27.3. ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Рис.27.4.2.Эпидермоидная кистанижнейчелюсти (а — обзорная рентгенограмма, б — боковая).
27.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Патогенетически неодонтогенные кисты челюстей не связаны ни с зубами, ни с нарушением развития зубообразовательного эпителия. Возникновение их связывают с нарушением эмбриогенеза лица (эмбриональные дисплазии). Это так называемые фиссуральные (щелевые) кисты. Развиваются в эмбриональном периоде на границе эмбриональных лицевых отростков. Локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (по нашим данным в 2% случаях). В зависимости от локализации различают следующие фиссуральные кисты: носонебные, глобуломаксиллярные и носоальвеолярные.
Носонебные кисты (кисты резцового канала) развиваются из эмбриональных остатков эпителия носонебного канала. Носонебный канал представляет собой эпителизированную «трубку», находящуюся в костном резцовом канале. Последний связывает дно носовой полости и полость рта. Кисты могут возникать в любом участке этого канала, но значительно чаще они образуются в нижних его отделах.
В зависимости от места развития кисты зависит её патомоосЬологическое строение. В верхнем отделе канала (ближе к носовой полости) кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием, в нижних отделах — многослойным плоским.
Рис. 27.5.1. Рентгенограммы верхней челюсти больных с носонебными (резцового канала) кистами (а,б,в).
Располагаются носонебные кисты между центральными резцами. Рост кисты медленный, безболезненный. После разрушения небной кости в переднем отделе неба, позади интактных центральных резцов, появляется полушаровидное выпячивание с четкими границами. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Кисты могут нагнаиваться.
27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. В области того участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг гомогенного разрежения костной ткани с четкими границами {рис. 27.5.1). Этот очаг имеет округлую форму и расположен строго по средней линии. На него проецируются интактные корни зубов с сохранением периодонтальной щели. Ошибки в установлении диагноза возникают при наличии разрушенных верхних центральных резцов. На рентгенограмме необходимо определить присутствует ли разрушение периодонтальной щели зуба, который проецируется на кисту. Последнее указывает на имеющуюся радикулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.
Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно — верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпи-телия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus globulahs) и верхнечелюстного {processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием.
Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.
На внутриротовои рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым резцом и клыком (рис. 27.5.2).
Рис. 27.5.2. Рентгенограммы верхней челюсти больных с глобуломаксиллярными кистами (а,б,в,г).
690
27.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель сохранена. Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).
Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа.
Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в преддверии полости рта, в проекции корней бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдавление) наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и неспаянное с окружающими тканями. Может наблюдаться сужение входа в нос. Данные кисты, локализуясь на верхнечелюстной кости расположены в толще мягких тканей. При пункции можно получить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами холестерина. Рентгенологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные. Диагноз уточняется при проведении оперативного вмешательства.
27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия.
Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением на рану первичного глухого шва).
Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (передняя) стенка кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.
Показанием к иистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом возрасте.
Показанием к иистотомии могут быть:
1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;
2.обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти (в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);
3.старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексия и др,);
4.гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);
5.в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прикуса.
Преимуществом иистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, которая подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полости происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается наглухо.
Недостатки иистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскрытия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.
Преимущества иистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих костных структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.
Недостатки иистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.
Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под местным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонтальный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания
слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по
691
27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
здоровой кости, т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты.
Это следует делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что приводит к образованию свищей, ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором слизисто-надкостный лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже имеющегося трепанационного отверстия (рис. 27.6.1).
Рис. 27.6.1. Этапы проведения цистэктомии : а — отслоение слизисто-надкостничного лоскута, 6 — внешний вид костной раны после удаления кистознои оболочки.
Рис.27.6.2. Рентгенограммы нижней челюсти больного с радикулярной кистой, а -до операции, б — через неделю после ее проведения (полость заполнена кергапом).
692
27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
Рис. 27.6.3. Рентгенограмма больной с резидуальной кистой верхней челюсти до операции (а) и через два месяца после проведения цистэктомии и заполнения костного дефекта кергапом (6).
Отверстие в кости делают или расширяют до таких размеров, чтобы обеспечить хороший обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов. Затем приступают к вылущиванию оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по краю полости отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зубов и противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. После промывания антисептиками и 3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы не оставить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или исполь-зуют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической ложкой сглаживают острые края. После горизонтального рассечения надкостницы в области
переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным (мобилизация лоскута). Костная полость к этому времени должна выполниться кровяным сгустком. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после операции. Необходимо следить, чтобы была тщательно проведена изоляция костного дефекта от полости рта. В противном случае будет происходить инфицирование кровяного сгустка и расхождение швов. При этом осложнении послеоперационная рана будет заживать не первичным, а вторичным заживлением.
Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем соединительнотканной организации кровяного сгустка с последующим длительным его замещением остеоидной тканью. Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к ее центру, т.е. концентрически. Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от размеров кисты, локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и составляет от 3-х месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более. Регене-
рирует кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью (характерно для больших кист челюстей). При проведении рентгенографии челюсти начинающие врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после проведенного оперативного вмешательства. Длительная регенерация костного дефекта уменьшает прочность кости.
При больших кистах челюстей нередко происходит аутолиз кровяного сгустка. По нашим данным, это осложнение встречается у 27% больных с кистами больших размеров (более 3 см в диаметре). Кровяной сгусток инфицируется, что приводит к частичному расхождению раны. В этом случае приходится длительно промывать послеоперационный костный дефект до тех пор, пока он не выполнится грануляционной тканью. Однако инфицированию кровяного сгустка может способствовать его ретракция (уменьшение, сокращение). Между кровяным сгустком и костной полостью образуется пространство, заполненное сывороткой крови (плазма без фибриногена). Сыворотка крови легко может проникать через линию швов в полость рта и создавать условия для инфицирования послеоперационной костной раны.
693
27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Рис. 27.6.4. Рентгенограмма верхней челюсти больной с радикулярной кистой: а — до операции, б — через три месяца после заполнения костного дефекта оксидом алюминия (биоинертной керамикой).
Рис.27.6.5. Рентгенограмма нижней челюсти больной с радикулярной кистой. а — до операции, б — через три месяца после заполнения костного дефекта кергапом (биоактивной керамикой).
С целью профилактики нагноения кровяного сгустка, образовавшегося в костной полости после проведения цистэктомии, предложено много способов заполнения послеоперационного дефекта челюсти различными материалами или путем уменьшения размеров кистозной полости при помощи матрацного шва. Последний способ имеет недостаток — ведет к деформации челюсти, поэтому не находит широкого применения. Заполняя костную полость различными материалами, мы не только уменьшаем ее объем, но и можем способствовать улучшению процессов регенерации костной ткани.
