Синоним поверхностного введения филлера

Поверхностные техники введения филлеров

 

В работе приведены клинические результаты использования филлера SkinPlus-Hyal.

1 ВВЕДЕНИЕ

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК) применяют в терапевтической косметологии уже более 20 лет, а инъекционная контурная пластика с их использованием – одна из наиболее востребованных косметологических процедур. В Российской Федерации зарегистрировано несколько десятков препаратов стабилизированной ГК, отличающихся по своим реологическим свойствам, дополнительным ингредиентам и особенностям клинического применения. Все они безопасны, биосовместимы, эффективны и обеспечивают получение длительного клинического результата.

2 ВЫБОР ФИЛЛЕРА

  
Выбор оптимального для проведения каждой конкретной процедуры филлера – задача номер один для любого практикующего врача-косметолога. ГК расщепляется ферментом гиалуронидазой, подвергается механической деградации за счет движения мышц лица и разрушается свободными радикалами. Она быстро метаболизируется в печени, в результате чего образуются вода и диоксид углерода [3].

Длительность клинического эффекта зависит от концентрации в препарате ГК, но еще больше – от силы (степени) связывания участков молекулы между собой. Они должны быть связаны друг с другом настолько, чтобы обеспечить как биосовместимость продукта, так и необходимую продолжительность эффекта от его применения. Существует пороговое значение образования связи гиалуроновой кислоты со стабилизатором; чрезмерно связанная ГК перестает быть биологически совместимой с тканями организма человека [4].

Концентрация ГК в препарате также оказывает влияние на свойства филлера и клинические результаты. Чем выше концентрация ГК, тем филлер плотнее и длительнее результат, однако это верно лишь при сравнении продуктов одной линейки. При сравнении филлеров, выпускаемых различными компаниями, это правило не работает – многие препараты содержат несвязанную ГК и слабосвязанные цепи и фрагменты. Они сохраняются в течение короткого времени и не влияют на длительность результата. Эффект после введения не полностью модифицированного вещества менее длителен, чем после инъекции полностью модифицированного препарата [4].

Количество воды, которое было связано ГК при ее производстве, влияет на то, какой объем воды филлер сможет впитать после инъекции. Филлеры, гидратация которых в шприце была практически максимальной, будут притягивать меньше воды, чем продукты с меньшим показателем гидратации. Филлеры, гидратация которых была неполной, в течение 24 ч после инъекции увеличатся в объеме. При применении таких наполнителей необходимо выполнять гипокоррекцию, объясняя пациенту, что после инъекции эффект будет увеличиваться.

Различают монофазные и бифазные филлеры. Первые содержат молекулы и частицы идентичного размера, равномерно распределяются под кожей и в ее складках, создавая гармоничный природный эффект после процедуры омоложения. Они отличаются гибкостью и эластичностью, легче вводятся под кожу, легко поддаются коррекции после введения; первоначальный эффект от процедуры со временем исчезает равномерно. Использование монофазных гелей при косметологических манипуляциях практически никогда не требует вторичной коррекции.

Бифазные филлеры значительно плотнее и состоят из мелкодисперсных частиц нестабилизированной и стабилизированной ГК. Бифазные филлеры сложнее поддаются коррекции ввиду своей высокой плотности, их тяжелее вводить и распределять под кожей. Постпроцедурная деградация бифазных филлеров практически во всех случаях достигает 30%, поэтому контурная пластика с их применением спустя некоторое время потребует коррекции. Преимущество бифазных препаратов – длительность эффекта, которая может достигать 1,5 года, особенно если за первой процедурой следовала коррекция.

 Клиническое значение реологических свойств филлера состоит в том, что для разных целей используют филлеры с различными показателями вязкости и эластичности. В нединамичных зонах лица для создания объема используют препараты с высокой плотностью и низкой эластичностью, в мимически активных зонах необходимы продукты со средними вязкоэластическими свойствами, а при поверхностном введении – с низкими показателями вязкости и высокими показателями эластичности.

В работе приведены клинические результаты использования филлера SkinPlus-Hyal (Ю. Корея). Препарат изготовлен на основе гиалуроновой кислоты, стабилизатор – дивенилсульфон (ДВС). Преимущество данного метода стабилизации – размер молекулы ДВС, которая в 4–5 раз меньше молекулы BDDE, благодаря чему структура геля становится более плотной, а количество стабилизатора, необходимого для обеспечения аналогичной степени связывания, уменьшается. Препарат имеет меньшую доступность для гиалуронидазы и, соответственно, обладает более продолжительным клиническим эффектом. Для введения в субдермальный слой использовали SkinPlus-Hyal Soft (гель с минимальной вязкостью), в зонах со значительно выраженной подкожно-жировой клетчаткой и необходимостью волюмизации – SkinPlus-Hyal Semi Hard.

Для успешного и безопасного проведения процедуры введения филлеров необходимо детальное знание анатомии и механизмов протекания возрастных изменений, владение различными инструментами (иглой, канюлей) и техниками инъекций – линейной, болюсной, микроболюсной, армированием. Необходимо также соблюдать темпы и объемы коррекции. Следует учитывать индивидуальное строение лица пациента, так как именно введение филлеров – самая частая причина эстетических неудач [9]. При неадекватном выборе метода для коррекции того или иного типа лица, стандартизации подхода к процедуре (5, 7, 12… точек), экономических ограничениях мы можем получить либо недостаточный результат и дискредитировать метод, либо, напротив, «перекачанное» (overfilled) лицо- «подушку».

Современные тактики введения филлеров можно условно разделить на две большие группы.

Первая – волюмизация отдельных зон лица – применяется для восполнения утраченного объема из-за деградации/миграции глубоких жировых пакетов. Характеризуется глубоким введением препарата, использованием преимущественно болюсных техник и концентрацией препарата в одной зоне. В этих целях вводят гели с высокой плотностью.

Вторая – собственно контурная пластика. В этом случае препарат вводят в субдермальный слой и диффузно (линейно) его распределяют. Используют филлеры с низкой плотностью и высокой эластичностью.

3 ЗОНЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОВЕРХНОСТНОГО ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ

3.1. Лоб

В зоне лба применяют преимущественно поверхностные техники введения филлеров с низкой вязкостью и высокой эластичностью, поскольку эта зона характеризуется отсутствием глубоких жировых пакетов и выраженной мимической активностью. Наиболее безопасно располагать точки ввода препарата в верхней части лба ближе к границе роста волос, использовать канюли и веерную технику (рис. 1);
все это позволит распределить препарат в верхних частях данной зоны. Именно здесь наиболее часто встречается возрастная атрофия подкожно-жирового слоя и имеются недостатки объема, обусловленные анатомическими особенностями скелета (например, скошенным лбом) и выраженные горизонтальные морщины, сформировавшиеся из-за гипертонуса m. frontalis. В последнем случае коррекция должна быть комплексной – с использованием ботулинотерапии.

 Рис. 1. Схема поверхностного введения филлеров в различных зонах лица (линейно с помощью канюли и мелкоболюсно с помощью иглы)

3.2.Виски

Виски – довольно опасная зона для глубокой волюмизации филлерами из-за относительно высокого риска возникновения сосудистых осложнений. Поверхностное субдермальное введение филлеров в веерной технике (рис. 2) позволяет работать достаточно безопасно и эффективно.

Рис. 2. Линейное введение филлеров в веерной технике

3.3. Глабелла

Зона глабеллы имеет недостаточно хорошо выраженную артериальную сеть [5], поэтому риск развития ишемии при сдавлении ветвей a. supratrochlearis здесь особенно высок. Доза филлера при коррекции вертикальных морщин глабеллы должна быть минимальна (0,1–0,2 мл), а введение – максимально поверхностным. В средней зоне лица для восстановления объема обычно используют глубокие техники волюмизации, но можно применять и поверхностные канюльные техники, когда препарат, например SkinPlus-Hyal Soft, вводят из точки в скуловой зоне (см. рис. 2), что обеспечивает равномерный лифтинг тканей в этой области. Следует, однако, избегать введения препарата ниже линии, соединяющей угол рта с козелком уха, так как это может привести к утяжелению мягких тканей щеки в нижней трети и увеличению птоза тканей в зоне «брылей» (рис. 3).

Рис. 3. Низкое поверхностное введение филлера повышает риск утяжеления мягких тканей данной зоны

3.4. Носогубная складка

Носогубная складка – одна из наиболее часто корректируемых с помощью филлеров зон. Следует отметить, что эстетически удачная коррекция носогубной складки возможна только после предварительного восстановления объема средней трети лица или при сохранных глубоких жировых пакетах этой области. Поверхностные техники в данном случае используют при конституциональном типе «штрих-складка» (по Е.Б. Лапутину), то есть при наличии дермальной морщины и небольшого западения на всем ее протяжении. При глубокой носогубной складке использовать поверхностную технику введения можно в ее нижней трети, а в области грушевидного отверстия хорошие эстетические результаты дает микроболюсное подкожное введение филлера с помощью иглы на всем протяжении верхней части складки (см. рис. 1).

3.5. Углы рта (коррекция морщин-«марионеток»)

Данная зона очень сложна для коррекции, поскольку эти складки образуются за счет нескольких факторов – атрофии подкожно-жировой клетчатки,   гипертонуса m. depressor anguli oris (из-за чего необходимо его ослабить с помощью нейропротеина) и, самое главное, за счет птоза средней части щеки и образования так называемых «брылей». Механизм формирования «брылей» также очень непрост – помимо птоза кожи и подкожной клетчатки немаловажную роль здесь играет состояние мышечных волокон верхней части m. platizma, которые с возрастом теряют свою плотность и перестают поддерживать этот участок мягких тканей (рис. 4). Индивидуальное строение модиолуса – комплекса сухожилий мимических мышц средней зоны лица – также может оказывать негативное воздействие на эстетическую картину этой области (рис. 5) [5]. Коррекция этой зоны с применением филлеров проводится чаще поверхностными техниками с использованием как иглы, так и канюля (в линейной, веерной, микроболюсной техниках) (см. рис. 1).

Рис. 4. M. platizma, верхне-медиальные волокна которой принимают участие в формировании «брылей»

Рис. 5. Гипертрофия зоны модиолуса 

3.6. Овал лица, подбородок, угол нижней челюсти

Перечисленные зоны обычно корректируют комплексно, так как «изолированная» коррекция не может обеспечить полностью удовлетворительный результат, если говорить о восстановлении всего овала лица, а именно эта задача стоит перед врачом наиболее часто при работе в его нижней трети. При «изолированном» увеличении подбородка используют в основном глубокие накостные болюсные инъекции, а при комплексной коррекции овала лица – в основном канюльные линейные техники. Линейное введение препарата по краю нижней челюсти с распределением препарата по бокам «брылей» позволяет сделать овал лица более четким и ровным (рис. 6).

Рис. 6. Коррекция контуров лица с помощью линейной поверхностной техники (а, б) . 

Очень важный момент при улучшении контуров лица – введение препарата в область угла нижней челюсти с целью изменить тупой ее угол на более острый (рис. 7).

Рис. 7. Схема изменения угла нижней челюсти (а, б)

Накостное болюсное введение филлера в угол нижней челюсти не всегда безопасно ввиду возможного низкого расположения околоушной слюнной железы в этой зоне. Кроме того, при жевательных движениях m. masseter крупные болюсы препарата могут контурироваться. Линейное введение филлера с помощью канюли (см. рис. 2) дает гармоничные результаты и более безопасно (рис. 8). 

