамуса. В сыворотке крови определяется уровень кальцитонина. Для исключения аутоиммунных причин патологии проводится измерение уровня тиреоидных антител.
УЗИ щитовидной железы
Дифференциальная диагностика
Эндемический зоб необходимо отличать от других заболеваний, которые сопровождаются увеличением размеров и измененной гормональной активностью органа. Дифференциальная диагностика проводится со спорадическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, неопластическими процессами (аденомой или раком ЩЖ). Изредка болезнь дифференцируют с врожденными или генетическими дефектами образования и секреции тиреоидных гормонов.
Лечение эндемического зоба
Консервативная терапия
При эндемическом зобе рекомендуется коррекция питания и добавление в диету пищевых источников йода. Пациентам необходимо использовать специальные йодированные продукты питания. Для хорошего усвоения минерального соединения требуется достаточное содержание витаминов А и Е, микроэлементов железа, цинка, меди. На период коррекции йододефицита назначается витаминизированное высокобелковое питание.
Немедикаментозных мер для восполнения минерального дефицита будет недостаточно. В клинической эндокринологии при йододефицитных заболеваниях и отсутствии признаков тиреотоксикоза назначаются препараты йодида калия. Дозировка лекарств проводится с учетом возраста пациента, степени тяжести эндемического зоба. Помимо йодида калия, используются витаминно-минеральные комплексы с повышенным содержанием йода.
Хирургическое лечение
При диффузном эутиреоидном зобе и наличии компрессионного синдрома показана операция в объеме тотальной или субтотальной тиреоидэктомии, которая восстанавливает проходимость трахеи и предупреждает развитие дыхательная недостаточности. Хирургическое удаление узлового зоба назначается при его загрудинной локализации, выраженном косметическом дефекте, невозможности исключения злокачественной опухоли другими способами.
Прогноз и профилактика
При эндемическом зобе, выявленном на раннем этапе, удается полностью скорректировать йододефицит и остановить пролиферацию клеток ЩЖ. Прогноз благоприятный для людей с диффузным увеличением органа, тогда как узловые образования нередко приобретает автономию и становится причиной тиреотоксикоза. Менее оптимистичные прогнозы для больных со 2-й степенью болезни, наличием стойкого гипотиреоза, сдавлением органов шеи.
В условиях тотального йододефицита на территории РФ важное значение приобретает профилактика эндемической тиреоидной патологии. Для получения суточной нормы микроэлемента рекомендована замена обычной поваренной соли на йодированную, покупка обогащенных продуктов питания: хлебобулочных изделий, молочных продуктов, детского питания. Групповая профилактика проводится беременным и кормящим женщинам, детям и подросткам.
|
Литература 1. Узловой зоб у взрослых. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. – 2016. 2. Заболевания щитовидной железы. Роль медицинского работника в профилактике заболеваний щитовидной железы/ Н.Ю. Крючкова, Е.А. Филиппова, Е.Н. Даманская, Н.П. Девяткина. – 2015. 3. Заболевания щитовидной железы/ С.В. Якубовский. – 2011. 4. Эндемический зоб и другие йододефицитные заболевания/ И.И. Кочергина// Медицинский совет. – 2008. – №3-4. |
Код МКБ-10 Е01 |
Эндемический зоб — лечение в Москве
Эндемический
зоб. Этиология, классификация, клиника,
диагностика, лечение
Зоб
эндемический
(siruma endemica; синоним: эутиреоидный зоб,
эутиреоидная гиперплазия щитовидной
железы, нетоксический зоб) — увеличение
щитовидной железы до III и более степени,
встречающееся в местностях с недостаточным
содержанием йода в окружающей среде
(воде, почве, продуктах питания), а также
с дисбалансом в биоценозе некоторых
микроэлементов.
Местность считается эндемичной по зобу,
если у более чем 10% населения выявляется
нетоксический диффузный или смешанный
зоб.
В СССР эндемический зоб встречается в
центральных областях РСФСР, Западной
Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней
Азии, Забайкалье, на Урале и Дальнем
Востоке.
Постоянное
недостаточное поступление в организм
йода
приводит к уменьшению его содержания
в ткани щитовидной
железы.
В результате (для поддержания аутиреоидного
состояния) происходит компенсаторное
усиление продукции ею менее йодированного,
но биологически более активного
трийодтиронина (Т3),
тогда как синтез тироксина (Т4) —
основного гормона, секретируемого
щитовидной железой в норме, снижается
(см. Тиреоидные
гормоны).
Секреция тиреотропного гормона (ТТГ)
гипофизом в этом случае повышается
(механизм отрицательной обратной связи),
что приводит к стимуляции функции
щитовидной железы и, как следствие, к
увеличению ее размеров. Последовательными
стадиями перестройки паренхимы железы
при постоянном недостатке йода являются
компенсаторная гипертрофия, локальная
и диффузная гиперплазия, а при
прогрессировании процесса —
необратимая трансформация интра- и
интерфолликулярного эпителия в
микрофолликулы с дальнейшим образованием
узла. Стимуляция железы в течение многих
лет способствует морфологическим
изменениям не только тироцитов, но и ее
стромы. К пусковым механизмам струмогенного
эффекта дефицита йода относятся его
неравномерное распределение в паренхиме
железы, а также гиперчувствительность
тироцитов к нормальному уровню ТТГ. Не
исключено, что в патогенезе З. э. играют
роль и иные механизмы компенсации на
различных уровнях — от участия
дофамина, норадреналина (см. Катехоламины)
и серотонина в регуляции образования
тиролиберина (см. Гипоталамические
нейрогормоны)
и ТТГ (см. Гипофизарные
гормоны)
до транспорта гормонов, периферической
конверсии Т4 в
Т3
(в т.ч. в реверсивный, неактивный Т3)
и состояния рецепции тиреоидных гормонов
на уровне клеток-мишеней. Предполагают
также, что в патогенезе З. э. опосредованно
участвуют простагландины Е и F (см.
Простагландины)
через усиление
трофобластических эффектов ТТГ. Согласно
мультифакториальной теории, для
формирования З. э. имеют значение
генегически обусловленные нарушения
интратиреоидного обмена йода и биосинтеза
тиреоидных гормонов (дисгормоногенез).
