Синоним смешанной опухоли

Плеоморфная аденома

Тимофеев 1-3 том / том 2 / 24. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ / 24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).

Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко — в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом воз­расте (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной железы у лиц молодого возраста: а, б) анфас; в) профиль.

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразо­вания. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамечен­ным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличива­ется в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, ко­торые при этом опухолевом поражении нередко встречается.

Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 — 24.1.3) разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см). Кожа в цвете не измене­на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В от­личие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4 -24.1.5).

При локализации опухоли в позадичелюстной ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного прострaнcтва и поэтому малозаметна. В литературе их называют «айсберг — опухолями». Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов т протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (Н.И. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб­рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключе­ние составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный ха­рактер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называе­мый, симптом «мяча в руке».

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот­ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опу­холь локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнече­люстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно — подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локали­зации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелю­стной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 24.1.8).

Плеоморфная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже — в щечной или ретромолярной областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не измене­на, при больших размерах — бледная. В ретромолярной области рост опухоли может сопровож­даться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление сли­зистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безбо­лезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аде­нома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярной области, мало­подвижна — на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.

Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образо­вания, на разрезе — желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напоминающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.

Рис. 24.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:

а, б, в) анфас; г) профиль.

Рис. 24.1.3. (продолжение): д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

Плеоморфная аденома

Плеоморфная аденома (синоним «полиморфная аденома») – это доброкачественная опухоль слюнных желёз, наиболее часто встречающаяся среди новообразований в данных железах (до 75% диагностируемых случаев). У женщин это заболевание обнаруживается в два раза чаще, чем у мужчин, чаще всего заболевают люди в возрасте от 30-ти до 60-ти лет.

Определение плеоморфной аденомы

Слюну, необходимую человеку для нормального пищеварения, выpaбатывают слюнные железы. Это парный орган. Основные пары:

Самые крупные – околоушные, и на них приходится наибольшее количество случаев заболеваний плеоморфной аденомой, около 80%. В подчелюстных и подъязычных железах аденому обнаруживают соответственно в 8% и 0,5%. Остальные случаи локализации новообразования приходятся на мелкие (малые) слюнные железы, располагающиеся в слизистой ротовой полости (нёбо, внутренняя поверхность щёк, язык) и горла и в губах. Отмечаются случаи, когда плеоморфная аденома может возникать в слёзных железах.

В морфологическом отношении плеоморфная аденома определяется как опухоль с эпителиальным генезом, хотя часто встречается определение «смешанная опухоль», введённое в медицинскую терминологию полтора века назад. Такое определение достаточно условно, поскольку описывает разнообразие структуры самой опухоли, а не гистологическое происхождение от различных клеток. При плеоморфной аденоме отмечается своего рода «неполноценность» капсулы: она может быть не сплошной, а в некоторых случаяхи отсутствовать. Также ткань опухоли может «прорастать» капсулу.

Чаще всего опухоль одиночная, реже – парная. Форма новообразования – овальная или круглая, реже дольчатая. Последняя разновидность может наблюдаться в околоушной слюнной железе, состоящей из поверхностной и глубокой долей и разделённой лицевым нервом. При пальпации аденома определяется как твёрдое образование, безболезненное и подвижное. При доброкачественном характере новообразования это уплотнение очень медленно увеличивается и при отсутствии лечения может достичь больших размеров.

Происхождение плеоморфной аденомы

Этиология данного заболевания мало изучена, однако выявлена определённая связь между двумя факторами:

• радиационное облучение;
• табакокурение.

У заядлых курильщиков плеоморфная аденома слюнной железы обнаруживается намного чаще, чем у некурящих. Определённую роль при этом играет воздействие табачного дыма, содержащего никотин и смолы, на слизистую рта и горла. Закупорку слюнных протоков (кaнaльцев) также можно рассматривать как одну из причин развития опухоли, но это явление тоже может быть вызвано влиянием продуктов табакокурения или радиационным облучением.

Высказываются предположения о влиянии излучения сотовых телефонов на образование опухолей в слюнных железах. Связи между предшествующими травмами околоушной и других областей и возникновением опухоли не выявлено, т.е. пост-травматическая этиология маловероятна. Причина, по которой аденома слюнной железы чаще появляется у женщин, пока не выяснена. Возрастной пик заболеваемости составляет 50-60 лет. Случаи заболевания после 70 лет крайне редки. Ещё более редко встречается эта опухоль у детей – в основном, после лечения щитовидной железы радиоактивным йодом.

Читать еще:  42 дня избавиться от рака и других болезней — Рудольф Бройс

Симптомы и диагностика заболевания

Выявляется плеоморфная аденома только тогда, когда больной может сам её определить визуально или пальпаторно. Как правило, при доброкачественном протекании заболевания это происходит очень нескоро. Человек обнаруживает у себя на шее или под ухом уплотнение, которое не доставляет ему особых хлопот, но может являться дефектом внешности. На приёме у врача для уточнения диагноза после осмотра больной может быть направлен на обследование:

• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• УЗИ;
• ТАБ-методом.

Биопсия методом тонкоигольной аспирации при возникновении плеоморфной аденомы наиболее эффективна и проста в выполнении: с помощью шприца делается забор опухолевых тканей с последующим гистопатологическим анализом. После ТАБ-диагностики иногда может возникнуть кратковременное воспаление, поэтому за опухолью нужно наблюдать.

Реже применяется метод диагностирования с помощью введения контрастного вещества в слюнные протоки (сиалография, или саливография). Вводится такое вещество через катетер, и после этой процедуры на рентгеновских снимках чётко видны как сужения, так и полная закупорка кaнaльцев.

Поводом для срочного обращения к врачу являются изменения аденомы, что в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной трaнcформации новообразования. Главный симптом малигнизации – это внезапный стремительный рост опухоли и её болезненность. При пальпации не определяются чётко края, она перестаёт быть подвижной, прорастает в окружающие ткани.

Малигнизированную аденому околоушной слюнной железы определяет парез лицевого нерва, но такой же симптом может наблюдаться при сдавливании нерва доброкачественной аденомой большого размера. В запущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над аденомой.

Лечение плеоморфной аденомы и возможность рецидивов

Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы заключается в иссечении, полном или частичном, непосредственно железы, поражённой аденомой. Медикаментозных методов лечения этого заболевания нет, только хирургические. Полное удаление железы (независимо от места положения) даёт очень малый процент возможности возникновения рецидивов (не более 4%), в то время как при хирургическом удалении только опухоли из тела железы рецидивы составляют до 45%. Причём чем моложе пациент, тем выше вероятность рецидивирования опухоли.