Рис. 8. Коррекция угла нижней челюсти и подбородка с помощью канюльной поверхностной техники (а, б)

 3.7. Техника «диффузного армирования»

Особый интерес представляет техника «диффузного армирования» лица, особенно его нижней трети, филлерами низкой плотности (например, SkinPlus-Hyal Soft) с помощью иглы [6]. Такая техника обеспечивает особенно хорошие результаты у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом возрастных изменений и пациентов старшей возрастной группы. «Диффузное армирование» возрастной кожи – оптимальное решение при мелкоморщинистом морфотипе старения, наличии дермальных морщин и складок и умеренном гравитационном птозе кожи и мягких тканей. Армирование можно проводить в линейной, веерной, поперечной (с созданием «ребер жесткости» перпендикулярно морщинам) и сетчатой техниках (рис. 9). Наиболее часто техники армирования используют при коррекции морщин в углах глаз, «кисетных» морщин в периоральной зоне, мимических морщин верхней трети лица (рис. 10), особенно при ограниченном применении БТА.   

Рис. 9. Схемы «диффузного армирования» лица

Рис. 10. «Диффузное армирование» нижней трети лица (а–г) а б а б а в б г К эстетическим противопоказаниям к «диффузному армированию» относят выраженный птоз мягких тканей лица и шеи, значительный слой подкожножировой клетчатки, отечный тип старения с сосудистым компонентом.

3.8. «Векторный лифтинг»

С помощью филлеров с низкой вязкостью можно проводить процедуру так называемого «векторного лифтинга», которая заключается в следующем: препарат (в данном случае SkinPlus-Hyal Soft) вводят по направлению вверх и латерально в скуловой зоне до границы роста волос в височной зоне и латерально от границы зоны птоза на щеке на краю нижней челюсти до ушной раковины. Выполняют по 3– веерные линейные инъекции в каждой зоне. От медиального края зоны птоза на щеке делают также 3–4 веерные линейные инъекции – вверх и медиально по направлению к красной кайме губ (рис. 11).

Рис. 11. Схема выполнения инъекций при «векторном лифтинге» 

Количество инъекций в каждом «пучке» зависит от качества кожи, ее тонуса, степени птоза мягких тканей. Техника «векторного лифтинга» позволяет получить как увеличение объема, так и натяжение кожи в зонах коррекции. Препарат располагают на границе дермы и гиподермы. Расход препарата – около 0,5 мл на один «пучок» инъекций, на все лицо – 2–3 мл. *** Введение филлеров в субдермальный слой важно не только для проведения эстетической коррекции той или иной зоны. Исследования последних лет показали, что миофибробласты, продуцирующие коллаген, развиваются или из стволовых клеток жировой ткани, или из зрелых адипоцитов dWATслоя (dermal WhiteAdipose Tissue). Трансформация адипоцитов в миофибробласты играет важную роль в процессах старения кожи [7], поэтому при лечении старения кожи «центр тяжести» наших усилий сместился с попыток регенерации коллагена в тонком слое дермы к попыткам формирования фиброза в значительно более толстом слое подкожного жира. Поверхностный слой жира был назван интерфациальной («пограничной») жировой тканью, а техники использования препаратов на основе нестабилизированной ГК стали более глубокими – с введением биоревитализантов субдермально. В то же время поверхностное введение филлеров на основе стабилизированной ГК позволяет не только осуществить естественную эстетическую контурную коррекцию нужных зон, но и оказывает выраженное стимулирующее действие на дерму (рис. 12).

 Рис. 12. Коррекция признаков увядания кожи при мелкоморщинистом типе старения с помощью описанной выше техники «диффузного армирования» 

 Следует также отметить так называемую «механическую миомодуляцию» мимических мышц, которая позволяет получать разные эффекты в зависимости от места введения филлера по отношению к мимическим волокнам. Так, при расположении препарата в субдермальном слое происходит снижение активности мимических мышц, то есть мы получаем эффект релаксации [8], который очень важен при коррекции, особенно в нижней трети лица.

 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поверхностные (субдермальные) техники введения филлеров с низкой вязкостью и высокой эластичностью можно выполнять как с помощью канюли, так и с помощью иглы. Они обеспечивают получение гармоничного эффекта без утрированного увеличения отдельных зон лица, прекрасно подходят для пациентов старшей возрастной группы. Поверхностные техники безопасны в плане возникновения сосудистых осложнений в виде ишемии мягких тканей и выраженных гематом, прекрасно сочетаются с объемными техниками, снижают тонус мимических мышц, а также обладают выраженным стимулирующим воздействием на кожу, способствуя ее биоревитализации.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по дерматокосметологии. Под ред. Аравийской ЕА и Соколовского ЕВ. – СПб., 2008:225–229.
2. Бутов ЮС. и др. Практическая косметология. – М.: МИА, 2013:302–307.
3. Хабаров ВН, Бойков ПЯ. Биохимия гиалуроновой кислоты. – М.: Тисо Принт, 2016. С. 269–271.
4. Хабаров ВН. Гиалуроновая кислота в инъекционной косметологии. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2017. С. 136–148.
5. Воробьев АА. и др. Косметологическая анатомия лица. – СПб.: ЭЛБИ. С. 50–61, 225–227.
6. Жукова ИК. Инъекционная коррекция возрастных изменений нижней трети лица. Les Nouvelles Esthetiques, 2019;(5).
7. Кругликов ИЛ. Дермальные адипоциты в дерматологии и эстетической медицине: факты и гипотезы. Эстетическая медицина, 2016;XV(3):281–287.
8. Де Майо М. Раскрывая уникальные коды мимики. – Allergan Medical Institute, 2015:34–37.
9. Жукова ИК. Эстетические неудачи: практические наблюдения врача-косметолога. Les Nouvelles Esthetiques, 2017;(1):36.

Сейчас каждый второй косметолог «кричит» об авторских техниках увеличения губ. Так ли это? Какие техники бывают и для чего?

Обращаем ваше внимание что любые инъекционные коррекции губ должны проводиться
докторами с высшим медицинским образованием в лицензированном помещении: врач с дипломом мед.сестры не имеет права колоть губы! Если вас приглашают на дом или в арендованный кабинет — не соглашайтесь, берегите своё здоровье!

Все коррекции должны проводится
только сертифицированными препаратами, если вы хотите быть уверенными, что вам вводиться именно гиалуроновая кислота. При использовании «левых» препаратов возможны риски отсроченных осложнений (даже через  год и более).

Важна ли техника увеличения губ?

«Я  хочу увеличить губы» — слышим мы от наших пациентов. За этой простой фразой скрывается целый набор приёмов и коррекций.

Итак, что можно сделать с губами?

• Увеличить их проекцию
• Увеличить их объём
• Убрать асимметрию
• Подчеркнуть контур губ
• Убрать морщины вокруг губ и омолодить область вокруг рта

Сейчас все техники, которые можно найти на просторах интернета (
парижская, веерная, линейная, объемная, поверхностная и др.) по сути смешались и действительно — каждый косметолог применяет свой набор техник для получения своего авторского результата.

Главная проблема современных косметологов в том, что большинство из них владеют только одной техникой и все губы их пациентов получаются похожими друг на друга.

Важно понимать, что пациент приходит не за техникой, а за результатом! В природе не бывает двух одинаковых губ у разных людей.

1. Увеличение проекции губ — самая частая коррекция

Девушек
с тонкими губами мало волнует их объём, они хотят визуально увеличить их размер. Это самый сложный случай и он часто требует
многоэтапной коррекции:
первоначально стоит задача увеличения проекции губ и только потом – увеличение
их объема.

Тонкие губы до увеличения: в этом случае потребуется несколько процедур.

Техника таких коррекций основывается обычно на «вывороте» слизистой части губ, модные губы «бантиком» в этом случае получить сложно.

Объемы филлеров вводятся по схеме:

• Поверхностное введение
  препарата в область красной каймы для приподнятия и разворота губ в первый визит — 0,5/1,0 мл препарата
• Докоррекция 0,5 мл во второй визит с целью придания губам естественной пышности.

2. Коррекция формы (контура) губ — губы «бантиком».

За яркую форму губ отвечают акцентированная арка купидона и вытягивание красной каймы в колонны фильтрума.

Часто бывает, что объем у губ есть, но эти элементы не выражены, в этом случае работы смешанными техниками позволяют придать форму и рельеф верхней губе.

К коррекции формы губ также относится и техника поверхностного введения, когда профиль губ стараются сделать плоским (у этой формы губ много названий: и «губки-бантики» и «плоские губки» и даже «russian lips»).

Техника основана на максимальном вывороте верхней губы (при недостаточной проекции) и сепарировании для придания вермилиону максимальной плоскости.

Проблемы этой техники заключаются в том, что искомая плоскость бантика губ сохраняется только первое время, после чего губы «округляются» и теряют первоначальную форму, оставаясь всё же больше чем были до коррекции.

Объемы филлеров вводятся за один визит — около 1 мл препарата.

3.«Классическое» увеличение объема губ

В процедуре нуждаются
пациенты удовлетворённые размером проекции губ, но не удовлетворённые их
объемом.

Основным
требованием при данном виде коррекции является
естественность формы губ после
увеличения. Классический объём препарата, вводимый в губы при увеличении их
объема за один визит к косметологу –
не более 1 мл.

Пример классического естественного увеличения губ

«Классическое» увеличение тонких губ

Если анатомия и строение губ пациента позволяет, то за один визит к косметологу возможно значительное увеличение объема губ с прорисовкой контура губ. Ярко выраженного бантика при этой технике не выйдет, но губы будут смотреться естественно! 

Обычно
корректируется объем как верхней, так и нижней губ, однако существуют случаи,
когда пациент просит увеличить только одну: верхнюю или нижнюю. В таких случаях
решение по объемам и техникам введения принимает врач на очной консультации с
пациентом.

4. Коррекция контура губ

Бледный и
неравномерный контур губ встречается достаточно часто как в роли возрастного
изменения, так и в роли генетической особенности. 

Рельеф и выраженность красной
каймы и арок Купидона можно подчеркнуть с помощью инъекций филлеров малой и средней плотности. Причем губы будут
выглядеть не только «скульптурнее», но и насыщеннее по цвету!

Подчёркивая границу губ косметолог одновременно увеличивает их визуальный размер.

Глубина
введения препарата при коррекции контура губ не превышает 1,5 мм.

Примеры коррекции контура губ

Препарат вводится
медленно и строго дозированно, на обратном ходе иглы или канюли. В результате
объемным и четким становится только контур, а сами губы не меняют
первоначальных размеров и пропорций. Поэтому процедуры не стоит бояться, если у
вас полные губы от природы – при достаточном опыте косметолога гиперкоррекция
исключена!

Коррекция контура и размера только верхней губы.

5.Омоложение губ: разглаживание морщин и устранение сухости

Омоложение губ
требуется в случае возрастного проявления морщин или «сжатия» по контуру. Эта процедура также актуальна для пациентов с очень сухой или обезвоженной кожей, губы
которых склонны к шелушению и растрескиванию.

Перечисленные
дефекты автоматически устраняются при классическом увеличении губ. Это связано
с «живительным» действием гиалуроновой кислоты. Однако, если пациент не желает
существенно менять форму или размер губ, доступно применение «легких»
препаратов, сугубо для достижения эффекта омоложения губ.

Коррекция «сморщенных» губ.

6.Устранение асимметрии и приобретённых дефектов

Асимметрия
бывает разной, поэтому и сложность выполнения коррекции зависит от особенностей
каждого конкретного пациента. 

Самое простое – скорректировать «равномерную»
асимметрию – когда одна половина верхней губы больше другой или, например,
когда верхняя губа тоньше нижней.

Обычно в этом случае применяют коррекцию иглой и работают комплексно — как с контуром губ, так и с их объёмом.

Коррекция асимметрии верхней губы.

Другое дело,
когда асимметрия связана с односторонней гиперактивностью мышцы, поднимающей
верхнюю губу. Характерна не только визуальная диспропорция, но и дефект улыбки
– когда «улыбается» только один уголок рта.

В этом случае проводят инъекцию
ботулотоксина для точечного мышечного расслабления, а затем, при необходимости,
корректируют форму и контур самой губы.

Сложна и
коррекция асимметрии, связанной с посттравматическими или врождёнными деформациями.
Столкнувшись с подобной ситуацией, косметолог должен грамотно подойти к выбору
сочетанной техники коррекции и препарата. 

