Синоним нозокомиальной пневмонии

Внутрибольничная пневмония

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

• вентилятор-ассоциированную пневмонию
• послеоперационную, или застойную пневмонию
• аспирационную пневмонию

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД < 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10⁹/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Нозокомиальная пневмония

, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.11.2021

В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (синонимы: госпитальная пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония)) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч. после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с ИВЛ (НПИВЛ), — воспалительное поражение лёгких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.

[1], [2], [3], [4]

Эпидемиология нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония занимает II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18%. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15% НП — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ. НПИВЛ составляет 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития НПИВЛ — 22-55% в плановой хирургии при ИВЛ более 2 сут, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при ОРДС — 55%. Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при НП — 19-45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПИВЛ в гнойносептической абдоминальной хирургии достигает 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 23% и более. Распространенность НПИВЛ в конкретном ОРИТ за определенный период времени рассчитывают по формуле:

Частота развития НПИВЛ х 1000 / Общее количество ИВЛ-дней

Летальности при НПИВЛ зависит и от возбудителя, обнаруживаемого в отделении.

Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, в зависимости от возбудителя

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии

Спектр возбудителей НП зависит от «микробиологического пейзажа» определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Кроме того, на этиологическую структуру нозокомиальной пнемонии оказывают влияние сопутствующие заболевания (особенно ХОБЛ) и характер основного патологического процесса, потребовавшего применения ИВЛ (травматический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у больных высокой степени риска). В целом, при НПИВЛ у хирургических больных преобладают грамотрицательные микроорганизмы синегнойная палочка, ацинетобактер, представители семейства Enterobactriaceae, значительно реже выявляют H. Influenzae. Среди грамположительных кокков в развитии нозокомиальной пнемонии особое место занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значительно превосходящий S. pneumoniae. В ряде случаев (4-6%) определенную роль в поддержании пневмонии играют грибы рода Candida.

Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией лёгких

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ:

• экзогенный,
• эндогенный.

К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Эндогенный источник инфицирования легких — микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.

Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путём микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за наличия интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития НПИВЛ из-за возможности миграции бактерий около манжеты интубационной трубки.

Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. В желудочно-кишечном тракте здорового человека обитает очень много микробов — как анаэробов, так и аэробов Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики и метаболизма или при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также лёгочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса.

Особенности нозокомиальной пневмонии в хирургии

• Раннее развитие (в первые 3-5 сут послеоперационного периода — 60-70% всех нозокомиальных пневмоний)
• Многофакторное инфицирование.
• Трудности нозологического и дифференциального диагноза.
• Сложность назначения эмпирической терапии.
• Частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости — 64%.

Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:

• длительная ИВЛ,
• повторные операции и анестезии,
• применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур,
• выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ,
• возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости,
• синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития нозокомиальной пневмонии.

Факторы, способствующие раннему развитию нозокомиальной пневмонии:

• тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II),
• абдоминальный сепсис,
• массивная аспирация,
• возраст старше 60 лет,
• сопутствующие ХОБЛ,
• нарушение сознания,
• экстренная интубация,
• проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ,
• использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования,
• развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких,
• неадекватность предшествующей антибактериальной терапии,
• повторная госпитализация в течение 6 мес,
• торакальные или абдоминальные операции,
• назотрахеальная и назогастральная интубация,
• положение на спине с опущенным головным концом кровати (угол менее 30°).

[11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Рекомендации health. A. Science policy committee of the american college of chest physians, 2000.

Подозрение на нозокомиальную пневмонию при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух и более из следующих признаков:

• гнойный характер мокроты,
• лихорадка >38 °С или гипотермия <36 °С,
• лейкоцитоз >11х10⁹/мл или лейкопения <4х10⁹/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм),
• paО₂/FiО₂ (респираторный индекс) <300.

При отсутствии вышеуказанных симптомов нет необходимости в дальнейшем обследовании, целесообразно проводить наблюдение (доказательства II уровня).