поступление в организм так называемых
зобогенных соединений (струмогенов) и
аутоиммунный компонент. Поскольку все
представители популяции эндемичных по
зобу регионов находятся в одинаковых
условиях по отношению к зобогенным
факторам, а З. э. развивается лишь у части
населения, то можно полагать, что
щитовидная железа у определенной группы
лиц более подвержена неблагоприятным
воздействиям окружающей среды и
эндогенных факторов вследствие имеющихся
интратиреоидных дефектов, т.е. вследствие
изначальной, или генетически обусловленной,
тиреоидной несостоятельности.
Хроническая
интоксикация свинцом, кадмием, оксидами
азота, цианидами, нитратами, сернистым
ангидридом, сероводородом, бензином,
бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими
и фосфорорганическими соединениями,
глюкозинолатами, полибромдифенилом, а
также пубертатный период, беременность,
климактерический период, соматические
заболевания являются факторами риска
в отношении скрытой генетической
предрасположенности к развитию З. э. К
эндогенным факторам, способствующим
развитию З. э., относят врожденные
ферментопатии, приводящие к нарушению
интратиреоидного обмена йода и
дисгормоногенезу (дефект захвата, или
органификации, йода щитовидной железой
вследствие врожденной недостаточности
специфической пероксидазы, нарушение
связывания йодтирозинов с образованием
йодтиронина и синтеза патологического
тиреоглобулина, дефект фермента
дегалогеназы в тканях щитовидной железы
и периферических тканях и др.).
Помимо
экологических и генетических факторов
в патогенезе З. э. определенная роль
принадлежит струмогенам. По механизму
действия их условно делят на три группы:
факторы, усиливающие дефицит йода в
организме и в щите видной железе
(например, дисбаланс в окружающею среде
ряда микроэлементов,
так, соединения серы способствуют
накоплению в овощах тиоцианатов и других
веществ близкой структуры блокирующих
транспорт йода в тироциты; факторы,
затрудняющие синтез тиреоидных гормонов
(например, дефицит меди ведет к снижению
активности йодиназы, участвующей в
присоединении йода к тирозину, а дефицит
кобальта угнетает активность
йодпероксидазы); факторы, увеличивающие
потребность организма и тиреоидных
гормонах. Струмогенные вещества
содержатся в репе, фасоли, сое, арахисе,
цветной капусте, шпинате, тропических
плодах манго, маниоки (касавы). Особую
опасность струмогены представляют при
их длительном употреблении.
К
лекарственным средствам, обладающим
струмогенным эффектом, относятся
мерказолил, производные тиоурацила,
сульфаниламиды, этионамид, нитраты,
дифенин, пропранолол, кордарон, апренал,
димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин,
эритромицин, левомицетин, циклосерин,
которые вызывают нарушение синтеза
тиреоидных гормонов или снижение их
клеточной рецепции. Табачный дым содержит
в больших количествах тиоцианаты, кадмий
и другие струмогены и вещества, оказывающие
a-адреномиметический эффект и стимулирующие
систему гипоталамус — гипофиз —
щитовидная железа, это объясняет высокую
частоту встречаемости эутиреоидной
гиперплазии щитовидной железы у
курильщиков.
Разрастание
паренхимы щитовидной железы при З. э. в
определенной степени зависит от
аутоиммунных струмогенных факторов.
Значительные изменения в системе
клеточного и гуморального иммунитета,
неспецифических факторов защиты и
иммунных комплексов при З. э. не выявлены.
Умеренно повышены содержание в крови
иммуноглобулинов G, титр антител к
тиреопобулину и комплементарная
активность сыворотки крови (в основном
при смешанном зобе). Наследуемый дефект
Т-лимфоцитов-супрессоров (дисбаланс
между Т-лимфоцитами хелперами и
Т-лимфоцитами-супрессорами), который
часто обнаруживают при З. э., приводит
к гиперпродукции особой фракции
иммуноглобулинов G, специфически
стимулирующей пролиферацию паренхимы
щитовидной железы, но не влияющей на ее
функцию. Повышенный выброс ТТГ способствует
увеличению выхода в кровь тиреоглобулина,
вызывая тем самым обрязование аутоантител
к нему.
Клиническая
картина З.
э. определяется размерами зоба и
функциональным состоянием щитовидной
железы. Размеры и структура зоба
оцениваются визуально и пальпаторно,
а уточняются с помощью ультразвукового
исследования и радиоизотопного
сканирования. З. э. может быть диффузным
или смешанным (диффузно-узловым). При
больших размерах зоба возможны симптомы
сдавления окружающих тканей и органов
(трахеи, пищевода, возвратного нерва и
др.).
Объективное
исследование чаще свидетельствует о
ненарушенной функции щитовидной железы
(эутиреоз), хотя могут наблюдаться
клинические и лабораторно-инструментальные
признаки ее снижения. Тщательное
обследование позволяет у части больных
идентифицировать субклинический вариант
гипотиреоза.
Именно
гипотиреоз является существенным
элементом клиники З. э., определяющим
его отрицательное влияние на физическое,
половое и интеллектуальное развитие,
течение беременности, эритропоэз,
иммуногенез и др. У больных З. э. заметно
тяжелее протекают инфекционные
заболевания, чаще выявляются хронические
очаги инфекции, у детей снижен иммунитет
к дифтерии и столбняку. Поэтому для
своевременного назначения адекватного
лечения целесообразно исследование
функционального состояния органа с
целью исключения субклинического
гипотиреоза. В крови определяют содержание
ТТГ (при З. э. оно повышено), Т4
(в норме), Т3
(повышено), рассчитывают индекс Т4/Т3
(снижен). Часто выявляется уменьшение
суточной йодурии.
Диагноз
устанавливают на основании внешнего
вида больного (увеличение щитовидной
железы до III и более степени) и данных
лабораторных исследований при подозрении
на З. э. в местности, эндемичной по зобу.
Дифференциальный диагноз проводят с
аутоиммунным тиреоидитом (см. Тиреоидиты),
раком и амилоидозом щитовидной железы,
паразитарными и другими ее поражениями.
Важную роль в дифференциальной диагностике
играет пункционная биопсия щитовидной
железы.
Лечение
зависит от возраста больного, У детей
его начинают со II степени увеличения
щитовидной железы, у взрослых — с
III степени. Показана длительная терапия
максимально переносимыми дозами
препаратов тиреоидных гормонов до
нормализации размеров железы (до 0—I
степени) с последующей постепенной
отменой гормональных препаратов.