Коррекция врождённого дефекта губ.

Часто техники посттравматической или врождённой
коррекции являются авторскими, включающими несколько методик. В тяжелых случаях может потребоваться
даже операция.

Устранение кисетных морщин вокруг рта

Кисетные
морщины принято называть «морщинами курильщика», однако они не всегда возникают
только у курящих людей. У женщин такая проблема часто связана с дефицитом
эстрогенов, актиническим эластозом, фотоповреждением (у любительниц пребывать
на солнце без средств SPF).

Также морщины типичны для людей со специфической мимикой – привычкой поджимать
губы, вытягивать их «трубочкой» и т.д. В молодом возрасте вертикальные заломы встречаются
редко.

Устранение киссетных морщин

Процедура
устранения «кисета» относится к коррекции периоральной зоны, и не связана напрямую с
увеличением объема губ, хотя пациентки часто выбирают комбинацию методик.
Препарат вводится не в сами морщины, а по контуру рта, затем распределяясь в
заломы на нужную глубину и в нужном количестве.Иногда при коррекции выраженных морщин применяют ботулинотерапию.

Техники
введения инъекций:

• Линейная
  – для единичных и слабовыраженных морщин
• Веерообразная
  – для заметных морщин
• Армирование
  – для глубоких морщин
• «Решетка»
  – для самых резких морщин

Поднятие уголков рта

То, что
называют «эффектом Моны Лизы», было модно всегда. Приподнятые уголки рта, будто
намекающие на легкую, едва уловимую улыбку, делают лицо моложе и
привлекательнее. А их опущение, дополняемое складками скорби, сильно состаривает
лицо, даже если объективно оно молодое.

Обычно эта проблема проявляется с возрастом и к коррекции прибегают после  40-45 лет.

Коррекция уголков губ.

С целью
осуществления задачи применяются филлеры, рассчитанные на работу с периоральной
зоной (JuvedermVolbella,
JuvedermUltraSmile, линейка филлеров Belotero и др.).

Филлер вводится
веерным методом в латеральную часть периоралной зоны, в результате чего
происходит естественный разворот и приподнятие их кончиков. Далее при
необходимости заполняются другие нарушения рельефа (складки скорби и
марионеточные складки).

Статья обновлена 09.04.2023

Филлеры для лица

Что такое филлер?

Распространенные зоны для введения филлеров

Мнение эксперта

Виды филлеров

Какие филлеры лучше?

Как проводятся инъекции филлерами

Результат и эффект после применения филлеров

Филлеры До-После

Преимущества процедуры

Недостатки

Показания к применению филлеров

Противопоказания

Часто задаваемые вопросы

Автор статьи

Наши преимущества

Витмановский Г (Университет Николая Коперника в Торуни, Польща), Блоховяк К (Познаньский университет медицинских наук, Познань, Польща)

Введение

Филлеры для лица обеспечивают достаточный объем на впалых участках кожи и позволяют сохранить молодой, ухоженный вид. Увеличение мягких тканей становится все более популярным в результате растущего интереса к контурированию лица, увеличению груди и изменению формы щек. В эстетической и реконструктивной хирургии увеличение мягких тканей лица проводится с использованием нескольких биоматериалов [1].

Дермальные наполнители могут быть представлены в виде жидкостей, биологических фрагментов или суспензий частиц или микросфер, каждый из которых имеет специфический метод имплантации и возможные осложнения. Дермальные наполнители классифицируются как временные или биодеградируемые; постоянные или небиодеградируемые; и комбинация обоих материалов [2].

Наполнители мягких тканей классифицируются по продолжительности их действия на временные, долговременные, полупостоянные и постоянные. Примерами биодеградируемых наполнителей являются гиалуроновая кислота (ГК), коллаген (бычий, свиной и человеческий), поли-L-молочная кислота (PLLA), гидроксилапатит кальция (CaHA) и декстрановые шарики в гиалуроновой кислоте. Примеры небиодеградируемых наполнителей включают полиметилметакрилатные микросферы с бычьим коллагеном, полиметилметакрилатные микросферы, взвешенные в карбоксиглюконатном геле, силикон, насыщенные углеводороды, полиметилметакрилатную силиконовую суспензию, частицы акрилового гидрогеля, взвешенные в гиалуроновой кислоте, полиакриламидный гель, поливиниловые микросферы, взвешенные в полиакриламиде, e-политетрафторэтилен, Gore-tex и аутологичный жир [3].

Лечение филлерами считается эффективным и безопасным. Однако осложнения могут возникнуть, поэтому обучение, распознавание и раннее лечение имеют первостепенное значение. Потенциальные осложнения, связанные с дермальными филлерами, зависят от типа филлера и места его применения. Осложнения, связанные с временными филлерами, обычно возникают сразу после инъекции и легко поддаются лечению или, наоборот, проходят самопроизвольно. Осложнения, связанные с постоянными филлерами, могут возникать спустя годы после имплантации и, как правило, требуют более сложного лечения [2].

Классификация осложнений дермальных филлеров может быть разделена на ранние и поздние, а также на незначительные и серьезные. По времени возникновения осложнения от филлеров можно разделить на немедленные (до 24 часов после процедуры), ранние (от 24 часов до 4 недель) и отсроченные (более 4 недель) [4].

По механизму возникновения они могут быть разделены на неишемические и ишемические осложнения.

Цель данного исследования — представить возможные осложнения, связанные с дермальными филлерами, объяснить их этиологию и предложить профилактику и лечение.

Неишемические осложнения

Неишемические осложнения не являются специфическими для типа дермальных филлеров, но они могут зависеть от техники. Неишемические осложнения включают широкий спектр побочных реакций в месте инъекции, таких как эритема, отек, зуд, кровоподтеки и помутнение, которые очень часто встречаются в первые 72 ч после имплантации. Другая группа неишемических осложнений состоит из стойкой эритемы, зуда, депигментации, индурации, припухлости, стойкой гранулематозной реакции инородного тела, изъязвлений, неровностей контура, синеватого окрашивания, эффекта Тиндаля, воспалительных реакций, а также инфекции или образования биопленки. Экхимозы и гематомы могут возникнуть, если пациент принимает алкоголь, антитромбоцитарные препараты, тиклопидин, витамин Е или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) за несколько дней до или после имплантации. Такие осложнения обычно проходят сами собой через 2-7 дней. Они неспецифичны для типа наполнителей [2].

Синяки можно лечить холодными компрессами после процедуры, арникой, алоэ вера или кремами с витамином К [4].

Гематома и экхимозы были зарегистрированы в 5% случаев аутологичных жировых трансферов [5].

Отек может появиться примерно через 1 неделю после имплантации. Если отек значительный или длительного характера, он должен вызывать опасения по поводу лимфатической обструкции, стерильного абсцесса или реакции гиперчувствительности [6].

Лимфатическая обструкция может проявляться как отек скуловой кости после коррекции слезной борозды. Это осложнение, скорее всего, является многофакторным и связано со степенью препроцедурной лимфатической обструкции у пациента, глубиной инъекции в подглазничную жировую подушку, объемом введенного препарата и вязкостью используемого наполнителя [6].

Частота возникновения скулового отека после инъекции ГК в периорбитальную область оценивается в 2% [7].

Преходящий отек и синяки ожидаются после инъекции и могут быть сведены к минимуму путем отказа от приема препаратов, разжижающих кровь, за 2 недели до инъекции, применения онемевающего крема с вазоконстриктором, такого как эпинефрин, до инъекции и использования прохладных компрессов после инъекции. Зуд и эритема часто лечатся местным или внутрикожным применением кортикостероидов. Стойкая эритема связана с несколькими видами наполнителей для лица, и ее можно предотвратить, избегая употребления алкоголя, пребывания на солнце и физических упражнений в первые дни после процедуры. Некоторые врачи рекомендуют пероральное, интралигаментарное или местное применение кортикостероидов при любых побочных эффектах инъекций [2].

Некоторый преходящий отек в ближайший постпроцедурный период возникает при использовании всех дермальных филлеров, но может отличаться по времени и выраженности в зависимости от конкретного используемого препарата. Факторы пациента, такие как дермографизм, также могут влиять на величину отека [4].

Лечение включает НПВС и противовоспалительные ферменты, такие как Wobenzym Vital или Bromelain при легком и умеренном отеке или стероиды при сильном отеке [4].

Все дермальные наполнители могут вызывать образование рубцов, особенно у предрасположенных пациентов. О рубцах сообщалось в 2% случаев аутологичного переноса жира [5].

Гипертрофические рубцы лечатся инъекциями триамцинолона и импульсным лазером на красителях.

Еще одним возможным осложнением является инфекция. Существует два возможных пути инфицирования: бактериальное заражение в месте инъекции и бактериальная инфекция и воспалительная реакция на дермальный наполнитель. Чтобы минимизировать инфекцию, перед инъекцией необходимо провести тщательную стерилизацию зоны манипуляции. Считается, что биосовместимая природа нерассасывающихся гидрогелевых полимеров предрасполагает их к бактериальному загрязнению, образованию биопленок и инфекциям с возможным вторичным образованием абсцессов [8].

Ранние инфекции могут возникать в период от нескольких дней до недели после инъекции, в то время как поздние инфекции развиваются от нескольких недель до нескольких месяцев после инъекции. Поражения при ранней инфекции могут быть почти неотличимы от воспалительной реакции гиперчувствительности. Они могут разрешиться спонтанно или потребовать минимального медицинского вмешательства. Инфекции могут проявляться в виде гранулематозных аллергических тканевых реакций, переходящих в абсцессы, локализованных гранулематозных тканевых реакций, абсцедирующих узелков, отсроченных гранулематозных реакций, стерильных абсцессов, узелков инородных тел или реакций с отсроченным началом [9].

Когда бактериальная культура положительна, преобладает кожная флора, такая как стафилококк эпидермидис или ауреус. Все инфекции могут перейти в абсцесс, который определяется как колеблющаяся припухлость с покраснением и/или нежностью или болью вокруг места инъекции. По данным Kadouch et al., полиалкилимидные гелевые наполнители предрасполагают к образованию абсцессов [8].

Абсцессы и их хирургическое лечение могут привести к образованию рубцов. Асептический абсцесс и образование кисты — еще одна редкая неблагоприятная локализованная реакция, которая может возникнуть после введения филлера. Абсцесс технически «стерилен», что означает отрицательную культуру, и может быть ограничен местом инъекции или распространяться на прилегающие ткани. Гистологически наблюдаются многочисленные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и многоядерные гигантские клетки, окружающие частицы введенного коллагена, остатки клеток и кровоизлияния [9].

Помимо абсцессов, инфекции могут проявляться в виде одиночных или множественных эритематозных узелков или инфекционных гранулем. Инфекционная гранулема характеризуется нагноительной или казеозной гранулемой с центральным казеозным некрозом и выраженным нейтрофильным инфильтратом. Эпидермис может иметь различную степень акантоза, гиперкератоза и фолликулярного гиперкератоза [10].

Другим ранним проявлением инфекции является эритематозная или болезненная припухлость в течение первых нескольких дней после инъекции. Эта инфекция лечится 7-дневным курсом антибиотиков широкого спектра действия. Пациент, у которого появляется болезненный узелок более чем через 2 недели после инъекции, должен быть обследован на наличие атипичной инфекции, например, микобактерий, или реакции гиперчувствительности IV типа, с проведением биопсии для H+E и культуры. Следует провести внутриочаговые инъекции кортикостероидов или иссечение с помощью прямого подхода. При наличии воспалительных признаков и невозможности исключить инфекцию следует назначить пероральные антибиотики. Все абсцессы или рецидивирующие низкоградусные воспаления следует лечить хирургическим путем [8].