Г.И. Семенченко (1964) для заполнения послеоперационной полости предложил использовать гипс. Однако Г.Ф. Околот (1972) экспериментально доказал, что гипс в костной полости не рассасывается в течение 6 месяцев и вызывает воспалительные явления в кости, отторгается или инкапсулируется. Метод не нашел применения.
Для заполнения костных полостей, образовавшихся после цистэктомии предложено много различных материалов: ткани мертворожденных плодов или погибших новорожденных (брефопластика), а также ткани эмбрионального абортного материала (И.И. Ермолаев, В.А. Спектров, 1968; Б.Л. Павлов, В.Ю. Шейман, 1978; А.Д. Чечин, 1994 и др.); аллокость (B.C. Процык 1971; Н.С. Коваль, 1975; Т.В. Никитина и соавторы, 1977 и др.); гемостатическая губка (A.M. Солнцев, B.C. Колесов, !982); клей БФ-6 с фуропластом и перхлорвинилом (А.Н. Левкович, 1990); костный мозг с коллагеновой губкой (В.П. Пюрик, 1993); деминерализованный костный аллотрано плантат (И.М. Готь и соавторы, 1993; И.Я. Ломницкий, 1996 и др.); препараты, содержащие оротовую кислоту (Г.И. Корниенко, 1995); биоактивная и биоинертная керамика (А.А. Тимофеев,
694
27.6, ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
ГВ. Вардаев, 1995 В.Н. Балин и соавт., 1996 и др.); гидроксиапатит в сочетании, с коллагеном или др. веществами (Р.К. Абоянц и соавторы. , 1996 ; И.Ю. Гончаров и соавторы , 1996 ; А.С. Григорян и соавторы. , 1996 и др.); остим — 100гидроксиапатит ультравысокой дисперсности (В.П. Зуев и соавторы., 1996 и др.); ильмаплант (А.А. Тимофеев , Г.В. Вардаев, 1995); остеогель (А.А. Тимофеев, В.П. Цислюк, 1999); композит на основе полиакриламидного геля и гидроксиапатита (А.С. Григорян, 1997) и другие материалы.
В клинике челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования для пломбирования костных дефектов челюстей в течение многих лет применяется остеотропныи препарат из керамического гидроксиапатита и трикальциифосфата под названием «КЕРГАП» . Препарат выпускается в виде геля, порошка, гранул разного размера или в виде блока. Все параметры используемого материала соответствуют международным стандартам. Кергап рекомендован к применению Минздравом Украины (протокол № 7 от 31.07.1996 г.). Получены положительные результаты (рис. 27.6.2-27.6.5).
Пластическая цистэктомия — это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона. Применяется эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после антисептической обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в костную полость и тампонировать йодоформным тампоном.
Методика иистотомии. Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через неделю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.
Особенности хирургического лечения РЭДИКУЛЯРНЫХ кист. Перед проведением цистэктомии, при одонтогенных кистах , необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это делать накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. После пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убедиться в правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.
Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зуба. Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено (технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования корней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации костного дефекта челюсти.,
Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек корней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зубов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в пристеночном регенерате уже приобладает костная ткань, которая будет препятствовать свободному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).
В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины, то он подлежит обязательному удалению.
Особенность хирургического лечения ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ И парадентальных кист за-
ключается в том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязательному удалению.
ПРИ оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что данные образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кистой. Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного образования и развитие кисты продолжается.
Особенности удаления кист, ПРОРОСШИХ В верхнечелюстную пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной
695
27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
цистэктомией {рис.27.6.6 — 27.6.7). Это вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая полость от верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (имеет костное окно). При толщине костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине костной стенки можно судить по ее упругости.
Рис 27.6.6. Схема проведения цистэктомии верхней челюсти при радикулярной кисте:
1 — полость кисты, 2 — верхнечелюстная пазуха,
3 — послеоперационный костный дефект.
Рис. 27.6.7. Схема проведения оро-антрапьной цистэктомии при радикулярной кисте верхней челюсти,
проросшей в верхнечелюстную пазуху:
1 — кистозная полость, 2 — верхнечелюстная пазуха,
3 — послеоперационный костный дефект, 4 — риностома.
Причинными зубами, ведущими к развитию таких кист являются премоляры и моляры, которые подлежат удалению во время проведения операции. Поскольку лунка удаленного зуба будет сообщаться через костный дефект челюсти с верхнечелюстной пазухой, а через риностому и с полостью носа, то во время оперативного вмешательства возникает оро-антральное сообщение, которое по завершению операции нужно закрыть. Чтобы не возникали сложности во время его закрытия, необходимо для проведения этой операции делать трапециевидный разрез с переходом на край альвеолярного отростка (т.е. операционный разрез проводят такой же как и при гайморотомии с местной пластикой свища).
Особенности лечения нагноившихся кист. При нагноившейся кисте челюсти необходимо дать отток гнойному экссудату. Если нагноилась радикулярная киста и причинный зуб не подлежит сохранению, то после его удаления будет возможен отток для гнойного содержимого кисты. Желательно промыть полость кисты антисептическим раствором.
При нагноении неодонтогенной или резидуальной кисты, а также фолликулярной, парадентальной или эпидермоидной кисты необходимо помнить, что нельзя делать разрезы в зоне будущего формирования (расположения) слизисто-надкостничного лоскута. Дать отток гнойному экссудату нужно через разрез слизистой оболочки, проведенный по альвеолярному гребню (краю альвеолярного отростка) с последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута и
27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
перфорацией костной стенки челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить дренажом выполненным из полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины).
К плановому оперативному лечению (цистэктомии) приступают только после ликвидации острых воспалительных явлений.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
ответ; V — неправильные ответы.
1. Киста челюсти — это:
+опухолеподобное образование; — опухоль соединительнотканная;
—эпителиальная опухоль;
—опухоль из зубообраэующего эпителия.
2.Псевдокиста:
+ лишена эпителиальной выстилки;
—имеет выстилку из многослойного, но обязательного неороговевшего эпителия;
—имеет выстилку из многослойного плоского ороговевшего эпителия;
—имеет выстилку из кубического эпителия.
3. Кисты челюстей могут быть:
—только одонтогенными; + одонтогенными и неодонтогенными;
—одонтогенными, саливаторными, тонэиллогенными; -одонтогенными, гингивальными, саливаторными;
—одонтогенными. мукостоматогенными.