В настоящее время хирурги в подавляющем большинстве случаев удаляют опухоль вместе с железой. Сложности в процессе самого оперативного вмешательства возникают тогда, когда речь идёт о полном удалении околоушной слюнной железы. В таких случаях достаточно большой риск повреждения лицевого нерва с последующим парезом. При частичном же иссечении железы существует опасность повреждения капсулы, вследствие чего аденоматозные клетки могут попасть в рану и распространяться по лимфотоку.

Рецидивы опасны тем, что на месте одиночной капсулированной опухоли возникают, как правило, множественные новообразования с нeблагоприятным прогнозом хирургического лечения и тенденцией к малигнизации (около 7% рецидивирующих аденом трaнcформируются в карциному). При аденоме околоушной слюнной железы рецидивы чаще встречаются при поражении опухолью глубокой части железы.

Профилактика

Чётко определённых профилактических средств для предупреждения заболевания плеоморфной аденомой нет, но вероятность возникновения опухоли может снизиться, если человек бросит курить и будет соблюдать меру в пользовании мобильными телефонами. В остальном же врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, а при любых настораживающих изменениях немедленно обращаться к специалистам. Чем раньше будет выявлено и диагностировано заболевание, тем благоприятнее будет прогноз при лечении.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Плеоморфная аденома

Доброкачественные опухоли слюнных желез представляют собой медленно растущие, безболезненные образования, возникающие на лице, на шее или в полости рта. Несмотря на доброкачественную природу, дифференцировать их от злокачественных опухолей бывает достаточно сложно даже после сбора анамнеза, осмотра, проведения лучевых методов диагностики и тонкоигольной биопсии.

Плеоморфная аденома является самой распространенной опухолью слюнных желез. В редких случаях встречаются и другие доброкачественные новообразования. Плеоморфные аденомы способны малигнизироваться, поэтому их всегда необходимо удалять. Возможно, будущие исследования в сфере молекулярной генетики и разработки новых методов визуализации помогут хирургам выработать новые алгоритмы лечения больных с этими заболеваниями.

а) Эпидемиология доброкачественных опухолей слюнной железы. В целом опухоли слюнных желез встречаются редко, они составляют лишь 3-4% от всех опухолей головы и шеи. Заболеваемость всеми опухолями слюнных желез в США составляет около 1,5 на 100000 человек. В зависимости от локализации, все они могут быть разделены на две большие группы: опухоли крупных слюнных желез и опухоли малых слюнных желез.

Крупные слюнные железы представлены парными околоушными, поднижнечелюстными и подъязычными слюнными железами. Малые слюнные железы, количество которых может достигать 600-1000, располагаются вдоль верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов.

В 70-80% случаев опухоли слюнных желез возникают в околоушной слюнной железе, 75% из них доброкачественны. Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы составляют 10-15% от всех новообразований слюнных желез, примерно половина из них является злокачественными. Как правило, чем меньше железа, тем ниже риск развития в ней новообразования, однако риск озлокачествления на 25% выше.

Данная закономерность известна как «правило 25/50/75», отображающее процент злокачественных опухолей в околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной/малых слюнных железах, соответственно.

У взрослых наиболее часто встречающейся опухолью является плеоморфная аденома (60%), следом идет опухоль Уортина (12%). Как правило, у взрослых доброкачественными являются 54% всех опухолей слюнных желез, у детей 65%. У детей наиболее часто доброкачественным новообразованием слюнных желез является гемангиома, далее следует плеоморфная аденома.

Перечень доброкачественных опухолей с частотой их встречаемости приведен в таблице ниже. Как правило, они представляют собой плотные, безболезненные, медленнорастущие образования с четкими границами. Лечение состоит в полном хирургическом удалении с иссечением части здоровых тканей. Наиболее часто встречающиеся опухоли приведены в таблице ниже.

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли слюнных желез
и их относительная частота встречаемости среди всех новообразований слюнных желез.

б) Плеоморфная аденома. Определяемая как доброкачественная смешанная опухоль, плеоморфная аденома является самым часто встречающимся новообразованием слюнных желез. Развивается в равной степени у мужчин и женщин, чаще появляясь на пятом десятке жизни. Клинически представляет собой одноузловое образование, не сопровождающееся появлением каких-либо жалоб. Описаны редкие случаи многоузловых аденом. Опухоль называется «плеоморфной» или «смешанной», потому что в ее состав в разных пропорциях входит и эпителиальная, и соединительная ткань. Как уже говорилось выше, плеоморфные аденомы составляют 75% всех доброкачественных новообразований слюнных желез.

Если опухоль поражает околоушную слюнную железу, в 90% случаев она располагается латеральнее лицевого нерва. В редких случаях плеоморфная аденома распространяется за шилонижнечелюстную связку и ветвь нижней челюсти в окологлоточное прострaнcтво что создает характерную гантелеобразную форму при визуализации. Только 10% плеоморфных аденом происходят из глубокой доли околоушной слюнной железы. Плеоморфные аденомы являются самыми частыми опухолями прешиловидного отдела окологлоточного прострaнcтва. Из всех опухолей поднижнечелюстной слюнной железы 36% составляют доброкачественные плеоморфные аденомы.

Плеоморфные аденомы, происходящие из малых слюнных желез, чаще всего располагаются на небе и верхней губе.

Плеоморфная аденома представляет собой плотную опухоль округлой формы, цвет варьирует от серо-белого до желтого. При локализации в околоушной слюнной железе обычно осумкована, аденомы малых слюнных желез чаще всего капсулы лишены. При микроскопии определяется плотная капсула железы с псевдоподиями, которые представляют микроскопические участки прорастания аденомы в окружающие ткани. Поэтому при удалении опухоли обязательным является и частичный захват здоровых тканей. Если следовать данному принципу, риск рецидива составляет менее 5%.

Доброкачественная аденома никогда не прорастает в лицевой нерв, поэтому его необходимо сохранять при всех операциях.

Операция по поводу рецидива плеоморфной аденомы представляет собой значительную трудность для хирурга. Рецидивировавшая опухоль часто многоочаговая, вероятность излечения после повторного вмешательства может составлять 25% и менее. Основной целью операции по поводу рецидива опухоли является ее полное удаление, но риск травмы лицевого нерва в данном случае значительно возрастает. Необходимость лучевой терапии подвергается сомнению, но этот вариант лечения стоит рассмотреть при многоузловых опухолях или при неясных границах резекции.

Малигнизируются плеоморфные аденомы редко. Риск малигнизации тем выше, чем дольше пациент живет с аденомой. В первый год наблюдения риск составляет около 1,5%, при наблюдении в течение 15 лет и более—10%.