Обычное лечение включает системное применение антибиотиков и тщательное наблюдение. Еще одним возможным осложнением, связанным с ГК, является биопленка. Согласно новой концепции, многие осложнения НА связаны с биопленками, а не с аллергией или другой воспалительной реакцией. Биопленки — это группы микроорганизмов, в которых клетки прилипают друг к другу в трехмерной структуре на определенной поверхности. Обычно биопленка покрыта полимерным веществом, которое обеспечивает устойчивость к антибиотикам. Биопленки живут в спящем состоянии (инфекция низкого уровня), но активная инфекция может быть спровоцирована травмой, гематогенной инфекцией или ятрогенными манипуляциями. Поскольку биопленки трудно культивировать и обнаружить, многие осложнения ГК не диагностируются правильно и списываются на аллергию [11].

Существует пять этапов формирования биопленки: начальное прикрепление, необратимое прикрепление, созревание I, созревание II и дисперсия. В частности, на этапе дисперсии биопленка выделяет защитный барьер, состоящий из углеводов. Этот барьер становится все более устойчивым к антибиотикам [11].

В случае подозрения на биопленку следует рассмотреть возможность применения более интенсивных режимов антибиотиков и проконсультироваться с инфекционистом. У биопленок нарушено проникновение иммунной системы, снижена скорость роста и восприимчивость, а также они вырабатывают вещества, которые отдельные бактерии не способны производить в одиночку. Биопленки выделяют защитный и адгезивный матрикс, который может препятствовать фагоцитозу макрофагов, кроме того, биопленки обеспечивают в 1000 раз большую устойчивость к антибиотикам. По мере развития биопленки становятся все более устойчивыми к антибиотикам и культурам [9].

Биопленки имеют тенденцию к вялотекущему воспалению, а бактерии-возбудители могут быть неуловимы. Когда симптомы инфекции, такие как боль, покраснение, отек, тепло в месте инъекции или гной и свищ, появляются поздно, даже через несколько месяцев после инъекции ГК, следует думать об активации дремлющей инфекции биопленки [11].

Идентификация биопленок затруднена. Обычно микробиологические культуры из тканей, инфицированных биопленкой, оказываются отрицательными. Методы диагностики включают классические культуральные планшеты, «метод пробирки», тест с красным агаром Конго и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) [11].

Лечение включает культивирование и дренирование любых флюктуирующих участков и немедленное начало приема любых системных антибиотиков, даже если культура отрицательна [9].

Только после пробного применения антибиотиков следует рассмотреть вопрос о внутрикостном введении высоких доз стероидов, а если все остальное не помогает, то иссечение наполнителя может помочь искоренить биопленку [9].

Антибиотики широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин, амоксициллин или кларитромицин, следует использовать в течение 6 недель. Все постоянные наполнители предрасполагают к образованию биопленки. Другой важной терапевтической мерой является использование гиалуронидазы (HAG) для удаления ГК. Лизис ГК с помощью гиалуронидазы разрушает механическую опору колонии биопленки. В случаях как воспаления, так и образования гранулемы, связанных с инъекциями гиалуроновой кислоты, гиалуронидаза может быть использована для растворения продукта наполнения ГК. Гиалуронидаза предотвращает дальнейшую реакцию на инородное тело, но не рекомендуется в случаях активной инфекции, так как это может привести к распространению инфекции.

Альтернативные методы лечения включают стероиды, НПВС, антигистаминные препараты и 5-фторурацил. 5-фторурацил уменьшает биопленку за счет ингибирования синтеза ДНК в бактериях. С другой стороны, стероиды, НПВС и антигистаминные препараты могут усугубить инфекцию. Дермальные наполнители вызывают рецидивирующие герпетические поражения, поэтому в случае увеличения губ рекомендуется противовирусная профилактика. Они противопоказаны при наличии активных герпетических поражений [2].

Некоторые ранние осложнения включают временное изменение цвета кожи в месте инъекции или вокруг него, приводящее к покраснению, побелению или гиперпигментации. Эффект Тиндаля — это осложнение, зависящее от техники введения филлеров на основе ГК и коллагена. Он включает в себя легкое сине-серое обесцвечивание в месте введения филлера. Он возникает, если филлер введен слишком поверхностно. Зоны повышенного риска возникновения эффекта Тиндаля включают носогубные складки, дорсум носа, губы, инфраорбитальные впадины и тонкие поверхностные периоральные и периорбитальные линии [9].

Эффект Тиндаля определяется как рассеивание света при столкновении с мутной средой. Его лучше всего избежать, вводя филлеры на нужную глубину в ткани. Если он присутствует, обесцвечивание можно устранить с помощью инъекции гиалуронидазы для разрушения наполнителя [6].

В случаях гиперпигментации первым терапевтическим подходом должно быть использование отбеливающих средств, таких как гидрохинон (2-8%) и Ретин-А (третиноин) в сочетании с ежедневным применением солнцезащитного крема полного спектра действия. В случаях нереагирующей гиперпигментации можно также использовать химический пилинг. Если лечение не приносит успеха, следующие шаги включают лечение интенсивным импульсным светом, импульсным лазером на красителях или фракционным лазером [4].

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов дермальных наполнителей является образование узелков и гранулем. Узел определяется как твердая припухлость или углубление, не имеющее клинических признаков воспаления, таких как эритема, отек, местное повышение температуры, чувствительность или боль. Это осложнение отмечается при использовании филлеров на основе ГК, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислот, коллагеновых филлеров, а также филлеров на основе силикона и полиакриламида. Все эти материалы потенциально могут вызывать узелки, шишки и гранулемы. Однако филлеры на основе ГК являются более безопасными из-за их временного характера и реакции на инъекции гиалуронидазу. Пальпируемые узелки могут возникать из-за асимметричного или неправильного расположения наполнителя в результате агломерации микросфер, а также из-за поверхностной имплантации [2].

Пальпируемые, но не видимые узелки от гидроксиапатита кальция являются обычным явлением и обычно рассасываются через 2-6 недель после введения. В них также можно вводить обычный физраствор, чтобы разбавить препарат и сделать его более податливым, что позволит врачу перераспределять препарат с помощью массажа. Если узелки косметически заметны или болезненны, рекомендуемое лечение включает внутриочаговое введение стероидов или хирургическое иссечение. Узелки из полимолочной кислоты с большей вероятностью будут фиброзными [6].

О’Дэниел рекомендует лечить рецидивирующие узелки на лице после полимолочной кислоты пероральными кортикостероидами и периодическими интраназальными инъекциями стероидов [12].

Внутрикожные инъекции стероидов необходимо повторять, чтобы установить правильную дозу [13].

Узелки от других наполнителей следует удалять хирургическим путем, а не лечить интраназальными инъекциями кортикостероидов, используя микроэлектрическое иссечение, перфорацию и дермабразию [2].

Видимые твердые узелки или твердая гранулема в подкожной жировой клетчатке являются показанием для хирургического иссечения [13].

Долгосрочные побочные эффекты полупостоянных филлеров, которые представляют собой комбинацию биодеградируемых материалов, таких как HA, с небиодеградируемыми материалами, такими как частицы акрилового гидрогеля, включают кожные углубления, включая узелки и гранулемы, со свищами или без них [14].

Все дермальные наполнители вызывают, по крайней мере, легкую реакцию инородного тела. Гистологический вид гранулемы специфичен для каждого типа наполнителя. Они представлены в виде микросфер, удаленных друг от друга и окруженных макрофагами, гигантскими клетками, фибробластами и обширными коллагеновыми волокнами. Поражения характеризуются пестрым распределением и неопухолевым характером. Инфильтрат состоит в основном из эпителиоидных и пенистых гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и редко нейтрофилов [10].

Гранулемы инородных тел, которые впоследствии образуют инфекционную язву, являются хорошо документированным побочным эффектом полиакриламидного филлера [1].

Распространенный и рецидивирующий саркоидоподобный гранулематозный панникулит также был описан как очень редкая реакция на введение бычьего коллагена [9].

Факторы, которые могут повлиять на развитие гранулемы, включают свойства наполнителя, объем введенного препарата, а также предшествующие инфекции или травмы. Форма метакрилатных микросфер, которые в постоянных и полупостоянных наполнителях представляют собой сравнительно неправильные и остроконечные структуры, может быть важным фактором, вызывающим более тяжелую гранулематозную реакцию [14].

Полиметилметакрилатные филлеры вызывают гранулему примерно через 6-24 месяца после имплантации [2].

Для большинства дермальных наполнителей временной интервал между имплантацией и появлением симптомов составляет от 2 месяцев до 6 лет [2].

С другой стороны, пересадка аутологичного жира не вызывает гранулемы [5].

Лечение гранулемы включает интраназальные стероиды, 5-фторурацил, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты, такие как миноциклин, рифампицин или гидроксихлорохин. Гранулемы часто реагируют на внутрикожное введение смеси из 5-фторурацила (250 мг/мл), триамцинолона ацетонида (10 мг/мл) плюс мепивакаина (1 мл), которую вводят сначала дважды в неделю, а затем один раз в неделю; в дополнение к аллопуринолу в дозе 300-600 мг/день [15].

Альтернативным вариантом является применение НПВС, антигистаминных препаратов и такролимуса. В случае обширных поражений или повторной неудачи консервативной терапии, хирургическое иссечение является методом выбора. Хирургическая экстирпация может также позволить дерматологу предотвратить кожные побочные эффекты внутрикожного введения стероидов или 5-фторурацила. Перед хирургическим иссечением гранулемы рекомендуется гистопатологическое подтверждение [14].

Гранулемы могут развиваться даже через много лет после инъекций постоянных наполнителей, поэтому важно проводить долгосрочное наблюдение за пациентами, которым вводились постоянные и полупостоянные наполнители. Пациентам с воспалительными реакциями в анамнезе дальнейшие инъекции филлеров следует проводить с осторожностью. Нерассасывающиеся гидрогели могут вызывать ограниченную воспалительную реакцию и тонкие фиброзные капсулы после инъекции, проявляя тем самым миграционный потенциал [8].

Проблема миграции имплантированного материала трудноразрешима, поскольку частицы инкапсулированы коллагеновыми волокнами и могут представлять собой узелки или углубления, которые потребуют хирургического удаления. Это осложнение может проявиться даже через много лет после имплантации [2].

Патогенез миграции филлеров объясняется гравитацией, движением мышц и послеоперационным массажем введенного материала. Также важно мастерство врача [16].

Jordan и Stoica приводят несколько возможных механизмов миграции филлера: внутрисосудистая инъекция, лимфатическое распространение, антигравитация, гравитация, смещение под действием давления, мышечная активность, массаж или неправильная техника инъекции [3].

При осмотре очаг поражения может напоминать новообразование или гранулематозное заболевание, которое проявляется спустя месяцы или годы после лечения. Сама миграция филлера обычно не требует лечения или хирургического вмешательства. Постоянные наполнители, состоящие из твердых частиц, имеют меньшую склонность к миграции [17].

Наиболее распространена миграция филлеров со лба, глабеллярной зоны и носа на веки [16].

Поскольку миграция наполнителя в основном вызвана постоянными наполнителями, рекомендуемым методом лечения является хирургическое иссечение. В качестве альтернативного лечения может рассматриваться интралигаментарное введение стероидов [16].

Дермальные наполнители состоят из различных материалов. Эти материалы обладают различной биосовместимостью, биодеградируемостью и иммуногенностью и могут вызывать различные анафилактические реакции — от местного ангионевротического отека и сыпи в месте инъекции до генерализованных или системных проявлений или даже анафилактического шока. Реакции гиперчувствительности могут быть вызваны белками, примесями или химическими агентами, используемыми в процессе сшивания, остаточными побочными продуктами бактериальной ферментации, а также размером и гладкостью частиц наполнителя [4].

Показатели гиперчувствительности варьируются среди различных продуктов и дермальных наполнителей. В целом, риск развития гиперчувствительности к ГК, гидроксиапатиту кальцияи полировочной кислоте невысок [5].