4. Какая киста челюсти не относится к одонтогенной?
—радикулярная;
—фолликулярная;
—парадентальная;
—эпидермоидная;
+носонебная.
б.Какая киста челюсти не относится к одонтогенной?
—радикулярная;
-фолликулярная; -парадентальная;
—эпидермоидная;
+глобуломаксиллярная.
6. Какая киста челюсти не относится к одонтогенной?
—радикулярная;
—фолликулярная;
—парадентальная;
—эпидермоидная;
+ носоальвеолярная.
7. Какая киста челюсти относится к одонтогенной?
-носонебная; — глобуломаксиллярная;
-носоальвеолярная; + радикулярная.
8.Какая киста челюсти относится к одонтогенной?
— носонебная; — глобуломаксиллярная;
-носоальвеолярная; + фолликулярная.
9.Какая киста челюсти относится к одонтогенной?
-носонебная;
—глобуломаксиллярная; -носоальвеолярная; + парадентальная.
10.Какая киста челюсти относится к одонтогенной?
-носонебная;
—глобуломаксиллярная;
—носоальвеолярная;
+эпидермоидная.
11.Какие кисты могут быть апикальными?
+радикулярные;
-фолликулярные; -парадентальные; — эпидермоидные.
12.Какие кисты могут быть субпериостальными?
+радикулярные;
-фолликулярные; -фиссуральные;
—эпидермоидные.
13.Какие кисты челюстей могут быть рез идуальными?
+радикулярные;
—фолликулярные;
—фиссуральные;
—эпидермоидные.
14.Синоним глобуломаксиллярной кисты?
—носогубная киста;
+шаровидно-верхнечелюстная киста;
—носоальвеолярная киста;
—носонебная киста;
—киста резцового канала;
16.Синоним носонебной кисты?
—глобуломаксиллярная киста;
—шаровидно-верхнечелюстная киста; -носогубная киста;
+киста резцового канала;
-носоальвеолярная киста;
16.Синоним носоальвеолярной кисты?
—глобуломаксиллярная киста;
—шаровидно-верхнечелюстная киста;
+ носогубная киста; -носонебная киста;
—киста резцового канала.
17.Где более высокое давление: в кости или в кисте?
—в кости;
+ в кисте;
—одинаковое давление в кости и в кисте.
18. Каким эпителием чаше всего выстлана оболочка радикулярной кисты?
—многослойным плоским эпителием с его полным ороговением;
+ многослойным плоским эпителием без его полного ороговения;
—кубическим эпителием;
—цилиндрическим эпителием;
—мерцательным эпителием;
—смешанным эпителием.
19.Может ли холестерин находится в содержимом и в оболочке радикулярной кисты?
+да, содержится всегда;
—содержится в-редких случаях;
—не содержится.
20. Симптом парестезии губы, при росте радикулярной кисты выявляется при ее локализации:
+ только на нижней челюсти;
—только на верхней челюсти;
—как на верхней, так и на нижней челюсти.
21. Валик Гербера — это:
—выпячивание кисты в преддверии полости рта во фронтальном отделе;
—выпячивание кисты в преддверии полости рта в боковых отделах челюсти;
+выпячивание кисты в нижнем носовом ходу.
22. Рост кисты верхней челюсти в сторону верхнечелюстной пазухи:
—вызывает видимую деформацию челюсти;
+не вызывает видимую деформацию челюсти.
697
А.А.Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»
28.КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
|
28.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ |
703 |
|
28.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ |
705 |
|
28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ |
708 |
|
28.4. КИСТЫ И СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ |
711 |
|
28.5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ |
712 |
Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным опухолеподобным образованиям следует отнести дермоидные (эпидермоидные) кисты, срединные и боковые кисты шеи, кисты околоушной области. К приобретенным — ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух и посттравматические кисты. Кисты больших и малых слюнных желез, а также кистовидные изменения выводных протоков (рассмотрены в главе 25 данного Руководства) могут быть приобретенными (чаще) или врожденными (реже).
28.1.ДЕРМОИДНЫЕ(ЭПИДЕРМОИДНЫЕ)КИСТЫ
Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патогенеза данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной областях. Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жева- тельной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более молодом.
а)
Рис. 28.1.1 Внешний вид больных с дермоидными кистами:
а — мягких тканей нижнего отдела дна полости рта; б — верхней трети шеи справа.
ПатоморсЬология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая, цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную)
703
Соседние файлы в предмете Стоматология
- #
- #
31.03.2015217.6 Кб107Ситуацонные задачи БХ стомат новый.doc
Кисты челюстей у детей
Кисты челюстей относятся к опухолеподобным образованиям и у детей встречаются часто.
Современная классификация кист
Одонтогенные кисты:
радикулярная (корневая);
фолликулярная (зубосодержащая);
киста прорезывания;
первичная киста (кератокиста).
Неодонтогенные кисты:
фиссуральная (резцового или носо-нёбного канала; глобуломаксиллярная или интермаксиллярная; носогубная);
травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).
Источник: руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Под ред. Безрукова В.М., Робустовой Т.Г. — М. — 2000.
Одонтогенные кисты
Радикулярная киста
Развитие радикулярной кисты почти всегда начинается с хронического периодонтита, приводящего к разрастанию грануляционной ткани вокруг верхушки корня зуба. В дальнейшем, под воздействием периодических обострений воспаления возникает некроз некоторых участков образовавшейся гранулемы, в результате чего в ее толще образуются полости, окруженные эпителием, который является будущей оболочкой кисты. Дальнейший рост кисты происходит за счет давления накапливающейся в ней жидкости, постоянно продуцируемой оболочкой кисты.
Киста прорезывания
Возникает в процессе прорезывания зуба у маленьких детей и характеризуется наличием ограниченного образования красно-синюшного или синеватого цвета, расположенного над коронкой непрорезавшегося зуба с содержанием серозной или серозно-геморрагической жидкости. Изредка такие кисты могут воспаляться.
Фолликулярная киста
Фолликулярная киста развивается из фолликула непрорезавшегося (как правило постоянного) зуба. Возникновение этого вида кисты связывают с распространением воспалительного процесса в периодонте временных зубов на постоянный зуб, находящийся на стадии развития.
Первичная киста (кератокиста)
У детей встречается редко. Оболочка кисты, в отличие от других кист, представлена ороговевающим эпителием.
Связь кисты с патологией зубов установить, как правило, не удается.
Киста распространяется по длине челюсти и, как правило, не приводит к выраженной деформации челюсти. Явные симптомы, позволяющие заподозрить данный вид кист, появляются при достижении кистой значительных размеров.