Назначают L-тироксин (50—200 мкг
в сутки) или тиреоидин (0,1—0,2 г
в сутки) либо
комбинацию 0,1 г
тиреоидина
с 25 мкг
трийодтиронина (1—1,5 таблетки в сутки
тиреотома утром). Эффективность лечения
контролируют по изменению размеров
железы, компенсации гипотиреоза,
концентрации в крови ТТГ (при исходно
повышенном уровне) или ее динамике при
пробе с тиролиберином (при исходной
гиперергической реакции). При диффузном
и смешанном эндемическом зобе II—III
степени в качестве монотерапевтического
средства может быть использован
индометацин, назначаемый по схеме:
1 таблетка (25 мг)
3 раза в день в течение 15 дней,
1 таблетка 2 раза в день в течение
следующих 15 дней, затем 1 таблетка
в день (утром) в течение 30 дней. При
смешанной форме З. э. с узлами значительных
размеров и при симптомах сдавления
окружающих тканей лечение оперативное-
тиреоидэктомия.
Профилактика
заболевания в местности, эндемичной по
зобу, проводится непрямым (массовая) и
прямыми (групповая и индивидуальная)
методами. Массовая профилактика включает
обеспечение населения йодированной
поваренной солью (добавки 25 мг
йодида или
лучше йодата калия на 1 кг)
в герметической упаковке. Групповая (в
организованных детских коллективах) и
индивидуальная (беременных и кормящих
женщин) профилактика проводится
антиструмином (1 таблетка содержит
1 мг калия
йодида) по 1 таблетке 1 раз в неделю.
Дети с гиперплазией щитовидной железы
I степени нуждаются в диспансерном
наблюдении до окончания пубертатного
периода.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Также:
siruma endemica
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью (E01.0)
Разделы медицины:
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) называются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода (ВОЗ).
Диффузный эндемический зоб — диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде (то есть в эндемичной по зобу местности).
Нормальный рост и развитие человека зависят от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию тканей железы и изменению ее функциональных возможностей.
Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 100-250 мкг, а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 г йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки.
Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). При недостаточном поступлении йода в организм развиваются ЙДЗ. Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.
ЙДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, который встречается во многих регионах мира.
Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия.
По данным ВОЗ, более чем для 1,5 млрд жителей существует повышенный риск недостаточного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовидной железы – эндемический зоб, а у 45 млн жителей выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.
Только 44 % детей в регионах с дефицитом йода интеллектуально соответствуют норме. Средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом снижен на 15 %.
Вся территория Российской Федерации и Республики Казахстан относятся к регионам той или иной выраженности йодного дефицита. Зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)
| Йодный дефицит | Медиана йодурии | Спектр ЙДЗ |
| Тяжелый | < 25 мкг/л |
Пороки развития нервной системы Репродуктивные расстройства Высокая детская смертность Зоб Гипотиреоз Тиреотоксикоз |
| Умеренный | 25-60 мкг/л | Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе |
| Легкий | 60-120 мкг/л | Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе |
| Оптимальное йодное обеспечение | 120-220 мкг/л |
Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)
Внутриутробный период:
— аборты;
— мертворождение;
— врожденные аномалии;
— повышение перинатальной и детской смертности;
— неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие);
— микседематозный кретинизм (умственная отсталость,
гипотиреоз
, карликовость);
— психомоторные нарушения.
Новорожденные: неонатальный
гипотиреоз
.
Дети и подростки: нарушения умственного и физического развития.
Взрослые:
— зоб и его осложнения;
— йодиндуцированный
тиреотоксикоз
.
Все возрасты:
— зоб;
— гипотиреоз;
— нарушения когнитивной функции;
— повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация зоба
По степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 2001):
— 0 — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги пальца руки обследуемого);
— l — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относят узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы (размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца);
— II — зоб пальпируется и четко виден на глаз при нормальном положении шеи.
По форме (морфологическая):
— диффузный;
— узловой (многоузловой);
— смешанный (диффузно-узловой).
По функциональному состоянию:
— эутиреоидный;
— гипотиреоидный;
— гипертиреоидный (тиреотоксический).
По локализации зоба:
— обычно расположенный;
— частично загрудинный;
— кольцевой;
— дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Этиология и патогенез
Постоянное недостаточное поступление в организм йода приводит к уменьшению его содержания в ткани щитовидной железы. В результате (для поддержания эутиреоидного состояния) происходит компенсаторное усиление продукции ею менее йодированного, но биологически более активного трийодтиронина (Т3), тогда как синтез тироксина (Т4) — основного гормона, секретируемого щитовидной железой в норме, снижается.
Секреция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом в этом случае повышается (механизм отрицательной обратной связи), что приводит к стимуляции функции щитовидной железы и, как следствие, к увеличению ее размеров.
Последовательными стадиями перестройки паренхимы железы при постоянном недостатке йода являются компенсаторная гипертрофия, локальная и диффузная
гиперплазия
, а при прогрессировании процесса — необратимая трансформация интра- и интерфолликулярного эпителия в микрофолликулы с дальнейшим образованием узла.
Стимуляция железы в течение многих лет способствует морфологическим изменениям не только тироцитов, но и ее стромы. К пусковым механизмам струмогенного эффекта дефицита йода относятся его неравномерное распределение в паренхиме железы, а также гиперчувствительность тироцитов к нормальному уровню ТТГ.
Не исключено, что в патогенезе эндемического зоба играют роль и иные механизмы компенсации на различных уровнях — от участия дофамина, норадреналина и серотонина в регуляции образования тиролиберина и ТТГ, до транспорта гормонов, периферической конверсии Т4 в Т3 (в т.ч. в реверсивный, неактивный Т3) и состояния рецепции тиреоидных гормонов на уровне клеток-мишеней.
Предполагают также, что в патогенезе эндемического зоба опосредованно участвуют простагландины Е и F через усиление трофобластических эффектов ТТГ.
Согласно мультифакториальной теории, для формирования эндемического зоба имеют значение генегически обусловленные нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез) поступление в организм так называемых зобогенных соединений (струмогенов) и аутоиммунный компонент.
Поскольку все представители популяции эндемичных по зобу регионов находятся в одинаковых условиях по отношению к зобогенным факторам, а эндемический зоб развивается лишь у части населения, то можно полагать, что щитовидная железа у определенной группы лиц более подвержена неблагоприятным воздействиям окружающей среды и эндогенных факторов вследствие имеющихся интратиреоидных дефектов, т.е. вследствие изначальной, или генетически обусловленной, тиреоидной несостоятельности.