При наличии двух и более из вышеуказанных симптомов необходимо рентгенографическое исследование. При нормальной рентгенограмме — необходимо искать альтернативные причины возникновения симптомов (доказательства III уровня).

При наличии инфильтратов на рентгенограмме возможны два тактических варианта (доказательства III уровня).

При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует выполнить микробиологическое обследование (количественные методы эндобронхиальный аспират, БАЛ, защищенные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпирическую антибиотикотерапию (АБТ) Адекватная эмпирическая АБТ у пациентов с подозрением на пневмонию повышает выживаемость (доказательства II уровня). В случае отсутствия бактериологического подтверждения при стабильном состоянии пациента АБТ может быть остановлена.

Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПИВЛ целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Температура, °C
  • 36,5-38,4 — 0 баллов,
  • >38,5 или <38,9 — 1 балл,
  • >39 или <36 — 2 балла
• Лейкоциты, х10⁹
  • 4-11 — 0 баллов,
  • <4 или >11 — 1 балл + 1 балл, при наличии юных форм
• Бронхиальная секреция
  • необходимость санации ТБД <14 раз в сутки — 0 баллов,
  • необходимость санации ТБД >14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют гнойный характер
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 или ОПЛ/ОРДС — 0 баллов,
  • <240 при отсутствии ОПЛ/ОРДС — 1 балл
• Рентгенография лёгких
  • отсутствие инфильтратов — 0 баллов,
  • диффузные инфильтраты — 1 балл,
  • локализованный инфильтрат — 2 балла.
• Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный метод 0, +, ++ или +++)
  • нет роста или 0-+ — 0 баллов.
  • ++-+++ — 1 балл + 1 балл, при выделении того же микроорганизма (окраска по Грамму).

Диагноз НПИВЛ считают подтвержденным при 7 и более баллах по шкале CPIS.

Учитывая, что CPIS неудобна в рутинной практике, более приемлемым стал ее модифицированный вариант — шкала ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии), которая представлена в таблице.

Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность — 88% Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8-9 — тяжёлой, 10 и более — крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динамического наблюдения за больными, а также для оценки эффективности проводимой терапии

Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии

Среди больных с подозрением на НПИВЛ можно выделить три диагностические группы

• I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рент-генологических и микробиологических критериев Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных.
• II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев. Такой «диагностический набор» можно выявить у 47% больных.
• III группа — сомнительный диагноз пневмонии — есть только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подозрением на НПИВЛ.

Антимикробная терапия обязательна больным I и II диагностических групп. При сомнительном диагнозе нозокомиальной пневмонии целесообразно дальнейшее динамическое наблюдение.

[16], [17], [18]

Особенности микробиологической диагностики нозокомиальной пневмонии

Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактериальной терапии.

Для забора и микробиологического исследования материала из трахеобронхиального дерева чаще всего применяют следующие методы.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

Исследование предваряют преоксигенацией с FiO₂=1,0 в течение 10-15 мин. Процедуру проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы производят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффузного инфильтративного поражения легких пробы материала забирают из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаважную жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Техника использования «слепого» защищённого катетера

После пятиминутной преоксигенации с FiO₂=1,0 наиболее дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается пленка, защищающая внутренний катетер от путевой контаминации). Аспирацию производят с использованием 20 мл стерильного шприца, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.

Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспиратов зависит от степени бактериальной контаминации и предшествующего применения антибиотиков.

Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких

Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения специального оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой воспроизводимостью. «Инвазивная» диагностика НПИВЛ не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения.

Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии

• Выраженная дыхательная недостаточность (ЧД >30 в минуту).
• Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД <100 мм ртст, ДАД <60 мм. рт. ст.).
• Температура тела >39 °С или <36 °С.
• Нарушение сознания.
• Мультилобарное или билатеральное поражение.
• Клинические признаки дисфункции органов.
• Гиперлейкоцитоз (>30х10⁹/л) или лейкопения (<4х10⁹/л).
• Гипоксемия (раО₂ <60 мм рт ст)

Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии у хирургических больных

Для назначения адекватной эмпирической терапии следует принимать во внимание следующие основополагающие факторы:

• влияние на предполагаемую этиологию заболевания сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ,
• особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном лечебном учреждении,
• влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на этиологический спектр НПИВЛ и на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам.

Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у хирургических больных

Примечания

• При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом.
• При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином.

Причины неэффективности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии:

• несанированный очаг хирургической инфекции,
• тяжесть состояния больного (APACHE II >25),
• высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ,
• персистенция проблемных возбудителей (MRSA, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp , Legionella spp., P. carinnii),
• развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile),
• неадекватный выбор препаратов,
• позднее начало адекватной антибактериальной терапии, 
• несоблюдение режима дозирования препаратов (способа введения, разовой дозы, интервала между введениями),
• низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях.

[32], [33], [34], [35]

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Профилактика НПИВЛ может быть эффективной, только если ее проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничных инфекций. Здесь приведены лишь некоторые мероприятия, наиболее прямо ориентированные на профилактику именно нозокомиальной пневмонии. Такие мероприятия, как, например, изоляция пациентов с инфекционными осложнениями, внедрение принципа «одна сестра — один больной», сокращение предоперационного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции, безусловно, играют важную роль в предупреждении нозокомиальной пневмонии, как и других форм внутрибольничных инфекций, но имеют более универсальный характер и в данном документе не рассмотрены.

Все требования, изложенные в этом подразделе, основаны на результатах научных исследований и практического опыта, учитывают требования законодательства Российской Федерации и данные международной практики. Здесь применена следующая система ранжирования мероприятий по степени их обоснованности.

Требования, обязательные для исполнения и убедительно обоснованные данными методически совершенных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований (метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), отдельные хорошо организованные РКИ). В тексте они обозначены — 1А.

Требования, обязательные для исполнения и обоснованные данными ряда заслуживающих внимания экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систематической ошибки и высокой вероятностью наличия причинно-следственной связи (когортные исследования без рандомизации, исследования случай-контроль и т п) и имеющие убедительное теоретическое обоснование. В тексте они обозначены — 1Б.

Требования, обязательность выполнения которых диктуется действующим федеральным или местным законодательством. В тексте они обозначены — 1В.

Требования, рекомендуемые для исполнения, которые основаны на предположительных данных клинических или эпидемиологических исследований и имеют определенное теоретическое обоснование (опираются на мнение ряда авторитетных экспертов). В тексте они обозначены цифрой 2.

Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения, однако при этом не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» их выполнения, а мнения экспертов расходятся. В тексте они обозначены цифрой 3.

Приведенная система ранжирования не подразумевает оценки эффективности мероприятий и отражает лишь качество и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий.

Борьба с эндогенным инфицированием

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Профилактика аспирации

• Следует удалять инвазивные устройства, такие как эндотрахеальные, трахеостомические и (или) энтеральные (назо-, орогастральные, -интестинальные) трубки, немедленно по устранении клинических показаний для их использования (1Б).
• При септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) проведение неинвазивной ИВЛ неэффективно и опасно для жизни.
• Следует, насколько возможно, избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ (1Б).
• Риск развития НПИВЛ при назотрахеальной интубации выше, чем при оротрахеальной (1Б).
• Целесообразна постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства (1Б).
• Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты) следует убедиться, что секрет удален из надманжеточного пространства (1Б).
• У пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной трубкой), головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45° (1Б).
• Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки — аспирацию слизи специальным катетером, а также обработку антисептическими растворами (например, 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата) у пациентов после кардиохирургических операций (2) и других пациентов с высоким риском развития пневмонии (3).

Борьба с экзогенным инфицированием

[45], [46], [47], [48], [49]

Гигиепа рук медицинского персонала

• Гигиена рук медицинских работников — общее понятие, обозначающее ряд мероприятий, включающих мытьё рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала.
• При загрязнении необходимо вымыть руки водой и мылом В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (1А). Гигиеническая антисептика рук — антисептика рук медицинского персонала, целью которой считают удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры.
• Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (1А)

Гигиеническую антисептику рук следует проводить:

• перед непосредственным контактом с пациентом,
• перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера,
• перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства,
• после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т п ),
• после снятия перчаток (1Б).