Частота возникновения реакции гиперчувствительности на инъекционную ГК оценивается в 0,02% [5].

Различные дермальные наполнители могут предрасполагать к одной конкретной анафилактической реакции. Реакции гиперчувствительности на бычий коллаген и полиметилметакрилат обычно проявляются в виде поздних гранулем [2].

Одним из преимуществ аутологичного жирового трансфера перед другими наполнителями для лица как на ранних, так и на поздних стадиях является отсутствие реакций гиперчувствительности [6].

Реакции гиперчувствительности можно классифицировать как острые или отсроченные, в зависимости от времени начала. Некоторые практикующие врачи делят реакции гиперчувствительности на ранние (< 14 дней), поздние (14 дней — 1 год) и отсроченные (> 1 года) [5].

Существует два основных типа реакций гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности I типа возникают в течение нескольких минут или часов после инъекции, вследствие иммуноглобулина Е (IgE) — опосредованного иммунного ответа на дермальный филлер. Они могут проявляться в виде ангионевротического отека или анафилактической реакции, возникающей после первого или повторного воздействия. Более системная реакция может возникнуть через 48-72 часа после инъекции и характеризуется лихорадкой, недомоганием и крапивницей, которые можно лечить краткосрочными пероральными стероидами. Другие более редкие системные осложнения, такие как гриппоподобные симптомы, парестезии или затрудненное дыхание, также были описаны после инъекции бычьего коллагена [9].

Отсроченные реакции гиперчувствительности включают покраснение, эритему и отек, инициируются Т-лимфоцитами и опосредуются CD4+ клетками. Это гиперчувствительность IV типа. Показатели гиперчувствительности замедленного типа варьируются от 0,02% до 4% [18].

Приблизительно 3% населения в целом страдают аллергией на бычий коллаген, и 70% этих реакций проявляются в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа IV через 48-72 часа после первого теста [9].

Обычно они возникают через 48-72 ч после инъекции, но могут проявляться уже через несколько недель после инъекции и сохраняться в течение многих месяцев. Этиология гиперчувствительности замедленного типа неизвестна, но существует несколько потенциально влияющих факторов, включая предыдущие инфекции и травмы, технику инъекции, объем наполнителя, повторные процедуры, внутримышечную имплантацию и различные свойства наполнителя [18].

Наиболее важным вопросом является правильное разграничение инфекционных причин и иммуноопосредованных причин гиперчувствительности замедленного типа, поскольку при подозрении на инфекцию стероиды назначать не следует. Дифференциальная диагностика затруднена, поскольку реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде стойкого отека лица, могут сопровождаться воспалительными узелками или гранулемами инородных тел. Кроме того, их возникновение может быть спровоцировано гриппоподобным заболеванием. При иммуноопосредованном происхождении между последним лечением и началом реакции в месте инъекции в течение нескольких месяцев сохраняется бессимптомность, симптомы возникают одновременно, а пациенты соматически здоровы. В случае инфекции симптомы локализованы или ограничены отдельным участком, и обычно требуется эмпирическая антибиотикотерапия [18].

Реакции гиперчувствительности IV типа не реагируют на антигистаминные препараты. Стероиды и гиалуронидаза эффективны при поражениях гиперчувствительности IV типа [18].

Местные анафилактические поражения I типа можно лечить местными стероидами или иммунодепрессантами, но в тяжелых случаях требуется системное лечение. В дополнение к стероидам можно применять топическую такролимусовую мазь. Анафилактические реакции требуют немедленного внимания и оперативного реагирования, поскольку у небольшого числа пациентов может развиться угрожающий жизни анафилактический шок. Аптечки первой помощи, включающие обычные уколы адреналина, стероиды и трахеотомический набор, жизненно необходимы и должны быть всегда под рукой.

Еще одно возможное осложнение, связанное с аутологичным переносом жира, — некроз жира и жировые кисты. Их частота оценивается в 2%. Неравномерное распределение жира рассматривается как нежелательное явление и встречается в 2% случаев [6].

Другим возможным осложнением, связанным с периоральной областью, является образование экстравазационных кист, таких как мукоцеле. Если вводятся небольшие слюнные железы, могут возникнуть ретенционные кисты и сиаладенит, но это еще не было описано при использовании рассасывающегося ГК [17].

Ишемические и зрительные осложнения

Наиболее серьезным и опасным ранним осложнением, связанным с использованием дермальных наполнителей и средств для увеличения объема, является артериальная или венозная окклюзия, которая приводит к ишемии с последующим некрозом кожи и/или потерей зрения. Некроз может быть обусловлен одним из двух факторов — прекращением сосудистого снабжения вследствие компрессии или откровенной обструкцией сосудов в результате прямого введения материала в сам сосуд [19].

Окклюзия возникает в результате прямого внутрисосудистого введения препарата, травмы сосуда или внешнего сдавливания кровоснабжения окружающим наполнителем/материалом для увеличения объема или отеком [19].

По имеющимся данным, частота окклюзии сосудов составляет до 3 случаев на 1000 инъекций. При инъекциях ГК частота окклюзии сосудов может быть несколько ниже — 3-9 на 10 000 инъекций. Зоны наибольшего риска включают глабеллы и носовую область, но также могут возникать в области губ, носогубной складки и виска. Эти осложнения зависят от техники. Механизм действия филлер-ассоциированной ишемии обусловлен прямым внутриартериальным введением препарата. Чтобы избежать необратимых изменений, необходимо раннее распознавание окклюзии сосудов и быстрое и агрессивное лечение. Однако первые симптомы сосудистого события часто воспринимаются как простой постпроцедурный дискомфорт [20].

  Признаки ишемии мягких тканей включают побеление или побледнение при инъекции, боль, крапивницу, образование волдырей, синеватое обесцвечивание, а позднее — некроз тканей. Могут присутствовать не все эти признаки. Побеление или побледнение и боль могут быть преходящими и незаметными, если одновременно часто вводятся анестетики. Крапчатость в области распространения сосудов, превышающей зону инъекции, является признаком сосудистой ишемии. Пестрый вид может затем смениться синеватым цветом [21].

С другой стороны, образование волдырей можно спутать с герпетической инфекцией. При поражении глубоких слоев дермы возможно образование рубцов. Лечение некроза кожи основано на пересадке кожи, местных лоскутов, хирургической дебридментации и перевязках с использованием различных материалов. Однако эти методы лечения часто приводят к неэстетичному состоянию кожи, рубцам и асимметрии. Стволовые клетки способствуют ангиогенным процессам и заживлению ран, секретируя ангиогенные факторы, дифференцируясь в различные клетки, способствующие образованию неоваскуляров, и стимулируя клетки, играющие важную роль в заживлении ран [22].

Sung и др. сообщили об использовании стволовых клеток, полученных из жировой ткани, при некрозе кожи и острой воспалительной реакции после инъекций филлеров для увеличения мягких тканей [22, 23].

Адипозные ткани собираются с живота пациентов путем липосакции, центрифугируются, смешиваются с коллагеназой типа II и разжижаются физраствором в шприце [22].

Зрительные осложнения, связанные с введением дермальных наполнителей в периорбитальную область, включают потерю зрения, снижение подвижности глаз или офтальмоплегию, опущение век или птоз и инфаркт головного мозга. Другие первые симптомы — боль в  области глаз, головокружение, расширение зрачка, диплопия и частичная ишемия сетчатки при фундоскопии [24].

Большинство случаев слепоты вызвано инъекциями аутологичного жира и ГК. Почти половина случаев слепоты, связанных с филлерами, о которых сообщалось до сих пор, связана с пересадкой жира. Случаи слепоты после косметической инъекции после аутологичной жировой трансплантации, скорее всего, связаны с внутрисосудистой эмболией, а не с внешним давлением на сосуд [17].

Myung et al. классифицировали периокулярные осложнения, связанные со слепотой после введения ГК филлеров, на тип I (слепота без птоза или офтальмоплегии), тип II (слепота и птоз без офтальмоплегии), тип III (слепота и офтальмоплегия без птоза) и тип IV (слепота с птозом и офтальмоплегией) [25].

Улучшение остроты зрения у пациентов с окклюзией сосудов после инъекции филлера встречается крайне редко. Напротив, периокулярные симптомы, такие как птоз и офтальмоплегия, значительно восстанавливаются в течение периода наблюдения. Почти у всех пациентов наблюдалось полное восстановление птоза и офтальмоплегии, за исключением одного пациента IV типа с сохраняющимся легким косоглазием [25].

Тромбоз связан со свойствами наполнителя, такими как молекулярный вес или размер. Наиболее рискованные зоны инъекций, связанные с нарушением зрения, включают глабеллы, лоб, носовую область, носогубные складки и висок. Артерии в этих зонах повышенного риска имеют прямое сообщение с глазной артерией. При подозрении на эмболизацию наполнителем ГК в артерию сетчатки рекомендуется раннее ретробульбарное введение 2-4 мл высококонцентрированной гиалуронидазы, чтобы расщепить внутрисосудистую и интерстициальную ГК [17].

Тромбоз сосудов чаще всего происходит в лицевых артериях, таких как супратрохлеарные артерии и угловые артерии, что может привести к некрозу кожи в области между бровями и носом. Также могут поражаться глазные артерии и внутричерепные артерии, что приводит к деактивации тканей, слепоте и параличу. Если тромбоз происходит в поверхностных артериях, пациенты испытывают резкую боль и географическую бледность кожи, или отсроченное начало тупой боли с цианотичной кожей, которая позже превращается в покраснение, гной, струпья и, в конечном итоге, рубцовую ткань [26].

Существует также ретроградный механизм окклюзии сосудов. Chou и др. предполагают, что эмболы гидроксиапатита кальция (CaHA) могут мигрировать через дорсоназальную артерию обратно в главные цилиарные артерии и окклюзировать короткие задние цилиарные артерии, которые снабжают верхнюю носовую сосудистую оболочку и зрительный нерв. В случае тромбоза сосудов врач должен немедленно прекратить инъекцию и по возможности извлечь часть филлера. Рекомендуется прикладывание горячих пакетов к пораженным участкам и массаж. Системное лечение обычно проводится в больнице под тщательным наблюдением пациента, как и при использовании всех сильнодействующих вазоактивных препаратов. Даже если у пациента отсроченное проявление заболевания, лечение все равно рекомендуется, поскольку оно может восстановить нормальное кровообращение и ускорить процесс выздоровления, как это было в случае с пациентами авторов.

В случае использования ГК первым шагом и золотым стандартом является введение гиалуронидазы. гиалуронидазы — это растворимый белковый фермент природного происхождения, который гидролизует как натуральный, так и сшитый ГК дермальный филлер. Гиалуронидаза очень важна для лечения кожных осложнений, вторичных после внутрисосудистого введения ГК филлеров. Доза гиалуронидазы рассчитывается в зависимости от количества прилегающих областей [27].

Гиалуронидаза в целом хорошо переносится; наиболее распространенным осложнением является реакция в месте инъекции.  В целом, человеческая рекомбинантная гиалуронидаза рекомендуется больше, чем препараты животного происхождения, из-за меньшего риска гиперчувствительности [6].

Рекомендации экспертов по дозировке и показаниям к применению АГ могут существенно различаться. АГ может вводиться непосредственно в пораженный участок в дозе 40 ЕД (0,1 мл) или более на см2 , после чего начинается немедленное рассасывание материала, которое продолжается от 24 до 48 ч [19].

Общая доза ВАГ может быть изменена в зависимости от улучшения состояния. Начальная доза примерно 300 единиц (ЕД) АГ может быть увеличена до 1 000 ЕД для достижения реперфузии, когда меньшие дозы неадекватны [6].

Fang и др. рекомендуют дозу минимум 200-300 ЕД АГ и до 1500 ЕД [27].