Факторы риска в отношении скрытой генетической предрасположенности к развитию эндемического зоба:
— хроническая интоксикация свинцом, кадмием, оксидами азота, цианидами, нитратами, сернистым ангидридом, сероводородом, бензином, бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, глюкозинолатами, полибромдифенилом;
— пубертатный период;
— беременность;
— климактерический период;
— соматические заболевания.
Эндогенные факторы, способствующие развитию эндемического зоба: врожденные ферментопатии, приводящие к нарушению интратиреоидного обмена йода и дисгормоногенезу.
Помимо экологических и генетических факторов в патогенезе эндемического зоба определенная роль принадлежит
струмогенам
. По механизму действия их условно делят на три группы:
1. Факторы, усиливающие дефицит йода в организме и в щитовидной железе.
2. Факторы, затрудняющие синтез тиреоидных гормонов.
3. Факторы, увеличивающие потребность организма и тиреоидных гормонах.
Струмогенные вещества содержатся в репе, фасоли, сое, арахисе, цветной капусте, шпинате, тропических плодах манго, маниоки (касавы). Особую опасность струмогены представляют при их длительном употреблении.
К лекарственным средствам, обладающим струмогенным эффектом, относятся мерказолил, производные тиоурацила, сульфаниламиды, этионамид, нитраты, дифенин, пропранолол, кордарон, апренал, димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, левомицетин, циклосерин, которые вызывают нарушение синтеза тиреоидных гормонов или снижение их клеточной рецепции.
Табачный дым содержит в больших количествах тиоцианаты, кадмий и другие струмогены и вещества.
Разрастание паренхимы щитовидной железы при эндемическом зобе в определенной степени зависит от аутоиммунных струмогенных факторов. Значительные изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты и иммунных комплексов при эндемическом зобе не выявлены.
Умеренно повышены содержание в крови иммуноглобулинов G, титр антител к тиреоглобулину и комплементарная активность сыворотки крови (в основном при смешанном зобе).
Наследуемый дефект Т-лимфоцитов-супрессоров (дисбаланс между Т-лимфоцитами хелперами и Т-лимфоцитами-супрессорами), который часто обнаруживают при эндемическом зобе, приводит к гиперпродукции особой фракции иммуноглобулинов G, специфически стимулирующей
пролиферацию
паренхимы щитовидной железы, но не влияющей на ее функцию. Повышенный выброс ТТГ способствует увеличению выхода в кровь тиреоглобулина, вызывая тем самым образование аутоантител к нему.
Эпидемиология
Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В Казахстане зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90% населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу.
Зобом чаще болеют женщины; в регионах с достаточным содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1:12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы.
Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4%-7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10%-20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.
Факторы и группы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:
1. Наследственность, отягощенная по зобу.
2. Генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.
3. Загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода.
4. Дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция.
5. Применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия).
6. Применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота).
7. Наличие струмогенных факторов в продуктах:
— тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс);
— цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли.
8. Воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий.
Группы высокого риска развития йоддефицита:
— беременные – с момента планирования зачатия;
— подростки в возрасте от 9 до 14 лет (особенно в возрасте с 12 до 14 лет);
— представители некоторых профессий, в частности, лица, потребляющие большое количество пресной воды (рабочие «горячих» цехов и др.);
— мигранты (при переезде из благополучных регионов в йоддефицитные в ходе массовых миграций или в частных случаях).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы.
При эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.
По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа; на затрудненное дыхание, иногда — глотание; при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель.
Клинические проявления свойственны зобам больших размеров (щитовидная железа более 35 мл в объеме) и обусловлены выраженностью симптомов компрессии близлежащих к щитовидной железе органов (трахея, пищевод).
Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений.
Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.
В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают
эутиреоидный зоб
и
гипотиреоидный зоб
. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние.
При длительном течении возможно присоединение симптомов гипотиреоза:
— сниженный аппетит;
— пониженная температура тела, зябкость;
— ухудшение памяти;
— быстрая утомляемость;
— метеоризм, запоры;
— сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
— холодные кисти и стопы;
— ломкие и тусклые волосы;
— мышечная гипотония.
Наиболее уязвимы к нехватке йода беременные женщины и дети.
Симптомы недостатка йода у детей:
— повышенная утомляемость;
— снижение сопротивляемости организма инфекциям;
— снижение работоспособности;
— повышение частоты заболеваемости;
— снижение интеллектуальных способностей;
— снижение успеваемости в школе;
— нарушение полового созревания.
Недостаток йода у подростков
Организм подростка нуждается в йоде в большей степени, чем дети младшего школьного возраста. Недостаток йода у подростков отрицательно сказывается на формировании всех органов и систем, особенно половой системы. У девушек с йододефицитом наблюдаются нарушения менструального цикла, анемия, бесплодие.
Недостаток йода у беременных:
— бесплодие;
— невынашивание беременности;
— риск рождения ребенка с умственным недоразвитием;
— анемия беременных;
— снижение функции щитовидной железы;
— риск злокачественных новообразований.
Диагностика
1. Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 часа (более 50 %), что является следствием дефицита йода в щитовидной железе.
2. УЗИ щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиброза.
Объем щитовидной железы подсчитывается по следующей формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность: Vщж = [(Шпр Дпр Тпр) + (Шл Дл Тл)]*0,479.
У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл (см3) у женщин и 25 мл (см3 )у мужчин.
У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряется рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела.
Общепринятых стандартов для объема щитовидной железы у детей в настоящее время не существует, что вызывает определенные разногласия при трактовке результатов. Таким образом, у детей наличие зоба определяется методом пальпации.
3. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.
4. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ выявляет следующие характерные изменения в пунктате:
— при
коллоидном зобе
— большое количество гомогенных масс коллоида, клеток тиреоидного эпителия мало;
— при
паренхиматозном зобе
— отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного эпителия (кубического, уплощенного), значительная примесь крови из-за обильной васкуляризации железы.
Программа обследования при эндемическом зобе:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. УЗИ щитовидной железы.
3. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
4. Определение суточной экскреции йода с мочой.
5. Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
6. Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
7. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений.
2. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреотропина.
У клинически эутиреодных больных содержание в крови Т3 и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Т3 при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. Это компенсаторная реакция щитовидной железы — для поддержания эутиреоидного состояния увеличивается конверсия менее активного Т4 в более активный Тз.
У субгипотиреоидных больных содержание в крови Т4 снижается или находится на нижней границе нормы, а уровень Т3 — на верхней границе нормы, содержание тиреотропина — или повышено, или близко к верхней границе нормы.