Часто выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по какому-либо другому поводу.
Жалобы
Обычно жалобы появляются при достижении кистой достаточно больших размеров. Ребенок или его родители указывают на деформацию челюсти, а также на дискомфорт при жевании, на подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — дети или родители обращают внимание не отсутствие в зубном ряду зуба, который должен был уже по срокам прорезаться.
При нагноении кист жалобы совпадают с жалобами при воспалительных заболеваниях челюстей (периостит или остеомиелит, см. статьи об одонтогенных воспалениях).
Клиническая картина
Общее состояние ребенка не страдает, за исключением случая с нагноением кисты. Местные проявления радикулярной или фолликулярной кисты имеют общие признаки:
деформация альвеолярного отростка и тела челюсти возникает и прогрессирует постепенно, без болевых явлений;
при пальпации деформированного участка челюсти определяется образование плотной консистенции;
при больших размерах кисты ее стенка часто становится настолько тонкой, что при надавливании на нее прогибается иногда с характерным хрустом;
нет изменений слизистой оболочки полости рта над кистой.
Основным отличительным признаком радикулярной и фолликулярной кист является наличие в зубном ряду временного или постоянного зуба-причины. Как уже было сказано при нагноении одонтогенных кист клиническая картина напоминает острый периостит или остеомиелит челюсти. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.
Лечение
В качестве лечения кист используют два вида хирургического вмешательства: цистэктомию (полное удаление оболочки кисты) и цистотомию (вскрытие оболочки кисты без ее полного удаления).
При цистотомии после операции полость кисты всегда тампонируется (например, йодоформной турундой).
При цистэктомии полость кисты ушивается, кровь, заполняющая полость постепенно замещается костью.
В случае радикулярной кисты производится резекция верхушки корны зуба-источника кисты (канал зуба предварительно должен быть запломбирован).
Существует третий вид оперативного вмешательства — открытая цистэктомия, при которой оболочка кисты удаляется полностью или практически полностью, но оставшаяся костная полость тампонируется. Такая операция проводится обычно при нагноившихся кистах, когда ушивать костную полость, в которой была гнойная киста, нельзя или при невозможности удалить оболочку кисты полностью из-за опасности повреждения ретенированного зуба в кисте.
При тампонаде кисты ее полость постепенно уменьшается за счет роста кости в сторону полости.
Нагноившиеся кисты помимо оперативного лечения требуют проведения антибактериальной терапии.
Кисты челюстей занимают первое место среди других опухолеподобных заболеваний челюстей. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней челюсти. Клинико-рентгенологические признаки различных кист челюстей и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга и с опухолями. Стенкой истинной кисты является соединительная ткань, выстланная изнутри эпителием. По гистогенезу различают одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей. Среди одонтогенных кист выделяют дизонтогенетические кисты (фолликулярные и примордиальные) и кисты воспалительного генеза (радикулярные) [7]. Цель исследования – определить частоту встречаемости, особенности строения кист челюстных костей по данным отделения ЛОР-ЧЛХ в СОКБ №1 за 2016 г. Материалы и методы исследования Проведено ретроспективное исследование пациентов, находившихся на лечении в отделении ЛОР-ЧЛХ в СОКБ №1 в 2016 г., по поводу кист челюстных костей. При поступлении в стационар пациенты обследованы клинически, рентгенологически. Диагноз заболевания установлен согласно МКБ–10. Все пациенты получили хирургическое лечение – операция цистэктомия под общим или местным обезболиванием. При этом у части пациентов (64,2 %) зубы, выстоящие в полость кисты, были сохранены, у других пациентов (35,8 %) зубы, выстоящие в полость кисты, были удалены. Операционный материал был направлен на исследование в патологоанатомическую лабораторию СОКБ №1. Статистическая обработка полученных данных проведена на ПК с помощью программного пакета Microsoft Excel 10. Статистическая обработка данных проведена с помощью методов описательной статистики. Результаты исследования, их обсуждение В 2016 г. в отделении ЛОР-ЧЛХ СОКБ №1 с кистами челюстных костей проведено лечение 198 пациентов, что составило от общего числа больных 13 %, а от числа пациентов с челюстно-лицевой патологией – 36 %. Среди обследованных 198 пациентов 36 % составили женщины, 64 % мужчины в возраст от 30 до 65 лет. Кисты верхней челюсти составили 73,7 %, нижней челюсти – 26,3 %. Кисты челюстных костей при беззубом альвеолярном отростке определены в 13,7 % случаев. Верхние моляры справа (1.6, 1.7 зубы) выстояли корнями в полость кисты в 45,7 % случаев, верхние моляры слева (2.6, 2.7 зубы) – в 54,3 % случаев. Нижние боковые зубы слева (3.4, 3.5, 3.6, 3.7 зубы) выстояли в полость кисты в 48,7 % случаев, нижние боковые зубы справа (4.5, 4.6, 4.7 зубы) – в 51,3 % случаев. Среди кист челюстных костей наибольший удельный вес приходится на радикулярные кисты (184 случая, 93,3 %). Радикулярная киста формируется у корня зуба в связи с хроническим воспалительным процессом в периодонте. Как правило, кисты выстланы многослойным плоским эпителием с очагами акантоза и заполнены прозрачной, богатой холестерином жидкостью. Фолликулярные кисты составили 6,7 % (14 пациентов). Они представляют собой однокамерную полость, выстланную многослойным плоским эпителием, заполненную желтоватой жидкостью. Кроме того, в стенке кист определяются рудиментарные или сформированные зубы. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке зуба. В ряде наблюдений в стенке кист выражено хроническое воспаление разной степени активности. При воспалении эпителий слущивается и на его месте разрастается грануляционная ткань [6]. Развитие парадентальных кисты челюстей связывают с патологией прорезывания нижних третьих моляров. Синонимы: киста прорезывания, ретромолярная киста. При затрудненном прорезывании зуба позади него возникает костный карман, выполненный фиброзной тканью с наличием в нем эпителиальных клеток. В результате наличия воспаления эпителиальные клетки размножаются и превращаются в небольшие полости. Со временем, костный карман, который ранее сообщался с полостью рта закрывается, а эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием кисты. Оболочка данной кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Киста растет бессимптомно. На рентгеновских снимках имеется деструкция костной ткани позади непрорезавшегося нижнего третьего моляра в виде серповид ного полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти. Парадентальная киста не охватывает всю коронку непрорезавшегося зуба, часть коронки находится вне кисты. Диагноз усложняется, когда парадентальная киста является резидуальной [1]. Эпидермоидные кисты челюстей развиваются на нижней челюсти. Синонимы: первичная киста, кератокиста, эпидермоид челюсти, холестеатома и др. Частота встречаемости составляет 1 % всех кист челюстей. Рост их бессимптомный, медленный. На рентгенограмме эпидермоидные кисты представлены в виде очага деструкции костной ткани с четкими, неровными контурами. При удалении кисты можно обнаружить, что она заполнена кашицеобразным содержимым. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием, в редких случаях стенка кисты может быть плотной. Характер микроскопического строения данных кист дает возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Эпидермоидную кисту необходимо дифференцировать с амелобластомой, остеобластомой и другими кистами челюстей [2]. Неодонтогенные кисты челюстей не связаны ни с зубами, ни с нарушением развития зубообразовательного эпителия. Возникновение их связывают с нарушением эмбриогенеза лица (эмбриональные дисплазии). Это так называемые фиссуральные (щелевые) кисты. Развиваются в эмбриональном периоде на границе эмбриональных лицевых отростков. Локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (2 %). В зависимости от локализации различают: носонебные, глобуломаксиллярные и носоальвеолярные кисты. Носонебные кисты (кисты резцового канала) развиваются из эмбриональных остатков эпителия носонебного канала. Носонебный канал представляет собой эпителизированную «трубку», находящуюся в костном резцовом канале. Последний связывает дно носовой полости и полость рта. Кисты могут возникать в любом участке этого канала, но значительно чаще они образуются в нижних его отделах. В зависимости от места развития кисты зависит её строение. В верхнем отделе канала (ближе к носовой полости) кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием, в нижних отделах — многослойным плоским эпителием. Располагаются носонебные кисты между верхними центральными резцами. Рост кисты медленный, безболезненный. После разрушения небной кости в переднем отделе неба, позади интактных центральных резцов, появляется полушаровидное выпячивание с четкими границами. При рентгенологическом исследовании в области того участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг деструкции костной ткани с четкими границами. Этот очаг имеет округлую форму и расположен по средней линии. На него проецируются интактные корни верхних передних зубов с сохраненной периодонтальной щелью. Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно-верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпителия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного и верхнечелюстного. Оболочка кисты тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием. Кисты растут медленно, безболезненно. Клинически они проявляются в виде безболезненного выбухания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. На рентгенограмме имеется участок деструкции костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактными верхним боковым резцом и верхним клыком. Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа. Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в преддверии полости рта, в проекции корней верхнего бокового резца и клыка. Вызывают деформацию наружной кортикальной пластинки челюсти. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное выбухание округлой формы с четкими границами. Рентгенологически определяется небольшая округлая деструкция костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные [2, 3]. Дифференциальная диагностика истинных кист челюстных костей должна проводиться с кистозной формой амелобластомы и остеобластокластомы. Амелобластома – доброкачественная эпителиальная опухоль, формирующаяся из зубных зачатков. В 80 % случаев локализуется в области угла нижней челюсти. Кистозная форма амелобластомы может быть однокамерной или многокамерной и иметь фестончатые, четкие границы. Морфологически в опухоли определяются характерные эпителиальные комплексы [1]. Остеобластокластома челюстных костей имеет периферическую и центральную формы, при этом в челюсти определяется очаг деструкции костной ткани с четкими, неровными границами. Гистологически для данной опухоли характерно большое количество гигантских многоядерных клеток, а также одноядерных клеток с округлым или вытянутым ядром и свободно лежащих эритроцитов [2].
Выводы
1. Частота встречаемости кист челюстей среди пациентов, находящихся на стационарном лечении, составляет 13 %, среди пациентов с челюстно-лицевой патологией – 36 %, что несколько больше в сравнении с литературными данными прошлого века.
2. Кисты челюстных костей чаще встречаются у мужчин (64 %), чем у женщин, молодого и среднего возраста (20-29 лет, 50-59 лет).
3. Одонтогенные кисты верхней челюсти (73,7 %) диагностируются чаще, чем одонтогенные кисты нижней челюсти, что соответствует ранее опубликованным литературным данным. 4. Неодонтогенные кисты челюстей встречается очень редко.
Кисты челюстно-лицевой области и шеи
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Категории МКБ:
Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи (D21.0), Другие кисты челюстей (K09.2), Другие пороки развития жаберной щели (Q18.2), Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках (K09.8), Другие уточненные пороки развития лица и шеи (Q18.8), Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (K09.0), Корневая киста (K04.8), Мукоцеле слюнной железы (K11.6), Пазуха, фистула и киста жаберной щели (Q18.0), Преаурикулярная пазуха и киста (Q18.1), Эпидермальная киста (L72.0)
Разделы медицины:
Челюстно-лицевая хирургия
Общая информация
Краткое описание
ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Клинические рекомендации
Кисты челюстно-лицевой области и шеи
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2023
ID:634
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки — коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)). [1,2.3,4,5,6]
Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти. [7]
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
К04.8 Корневая киста
К09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
К09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
К09.2 Другие кисты челюстей
К09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
К11.6 Мукоцеле слюнной железы
Q18.0 Пазуха, фистула и киста жаберной щели
Q18.1 Преаурикулярная пазуха и киста
Q18.2 Другие пороки развития жаберной щели
Q18.8 Другие уточненные пороки развития лица и шеи
D21.0 Доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи
L72.0 Эпидермальная киста
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация кист челюстей
Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975). [7] Кисты челюстей представлены в разделе «Б – Опухолеподобные образования» и разделены на:
I. Эпителиальные:
1. Одонтогенные кисты:
а) первичная киста (примордиальная кератокиста);
б) киста прорезывания;
в) парадентальная (периодонтальная);
г) десневая;
д) зубосодержащая;
е) фолликулярная;
ж) корневая (радикулярная).
2. Недонтогенные кисты:
а) киста резцового канала (носонёбного протока);
б) глубокомаксиллярная киста (фиссуральная);
в) киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полос ти рта);
г) холестеатома;
II. Неэпителиальные:
костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая) А.К. Иординашвили клиническая классификация кист челюстей (2000):
- Околозубные кисты:
— околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные);
— резидуальные;
— околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания)
— ретромолярные (парадентальные).
- Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).
- Киста носонёбного канала (резцового отверстия).
- Холестеатомы челюстей.
- Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).
- Аневризмальная костная киста.
- Шаровидно-верхнечелюстная киста.
- Носогубная (носоальвеолярная, внекостная киста)
[5,6,7]
Классификация доброкачественных кистозных образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи
Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез).
Врожденные кисты мягких тканей делятся на две группы:
– возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы);
– возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты).
Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы Bailey H. в 1929 году, в 1955 году его классификацию модифицировал Proctor.
Тип I – располагается наиболее поверхностно вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы под подкожной мышцей шеи, но не соприкасается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.
Тип II — наиболее распространенный «классический» тип, когда киста располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегая латерально к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи.
Тип III – располагается посередине между бифуркацией внутренней и наружной сонных артерий латерально от боковой стенки глотки.
Тип IV – располагается глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве и открывается в глотку, возможно распространение к основанию черепа. [21]
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую. [1,2.3]
Околокорневые (радикулярные) кисты
Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть:
— апикальной (периодонтальной);
— периапикальной;
— остаточной корневой (резидуальной). Около 30% радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба.
Околокоронковые (фолликулярные) кисты
Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба.
— содержащая зубы – развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба;
— при прорезывании зубов — формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания; [4,5,6,7,14]
Ретромолярные кисты, кисты прорезывания, десневые кисты
Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов.
Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. [5,6,7,14]
Первичная киста (кератокиста)
Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.
Киста носонебного канала (резцового отверстия)
Является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонебного протока.
Холестеотома
Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выслана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах:
1. в виде околозубной фолликулярной кисты, не содержащей зуба;
2. кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба.
Травматическая киста
Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.
Аневризмальная костная киста
Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью, или не имеет жидкостного содержимого. Костная полость обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишённой эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.
Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты
Возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (В. В. Рогинский, 1987). Шаровидно-верхнечелюстная киста расположена в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Носогубная или носоальвеолярная киста расположена на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка. [5,6,7,14]
Дермоидная киста полости рта
Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.
Эпидермоидная киста полости рта
Встречается в двух видах: не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая (окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы, состоящей из распада клеток эпителия, роговых масс, кристаллов холестерина. [5,6,7,14]
Лимфоэпителиальная киста полости рта
Представляет собой инкапсулированную дермальную или подслизистую папулу, исходящую из остатков эпителия, попавших в лимфоидную ткань и подвергшихся кистозному перерождению. При образовании лимфоэпителиальной кисты из дегенерировавшей ткани второй жаберной дуги её называют шейной лимфоэпителиальной кистой, или кистой жаберной щели. При гистологическом исследовании лимфоэпителиальная киста выстлана многослойным плоским эпителием, редко — цилиндрическим или кубическим и окружена фиброзной соединительнотканной капсулой. В центральной части кисты отмечают лимфоидные скопления с выраженным зародышевым центром. Киста заполнена вязкой жёлтой жидкостью, что обусловлено содержащимся в ней сыровидным роговым веществом. [5,6,14]
Морфологически различают дермоидные и эпидермоидные кисты. Стенка дермоидных кист состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы). Оболочка эпидермоидных кист включает эпидермис и не содержит производных кожи. Клинически их дифференцировать очень сложно. Дермоидные кисты развиваются из эмбриональных щелей, образуемых складками эктодермы, дистопированными в период эмбрионального развития зародыша. Локализация дермоидной кисты может быть различной: на губах, веках, в носогубных складках, на переносице, рядом с ушами, на затылке, в верхних отделах шеи, в области дна рта. Оболочка дермоидной кисты плотная, с выраженным сосочковым слоем и находящимися в нем сальными железами и волосяными луковицами. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидных кист — кашицеобразная масса серого цвета с неприятным запахом. Стенка эпидермоидной кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержит кожных придатков. Внутренняя выстилка — многослойный плоский эпителий. Содержимое кист — роговые чешуйки, местами подвергающиеся дегенерации, особенно при присоединении вторичного воспаления. Секрет — опалесцирующая прозрачная жидкость желтого цвета, содержащая кристаллы холестерина. [5,6]
Срединные кисты шеи относятся к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных, а также щитовидной и вилочковой желез. Некоторые авторы считают, что срединные кисты и свищи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щитоязычного протока (Н. А. Груздев, 1965; Л. Р. Епишева, 1972; Бетманн, 1971, и др.). В пользу такого предположения свидетельствует связь срединных кист шеи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы (В. С. Дмитриева с соавт., 1968). Иногда при гистологическом исследовании срединных кист и свищей шеи в их стенке находятся включения тканей щитовидной железы. Это подтверждает их происхождение из тканей нередуцированного щитоязычного протока.
К. И. Черенова (1963), В. М. Безруков (1965) предлагают бранхиогенную теорию происхождения боковых кист и свищей шеи, согласно которой названные образования являют собой второй глоточный карман между наружной и внутренней сонными артериями и открываются внутренним устьем в область небной миндалины. Располагаются боковые кисты на сосудистонервном пучке шеи, чаще на уровне бифуркации общей сонной артерии. Название «бранхиогенные» означает, что эти образования развиваются из остатков глоточных карманов. [8]
В. М. Безруков (1965), В. С. Дмитриева (1968) и др. считают кисты и свищи околоушной области пороком развития первой жаберной щели. Они имеют типичную топографию и расположены над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку, латеральнее ствола лицевого нерва. Связаны кисты с наружным слуховым проходом в области перехода его хрящевого отдела в костный. Микроскопически (К. И. Черенова, 1963) стенка кисты состоит из плотной фиброзной и лимфоидной тканей, в толще которых имеются эпителиальные островки. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим и мерцательным эпителием эмбрионального типа.
Кисты корня языка являются аномалией развития щитоязычного протока. Однако чаще их выделяют в отдельную группу, поскольку они имеют особенности в локализации, клинической картине и способах лечения. Эти образования встречаются у новорожденных довольно редко. Большие кисты, расположенные впереди надгортанника, могут препятствовать приему пищи и вызывать нарушение дыхания. Кисты, расположенные между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью, клинически трудно диагностируются, а нагноившаяся киста клинически напоминает абсцесс корня языка.
Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. С. Раух (1959) относит эти кисты к дизонтогенетическим и считает, что они развиваются из дивертикулов поднижнечелюстного (вартонова) протока, расположенных вблизи его устья. В период полового созревания, когда чаще всего активируются дизонтогенетические образования, выявляются врожденные ранулы. Так же может быть связана с травмами долек подъязычной слюнной железы или протоковой системы.
Киста сальной железы (атерома) Закупорка протока сальной железы приводит к образованию атеромы, на фоне внешних (травма) и внутренних факторах (эндокринные нарушения).
Ретенционная киста малой слюнной железы.
Этиология связана с травмой протока, ведущей к рубцеванию и задержке слюны. Накапливающийся секрет стесняет железистую паренхиму, в результате чего она истончается и формируется полость, заполненная слюной.