В последних консенсусных рекомендациях предлагается немедленное введение 200 ЕД гиалуронидазы в случаях надвигающегося некроза. Другой рекомендацией является локальное введение 150 ЕД гиалуронидазы для растворения 1 мл ГК. Оптимальное время инъекции в случае сосудистых осложнений ГК не определено, но целесообразно вводить ее как можно раньше. Кроме того, гиалуронидазу можно использовать независимо от типа используемого наполнителя. Он обладает противоотечным действием и способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов и факторов роста. Полифазные наполнители разрушаются при гораздо меньшей дозе гиалуронидазы, чем монофазные, и существует гипотеза, что это связано с более высокой степенью сшивания полифазных наполнителей и, следовательно, большей площадью открытой поверхности, на которую может действовать АГ. Кроме того, пациенты должны принимать 300 мг аспирина перорально. Внутривенное введение 20 мг дексаметазона и местные или системные вазодилататоры, такие как нитроглицерин, уменьшают вероятность тромбоза. Терапия также включает антикоагулянты, такие как низкомолекулярный гепарин. Bruna et al. также рекомендуют простагландин Е1 (PGE1) для стимулирования вазодилатации. Кроме того, локализованное повреждение кожи следует лечить местными (с или без системных) антибиотиками и противовирусными препаратами, особенно если некроз находится вокруг рта [19].

Тромбоз сосудов вызывает нарушение местного кровоснабжения и повышает риск бактериальной инфекции. Покраснение, язвы и пустулы возникают в результате вторичной инфекции из-за плохого кровоснабжения после тромбоза сосудов. Эти поражения можно лечить внутривенным введением 20 мг дексаметазона один раз в день и гипербарической кислородной терапией (HBO2) один раз в день в течение 6 сеансов. Кроме того, рекомендуется местное применение геля рекомбинантного человеческого эпидермального фактора роста на очаги поражения в течение 10 дней и системное применение антибиотиков. HBO2 улучшает кровоснабжение, стимулирует реваскуляризацию и борется с анаэробными бактериями-возбудителями [26].

Кроме того, считается, что HBO2 эффективен в таких ситуациях благодаря целому ряду механизмов: насыщение кислородом ишемизированных тканей, уменьшение отека, смягчение ишемического/реперфузионного повреждения, стимулирование ангиогенеза и созревания коллагена. HBO2 рассматривается как адъювантная терапия. Рекомендуемая схема этой терапии состоит из 6 общих процедур, проводимых дважды в день, начальные 2 процедуры при абсолютном давлении 3,0 атм в течение 90 мин, затем 4 процедуры при давлении 2,4 атм в течение 90 мин, все с перерывами на воздух каждые 30 мин. Первый цикл должен быть начат в течение 15 ч после первоначальной инъекции [28].

Если произошел некроз, важно минимизировать рубцевание путем тщательного ухода за раной с ежедневными перевязками. Рана должна быть покрыта мазью для предотвращения образования корки и защиты от бактерий до полного заживления. Лечение образовавшегося рубца включает силиконовые прокладки и внутрикожную инъекцию стероидов. Если рубец остается, его можно обработать легкой дермабразией, хирургической ревизией или инъекцией наполнителя для восстановления контура. Перед хирургической ревизией рубца должно пройти не менее 3 месяцев для созревания рубца и установления коллатерального кровообращения [19].

При лечении ишемизированной кожи время является наиболее прогностическим фактором. Лечение должно быть начато не позднее чем через 3 дня после процедуры [20].

Профилактика осложнений дермальных филлеров

Все осложнения могут быть вызваны тремя категориями факторов: факторы, связанные с пациентом, факторы, связанные с продуктом, и факторы, связанные с процедурой. Тщательный сбор анамнеза о состоянии кожи, аллергии, системных заболеваниях, текущем приеме лекарств и предыдущих процедурах является обязательным и позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Некоторые кожные и системные заболевания являются противопоказанием для лечения дермальными филлерами. Воспалительные и инфекционные заболевания, снижающие барьерную функцию кожи, могут спровоцировать послеоперационную инфекцию кожи или образование биопленки. Лечение воспалительных заболеваний, таких как акне, розацеа и дерматит, очень важно, поскольку оно дает достаточное время для восстановления барьерной функции. Для этого может потребоваться 3-4 недели после явного очищения [29].

Кроме того, отдаленные инфекции мочевыводящих путей, пазух, кишечного тракта и ротовой полости, а также наличие в анамнезе инфекции простого герпеса в предполагаемом месте инъекции снижают риск образования поздних узелков. Лечение филлерами противопоказано при активных аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, смешанные заболевания соединительной ткани и тиреоидит Хашимото [29].

Асептическая техника является обязательной и снижает риск инфекций, связанных с инъекциями. Рекомендуемыми местными антисептиками являются хлоргексидин, хлороксиленол, йодоформ, спирт и йод [29].

Хотя вводимый материал может играть важную роль в возникновении осложнений, большинство из них зависят от техники. К распространенным техническим ошибкам, приводящим к осложнениям, относятся неправильный объем (слишком много или слишком мало), неправильная глубина (поверхностная или глубокая), неправильное расположение (неблагоприятное или неправильное анатомическое расположение) и неподходящий материал [10, 30].

Неблагоприятных последствий, таких как гематома или тромбоз, можно избежать с помощью ультрасонографической визуализации сосудов перед инъекцией и во время контроля инъекций, что позволяет заблаговременно противодействовать тромбозу или сдавливанию структур [17].

Точное расположение вводимых филлеров должно быть проверено с помощью допплеровского ультразвука, чтобы избежать травмы артерий или вен [17].

Существуют некоторые модификации техники для предотвращения дальнейших ишемических осложнений. Они включают использование местных анестетиков с эпинефрином для вазоконстрикции сосудов перед инъекцией, введение небольших объемов за один проход, аспирацию перед инъекцией, использование низкого давления при инъекции, избегание рубцовых участков и рассмотрение возможности использования тупых канюль. Для инъекций, если это возможно, мы рекомендуем использовать тупую канюлю с отверстием на боковой стороне канюли и делать инъекцию во время извлечения канюли. С другой стороны, практикующим врачам следует избегать использования анестезии вблизи сосудистого пучка, которая может вызвать спазм сосудов, например, содержащих эпинефрин, чтобы можно было быстро определить причину побледнения [19].

В случае артериальной/венозной окклюзии и надвигающегося некроза целью является быстрое обеспечение усиленного кровотока в пораженной области, поэтому лечение должно быть начато без промедления, особенно если затронут визуальный доступ. Введение филлера следует прекратить, как только пациент пожалуется на зубную или головную боль. Кроме того, рекомендуется использовать нитроглицериновую пасту для более значительной вазодилатации, а низкомолекулярный гепарин помогает предотвратить тромбоз и эмболию [24].

Каждый пациент, получающий терапию филлерами ГК, должен находиться под тщательным наблюдением в течение 30 минут, и рекомендуется наблюдение в течение нескольких дней после процедуры. Некоторые практикующие врачи добавляют параметазон к местным анестетикам для достижения сужения сосудов, что снижает риск их прокола, но эта модификация вызывает бледность кожи и ухудшает дифференциацию анемизации и тромбоза. Однако ни одна из методик не является на 100% эффективной для предотвращения ишемических осложнений. Еще одним очень важным вопросом является установление показаний к лечению дермальными киллерами и выбор подходящего материала для аугментации мягких тканей [14, 30-32].

Лечение постоянными и полупостоянными филлерами противопоказано в зонах, где ранее вводились другие дермальные филлеры, пациентам с тенденцией к развитию гипертрофических рубцов, пациентам с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями в анамнезе или получающим иммунотерапию, а также пациентам с множественными аллергиями или аллергией на гиалуронат натрия. Постоянные (небиодеградируемые) филлеры требуют более длительного наблюдения.

Введенные филлеры и связанные с ними осложнения следует исследовать с помощью таких методов, как ультразвук, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография [30-33].

Высокочастотная ультразвуковая визуализация помогает отличить гранулемы от узелков — отложений дермального наполнителя, которые могут образовываться после инъекций дермальных филлеров. Характерные ультразвуковые признаки гранулемы включают овальную форму и размытые, неровные внешние края. Внутри гранулемы присутствуют небольшие гиперэхогенные участки. Отложения после введения дермальных наполнителей анэхогенны, с четкими, ровными границами [34].

Возрастные изменения кожи лица являются частью общего биологического процесса старения. Снижение количества коллагеновых волокон в дерме и образование ковалентных связей между ними приводит к нарушению дермоэпидермальных соединений, дегенеративным изменениям эластических волокон дермы. Возрастные изменения кожи, включая формирование морщин, обусловлены также нарушением тонуса мимических мышц, проявляющимся в преобладании спастических сокращений одних мышечных групп и снижении тонуса других, сопровождающимся гравитационным птозом мягких тканей лица.

Современный и наиболее физиологичный подход к коррекции возрастных изменений кожи лица, связанных не только со снижением продукции собственной гиалуроновой кислоты, обеспечивающей волюметрические характеристики молодой кожи, но и с явлениями гравитационного птоза, изменяющими архитектонику лица, является аугментация стабилизированной гиалуроновой кислотой.

При применении препаратов, содержащих стабилизированную гиалуроновую кислоту, выделяют следующие преимущества:

• использование филлеров, содержащих стабилизированную гиалуроновую кислоту, повышает упругость и эластичность кожи, позволяет разгладить и заполнить морщины, выравнивает рельеф лица, корректирует форму скул, подбородка и даже носа;
• филлеры можно использовать на любом участке тела, требующем объема и коррекции;
• большинство препаратов, содержащих стабилизированную гиалуроновую кислоту, не вызывают аллергической реакции либо реакции отторжения;
• при грамотном подборе филлеров, учитывающем возраст и исходное состояние кожных покровов пациента, исключается миграция препарата;
• через 4–6 месяцев после введения препараты, содержащие стабилизированную гиалуроновую кислоту, полностью выводятся из организма;
• филлеры не изменяют выражение лица, не оказывают влияния на работу мышц [1, 2].

Коррекция возрастных изменений кожи лица включает следующие способы аугментирования возрастного лица филлерами, выполненными на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Линейный филлинг

В результате линейного введения филлера в дефект кожи, которым выполнена морщина, мы «приподнимаем» дно морщины, добиваясь, таким образом, визуального разглаживания кожи в участке введения препарата. Несмотря на то, что данная техника является наиболее простой в исполнении, не стоит забывать об основных правилах выбора препарата стабилизированной гиалуроновый кислоты [3, 4]:

1. Концентрация гиалуроновой кислоты в препарате должна соответствовать зоне введения. В зависимости от того, где находится дефект кожи, врач-косметолог должен решить, на какую глубину (подэпидермально, внутридермально, поддермально) нужно «заложить» филлер для достижения максимального эффекта. Это будет влиять на концентрацию гиалуроновой кислоты в препарате: чем глубже вводится препарат, тем выше концентрация стабилизированной гиалуроновой кислоты.
2. При введении филлера нужно учитывать физиологические индивидуальные свойства каждого пациента, это обеспечит оптимальный отдаленный результат от проведенной процедуры. Так, введение препаратов с высоким содержанием стабилизированной гиалуроновой кислоты пациентам с повышенной васкуляризацией кожи может спровоцировать усиление васкуляризации в зонах введения, а также формирование очагов инфильтрации за счет физиологически обусловленной чувствительности этих участков.

Коррекция носослезной борозды

Коррекция носослезной борозды проводится филлерами с концентрацией стабилизированной гиалуроновой кислоты от 20 до 22,5 мг/мл. Введение препарата линейное, подэпидермальное либо дермальное (в зависимости от концентрации гиалуроновой кислоты в препарате). Филлер вводится «под дефект» кожи, приподнимая его. Анестезия местная, выполняется путем нанесения на кожу лидокаин-содержащего крема Эмла либо Анестопа. Ожидаемый результат:

• первичный — сглаживание морщины за счет «приподнятия» тканей;
• отдаленный — дальнейшее разглаживание участка кожи происходит за счет стимуляции неоколлагенеза.