При развитии гипотиреоза содержание в крови Т3, Т4 снижено, повышен уровень тиреотропина.
3. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.
4. Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут.
В норме медиана содержания йода в моче у взрослых и школьников превышает 100 мкг/л. Этот показатель целесообразно применять для оценки йодного дефицита в популяции, а не у отдельного обследуемого пациента, так как показатели его очень изменчивы, варьируют изо дня в день, подвержены влиянию многих факторов (например, высококалорийная диета увеличивает экскрецию йода с мочой, низкокалорийная — снижает).
Дифференциальный диагноз
1. Хронический
аутоиммунный тиреоидит
.
Общими признаками, характерными для хронических тиреоидитов и эндемического зоба, являются увеличение щитовидной железы и эутиреоидное состояние при клиническом осмотре.
Отличие аутоиммунного тиреоидита от эндемического зоба заключается в наличии лимфоидной инфильтрации при пункционной биопсии щитовидной железы и в высоком титре антитиреоидных антител в крови.
2.
Спорадический зоб
.
3. Фиброзный
тиреоидит Риделя
. Отличие физброзного тиреоидита Риделя от эндемического зоба состоит в сращении щитовидной железы с окружающими тканями и в очень выраженной ее плотности.
Осложнения
Осложнения (развиваются в основном при значительном увеличении щитовидной железы в объеме):
— компрессионный синдром сдавления пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;
— кровоизлияние в толщу щитовидной железы;
— струмит — воспаление увеличенной щитовидной железы, клинически сходно с подострым тиреоидитом;
— злокачественное перерождение щитовидной железы.
Лечение
Тактика лечения диффузного эндемического зоба во многом зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния ее функции.
При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением йодида калия в физиологической дозе, 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, курсом 1,5-2 года.
Эффективность лечения оценивают через 6 месяцев от начала лечения. В случае выявления тенденции к уменьшению размеров щитовидной железы продолжают терапию в течение 1,5-2 лет. После отмены калия йодида рекомендуют употребление йодированной соли, продуктов богатых йодом.
При отсутствии эффекта через 6 месяцев проводят терапию левотироксином натрия в дозах, позволяющих поддерживать уровень ТТГ на нижней границе нормы. Эффективность лечения оценивают через 6 месяцев. При достижении нормального объема щитовидной железы левотироксин натрия отменяют и назначают препараты йода на фоне чего контролируют объем щитовидной железы.
L-тироксин назначают внутрь утром за 30 мин. до завтрака 75-100 мкг 1 раз/ сут., длительно + (после окончания курса) йодид калия внутрь 100-200 мкг 1 р./сут., длительно.
Лечение эутиреоидного зоба можно начинать с приема L-тироксина в дозировках, указанных выше, так как в генезе зоба, помимо йодной недостаточности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы или иметь место врожденный дефицит синтеза тиреоидных гормонов. В этом случае после нормализации размеров щитовидной железы назначают пожизненный прием йода в физиологической дозе.
Монотерапия L-тироксином менее предпочтительна, так как при наступлении достаточно быстрого эффекта (уменьшение зоба) часто развивается синдром отмены, реализующийся в бурном росте щитовидной железы после отмены препарата (в том случае, если пациенту не назначен препарат йода). Исходя из этого, монотерапия L-тироксином при диффузном эутиреоидном зобе используется чаще всего на втором этапе: когда не наблюдают никакой позитивной динамики на фоне монотерапии йодом.
При неэффективности консервативных методов лечения (рост зоба, развитие компрессионного синдрома) показано оперативное лечение.
Прогноз
Нормализация объема щитовидной железы достигается через 1,5-2 года лечения.
Для исключения рецидива заболевания рекомендуют постоянное употребление в пищу йодированной соли и продуктов богатых йодом (морская капуста, кальмары, креветки, некоторые виды морской и речной рыбы рыбы: хек, минтай, треска, пикша, окунь, мойва).
Госпитализация
Госпитализация не показана.
Профилактика
Основные виды йодной профилактики зоба
1. Массовая йодная профилактика, заключающаяся в употреблении йодированной соли. Рекомендуется ежедневное употребление до 10 г йодированной соли, что позволяет получать в сутки до 200 мкг йода.
2. Групповая йодная профилактика. В настоящее время существуют группы населения (беременные и кормящие женщины, дети, подростки), которые предрасположены к развитию заболеваний щитовидной железы, в частности зоба. Целью профилактических мероприятий в этой группе является достижение оптимального уровня потребления йода:
— дети с 1 до 2 лет — 50 мкг;
— дети с 2 до 6 лет — 100 мкг;
— дети до 12 лет — 150 мкг;
— беременные и кормящие матери — 200 мкг.
Употребление в пищу продуктов богатых йодом также должно рекомендоваться врачами-эндокринологами.
Содержание йода в пищевых продуктах (на 100 г)
Морские водоросли. Сухая ламинария содержит от 26 до 180 мг, морская капуста – 200-220 мг йода.
Морепродукты и морская рыба — от 300 до 3000 мг.
Молочные продукты: молоко -16 мг йода, кефир — 14 мг, сметана — 8 мг, сливки — 9 мг.
Овощи и фрукты: фасоль — 12 мг, чеснок — 9 мг, свекла — 7 мг, помидоры — 6 мг; соя, виноград, редис и зеленый салат — по 8 мг йода; морковь, картофель и зеленый горошек — по 5 мг; яблоки, апельсины, вишня и баклажаны — по 2 мг.
Крупы: пшенная — 4,5 мг, гречневая — 3,3 мг, пшеничная — 1,5 мг, рисовая — 1,3 мг.
Информация
Источники и литература
-
Braverman L. Diseases of the thyroid. — Humana Press, 2003
-
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
-
Боднар П.Н. Эндокринология. Учебное пособие для иностранных учащихся, Киев, 1999
-
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
-
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М. Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей России. Национальный доклад, М., 2006
-
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
-
Малая медицинская энциклопедия, М.: Медицинская энциклопедия, 1991-96
-
Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011
-
Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии, СПб, 1996
-
Фадеев В.В. Справочник тиреоидолога, 2002
- http://thyronet.rusmedserv.com —
-
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей, М.:РКИ Соверопресс, 2002
-
Фадеев.В.В., Мельниченко Г.А. Краткий справочник для пациентов с заболеваниями щитовидной железы. MERCK
-
Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. Книга 9.Эндокринология. Патология костной ткани. Нарушение минерального обмена. М.:Медицина,1997
-
Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008
-
«Йододефицитные заболевания» Фадеев В.В., «Русский медицинский журнал», №4, 2006
-
«Применение йодированной соли при йододефицитных состояниях» Christine Clar, Taixiang Wu, Guanjian Liu, Ping Li, журнал «Клиническая эндокринология», № 3, 2002
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Всезнающий Интернет популярно рассказывает о том, как можно домашними методами справиться с проблемами эндемического зоба: «всемирная паутина» предлагает массу способов лечения этого заболевания. Однако официальная медицина предупреждает: народные средства при этой патологии не только неэффективны, но могут оказаться и небезопасными для здоровья.