Плеоморфная аденома.
При микроскопии определяется пролиферация цитологически нормальных миоэпителиальных клеток, формирующих скопления неправильной формы в миксоидной мезенхимальной строме.
Для мезенхимального компонента характерны миксоидные и фиброзные изменения, иногда встречаются признаки хрящевой или костной метаплазии.
В течение пяти лет рецидивируют 3,4% опухолей, в течение 10 лет — 6,8%.
Часто рецидивирующие плеоморфные аденомы отличает многоочаговое строение.
Плеоморфные аденомы составляют около 60% всех опухолей слюнных желез. Из них 80% возникают в околоушной слюнной железе, 10% в поднижнечелюстной и 10% в малых слюнных железах.

Читать еще:  Шваннома: формы, виды, диагностика и лечение

в) Опухоль Уортина (сосочковая кистаденолимфома). Составляя около 10% от всех новообразований слюнных желез, опухоль Уортина представляет собой вторую по частоте встречаемости доброкачественную опухоль слюнных желез. Из-за характерных гистологических свойств, более корректно называть данную опухоль «сосочковой кистаденолимфомой». Опухоли возникают только в околоушной слюнной железе, мужчины страдают в пять раз чаще, чем женщины. Предполагается, что разница в частоте встречаемости у мужчин и женщин объясняется тем, что определенную роль в патогенезе опухолей Уортина играет курение. В 10% встречаются опухоли обеих слюнных желез. В редких случаях могут становиться болезненными вследствие их аутоиммунного воспаления, которое развивается в ответ на лимфоидные клетки опухоли.

Опухоль Уортина имеет круглую или овальную форму, может быть гладкой, либо иметь дольчатое строение. Опухоль окружена капсулой. На срезе видна серая ткань, окружающая лимфоидную ткань белого цвета, а также множественные сосочковые кисты со слизью бурого цвета внутри. Благодаря такому строению опухоль и получила название сосочковой кистаденолимфомы. Рекомендуемое лечение — хирургическое удаление с сохранением лицевого нерва. Риск рецидива возрастает при удалении многодольчатых или двусторонних опухолей.

Опухоль Уортина (сосочковая кистаденолимфома) составляет примерно 3,5% всех эпителиальных опухолей слюнных желез.
Встречается практически исключительно в околоушной слюнной железе. Может иметь дольчатое строение, иногда двусторонняя.
При микроскопии опухоль имеет кистозно-сосочковое строение. Эпителиальные клетки с онкоцитарной метаплазией (большое количество цитоплазматических митохондрий,
розовая цитоплазма с частыми включениями) располагаются в два ряда, формируя сосочковые структуры, которые перемежаются с участками лимфоидной гиперплазии.
После удаления рецидивирует редко.

г) Мономорфная аденома. Наиболее часто встречающимися формами мономорфной аденомы являются базальноклеточная аденома и светлоклеточная аденома. Эти опухоли составляют около 2% от всех опухолей слюнных желез. Чаще всего они возникают из околоушной слюнной железы, а также на верхней губе. Среди всех опухолей слюнных желез имеют наименее агрессивное течение, клинически представляют собой инкапсулированные плотные новообразования с медленным ростом. Иногда их бывает достаточно сложно дифференцировать от солидного варианта аденокистозного рака, но существует несколько характерных признаков: отсутствие инвазии в окружающие ткани, периферическое расположение наружных базалоидных клеток, отсутствие периневрального распространения, наличие васкуляризированной стромы.

д) Онкоцитома. Онкоциты представляют собой крупные эпителиальные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Зернистый внешний вид данных клеток обусловлен большим количеством митохондрий, которые можно увидеть при электронной микроскопии. Эти редкие опухоли составляют около 1% от всех новообразований слюнных желез, у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой и чаще возникают на поздних этапах жизни. Представляют собой безболезненную солитарную опухоль. Чаще всего локализуются в поверхностной доле околоушной слюнной железы, но также могут поражать другие слюнные железы, поджелудочную железу, дыхательные пути, щитовидную и паращитовидные железы, гипофиз, надпочечники и почки.

Обычно онкоцитомы представляют собой инкапсулированные опухоли с четким границами, цвет от розового до оранжевого. При локализации в малых слюнных железах капсула может отсутствовать и опухоль становится местно деструктирующей. Могут разрушать костную или хрящевую ткани, но метастазируют редко. Доброкачественные опухоли необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований с онкоцитарным компонентом (аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома, злокачественная онкоцитома), а также от метастатического светлоклеточного рака и рака щитовидной железы. Лечение при доброкачественных онкоцитомах заключается в их хирургическом удалении.

е) Гемангиомы слюнных желез и их сосудистые мальформации. Как уже говорилось выше, наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями слюнных желез в детском возрасте являются гемангиомы. Более детальное описание гемангиом приведено в других разделах этой книги. Как правило, впервые гемангиомы появляются в младенческом возрасте, в течение 1-6 месяцев длится фаза роста, после которой начинается фаза инволюции, которая может длиться вплоть до 12 лет. Чаще встречаются у девочек. Обычно они не вызывают каких-либо жалоб, располагаются с одной стороны, мягкие при пальпации. Чаще всего возникают в околоушной слюнной железе, иногда могут приводить к появлению изменений окружающей кожи.

Дольчатые темно-красные гемангиомы не имеют капсулы. При микроскопии определяются капилляры, выстланные пролиферирующими эндотелиальными клетками. Подробное описание схемы лечения гемангиом не входит в задачи этой главы. Как правило, хирургическое лечение требуется лишь при неэффективности консервативного лечения (кортикостероиды и, с недавнего времени, пропранолол), а также при опухолях, вызывающих сдавление окружающих тканей, или сопровождающихся сосудистой/кардиологической симптоматикой.

Сосудистые мальформации отличаются от гемангиом тем, что по своей природе не являются истинными опухолями. Имеется три вида мальформаций: венозные, артериовенозные и лимфатические мальформации. Как правило, они обнаруживаются еще при рождении, а затем медленно растут в течение всей жизни. Хирургическое лечение часто сопровождается значительными затруднениями, поскольку мальформации могут сильно кровоточить и проникать в окружающие ткани. Тем не менее, на данный момент основным методом лечения сосудистых мальформаций слюнных желез остается хирургический.

ж) Причины доброкачественных опухолей слюнных желез. Точная этиология доброкачественных опухолей слюнных желез неизвестна. Была выявлена связь между повышением риска появления новообразований и некоторыми факторами (курение, воздействие ионизирующего излучения, некоторые профессиональные вредности).

Одно из недавних исследований показало, что у людей, подвергавшихся лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи в 4,5 раза возрастает риск развития рака слюнных желез и в 2,6 раза риск доброкачественных опухолей (особенно опухоли Уортина). Также риск развития опухоли Уортина выше у курильщиков. Также риск рака слюнных желез повышен у работников каучукового производства, контактирующих с нитрозаминами и кварцевой пылью.

Гемангиома области околоушной железы.