Киста больших слюнных желез (околоушной слюнной железы поднижнечелюстной слюнной железы)
Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно. Их формирование является следствием дисонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.[33,38]
Эпидемиология
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Кистообразные образования, включая опухоли и опухолеподобные образования челюстей, занимают значительное место в практике врачей хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Одонтогенные кисты челюстей составляют 8-10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области (Бакиев, 1986; Мирсаева, 1999). [9]
По мнению ряда ученых (J. Klammt, Г.А. Васильева, F.E. Hopper, V. Fassaner, B. Hoffineister, H-G. Rudelt, В.В. Паникаровский, А.М. Солнцев), среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одонтогенные кисты составляют 80-85%, а среди одонтогенных кист примерно 95% приходится на долю околокорневых (воспалительных). Кератокисты челюстей составляют от 5,4 до 17,4% из всех одонтогенных кист. [10,11]
У детей аномалии развития жаберного аппарата составляют от 17 до 20% всей патологии шеи. Наиболее часто встречаются (90-95%) аномалии развития второй жаберной щели. 75% всех аномалий второй жаберной щели являются кистами. Согласно классификации Г.В. Фалилеева (1978) и последним классификациям опухолей мягких тканей человека, опухоли дизэмбрионального генеза, в частности кисты, составляют 34,9%. По данным Краснова В. Г. (1991); Литвинова Л. Я.(1994), опухоли дизэмбрионального генеза встречаются значительно реже, составляя 7%. [8,12,13]
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При обследовании больных с нагноившейся кистой может выявляться асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может сохраняться в полном объеме, однако при нагноении фолликулярной кисты в области ретенированного восьмого зуба на нижней челюсти может быть затрудненное открывание рта. Перкуссия «причинного» зуба, как правило, болезненна, причинный зуб под пломбой, коронкой или может быть разрушен. Сравнительная перкуссия соседних зубов безболезненная.
В стадии ремиссии воспалительных явлений клинических проявлений может не быть, иногда на кожных покровах лица и шеи или слизистой полости рта можно обнаружить свищевой ход. При достижении кисты значительных размеров возможна деформация челюсти, что визуально проявляется в виде асимметрии лица или выбухания в полости рта. При пальпации слизистой оболочки полости рта в области локализации кисты может наблюдаться симптом «пергаментного хруста» или флюктуации. Киста больших размеров может обусловливать смещение прорезывающихся зубов, перелом нижней челюсти.[1,6,7,12,15,19]
Срединная киста располагаются по средней линии шеи между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Характерен медленный рост, имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при глотании только вверх, вслед за подъязычной костью, имеет гладкую поверхность, упруго эластическую консистенцию. Подвижность ее ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над ней не изменена, подвижна[37].
Боковая киста шеи располагается впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти. Проявляются чаще всего в юношеском возрасте. Имеет форму округлого образования, эластическую консистенцию, смещаемое.
Дермоидная киста могут возникать под языком и в самом языке, под мышцами дна полости рта, в области корня носа, наружного и внутреннего углов орбиты и надбровной области. Они определяются по ограниченному выбуханию. Консистенция их мягкая, форма округлая или продолговатая. С кожей кисты не спаяны, подвижны; оболочка кисты может быть соединена с надкостницей.[23,37]
Киста больших слюнных желез представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушно-жевательной или поднижнечелсютной областях мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна.[33]
Киста подъязычной слюнной железы (ранула) растет медленно, не причиняя пациенту беспокойств. Иногда киста самостоятельно опорожняется в полость рта и затем медленно заполняется содержимым вновь. Ранулы могут локализоваться в средних и задних отделах подъязычной области. Представляет собой округлое образование, синюшно-прозрачного цвета, эластичное, безболезненное при пальпации.
Ретенционная киста малой слюнной железы при осмотре обнаруживается округлое, полупрозрачное, иногда с голубоватым оттенком, образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки. Оно имеет эластическую консистенцию хорошо отграничено от окружающих тканей, подвижно, безболезненно [8].
При нагноении кист мягких тканей челюстно-лицевой области могут быть затруднены глотание, дыхание, движение языка, боли при повороте головы и пальпации образования. В результате разрушения стенки кисты гнойно-воспалительным процессом возможно образование свищевого хода с отделяемым.
Диагностика
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критериями установки диагноза – киста – является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, кистозной полости в кости или мягких тканях и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка (части), асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения. [6,14,15]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста протекает бессимптомно.
При сборе анамнеза при кистах челюстей выясняют: была ли травма зуба, степень разрушения зубов кариесом, качество проведенного эндодонтического лечения, наличие ретенированных зубов. При распространении кисты от центральных резцов верхней челюсти в нижний носовой ход пациенты отмечают постоянную заложенность носа. А сдавление носослёзного канала вызывает одностороннее спонтанное слёзотечение. [6,7,14,15]
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка, асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы, повышение температуры тела, озноб для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения. [6,14,15]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «дермоидная киста мягких тканей» выявление жалоб на асимметрию лица и шеи, наличие образования, эстетический дефект, нарушения подвижности языка, акта глотания, речи для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.
Комментарий: В случае нагноения любых видов кист ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Нагноение кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху сопровождается болями в верхней челюсти и односторонним отделяемым из носа. [6,14,15]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «срединная киста шеи» выявление жалоб на боль или болезненность при глотании, болезненность в области языка, ощущение инородного тела при глотании, припухлость в передней области шеи для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [3,6,8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «боковая киста шеи» выявление жалоб на асимметрию шеи, на наличие припухлости (иногда болезненной) в верхней трети боковой области шеи, односторонние боли или болезненность при глотании для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения[3,6,8].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «нагноившаяся киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выявление жалоб на боли в области лица или шеи, асимметрию лица или шеи, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение дыхания, повышение температуры тела, озноб для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения. [6]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. При воспалении срединных, боковых и дермоидных кист может развиваться дисфагия с расстройством речи. [6,12]
Физикальное обследование
- Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи помимо обязательного общеклинического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пальпация живота и т.п.) проводить наружный осмотр лица и шеи, полости рта, поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфоузлов, для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента. [1,6,12]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию лица и шеи, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов, состояние регионарных лимфатических узлов (размеры, консистенция, поверхность, подвижность, спаянность с кожей, наличие болезненных ощущений). После внешнего осмотра приступают к исследованию полости рта при этом выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта или выбухание на нёбе, округлой формы с довольно четкими границами.