Местными противопоказаниями будут являться:

• воспалительные процессы в области предполагаемого воздействия;
• обширные или глубокие рубцовые изменения зоны;
• выраженная атрофия тканей;
• выраженные грыжи нижних век [5, 6].

Сглаживание границ орбиты

Сглаживание границ орбиты — очень популярная процедура, так как после нее лицо приобретает свежий, ухоженный вид. Филлеры, используемые для этой процедуры, обычно содержат 20–24 мг/мл стабилизированной гиалуроновой кислоты. Введение препарата осуществляется линейно, по зоне депрессии тканей. Анестезия местная, выполняется путем нанесения на кожу крема с лидокаином и прилокаином либо содержащего в составе аметокаин, пропитокаин, лигнокаин и декспантенол.

Местные противопоказания: воспалительные процессы в области предполагаемого воздействия, обширные или глубокие рубцовые изменения зоны, выраженная атрофия тканей [7, 8].

Коррекция темных кругов под глазами

Темные круги под глазами корректируют путем линейного, в виде веера, либо параллельного введения препаратов, содержащих стабилизированную гиалуроновую кислоту с концентрацией до 20 мг/мл, подэпидермально, в периорбитальную зону. Анестезия местная, выполняется путем нанесения на кожу крема с лидокаином и прилокаином либо содержащего в составе аметокаин, пропитокаин, лигнокаин и декспантенол. Местные противопоказания: воспалительные процессы в области предполагаемого воздействия, обширные или глубокие рубцовые изменения зоны, выраженная атрофия тканей [7, 8].

Помимо классического линейного филлинга при помощи стабилизированной гиалуроновой кислоты можно выполнить такую актуальную для снижения проявлений гравитационного птоза процедуру, как биоармирование.

Биоармирование

Биоармирование обеспечивает коррекцию возрастных изменений на уровне дермы. При правильном введении препарата можно добиться не только укрепления дермального каркаса, но и сделать более «подтянутым» овал лица, разгладить носогубную складку, обеспечить оптимальный лифтинг.

В основе процедуры биоармирования лежит инъекция стабилизированной гиалуроновой кислоты определенной плотности (от 20 до 24 мг/мл) в дермальный или поддермальный слои кожи. Сама по себе гиалуроновая кислота представляет вязкоэластичное вещество, поэтому она не может удержать ткани от провисания, но «инъекционные нити», выполненные гиалуроновой кислотой, формируют так называемую наноинфильтративно-фиброзную зону. Таким образом, врач-косметолог, учитывая индивидуальные линии натяжения кожи и зоны наибольшего обвисания, правильно выбрав участки для выполнения процедуры биоармирования, формирует «каркасную сетку», удерживающую ткани лица от провисания. Более того, при формировании данной сетки можно предусмотреть направление (вектор) сжатия ткани, т. е. обеспечить дополнительный направленный лифтинг.

В отличие от хирургического армирования с помощью металлических нитей и синтетических материалов безусловным преимуществом метода является:

• отсутствие инородных материалов в тканях лица;
• быстрота проведения процедуры и очевидность результата;
• возможность совмещения данной процедуры с другими антивозрастными методиками;
• возможность активного направленного лифтинга тканей.

Процедуру биоармирования можно рекомендовать мужчинам и женщинам в возрасте от 35 лет и старше [9].

Волюметрическая коррекция

Волюметрическая коррекция препаратами стабилизированной гиалуроновой кислоты. Волюметрическая коррекция позволяет стабилизировать и нивелировать возрастные изменения на уровне гиподермы и подкожно-жировой клетчатки. Основными точками воздействия будут периорбитальная, периоральная и височные зоны, т. е. участки лица, в первую очередь подверженные возрастной депрессии тканей.

Основой данной техники является послойное введение филлеров разной плотности в одну зону (чем плотнее филлер, тем глубже введение). Данный способ аугментации получил название сэндвич-техники. Для введения препаратов рекомендовано использовать микропиксельную конюлю, что снижает уровень травматизации тканей и обеспечивает эффект 3-мерного лифтинга [9, 10].

Увеличение, коррекция возрастных изменений

Увеличение, коррекцию возрастных изменений красной каймы губ также возможно провести при помощи препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты. При введении гиалуроновой кислоты по контуру губ можно добиться не только красивой формы, но и разгладить «кисет» вокруг красной каймы губ. При аугментации препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты в среднюю зону верхней и нижней губы, можно восстановить объем, утраченный с возрастом, либо придать губам объем, о котором мечтает пациент. Количество филлера для данной процедуры подбирает врач-косметолог индивидуально для каждого пациента [9, 10].

Основные противопоказания для введения филлеров, выполненных стабилизированной гиалуроновой кислотой

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• психические расстройства;
• повышенная индивидуальная чувствительность к основному действующему веществу используемого препарата.

К относительным противопоказаниям относятся:

• беременность и период лактации;
• острые и хронические инфекционные заболевания кожи;
• склонность к развитию всех видов рубцов;
• обострение хронических и наличие острых соматических заболеваний;
• наличие в зоне предполагаемого введения импланта перманентных филлеров либо филлеров других фармакологических групп [2, 10].

Ошибки при введении филлеров

При введении филлеров, особенно если врачом не была учтена физиологическая вместимость кожи, возможно такое осложнение, как гиперкорекция. В случае гиперкоррекции пациенток, прежде всего, беспокоит, как правило, излишний отек в зонах введения филлера, «выбухание» кожи, особенно в периорбитальных областях.

Гиперкоррекция средней трети лица формируется в результате излишнего введения филлера в скуловую зону либо при коррекции морщин и борозд.

При гиперкоррекции нижней трети лица будет обращать на себя, прежде всего, «перекаченный» вид губ либо неровная, бугристая красная кайма губ. Вариантом гиперкоррекции также может быть «утиный» вид периоральной зоны.

Существует множество вариантов терапии гиперсостояний, можно назначить массаж, озонокислородную терапию, различные виды терапии электрическими токами, обкалывание гиалуронидазой, коллагеназой.

Гиперкоррекция — это наиболее распространенная ошибка при введении филлеров, выполненных на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, на втором месте по частоте — это введения филлера в непредназначенную для него зону. Примером этого могут служить введение филлеров более высокой плотности, чем требуется, в периорбитальную зону. В таком случае гель будет «просвечивать» через тонкую кожу.

Коррекция ошибок при применении филлеров возможна путем введения в «проблемную» зону гиалуронидазы и легкого массажа. Колличество гиалуронидазы, необходимое для «растворения» филлера, подбирается косметологом индивидуально [2, 8, 10, 11].

Таким образом, терапевтическая стратегия коррекции возрастных изменений кожи путем аугментациии стабилизированной гиалуроновой кислотой позволяет решать проблему возрастных изменений в том объеме, который обеспечивает удовлетворение пациентов, испытывающих дискомфорт в связи с появлением внешних признаков старения.

Литература

1. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб, 2004. 468 с.
2. Губанова Е. И., Шарова А. А., Лапатина Н. Г. Влияние инъекций стабилизированной гиалуроновой кислоты на состояние кожи губ // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 6. С. 99–108.
3. Рыжак Г. А., Королькова Т. Н., Войтон Е. В. Геронтокосметология: профилактика и коррекция возрастных изменений кожи. СПб, 2006. 160 с.
4. Фержтек О. Косметология. Теория и практика. Издание на русском языке. Изд-во Lekarske a Kosmeticke Centrum s.r.o., 2002. 378 с.
5. Эрнандес Е. И. Новая косметология. Т. 1. М.: ООО «Фирма Клавель», 2005. 424 с.
6. Эрнандес Е. И. Новая косметология. Т. 2. М.: ООО «Фирма Клавель», 2007. 418 с.
7. Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003. 400 с.
8. Озерская О. С. Косметология. СПб.: ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие «Искусство России», 2006. 528 с.
9. Мурад Алама. Нехирургические методы подтяжки кожи. М.: Рид Элсивер, 2010. 210 с.
10. Губанова Е. И., Шарова А. А., Лапатина Н. Г. Классика и инновации в контурной пластике губ и периоральной области // Вестник эстетической медицины. 2008. Т. 7. № 1. С. 44–51.
11. Аравийская Е. Р. Коррекция возрастных изменений кожи: современные направления в средствах для ухода за кожей // Сборник статей научно-практического общества врачей косметологов Санкт-Петербурга, СПб МАПО. 2006. № 7. С. 32–33.

---

З. Ш. Гараева¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru

Содержание:

Препараты для контурной пластики лица

В косметологии используются два типа филлеров: перманентные и биодеградируемые. 

Перманентные и полуперманентные филлеры

Производятся на основе синтетических соединений – полимеров, в частности полиметилметакрилата (РММА) и полидиметилсилоксана (силикон). Такие препараты не рассасываются в тканях и не выводятся из организма. В эту же группу можно отнести и полуперманентные филлеры, в состав которых, помимо полимеров, входят бычий коллаген, гиалуроновая кислота.

При введении перманентных и полуперманентных филлеров возможно развитие побочных эффектов, таких, как болезненность, отеки, гематомы, инфекционные осложнения, гиперкоррекция, аллергические реакции, гранулемы, миграция филлера. К использованию таких препаратов существует много противопоказаний. Поэтому в современной эстетической косметологии перманентные/полуперманентные филлеры мало распространены. Их применение ограничено редкими случаями по строгим показаниям – обширные дефекты мягких тканей лица с дефицитом их объема, липоатрофия, дефекты поверхности кожи после липосакции.

Биодеградируемые филлеры

Препараты, которые рассасываются и выводятся из организма в течение 6-24 месяцев, в зависимости от плотности филлера. Делятся на три группы:

• гиалуроновые;
• коллагенсодержащие;
• препараты гидроксиапатита кальция.

Филлеры на основе синтетической гиалуроновой кислоты – наиболее популярные для увеличения губ и коррекции их формы, увлажнения кожи, устранения легких и значительных возрастных изменений. Гиалуроновая кислота, являющаяся их основным компонентом, обладает свойством удерживать влагу. Такие филлеры практически не вызывают аллергических реакций, постепенно распадаются на безвредные для организма вещества и выводятся из него. Если клиента не устроил результат контурной пластики, гиалуроновые филлеры можно растворить с помощью специальных препаратов.

В состав коллагенсодержащих филлеров входит коллаген животного происхождения. Хотя коллагеновые филлеры являются биосовместимыми с тканями организма, они менее распространены, чем средства с гиалуроновой кислотой, из-за того, что потенциально являются более аллергенными, а также из-за теоретической вероятности сохранения в их ДНК патологических агентов, находящихся в исходном биоматериале.

Препараты на основе гидроксиапатита кальция – плотные филлеры с вязкой структурой. Они используются для контурной пластики с целью подтяжки лица, восстановления утраченных объемов, коррекции выраженных возрастных изменений. Активное вещество филлера идентично минералу, содержащемуся в костной ткани человека, практически не вызывает аллергии и не отторгается организмом.

Кратко перечислим особенности наиболее популярных биодеградируемых филлеров для контурной пластики.

Juvederm

Филлер американского производителя Allergan. Характеризуется абсолютной безопасностью и гипоаллергенностью, так как в его состав входит биосинтезированная гиалуроновая кислота без посторонних включений. Линейка Juvederm представлена разными филлерами, содержащими гиалуроновую кислоту различной плотности. Поэтому препараты Juvederm используются с разными целями – для коррекции начальных и выраженных возрастных изменений, восполнения утраченного объема мягких тканей, аугментации губ, придания четкости овалу лица.

Teosyal

Филлеры высокой степени очистки, в основе которых – гиалуроновая кислота неживотного происхождения. Выпускаются швейцарской компанией TEOXANE Laboratories. Запатентованная технология производства позволяет по максимуму сохранить природные свойства молекул гиалуроновой кислоты и обеспечить эластичность филлера. В линейке Teosyal представлено несколько препаратов, каждый из которых имеет свое предназначение – от устранения первых возрастных изменений до коррекции овала лица, восполнения объема мягких тканей. Благодаря пластичности филлеров процедура проходит максимально комфортно, сохраняется естественная мимика лица.