Аденома слюнной железы

Слюна в человеческом организме выpaбатывается 600–1000 маленькими и тремя большими (подчелюстными, околоушными, подъязычными) железами. Эти образования равномерно распределяются в слизистой ротовой полости, расположены на небе, языке, гортани, глотке, параназальных синусах.

В слюнных железах под воздействием тех или иных обуславливающих факторов могут появляться добро- или злокачественные опухоли. Так, согласно данным медицинской статистики, около 80% всех образований приходятся на околоушные, 10–15% – на подчелюстные, остальные – на подъязычную и малые железы. Плеоморфная аденома слюнной железы – самое распространенное доброкачественное эпителиальное образование. Может появляться у пациентов любого возраста, но чаще всего поражает 30–60-летних людей.

Почему возникает патология

Причины развития полиморфной аденомы околоушной слюнной железы так окончательно и не установлены, в большинстве случаев опухоль появляется у пациентов, перенесших радиационное облучение шеи. К появлению АСЖ может также привести запущенный сиалоаденит (воспаление слюнной железы).

Классификация

Существует несколько форм АСЖ:

• аденолимфома;
• плео- или полиморфная;
• сальная;
• смешанная;
• базальноклеточная;
• каналикулярная;
• мономорфная.

Плеоморфная АСЖ медленно растет, может достигать гигантских размеров, имеет бугристую структуру. Чаще всего локализуется в околоушной слюнной железе. На последних стадиях развития опухоли риск малигнизации резко возрастает.

Базальноклеточное образование представляет собой небольшой узел с однородной плотной структурой. Данная форма АСЖ практически не рецидивирует, но склонна к злокачественному перерождению. Каналикулярная опухоль содержит частички эпителия, которые, собираясь в пучки разного размера, на ощупь напоминают бусины. От такой АСЖ в большинстве случаев страдают пациенты 60–65-летнего возраста, протекает болезнь бессимптомно.

окализуется аденома в основном на верхней губе и постепенно распространяется на внутреннюю сторону щеки. Лимфоаденома медленно растет, внутри содержит частички лимфы, чаще всего встречается у мужчин. Образование имеет четко выраженные границы, эластичную, плотную структуру.

Сальная аденома может приобретать любые формы, бывает малой или разрастается до огромных размеров. Подчелюстная зона, щеки, околоушная область – излюбленные места локализации этой опухоли. Развивается безболезненно, рецидивы после лечения возникают крайне редко. Мономорфная АСЖ состоит из однородных крупных клеток, протекает бессимптомно. Аденокарцинома поражает крупные слюнные железы, отличается нeблагоприятным прогнозом.

Основные симптомы

Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы растет медленно, достаточно болезненна, может развиваться в течение нескольких лет. Признаки опухолей зависят от их локализации. Если образование трaнcформируется в злокачественное или имеет довольно большие размеры, у пациентов обнаруживаются симптомы неврита лицевого нерва (с характерной для него асимметрией мышц лица).

Если патологический процесс развивается в глубоких долях пораженных желез, больные могут сталкиваться с дисфагией, опухоль мешает речи, возникают болевые ощущения в заглоточной области. При визуальном осмотре и пальпации аденомы слюнных желез (далее – АСЖ) обнаруживаются как один плотный узел, который имеет четкие границы и свободно двигается. Размеры плеоморфной аденомы могут быть незначительными (несколько миллиметров) или достигать отметок в несколько десятков сантиметров.

Читать еще:  Больницы онкологические в Черкесске

Симптомы малигнизации (озлокачествления) АСЖ:

• опухоль стремительно увеличивается в размерах;
• образование не мобильно, срастается с окружающими мягкими тканями;
• аденома может прорастать в лимфатические узлы, затрагивать лицевой нерв, поражать кожу (появляются изъязвленные очаги).

Незамедлительно обращаться к врачу следует, если:

• визуально или на ощупь в области шеи, околоушной зоны определяется отечность или сформировавшаяся опухоль;
• пациента беспокоят приступы боли неясной этиологии, локализованные в данном очаге дольше месяца (результаты отоскопии при этом в пределах нормы).

Возможные осложнения

При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения аденома подчелюстной слюнной железы может обернуться поражением лицевого нерва, проходящего через область локализации опухоли (во время роста образования или после операции).

Основной признак – быстрый рост опухоли, которая раньше была стабильной. В послеоперационный период у пациентов с АСЖ может развиться так называемый синдром Фрея. Это заболевание проявляется гиперемией и повышенным потоотделением в поднижнечелюстной области при приеме пищи.

Развивается патологический процесс из-за повреждения пара- или симпатических нервных волокон. Проведение радиационной терапии может впоследствии обернуться снижением интенсивности слюноотделения (ксеростомией), повышенной сухостью слизистой рта.

Диагностика

Для определения местоположения опухоли, ее размеров и прорастания в соседние мягкие ткани, а также своевременного обнаружения признаков малигнизации используют:

• Ультразвуковое исследование (на начальных этапах развития).
• МРТ или КТ – при глубокой локализации патологического процесса.
• Тонкоигловую аспирационную биопсию – метод получения пробы опухоли для дальнейшего гистологического изучения.
• Сиалографию – технология контрастного исследования слюнных протоков.

Радикальное решение проблемы

Лечение АСЖ хирургическое. Удаление опухоли может осуществляться разными методами. Так, при иссечении только самой аденомы с сохранением тканей железы рецидив, по статистике, может случиться в 20–45% клинических случаев. Если железа удаляется полностью, риск повторного образования опухоли снижается до 1–4%.

Домашнее лечение

В качестве вспомогательного лечения при АСЖ можно воспользоваться и проверенными народными средствами. Так, 3 ст. л. измельченного высушенного чистотела заливают 300 мл кипятка. Затем отправляют на огонь провариваться еще 10–15 минут. Как только лекарство приготовится его снимают с плиты и настаивают не менее 3 часов. Как использовать: отечность проходит, если регулярно прикладывать смоченную в отваре чистотела ткань к пораженной железе. Процедуру можно проводить до 4 раз в сутки.

Компресс с болиголовом:

• по 10 г семян растения и его измельченных листьев заливают 40 мл медицинского спирта;
• состав настаивают 2 недели, по готовности процеживают;
• перед тем как прикладывать компресс к пораженному очагу, настойку болиголова в равных пропорциях смешивают с тертой морковью;
• повязку оставляют не менее чем на 2 часа. Процедуру проводят дважды в неделю.

Справиться с АСЖ помогают и натуральные домашние мази. Берется 100 г любого животного жира, который топят на водяной бане, соединяют его с 20 г измельченной камфары, доводят массу до однородной консистенции и смазывают пораженную железу (через несколько часов смесь смывают теплой водой). Березовые ветки сжигают, полученную золу просеивают через мелкое сито. После 1 ст. л. порошка смешивают с 3 ст. л. березового дегтя. Способ применения: полученной мазью обpaбатывают опухшую железу ежедневно в течение месяца.