О причинах появления эндемического зоба, о том, как он лечится, и как его предотвратить, рассказывает врач-эндокринолог «Клиника Эксперт» Ростов-на-Дону Аида Низамовна Гюльмагомедова.
— Аида Низамовна, что представляет собой эндемический зоб и каковы причины его появления?
— Эндемический зоб – это увеличение щитовидной железы, вызванное нехваткой йода в организме. То есть развитие эндемического зоба связано с потреблением человеком йода меньше суточной нормы.
Йод – это обязательный структурный компонент гормонов щитовидной железы. Его основные источники – питьевая вода и такие продукты растительного, животного происхождения, как морская капуста, хурма, фейхоа, овощи, рыба (любая).
Для каждой возрастной группы суточная потребность в йоде разная. Для детей до 5 лет она составляет 90 микрограммов (мкг). У детей от 5 до 12 лет – 120 мкг. В возрасте старше 12 лет и для взрослых людей нормой считается 150 мкг. Для беременных и кормящих женщин потребность в йоде выше всех – 250 мкг в сутки.
— Насколько распространён этот недуг в России и в других странах?
— Во всём мире эндемическим зобом страдают более двух миллиардов человек. Если говорить о России, к сожалению, у нас нет такой территории, где не было бы йододефицита. Поэтому распространённость этой патологии, в зависимости от регионов, варьирует от 6 до 70 процентов, в среднем – 30.
— А у эндемического зоба есть какие-нибудь формы, степени?
— Да, есть и то, и другое. По форме выделяют диффузный, узловой и смешанный зоб. Узел в щитовидной железе может быть как один, так и несколько. Когда их два и более, говорят о многоузловом зобе.
Если же говорить о степенях, то норма – когда зоба нет, когда щитовидная железа при пальпации (ощупывании) либо вообще не прощупывается, либо не превышает размера дистальной (ногтевой) фаланги большого пальца руки.
Первая степень – когда зоб можно прощупать пальцами, но при осмотре он не виден. Разумеется, такой осмотр должен производить специалист, в данном случае врач-эндокринолог.
Вторая степень – зоб виден на глаз при осмотре шеи. Но здесь очень важно отметить следующее. Не всегда истинные размеры зоба совпадают с теми, что может ощутить пальцами врач. То есть иногда доктор пальпирует железу, и ему кажется, что она увеличена, а на самом деле это может быть не совсем так. Чем это объясняется? Дело в том, что существуют индивидуальные анатомические особенности. Например, у кого-то железа может располагаться несколько выше обычного. Поэтому здесь нужны более информативные методы диагностики, позже я об этом скажу.
— Давайте поговорим о симптомах эндемического зоба. По каким признакам можно заподозрить это заболевание?
— Чаще всего зоб небольших размеров клинически никак не проявляется и не беспокоит человека. И находят его, как правило, случайно. В условиях лёгкого или умеренного недостатка йода небольшое увеличение железы можно обнаружить при прохождении УЗИ. При тяжёлом и длительном йодном дефиците щитовидная железа может вырасти до огромных размеров, в медицине для таких случаев даже существует специальный термин – «гигантский зоб».
У дефицита йода довольно много негативных последствий в отношении формирования организма. Это особенно актуально в период внутриутробного развития: йододефицит у плода может привести к тяжёлому слабоумию – то есть кретинизму.
— Аида Низамовна, вы сказали об узлах. То есть если доктор нашёл узел в щитовидной железе, это свидетельствует об эндемическом зобе? Узлы образуются только при этом заболевании?
— Нет, не только. Узел может быть и опухолевой природы. Когда проводят диагностику, характер узла всегда уточняют.
Подробнее об узлах щитовидной железы читайте в нашей статье: Узелок завяжется, узелок развяжется. Насколько опасны узлы щитовидной железы?
— Как выявляют эндемический зоб? Какие используются методы диагностики? Вы упомянули УЗИ щитовидной железы. Есть какие-то ещё?
— Есть. Но первый метод – это пальпация щитовидной железы. Если после этого врач предполагает увеличение железы, или он пальцами ощущает в ней какие-то образования, тогда показано проведение ультразвукового исследования. Существуют определённые критерии размеров: у женщин щитовидная железа считается увеличенной, если она больше 18 кубических сантиметров, у мужчин – больше 25.
Следующий метод диагностики – компьютерная томография (КТ) шеи. Чаще всего она используется при наличии гигантского зоба. Также при этом виде патологии может применяться МРТ-исследование шеи.
Когда у пациента развивается загрудинный зоб, его отправляют на УЗИ или МРТ, чтобы исключить опасность появления синдрома сдавления трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка шеи.
Если в щитовидной железе при проведении УЗИ обнаружен узел размером более 1 см, то пациенту скорее всего потребуется тонкоигольная аспирационная биопсия (вопрос о том, в каких случаях биопсия нужна, а в каких можно её не делать, решает врач-эндокринолог). Что представляет собой эта процедура? Под контролем УЗИ врач специальной иглой берёт материал из узла и отправляет его на микроскопическое исследование. Результаты этого исследования учитываются при постановке диагноза и назначении лечения.
Кроме того, существует лабораторный метод диагностики, с помощью которого определяется уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Метод позволяет оценить функцию щитовидной железы.
Читайте материалы по теме:
Когда УЗИ щитовидной железы – необходимость?
Когда КТ незаменима?
О чём расскажет анализ крови на гормоны щитовидной железы?
— Как проводится лечение эндемического зоба?
— Цель такого лечения – уменьшить объём щитовидной железы до нормальных размеров.
Если увеличенная железа выявлена у детей, подростков и взрослых до 40 лет – это показание для назначения препаратов йода в дозе от 100 до 200 микрограммов в сутки.