Dermyal

Линейка препаратов Dermyal содержит несколько филлеров на основе неживотной стабилизированной гиалуроновой кислоты. Они применяются для устранения мелких и значительных морщин, складок в различных зонах лица, увеличения объема губ, скул, других участков, нуждающихся в коррекции.

Belotero

Филлеры, выпускаемые немецким производителем Merz Pharma. В линейке продуктов Belotero представлены препараты с различной концентрацией гиалуроновой кислоты, доступные также в формах с лидокаином для дополнительного обезболивания при процедуре. Различные варианты филлеров Belotero (Soft, Balance, Intense) используются для разных видов контурной пластики – коррекции незначительных возрастных проявлений, выраженных морщин и складок, моделирования контуров лица, увеличения и исправления формы губ, устранения небольших дефектов (рубцы, постакне).

Perfectha Derm

Филлеры содержат стабилизированную гиалуроновую кислоту высокой степени очистки, что гарантирует их толерантность к тканям организма. В линейке Perfectha Derm представлены препараты, в состав которых входит гиалуроновая кислота различной плотности: Perfectha Derm Deep, Perfectha Derm, Perfectha Derm Fine Lines. Контурная пластика лица этими филлерами преследует различные цели – коррекция мелких косметических дефектов, незначительных возрастных изменений, улучшение качества кожи, выравнивание рельефа, увеличение губ и изменение их контура, добавление объема мягких тканей в районе щек, скул, подбородка, придание четкости овалу лица.

Decoria

Гиалуроновый филлер для объемной коррекции мягких тканей, морщин и складок, моделирования контура лица, наполнения губ. Производится шведской компанией Bohus BioTech AB, завоевал хорошую репутацию в косметологических клиниках Европы. От гиалуроновых филлеров предыдущих поколений Decoria отличается тем, что при его производстве используется уникальная технология SpheriSized™, которая позволяет получить частицы гиалуроновой кислоты идеальной сферической формы и одинакового размера, которые гораздо медленнее рассасываются в организме.

HYALUFORM

Высокопластичные филлеры на основе гиалуроновой кислоты, отличающиеся выраженным стойким эффектом, отсутствием значительного отека после процедуры, равномерной биодеградацией. В линейку филлеров HYALUFORM входят препараты Soft, Normal, Deep, Subderm, Intimo, которые используются для контурной пластики лица и других зон тела. Они применяются для коррекции морщин, складок (незначительных и глубоких), моделирования лица (овал, скулы, нос, мочки ушных раковин), улучшения формы и объема губ.

ART Filler

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты, разработанные компанией Laboratoires FILLMED. Различные препараты из линейки ART Filler – Universal, Fine Lines, Lips, Volume – применяются для разглаживания поверхностных и глубоких морщин, аугментации губ, добавления объема в определенные зоны лица и улучшения его контуров. В состав всех продуктов линейки входит лидокаин, который уменьшает болезненные ощущения во время процедуры. Препарат создан по уникальной технологии Tri-Hyal, которая позволяет сочетать молекулы гиалуроновой кислоты с длинными и сверхдлинными цепочками. Это обеспечивает длительную биодеградацию и высокую биосовместимость.

Radiesse

Создан на основе гидроксиапатита кальция. Применяется для биоармирования лица – контурной пластики с созданием в дерме своеобразного каркаса из введенного в определенном направлении филлера. Со временем препарат рассасывается, а в области  его введения формируются коллагеновые и эластиновые волокна, поддерживающие кожу в подтянутом состоянии. Также Radiesse применяется для восполнения утраченного объема мягких тканей (в области скул, щек, подбородка), коррекции незначительных дефектов лица, сглаживания рубцов постакне. Не предназначен для увеличения губ. Эффект контурной пластики лица препаратом «Радиесс» сохраняется до 1-2 лет.

Restylane

Шведский препарат Restylane представлен линейкой из нескольких средств, содержащих в составе гиалуроновую кислоту неживотного происхождения разной плотности. Используется для повышения увлажненности кожи, улучшения ее тонуса и цвета, коррекции мелких морщин, для подтяжки овала лица. В линейке Restylane также имеются препараты для биоревитализации.

На косметологическом рынке представлено большое разнообразие препаратов для контурной пластики лица. Подбор филлера осуществляется врачом-косметологом с учетом поставленной задачи, ожидаемого результата, а также других факторов – возраста пациента, отсутствия или наличия противопоказаний к тем или иным средствам.

Плюсы и минусы контурной пластики лица филлерами

Безоперационная контурная пластика имеет много преимуществ, которые делают ее достойной альтернативой пластическим операциям. Однако у этой косметологической методики есть и свои минусы.

Преимущества коррекции лица филлерами

• Минимум противопоказаний, нет необходимости в особой подготовке к процедуре.
• При использовании аппликационной анестезии манипуляция практически безболезненна.
• Отсутствие хирургических рисков – кровотечения, инфицирования, появления рубцов.
• Низкий риск возникновения аллергических реакций, отторжения филлера.
• Легкая быстрая реабилитация.
• Выраженный эффект, который заметен сразу после процедуры.

Недостатки контурной пластики

• Невозможность коррекции очень сильных возрастных изменений.
• Недолговременный результат – через 6-24 месяца манипуляцию придется повторить.
• Возможность индивидуальной непереносимости филлера, аллергической реакции на анестетик.

Виды контурной пластики

Инъекционную контурную пластику лица можно разделить на несколько видов:

• коррекция морщин и складок в отдельных зонах;
• биоармирование всей поверхности лица;
• увеличение объема отдельных участков, обычно это губы, скулы, щеки, височная область;
• моделирование отдельных зон – нос, подбородок, нижняя треть;
• уменьшение видимости рубцов, шрамов, постакне.

Коррекции лица филлерами могут подвергаться его различные зоны.

Лоб

На лбу гиалуроновые филлеры вводятся для устранения морщин – горизонтальных и межбровных. Иногда для большего эффекта контурную пластику этой зоны сочетают с ботулинотерапией.

Область вокруг глаз

Введение филлеров помогает устранить «гусиные лапки» в уголках глаз, морщины под глазами, разгладить носослезную борозду, сделать менее заметными мешки и грыжи. Контурная пластика этой области лица позволяет слегка приподнять опущенные кончики бровей и наружные уголки глаз, что делает взгляд более молодым.

Скулы

Контурная пластика помогает увеличить скулы, сделать их более четкими и рельефными. За счет введения филлера в область скул слегка подтягивается кожа под глазами, сглаживаются провалы в этой области, а также подтягивается кожа на щеках и в области подбородка, овал лица становится четче.

Нос

С помощью введения филлера высокой плотности можно устранить небольшие косметические дефекты – сгладить горбинку, сделать кончик носа ровным, изящным, устранить асимметрию крыльев.

Носогубный треугольник

Контурная пластика устраняет носогубные складки, кисетные морщины вокруг губ, придавая лицу более молодой вид.

Губы

С помощью филлеров можно не только увеличить объем губ, но и скорректировать их контур, устранить асимметрию, слегка приподнять уголки. Кроме того, гиалуроновая кислота увлажняет кожу губ, они перестают сохнуть.

Подбородок

Контурная пластика помогает исправить форму подбородка – убрать скошенность, асимметрию, сделать эту часть лица более выдающейся, волевой, либо, наоборот, более округлой, женственной. Также филлерами возможно убрать горизонтальную складку и ямочку на подбородке.

Нижняя треть лица

Биоармирование – введение филлеров высокой плотности – позволяет придать четкость овалу лица, подтянуть брыли, уменьшить обвисание тканей. Один из популярных эффектов контурной пластики – углы Джоли – выделение углов нижней челюсти, которые визуально делают лицо более молодым и изящным.

Показания к процедуре

Контурная пластика показана в следующих случаях:

• первые возрастные изменения, незначительные мимические морщины;
• глубокие морщины и складки;
• недостаток объема в различных областях лица, в том числе возникший вследствие возрастной потери жировой ткани;
• тонкие губы, асимметрия, потеря четкости контура губ;
• недовольство формами носа, подбородка, скул;
• птоз мягких тканей лица, брыли, второй подбородок;
• шрамы, рубцы, постакне.

Противопоказания

В некоторых ситуациях контурная пластика противопоказана. К ним относятся:

• индивидуальная непереносимость филлера, анестетика;
• воспалительные процессы, ожоги, повреждения кожи в зоне инъекций;
• обострение герпетической инфекции;
• аутоиммунные патологии;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• склонность к образованию келоидных рубцов;
• тяжелое общее состояние пациента;
• беременность, период грудного вскармливания.

Процедура не выполняется в период ОРЗ, ОРВИ. Не рекомендуется делать контурную пластику во время месячных.

На сколько хватает эффекта контурной пластики лица

В среднем эффект держится от 6 месяцев до 1-2 лет. На это влияют разные факторы. Так, препараты гидроксиапатита кальция выводятся из организма медленнее, чем гиалуроновые филлеры. Скорость выведения средств на основе гиалуроновой кислоты зависит от их плотности, места введения, скорости обмена веществ в организме. Свое влияние оказывает и образ жизни пациента – считается, что употребление большого количества воды, активные занятия спортом способствуют более быстрой биодеградации филлера.

Иногда, если была нарушена техника введения, или введено избыточное количество препарата, его приходится растворять специальными средствами. Поэтому важно проводить процедуру в клинике с хорошей репутацией и у грамотного врача-косметолога, чтобы избежать неприятных последствий.

Как проводится контурная пластика лица

Основные этапы процедуры – подготовка, непосредственно введение филлера, восстановительный период.

Подготовка к контурной пластике

За два-три дня до инъекций филлеров нежелательно употреблять алкоголь, принимать препараты, влияющие на свертываемость крови (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства). Это может вызвать повышенную кровоточивость и образование гематом в местах инъекций. По этой же причине в день процедуры не стоит употреблять спиртное, горячие напитки, курить.

Непосредственно перед манипуляцией косметолог убедится в отсутствии у пациента противопоказаний к введению филлеров и нанесет на лицо аппликационную анестезию. Для этого на область инъекций наносится крем или гель с анестетиком и закрывается пленкой на 20-25 минут.

Введение филлера

Препарат находится в шприце в стерильной упаковке, которую косметолог вскрывает при пациенте. Недопустимо разделение содержимого одного шприца на двух клиентов. После начала действия анестезии доктор обрабатывает кожу антисептиком и вводит филлер в требуемую зону очень тонкой острой иглой или с помощью канюли. Количество проколов, расстояние между ними зависят от того, какая часть лица и с какой целью подвергается контурной пластике. После завершения всех манипуляций врач-косметолог повторно обрабатывает кожу антисептиком, массирует зону введения филлера для его лучшего распределения, наносит успокаивающий крем или мазь. В зависимости от того, в какой области лица выполняется контурная пластика, введение филлера занимает от 15 до 30-40 минут.

Период реабилитации

Сразу после процедуры возможна болезненность в местах инъекций, отечность, небольшие гематомы. В первые сутки рекомендуется умываться прохладной водой без использования агрессивных моющих средств, не принимать горячую ванну, не пользоваться декоративной косметикой. Нельзя употреблять алкоголь, принимать кроворазжижающие препараты.

В первые 2-3 дня может казаться, что филлер лежит неровно. Это нормальная ситуация, не нужно массировать зону контурной пластики, пытаться ее «разгладить». Через несколько дней все самостоятельно придет в норму.

Отечность, гематомы постепенно исчезают в течение нескольких дней. Полное восстановление происходит примерно через 10-14 дней, после этого можно окончательно оценить результат процедуры. В этот период нельзя проводить другие косметологические вмешательства – массаж лица, пилинги, аппаратные и инъекционные манипуляции.