Соки чистотела и зверобоя соединяют в равных частях, добавляют к ним двойную порцию топленого животного жира, ежедневно наносят на «пострадавшую» железу. Диета при АСЖ предполагает отказ от жирной, соленой, чрезмерно острой и любой пищи, которая вызывает обильное слюноотделение (в том числе, в послеоперационный период).

Если аденома обнаружена на начальных стадиях своего появления и удалена оперативным путем, пациент, как правило, полностью выздоравливает. Рецидив чаще всего возникает при плеоморфной аденоме околоушной железы. Чаще всего такое явление связано с попаданием аденоматозных клеток в операционную рану, разрастанием образования за пределы капсулы, разрывом этой оболочки в процессе хирургического вмешательства.

В большинстве случаев при рецидиве появляются многоузловые новообразования. Итак, АСЖ – доброкачественное образование, которое при своевременной диагностике хорошо поддается лечению. При корректно проведенном хирургическом вмешательстве прогноз для пациентов с такими опухолями благоприятный.

Как лечить плеоморфную (полиморфную) аденому околоушной слюнной железы

Смешанная, или плеоморфная, аденома околоушной слюнной железы считается самым распространенным заболеванием эпителиальной железистой ткани. Ее обнаруживают в 72% всех случаев подобных патологий.

Особенности и классификация

Полиморфная аденома околоушной слюнной железы поражает крупные органы, расположенные чуть ниже ушных раковин.

Подобные изменения могут иметь и другую локализацию:

• в подчелюстных железах;
• в полости рта;
• под языком.

Аденомы разделяют и по морфологическому признаку:

• мономорфная, состоящая только из железистых клеток;
• плеоморфная, включающая и лимфоидные ткани;
• базальноклеточная, растущая из клеток протоков железы;
• аденолимфома, поражающая лимфоидные ткани.

В отличие от других разновидностей, полиморфная заключена в капсулу и отделена от здоровых частей околоушной железы. Она имеет округлую или дольчатую, бугристую форму. В капсуле часто имеются отверстия.

На разрезе опухоль имеет серо-белый цвет и кашицеобразную структуру. Иногда она включает участки хрящевидного вещества. В крупных аденомах могут встречаться некротизированные места или следы кровоизлияний. В состав патологически измененной ткани входят железистые и эпителиальные клетки, реже обнаруживаются жировые, слизистые или серозные включения.

Симптомы и причины

Существуют разные мнения врачей относительно причин появления аденомы. Часть специалистов считает, что опухоль начинает расти из-за гормональных сбоев и имеет аутоиммунный характер. Но имеются мнения и о внешних причинах возникновения патологии:

• курение;
• нерациональное питание, гиповитаминоз;
• травмы (например, при занятии единоборствами и боксом);
• влияние онкогенных вирусов (гepпeса, цитомегаловирусной инфекции и пр.).

Вне зависимости от причин возникновения аденома имеет хорошо выраженные симптомы:

• медленно растущее, плотное образование немного ниже мочки уха;
• отсутствие болезненности при ощупывании;
• невовлеченность в процесс лицевого нерва;
• сохранение слюновыделительной функции;
• при крупных размерах опухоли и давлении на соседние органы могут отмечаться боли в горле, ухе, шее или отечность соседних областей;
• опухоль чаще всего локализуется только с одной стороны;
• размеры аденомы варьируются от 2-5 мм до 5-6 см.

Ускорение роста, появление боли при надавливании, признаки поражения лицевого нерва свидетельствуют о малигнизации аденомы и требуют срочного обращения к врачу и операции по удалению.

Диагностика и лечение

Диагностировать начинают с осмотра и пальпации опухоли. Новообразование на ощупь имеет бугристую поверхность и плотную, эластичную консистенцию. Оно подвижно, слегка смещается при боковом надавливании относительно мочки. Аденомы ушные (околоушной железы) соединены только с органом, на котором расположены.

Кожа не изменена, собирается в складку свободно.

При подозрении на аденому врач назначает дополнительные исследования для проведения дифференциальной диагностики:

• УЗИ;
• томографию (компьютерную или магнитно-резонансную);
• рентгеноконтрастное исследование;
• пункционную биопсию и цитологию (для определения характера ткани).

Лечение проводят исключительно хирургическими методами.

Нехарактерное для новообразования прорастание в соседние области и органы делает удаление опухоли относительно простой манипуляцией. Сложность вмешательства определяется необходимостью отделения веточек лицевого нерва от тканей пораженной железы. Объем удаляемых тканей зависит от степени развития новообразования:

1. Если опухоль расположена в нижнем отделе, она не затрагивает области нервного пучка и иссекается полностью, вместе с капсулой.
2. При локализации в глоточном отделе или обширном поражении проводят паротидэктомию (полное удаление слюнной железы). Лицевой нерв при этом тщательно выделяют, стараясь не повредить его ветки.
3. Аденому в переднем отделе иссекают вместе с капсулой, проводя разрез над нервом.

При любом способе удаления новообразования рекомендуется иссечение части здоровой ткани: через отверстия капсулы клетки опухоли попадают в железистый эпителий. Такие рецидивы возникают примерно в 50% случаев. Из оставшихся клеток после удаления снова развивается опухоль, и пораженную слюнную железу приходится вырезать полностью.

При отсутствии осложнений после хирургического вмешательства человек выздоравливает. Осложненное течение послеоперационного периода может происходить по следующим причинам:

1. Повреждение вегетативных нервов (синдром Фрея). Признаками осложнениями будут покраснения кожи и ее повышенная потливость на стороне прооперированной железы.
2. Ощущение сухости во рту после паротидэктомии.
3. Параличи и парезы лицевых мимических мышц. Это может случиться в результате травматизации хирургом веток лицевого нерва.

При осложненном периоде после операции и особенно при повреждении лицевого нерва лучше сразу обращаться к врачу.

Народная медицина

При попытках самолечения не следует забывать, что легче удалить небольшую аденому, а действенных методов ее нехирургического устранения не существует. Применяя народные средства, можно только способствовать росту новообразования и провоцировать его злокачественное перерождение.

24.1.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные
опухоли слюнных желез делятся на
эпителиальные (плеоморфная и мономорфная
аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы,
лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы
и др.).

♦ Плеоморфная
аденома

Синонимы:
полиморфная
аденома, смешанная опухоль. Наиболее
часто данная опухоль встречается в
околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной
и малых слюнных железах (в основном
твердого и мягкого нёба), очень редко —
в подъязычной железе. Опухоль несколько
чаще возникает у женщин, чем у мужчин.
Чаще появляется в молодом, среднем и
пожилом воз­расте (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис.
24.1.1.
Плеоморфная аденома околоуш-ной железы
у лиц молодого возраста: а, б) анфас;
в)
профиль.