Если нужный эффект не достигается таким способом, врач рассматривает вопрос о назначении гормональных препаратов. Такая терапия проводится обычно от 6 до 12 месяцев.
Если речь идёт о пациентах старше 40 лет, здесь показано динамическое наблюдение: один раз в год мы смотрим у них содержание тиреотропного гормона в крови и делаем УЗИ щитовидной железы. Для этой возрастной группы препараты йода не нужны и даже опасны.
— А есть ли какие-то эффективные народные средства для лечения эндемического зоба?
— Довольно широко распространено мнение, что может помочь йодная сеточка на коже в области щитовидной железы или настоянное на водке растение лапчатка. Но, увы, всё это из области мифов: доказано – ни одно заболевание щитовидной железы народными средствами не лечится. В том числе и эндемический зоб. Такое лечение может оказаться даже опасным для больного, поскольку в домашних условиях невозможно определить количество йода в тех продуктах, которые он использует в попытках избавиться от недуга.
— Вы рассказали, как лечат заболевание. А как можно от него уберечься? Что назначают для профилактики эндемического зоба?
— Существует две формы профилактики заболевания: массовая и индивидуальная. Поскольку, как я уже сказала, в России мы все живём в зоне йододефицита, надо использовать йодированную соль (на упаковке должно быть написано, что соль йодированная). По сути, это та же обычная поваренная соль, но в ней есть фиксированное количество определённого соединения йода – йодата калия (устойчивое соединение, которое не разрушается при нагревании). Применение йодированной соли – это и есть самый эффективный способ массовой профилактики, способный решить проблему эндемического зоба.
Кстати, не раз поднимался вопрос о том, чтобы вся поваренная соль, поступающая в продажу в нашей стране, йодировалась. Уже разработан такой законопроект, последний раз к нему возвращались в августе 2019 года, но пока он находится в стадии обсуждения.
Что касается индивидуальной профилактики, здесь практикуется назначение препаратов йода – выше я говорила о том, в каких случаях в этом есть необходимость. Но хочу подчеркнуть: препараты йода должны получать абсолютно все беременные и кормящие женщины. Назначать йодсодержащие медикаменты должен всегда только врач.
Беседовал Игорь Чичинов
Записаться на приём к врачу-эндокринологу можно здесь
Записаться на исследования можно по ссылкам:
УЗИ
КТ
МРТ
Анализы
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах
Редакция рекомендует:
Что делать, чтобы главная батарейка нашего организма не села? Говорим о гипотиреозе
Если щитовидная железа «разбушевалась»: что такое гипертиреоз?
Особое воспаление. Что такое аутоиммунный тиреоидит?
«Не только УЗИ». Каковы возможности МРТ щитовидной железы?
Для справки:
Гюльмагомедова Аида Низамовна
В 2007 г. окончила Дагестанскую государственную медицинскую академию по специальности «Лечебное дело».
Входит в Российскую Ассоциацию эндокринологов, член Ассоциации эндокринологов Ростовской области.
Принимает по адресу: г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 262, «Клиника Эксперт» Ростов-на-Дону.
Эндемический зоб – это видимое увеличение щитовидной железы, которое развивается на фоне йододефицита. Вследствие разрастания ткани шея пациента деформируется.
Зоб чаще всего диагностируют у жителей эндемических районов с низким содержанием йода в воде, продуктах питания. В России тревожными регионами являются Алтай, Северный Кавказ, Урал, Сибирь, Дальний Восток. После аварии на Чернобыльской АЭС в зону риска попадают жители зараженных районов. На фоне йододефицита щитовидная железа накапливает радиоактивный йод, который стимулирует рост опухолей. Район признается эндемическим, если у более чем 10 % населения диагностируется зоб.
Причины эндемического зоба
Недостаток йода
Основной причиной развития эндемического зоба врачи называют дефицит йода (до 95 % случаев). Хроническая недостаточность микроэлемента запускает компенсаторные механизмы в клетках. Железа увеличивается, чтобы захватывать большее количество йода, необходимого для синтеза гормонов Т3 и Т4.
Различают два вида йодной недостаточности:
- абсолютная – развивается на фоне низкого содержания йода в еде и воде;
- относительная – развивается в результате болезней, врожденных патологий щитовидной железы.
В 15 % случаев эндемический зоб связан с другими причинами.
Генетический фактор
Риск развития зоба повышается у пациентов с наследственной предрасположенностью к заболеваниям щитовидной железы. Патология может развиться на фоне генетических отклонений, нарушающих выработку тиреоидных гормонов.
Среда обитания
Установлена четкая взаимосвязь развития эндемического зоба щитовидной железы и окружающей среды в районе проживания человека. Повышенное содержание урохрома, нитратов, кальция, гуминовых веществ в воде затрудняет усвоение йода в организме. Длительное проживание в таких районах способствует развитию зоба. Аналогичные процессы в железе вызывает нехватка молибдена, марганца, меди, цинка, селена, кобальта, вследствие которой снижается активность ферментов, ответственных за синтез гормонов.
Нарушения иммунитета
Причиной эндемического зоба может стать нарушение клеточного иммунитета и синтеза аномальных иммуноглобулинов. Неполноценные белки запускают в клетках механизмы выработки антител против здоровой ткани железы.
Клинические формы эндемического зоба
По типу поражения тканей эндемический зоб бывает:
- Диффузный. Щитовидная железа разрастается равномерно. При пальпации в тканях не обнаруживаются узлы. На УЗИ-диагностике врач определяет однородную структуру зоба и значительное увеличение щитовидной железы.
- Узловой. Ткань увеличивается неравномерно с образованием очаговых уплотнений с капсулой. При эндемическом зобе узлы могут быть одиночными или множественными.
- Смешанный. На фоне диффузных изменений в железе формируется один или несколько узлов. Ткани сильно разрастаются, имеют неоднородную структуру.
По расположению патологии эндемический зоб бывает:
- односторонний – поражены ткани одной доли железы;
- двусторонний – поражены обе доли.
По функции щитовидной железы эндемический зоб бывает:
- эутиреоидный (уровень гормонов в норме) – развивается при незначительном йододефиците, часто диагностируется у подростков, беременных и кормящих женщин; эутиреоидный зоб может иметь симптомы гипотиреоза;
- гипертиреоидный (уровень гормонов повышен);
- гипотиреоидный (уровень гормонов снижен).
Наиболее распространен эндемический зоб эутиреоидного типа.