Гигиеническую антисептику рук при выполнении манипуляций по уходу за пациентом следует проводить при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым, а также после контакта с объектами окружающей среды (включая медицинское оборудование), находящимися в непосредственной близости от пациента (2).

Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (1Б).

Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (1Б).

Уход за пациентами с трахеостомой

Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (1Б).

Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях, трахеостомические трубки необходимо подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б).

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Санация дыхательных путей

При выполнении санации трахеобронхиального дерева (ТБД) следует надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (3).

При использовании открытых систем для аспирации секрета дыхательных путей следует применять стерильные катетеры однократного применения (2).

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Уход за дыхательной аппаратурой

Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т п ) производить замену дыхательного контура при использовании у одного пациента исходя только из продолжительности его применения (1А).

Перед использованием дыхательных контуров многократного применения следует подвергать их стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б-В).

Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре (1А).

Рекомендуют использовать бактериальные фильтры при проведении ИВЛ (2).

Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную дистиллированную воду (1Б).

Рекомендуют использовать фильтры тепловлагообменники (ТВО) (2).

Закрытые аспирационные системы (ЗАС) предназначены для проведения санации, лаважа трахеобронхиального дерева и забора отделяемого трахеобронхиального дерева (ТБД) для микробиологического анализа в закрытом режиме, т. е. в условиях, полностью отделённых от окружающей среды. Целью создания таких систем было исключение контаминации нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки при «традиционной» сананции ТБД и уменьшение отрицательного влияния процедуры санации трахеи на параметры вентиляции при «агрессивных» режимах ИВЛ Закрытая аспирационная система встраивается в контур «больной-аппарат ИВЛ» между дыхательным фильтром и интубационной трубкой. Если при проведении ИВЛ используется активное увлажнение при помощи стационарного увлажнителя, система устанавливается между интубационной трубкой и У-образным соединителем дыхательного контура.

Таким образом, создается единое закрытое герметичное пространство «аппарат ИВЛ — дыхательный фильтр — закрытая аспирационная система — интубационная трубка — пациент». В дистальной части системы находятся кнопка управления вакуумом и коннектор, к которому подсоединяется трубка вакуум-аспиратора и, при необходимости, устройство для взятия трахео-бронхиального аспирата для выполнения лабораторных и микробиологических исследований. Поскольку закрытая аспирационная система предполагает защиту аспирационного катетера от контакта с внешней средой, он покрыт специальным защитным рукавом, наличие которого исключает контакт рук персонала с поверхностью катетера. В то же время воздух, находящийся в защитном рукаве (потенциально контаминированный флорой пациента), при введении катетера в интубационную трубку удаляется во внешнюю среду, а воздух, входящий из внешней среды в защитный рукав при выведении катетера из трахеи, может быть, в свою очередь, контаминирован чужеродной для пациента флорой. Повторяющееся беспрепятственное движение воздуха в обоих направлениях при повторных эпизодах санации трахеи становится источником взаимного инфицирования пациента и окружающей среды отделения. Очевидно, что в идеале воздух, движущийся из защитного рукава и обратно, должен проходить микробиологическую «очистку». С этой точки зрения в условиях ОРИТ предпочтительно использовать истинно закрытые аспирационные системы, которые снабжены собственным встроенным антибактериальным фильтром, исключающим возможность взаимного контаминирования среды ОРИТ и больного патогенной микрофлорой Накопленные в настоящее время данные о применении ЗАС со встроенным фильтром указывают на существенное снижения числа нозокомиального трахеобронхита и пневмонии, связанных с проведением ИВЛ, значительное увеличение средних сроков от начала ИВЛ до возникновения пневмонии, что может быть эффективным средством профилактики инфекций дыхательных путей у больных с длительной ИВЛ.

[62], [63], [64], [65], [66]