Плеоморфная
аденома имеет эпителиальное происхождение.
Однако, до настоящего времени нет единой
точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных
структур этого новообразо­вания.
Опухоль обычно поражает одну железу.
Лишь в единичных случаях опухоль может
быть двусторонней или одновременно
поражать разные железы.

Клиника.
Плеоморфная
аденома растет медленно (в течение
нескольких месяцев или лет), не вызывает
субъективных ощущений. Начало роста
опухоли остается обычно незамечен­ным,
ее обнаруживают чаще только после
достижения ею определенных размеров
(обнаруживаются самим больным или
окружающими лицами). Опухоль равномерно
увеличива­ется в размерах. Очень редко
больным удается отметить колебания
размеров образования (увеличение, а
затем некоторое уменьшение опухоли).
Это может быть связано с развитием
воспалительного процесса в слюнной
железе, где расположена плеоморфная
аденома или при сдавлении ею выводного
протока железы, что приводит к развитию
обтурационного сиаладенита и обострению
воспалительного процесса. Рост опухоли
может несколько ускориться даже при
доброкачественном ее росте, что
обусловлено накоплением секрета в
кистозных полостях, ко­торые при этом
опухолевом поражении нередко встречается.

Рис.
24.1.2
(а, б, в, г). Плеоморфная
аденома околоушной железы у лиц среднего
возраста.

Если
опухоль
растет из околоушной железы,
то
у больного имеется асимметрия лица за
счет ограниченной припухлости мягких
тканей в околоушной области или в
позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 — 24.1.3)
разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см).
Кожа в цвете не измене­на, собирается
в складку. Опухоль плотная, безболезненная,
малоподвижная. Поверхность ее гладкая
или бугристая. Бугристость опухоли не
является признаком ее озлокачествления.
В от­личие от первичных опухолей,
рецидивные плеоморфные аденомы могут
быть представлены множественными узлами
различной величины. Эти узлы бывают как
неспаянными, так и плотно соединенными
между собой, нередко спаянными с
послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4
-24.1.5).

При
локализации
опухоли в позадичелюстной ямке
асимметрия
лица может быть не так сильно выражена,
т.к. находясь в глубокой доле околоушной
железы плеоморфная аденома растет
преимущественно в сторону окологлоточного
пространства и
поэтому
малозаметна. В литературе их называют
«айсберг — опухолями». Проводя
бимануальную пальпацию опухоли можно
уточнить ее истинные размеры. Открывание
рта свободное. Устье выводного протока
околоушной железы не изменено. Функция
железы не страдает. На сиалограммах
(рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль
проявляется в виде четко отграниченного
дефекта наполнения ацинусов т
протоков
железы
соответственно локализации опухоли и
ее размерам (Н.И.
Бабич, 1984). Нарушения
непрерывности протоков не наблюдается.
Это относится ко всем доб­рокачественным
новообразованиям слюнных желез,
независимо от их генеза. Исключе­ние
составляют лишь сосудистые опухоли,
которые, сохраняя доброкачественный
ха­рактер, инфильтрируют ткани. При
доброкачественных опухолях протоки
обхватывают ее, как пальцами, имеется
округлой формы дефект наполнения железы.
Наблюдается, так называе­мый, симптом
«мяча в руке».

При
локализации
плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной
железе
она
обычно исходит из наружного ее отдела.
Поэтому легко выявляется в виде узла
округлой формы, плот­ной консистенции,
с четкими границами и плотно спаянного
с железой. В тех случаях, когда опу­холь
локализуется в верхневнутреннем отделе
или растет из добавочной доли
поднижнече­люстной железы, то внешние
клинические признаки ее малозаметны,
т.к. плеоморфная аденома располагается
выше челюстно — подъязычной мышцы
(диафрагмы дна полости рта). Опухоль
легко определить при бимануальной
пальпации со стороны дна полости рта.
При такой локали­зации опухолевидного
образования возможно сдавление им
выводного протока поднижнечелю­стной
железы с последующим развитием
обтурационного субмаксиллита. Проведение
сиалографии уточняет местонахождение
опухоли в железе (рис. 24.1.8).

Плеоморфная
аденома малых слюнных желез
чаще
развивается из нёбных желез (задний
отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже
— в щечной или ретромолярной областях.
Рост опухоли бессимптомный и медленный.
Выявляется в виде одиночного узла
округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной
области) или полушаровидной (на твердом
нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко
бывают большими. Слизистая оболочка
над опухолью в цвете не измене­на, при
больших размерах — бледная. В ретромолярной
области рост опухоли может сопровож­даться
болью и затрудненным открыванием рта,
а в некоторых случаях даже изъязвление
сли­зистой оболочки над опухолью (при
травме зубами или пищей). При пальпации
опухоль безбо­лезненная, с четкими
границами и гладкой (реже бугристой)
поверхностью. Плеоморфная аде­нома
подвижна при локализации на мягком
нёбе, в щеке или в ретромолярной области,
мало­подвижна — на твердом нёбе. При
рентгенографии твердого нёба, в некоторых
случаях, может быть обнаружен дефект
костной ткани с ровными краями в виде
узуры или костного отверстия. Это связано
с резорбцией кости, которая возникает
по мере роста опухоли.

Макроскопически
плеоморфная
аденома выглядит в виде инкапсулированного
образо­вания, на разрезе — желтого или
серого цвета. В опухоли могут быть
плотные включения (напоминающие хрящ)
или ослизненные структуры. Может
содержать кистозные полости разных
размеров с жидким или слизистым
содержимым.

Рис.
24.1.3.
Плеоморфная аденома околоушной железы
у лиц пожилого возраста:

а,
б, в) анфас; г) профиль.

Рис.
24.1.3.
(продолжение): д)
анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

Рис.
24.1.4.
Рецидив плеоморфной аденомы Рис.
24.1.5.
Рецидив плеоморфной аденомы

околоушной
железы. Виден рубец в проекции
околоушной железы. Видны множественные

опухоли
по линии, соединяющей середину
опухолевые узлы и послеоперационный
рубец в

моч­ки
ушной раковины и угол рта.
позадичелюстной области.

Патоморфологическая
картина
плеоморфной
аденомы, по наблюдениям A.M.
Солнцева и B.C.
Колесова (1985), чрезвычайно пестра из-за
разнообразия сочетания эпителиальных
и мезенхимоподобных структур: дольки
железы с атипичным строением; структуры,
напоминающие выводные протоки нормальной
слюнной железы; массивные опухолевые
комплексы и тяжи эпи­телиальных
клеток; цилиндромоподобные структуры;
участки миксоидной ткани; структуры
типа гиалинового хряща; участки,
напоминающие кость; отложения
гиалиноподобного вещества; оча­ги
плоскоклеточной метаплазии эпителия;
нейриномоподобные клеточные структуры.
Несмотря на многообразие цитологической
дифференцировки клеточных форм
плеоморфной аденомы, в современном
представлении они расцениваются, как
производные малодифференцированных
клеток слюнных протоков и миоэпителиальных
клеток, составляющих 75-90% всех клеточных
форм опухоли.