Степени эндемического зоба
В зависимости от объема зоба и выраженности симптомов различают 6 степеней заболевания – от 0 до 5:
- Нулевая. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации врач не обнаруживает узлов и разрастаний. Симптомы эндемического зоба отсутствуют.
- Первая. Эндемический зоб ощущается при пальпации железы во время глотания.
- Вторая. Врач определяет патологию при обычной пальпации.
- Третья. Увеличение щитовидной железы заметно визуально.
- Четвертая. Зоб разрастается настолько, что нарушает форму шеи и видимо выступает за ее контуры.
- Пятая. Проявляются признаки компрессии трахеи, пищевода, кровеносных сосудов.
Симптомы эндемического зоба
Заболевание в ранней стадии может не иметь выраженных проявлений, кроме увеличения железы. Пациент жалуется на плохое самочувствие только после физической нагрузки.
В процессе роста зоба появляются характерные признаки компрессии и нарушения обменных процессов:
- затрудненное глотание и дыхание;
- ощущение кома, давления в голе, особенно в положении лежа;
- приступы кашля, удушья;
- расширение сосудов на шее и груди вследствие нарушения кровообращения;
- чувство напряжения в голове, усиливающееся при наклоне;
- одутловатость лица;
- образование «зобного сердца» — увеличение правых отделов сердца;
- сонливость;
- повышение артериального давления;
- сухость кожи, волос, ногтей;
- охриплость голоса.
У женщин с эндемическим зобом нередко обнаруживают мастопатии, миомы, нарушения репродуктивной функции вплоть до бесплодия. Развитие болезни во время беременности может привести к выкидышу.
В детском возрасте у пациентов наблюдается аритмия, отставание в росте, снижение иммунитета. Если йододефицит у ребенка является врожденным, а эндемический зоб сочетается с неправильным питанием, низким уровнем жизни, то возможно развитие тяжелого гипотиреоза. Нарушение функции щитовидной железы становится причиной слабоумия (эндемического кретинизма), глухоты, нарушений речи, патологиями развития опорно-двигательной системы.
Осложнения эндемического зоба
Негативные последствия наступают при чрезмерном разрастании тканей щитовидной железы и при отсутствии лечения. Зоб начинает сдавливать органы и кровеносные сосуды шеи.
Возникают различные осложнения:
- не проходящий сухой кашель;
- одутловатость шеи и головы;
- сиплый голос;
- боль в горле при глотании;
- приступы удушья;
- воспалительные процессы в щитовидной железе;
- озлокачествление узловых образований;
- Базедова болезнь (в 1,5-2,0 % случаев) с сопутствующими патологиями нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, пучеглазием.
Диагностика эндемического зоба
Пациенту назначают ряд лабораторных исследований:
- общий анализ крови и мочи;
- анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы (вследствие йододефицита повышается уровень тиреоглобулина);
- тест на определение суточной экскреции йода с мочой.
Из инструментальных методов диагностики эндемического зоба наиболее информативно УЗИ щитовидной железы. Обследование позволяет определить локализацию и размер участков фиброза, оценить степень разрастания тканей. По результатам УЗИ можно диагностировать эндемический зоб 1 степени.
В сложных случаях врач дополнительно назначает радиоизотопное сканирование и/или пункционную биопсию. Результаты необходимы для дифференциальной диагностики. В частности, цитологическое исследование тканей узлов позволяет определить тип новообразования, исключить или подтвердить онкологический характер болезни.
Лечение эндемического зоба
Терапия зависит от клинической формы и степени заболевания. Лечение диффузного эндемического зоба 1 степени сводится к курсовому приему йодосодержащих препаратов. Пациенту рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием йода: черноплодную рябину, морскую рыбу и морепродукты, фейхоа, кисломолочные продукты.
Эндемический зоб со снижением или повышением функции железы требует гормонозаместительной терапии. Во время лечения врач контролирует уровень гормонов в крови пациента для коррекции дозировки.
Больные с узловым зобом должны регулярно проходить обследования и наблюдаться у эндокринолога. Врач оценивает динамику патологии, при нарушении функции щитовидной железы подбирает медикаментозное лечение.
Хирургическое лечение эндемического зоба показано при многоузловой форме болезни, когда железа разрастается до больших размеров и вызывает компрессию близлежащих тканей и органов. Решение о возможности операции принимает врач. Предварительно из узелков с помощью иглы берут жидкость и отправляют материал на цитологическое исследование. Если в зобе обнаруживают злокачественные клетки, а новообразования после дренажа снова быстро накапливают жидкость, пациента направляют на хирургическое лечение. После операции больной принимает гормональные препараты для профилактики рецидива.
Приобретенный эндемический зоб полностью излечивается в 90 % случаев. Важно выявить болезнь на ранней стадии и получить адекватное лечение.
Изменения, вызванные врожденной патологией щитовидной железы, являются необратимыми.
Профилактика эндемического зоба
В эндемических районах проводятся профилактические мероприятия:
- Индивидуальные. Врач по результатам обследования пациента рекомендует диету с повышенным содержанием йода, подбирает дозировку медицинских препаратов;
- Групповые. Специальные профилактические мероприятия в эндемических районах проводят среди детей, подростков, беременных женщин. Данные категории населения должны получать соответствующие пищевые добавки или препараты йода;
- Массовые. С населением проводят разъяснительные работы по восполнению нехватки микроэлементов. В районах с высоким риском зобной эндемии контролируют качество питьевой воды, рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые йодом, йодированную соль, принимать препараты йодида калия курсами на протяжении всего года. Необходимо регулярно контролировать уровень гормонов в крови.
Суточная норма потребления йода зависит от возраста и состояния человека:
- дети – 100 мг/сут;
- взрослые – 150 мг/сут;
- беременные и кормящие женщины – 200 мг/сут.
Новорожденные дети, получающие грудное молоко, не нуждаются в дополнительном приеме йодосодержащих препаратов. В организм младенцев микроэлемент поступает прямым путем от матери.
В целях профилактики эндемического зоба необходимо отказаться от вредных привычек. Правильное питание, здоровый образ жизни снижают риск развития болезни. Взрослым старше 40 лет рекомендуется ежегодно посещать эндокринолога и проходить обследование.
Диагностика и лечение эндемического зоба
В клинике «Альфа-Центр Здоровья» обеспечен индивидуальный подход к каждому пациенту. Наши эндокринологи предоставляют консультации, обеспечивают контроль состояния больного, помогают уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни при эндемическом зобе. Все необходимые анализы и обследования для диагностики можно пройти в нашем Центре в удобное время.