А.Ф.
Киселева и соавт. (1985) отмечает, что
опухоль отличается макроскопически
хорошо выраженной капсулой, однако
микроскопическое строение ее иное:
толщина
капсулы значи­тельно колеблется не
только в разных опухолях, но и в различных
участках одной и той же опухоли; в
некоторых отделах капсула опухоли
отсутствует вовсе, здесь можно на­блюдать
непосредственный контакт паренхимы
опухоли с окружающей железистой тка­нью
и даже распространение опухолевых
клеток в виде выростов в ткань железы
при сохранении ими доброкачественного
строения. Полноценное
развитие капсулы наблюдает­ся только
в 40% случаев, а
в
60% — обнаруживается инфильтрация капсулы
опухолевыми клет­ками или прямой
контакт между опухолью и тканью железы.
В
связи с этим операция энук­леация
опухоли, естественно, не может гарантировать
от возникновения рецидивов, час­тота
которых при этом методе лечения достигает
30%.

Важной
особенностью плеоморфной аденомы
является ее склонность к озлокачествлению
(малигнизации). Эта склонность возрастает
по мере длительности существования
опухоли. Озлокачествленная плеоморфная
аденома нами будет рассмотрена в разделе
«Злокачественные опухоли слюнных
желез».

Рис.
24.1.6 (а,
б, в, г). Сиалограммы околоушной железы
больных с плеоморфными

аденомами.
Боковая проекция.

Рис.
24.1.6
(а, б, в, г). Сиалограммы околоушной железы
больных с плеоморфными

аденомами.
Боковая проекция.

Рис.
24.1.7.
Локализация плеоморфной аденомы в
поверхностной (а) и глубокой (б, в) долях
околоушной железы. Сиалограммы. Прямая
проекция. Опухоль указана стрелкой.

Рис.
24.1.8.
Сиалограммы плеоморфной аденомы
поднижнечелюстной железы, исходящей
из верхнего (а) и нижнего (б) отделов
слюнной железы. Местонахождение

опухоли
указано стрелкой.

Рис.
24.1.9.
Сиалограмма больного с парасиаломой —
фиброма мягких тканей околоушно-

жевательной
области. На сиалограмме имеется дефект
заполнения протоков и паренхимы
околоушной железы в верхнем ее отделе,
а также резорбция костной ткани

заднего
края ветви нижней челюсти.

Рис.
24.1.10.
Компьютерная томограмма больного с
доброкачественной опухолью околоушной
железы. Опухоль обозначена.

Рис.
24.1.11.
Ультразвуковой метод обследования
больного с доброкачественной опухолью
околоушной железы.

Дифференциальную
диагностику
необходимо
проводить с доброкачественными и
зло­качественными опухолями слюнных
желез, а также неопухолевыми заболеваниями
(сиаладенитами, сиалозами, кистами,
доброкачественными лимфоэпителиальными
поражения­ми, синдромами с поражением
слюнных желез). Дифференцировать
плеоморфную аденому нужно и с парасиаломами
— опухолями, растущими из окружающих
железу тканей. Парасиаломы могут быть
доброкачественными (фиброма, гемангиома
и др.) и злокачественными (саркома и
др.). Парасиаломы могут быть причиной
затрудненного оттока слюны и развития
воспалитель­ного процесса в железе,
а также вызвать изменения в структуре
железистой и даже костной тка­ней
(рис. 24.1.9). При проведении дифференциальной
диагностики необходимо учитывать
анамнез заболевания, клиническую
симптоматику, результаты сиалографии
и других методов обследования (рис.
24.1.10-24.1.11).

Прогноз
при доброкачественном течении плеоморфной
аденомы и радикально проведен­ном
оперативном вмешательстве (субтотальная
или тотальная паротидэктомия) благоприятен.
При нарушении абластики или радикальности
операции возможны рецидивы и малигнизация
опухоли.

♦ Мономорфная
аденома

Состоит
из железистой ткани, а мезенхимоподобных
структур в опухоли нет. К мономорфным
аденомам относятся: базальноклеточная
аденома, оксифильноклеточная аденома
(синонимы:
онкоцитома,
онкоцитарная или
ацидофильноклеточная
аденома), светлоклеточная
аденома (синонимы:
гипернефроидная
или
паратиреоидоподобная
опухоль, миоэпителиальная или
сальноклеточная
аденома), аденолимфома
(синонимы:
опухоль
Уортина, бранхиогенная аденома).

Рис.
24.1.12. Сиалограммы
больных с базальноклеточной (а) и
светлоклеточной (б) аденомами околоушной
железы. Опухоль указана стрелкой.

Рис.
24.1.13.
Сиалограмма больной с аденолимфомой
околоушной железы.

Опухоль
указана стрелкой.

Рис.
24.1.14.
Сиалограмма ребенка 8 лет с гемангиомой
околоушной железы.

Опухоль
указана стрелкой.

Рис.
24.1.15. Сиалограмма
больной с кавернозной гемангиомой
околоушной железы (а). В

проекции
заднего края ветви нижней челюсти
выявляются участки уплотнения -флебиты.
Внешний вид флебитов (б), обнаруженных
в удаленной сосудистой опухоли.

Мономорфные
аденомы встречаются значительно реже,
чем плеоморфные. Обнаружи­ваются в
любом возрасте, но чаще после 40 лет.
Одинаково часто встречаются у мужчин
и у женщин. Источником развития аденомы
является эпителий концевых отделов и
выводных про­токов слюнных желез.
Чаще наблюдаются в околоушных железах.

Клинически
мономорфная
аденома представляет собой одиночный,
плотный, подвижный узел, который
расположен в глубине железы. Поверхность
опухоли чаще гладкая, реже бугри­стая.
Из-за сходной симптоматики клинически
невозможно провести дифференциальную
диаг­ностику как между плеоморфной
и мономорфной аденомами, так и между
отдельными ее фор­мами. Поражение
ветвей лицевого нерва не наблюдается.
Сиалографическая картина доброка­чественных
опухолей слюнных желез одинаковая (рис.
24.1.12). Диагноз можно установить толь­ко
на основании патогистологического
исследования.

Аденолимфома
клинически
может проявляться, как обычная
доброкачественная опухоль. В некоторых
случаях аденолимфома может быть
представлена кистозной формой, при
пункции которой получают серо — бурую
жидкость (напоминает гнойное содержимое
или жидкость эпидермоидной кисты). После
пункции и полного отсасывания содержимого
кистозной полости опу­холь не исчезает,
а лишь несколько уменьшается. Это ее
отличает от кисты. Сиалограмма ти­пичная
для доброкачественных опухолей с
оттеснением паренхимы железы в сторону
от лока­лизации аденолимфомы (рис.
24.1.13). Окончательный диагноз устанавливается
только после гистологического исследования
послеоперационного материала.

А.Ф.
Киселева и соавт. (1986) подробно описали
морфологическую
картину
мономорфных аденом:

• Базальноклеточная
аденома развивается
из концевых отделов секреторных протоков.
Представлена базальными клетками,
которые построены в солидно — трабекулярные
или тубулярно-кистовидные структуры.

• Оксифильноклеточная
аденома исходит
из эпителиальных клеток протоков слюнных
же­лез. Макроскопически имеет капсулу,
на разрезе — красноватую или темно —
коричневую окра­ску, нечетко выраженное
дольчатое строение. Микроскопически
состоит из крупных клеток с мелкозернистой
эозинофильной цитоплазмой (онкоцитов)
и темными ядрами, формирующих клеточные
комплексы. Строма опухоли развита слабо.

• Светлоклеточная
аденома развивается
из протокового эпителия или миоэпителия.
Пред­ставлена клетками со светлой
цитоплазмой, разделенной на дольки
стромой. Может возни­кать из клеток
сальных желез и представлена сальными
клетками, образующих протокоподобные
формации, окруженные лимфоидной стромой.

• Аденолимфома
—
инкапсулированная опухоль. На разрезе
серого цвета, нередко имеет кистозные
полости, выполненные крошковатым или
слизистым коричнево — желтым или бурым
содержимым. Микроскопически представлена
протокоподобными структурами с узкими
про­светами и кистами. Стенки кист
гладкие или с сосочками, выстланы
двухслойным эпителием. Внутренний слой
представлен онкоцистами, а наружный —
кубовидными клетками со светлы­ми
ядрами. Клетки наружного слоя расположены
на базальной мембране. Строма опухоли
представлена лимфоидной тканью.

Дифференциальная
диагностика
ранних
видов мономорфных аденом как между
собой, так и с плеоморфными аденомами
только на основании клинических или
сиалографических данных невозможна.
Окончательный диагноз устанавливается
после морфологического иссле­дования
послеоперационного материала.

Прогноз
благоприятен
при радикально проведенном оперативном
вмешательстве. По­скольку
удаляя опухоль околоушной железы заранее
нельзя точно определить ее вид, то
желательно, как минимум, провести
частичную паротидэктомию, а лучше —
субтотальную паротидэктомию с выделением
ветвей лицевого нерва.

♦
Неэпителиальные
опухоли

Развиваются
из мезенхимальной ткани, сосудов и
нервов, расположенных в слюнной же­лезе.
Встречаются реже, чем эпителиальные
опухоли. К неэпителиальным
опухолям слюн­ных желез относятся:
гемангиомы,
лимфангиомы, липомы, невриномы и
др.

Сосудистые
опухоли встречаются редко и обычно
возникают в раннем детском возрасте.
Гемангиома или лимфангиома может
располагаться как внутри самой железы,
так и вне ее с проникновением отдельных
участков в толщу железы. Чаще сосудистые
опухоли располагаются в околоушной
железе, реже — в поднижнечелюстной.

Гемангиома
может
иметь вид плотноэластичной, малоподвижной
опухоли без четких гра­ниц. При
расположении в толще железы гемангиома
не изменяет цвет кожи, а при вовлечении
в опухолевый процесс кожи она приобретает
характерную синюшную окраску. При
физическом напряжении и наклоне головы
размер опухоли увеличивается, а при
сдавлении ее рукой — уменьшается.

Сиалографическая
картина, наблюдаемая на сиалограммах
(рис. 24.1.14) при сосудистых опухолях
слюнной железы, отличается от таковой
при других доброкачественных
новообразо­ваниях в основном тем, что
не возникает четко отграниченного
дефекта наполнения протоков и ацинусов
железы. Рентгеноконтрастное вещество
располагается в отдельных участках
железы в виде хлопьевидных скоплений
(в области сохранившейся паренхимы
железы). Участки, не за­полненные
рентгеноконтрастным веществом,
соответствуют локализации опухоли
(Н.И. Бабич, 1984). В некоторых случаях, на
сиалограмме можно увидеть флеболиты
(рис. 24.1.15) — камни с гладкой поверхностью,
образующиеся в просвете венозной или
кавернозной гемангиомы. Пред­положительно
их образование связано с обызвествлением
тромба.

Рис.
24.1.16.
Внешний вид больной
Рис. 24.1.17.
Внешний вид больного с

с
кавернозной лимфангиомой
липомой околоушной железы.

околоушной
железы.

Лимфангиомы
—
это
медленно растущие опухоли тестовидной
консистенции, без четких границ. Не
поддаются сжатию рукой, что отличает
их от гемангиом (рис. 24.1.16). Образуются,
в основном, в детском возрасте. Иногда
сосудистые опухоли слюнных желез имеют
характер гемолимфангиом.

Липомы
слюнных
желез могут быть расположены в толще
железистой ткани или под кап­сулой
(т.е. между капсулой и железистой тканью).
При расположении липомы в толще железы
опухоль не имеет четких границ, отделяющих
жировую и
железистую
ткани. При локализации липомы под
капсулой железы опухоль имеет хорошо
выраженную собственную оболочку.
Явля­ется медленно растущей опухолью,
мягкой, тестовидной консистенции,
достигает больших размеров (рис. 24.1.17).
Построена из жировых долек неправильной
формы и неодинаковых разме­ров.
Сиалограмма не отличается от таковой
при других доброкачественных опухолях.

Невриномы
— развиваются
обычно из оболочек лицевого нерва.
Растут медленно, болей обычно нет, хотя
в некоторых случаях мы наблюдали
постоянные ноющие боли в области
опу­холи. При разрушении лицевого
нерва наблюдается парез мимической
мускулатуры лица. Кли­ническое течение
невриномы может ничем не отличаться от
других доброкачественных опухо­лей.
В этих случаях диагноз уточняется во
время проведения операции (обнаруживается
опухо­левидное разрастание ветви или
ствола лицевого нерва) или после
проведения морфологиче­ского
исследования послеоперационного
материала (опухоли).

If we encounter a mixed tumor of salivary gland (also known as pleomorphic adenoma of salivary gland) that exhibits epithelial cells and stromal cells in a myxoid stroma, then we customarily presume that the epithelial cells and the spindle have the same endodermal origin.

From: Evolution’s Clinical Guidebook, 2019