Появляющееся вздутие альвеолярного отростка нередко обусловливает асимметрию лица. Со временем появляется симптом «пергаментного хруста» (симптом Рунге-Дюпюитрена), при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты. [6,7,14,15]
При больших размерах дермоидной кисты дна полости рта заметны нарушения подвижности языка, акта глотания, речи. Консистенция образования эластичная или тестоватая, поверхность гладкая, границы четкие. При прикреплении кисты к подъязычной кости она проявляется в виде полушаровидного выпячивания в подподбородочной области. На шее врожденные дермоидные кисты локализуются между передним краем m. sternocleidomastoideus и задним брюшком m. digastricus. Дермоидные кисты околоушной области чаще залегают глубоко, под основным стволом n. facialis или его ветвями, прикрепляясь к окружающим костным образованиям, вызывая малозаметную снаружи деформацию мягких тканей. [6,12]
Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендуется проведение всем пациентам с диагнозом: «киста челюсти или мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, для исключения злокачественного вида образования. [6,7,12,13].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Окончательный диагноз при кистах челюстно-лицевой области является морфологическим и устанавливается на основании гистологического анализа послеоперационного планового гистологического исследования.
Инструментальные диагностические исследования
На этапе постановки диагноза
- Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей проводить зондирование, перкуссию и оценку подвижности зубов для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента. [6,7,12,13]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: с помощью стоматологического зонда определяют состояние твёрдых тканей зубов, состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, глубину зубодесневых карманов. Степень подвижности зубов определяют с использованием классификации Д. А. Энтина. С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной и вертикальной) оценивают состояние зуба и тканей, окружающих зуб. [7]
- Рекомендуется у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста носо-нёбного канала», «киста верхней челюсти с распространением в полость носа» выполнение риноскопии при жалобах на нарушения или затруднения дыхания, для определения объема оперативного вмешательства и исключения патологии полости носа. [6,14,15]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При распространении кисты в сторону нижней стенки грушевидного отверстия, при риноскопии на дне полости носа происходит выпячивание в виде валика («валик Гербера»). [6,14,15]
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выполнение рентгенологического исследования — прицельной (внутриротовой) рентгенограммы, ортопантомограммы (обзорная рентгенограмма), внеротовой рентгенограммы нижней челюсти, рентгенограммы придаточных пазух носа, прямая и боковая проекция нижней челюсти, для определения объема оперативного вмешательства. [7, 16]
Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Комментарий: Применение методики прицельной внутриротовой рентгенограммы бывает достаточным для диагностики околокорневых кист зубов диметром не более 7-10мм. При околокорневых кистах больших размеров (более 11мм. в диаметре, при обследовании премоляров и моляров нижней челюсти, при проекции некоторых анатомических образований (резцовое и подбородочное отверстия, верхнечелюстные пазухи, крупные костные ячейки) на верхушку корня зуба и периапикальный очаг следует прибегать к методам ортопантомографии, внеротовой рентгенографии в косой контактной проекции, рентгенограмме придаточных пазух носа. [7]
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» при недостаточной информативности рентгенологического исследования (прицельной (внутриротовой) рентгенограммы, ортопантомограммы, внеротовой рентгенограммы) выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), либо мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с целью уточнения размеров и топографии кисты, состояния слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстной пазухи, полости носа. [7,16,17,18]
Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств – С)
- Рекомендуется у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти», при больших размерах кисты, выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), либо мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с целью уточнения размеров и топографии кисты, состояния слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстной пазухи, полости носа. [16,17,18]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение ультразвукового исследования (УЗИ), а так же проведение цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсией, с целью уточнения характера содержимого, размеров и топографии кисты. [6,16,17,18]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется при недостаточной информативности ультразвукового исследования (УЗИ) у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей», выполнение магнито-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), с целью уточнения рапсространения и топографии кисты. [6,16,17,18]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Иные диагностические исследования
- Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение осмотра врача отоларинголога с целью исключения ларингоцелле [45,46]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дифференциальную диагностику кист челюстей проводят с амелобластомой, гемангиомой, миеломой, эозинофильной гранулёмой, центральной гигантоклеточной гранулёмой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, мягкой одонтомой, хондромой, остеомой, кистой Стафне, саркомой, метастатической карциномой. Верифицировать диагноз помогает компьютерная томография, ангиография, трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, инцизионная биопсия с патолого-анатомическое исследование биопсийного материала. [7,18,22]
Дифференциальную диагностику кист околоушной области чаще проводят с кистами и опухолями околоушной слюнной железы и боковыми кистами шеи. Верифицировать диагноз помогает магнитно-резонансная томография, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии. [6,12,19]
Дифференциальная диагностика дермоидных и эпидермоидных кист проводится:
– с поражением лимфоузлов при туберкулезе. Имеются признаки клиники основного заболевания — поражения легких. Если в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы челюстно-лицевой области и шеи, то диагноз устанавливается путем цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, а также удаленного путем эксцизионной биопсии лимфатического узла, с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала;
Комментарии: При первичной форме туберкулеза поражение легких может отсутствовать.
– злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо-, ретикулосаркомы). Характерен быстрый рост образований с множественным поражением лимфатических узлов, образованием отдаленных метастазов; [19]
– опухолевыми болезнями кроветворного аппарата при отсутствии симптоматики генерализованного поражения. Акцент делается на дифференцировку пунктата на основании данных цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии;
– аденолимфомами слюнных желез. Уточнить диагноз помогают сиалография, магнитно-резонансная и компьютерная томография. При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии в цитологическом исследовании микропрепарата удается увидеть клетки опухоли, которые отсутствуют в кисте;
– боковыми и срединными кистами шеи. Пунктат дермоидных кист атеромоподобный с хлопьями. В цитологическом исследовании микропрепарата выявляются кристаллы холестерина и слущенные эпителиальные клетки;
– абсцедированными лимфоузлами. Макроскопически трудно отличить пунктат нагноившихся дермоидных и эпидермоидных кист от содержимого абсцедированного лимфоузла. Уточнить диагноз помогут анамнез заболевания, результат цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии.
–атеромами. Клинически дермоидные и эпидермоидные кисты весьма похожи на атеромы, но, в отличие от последних, не бывают спаянными с кожей.
Дифференциальная диагностика боковых и срединных кист проводится:
– с хроническими специфическими и неспецифическими лимфаденитами шеи. Уточнению диагноза поможет проведение объективного исследования, КТ, МРТ, проведение цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии.
– дермоидными кистами челюстно-лицевой области;
– опухолями слюнных желез. Важными диагностическими моментами являются показатели контрастной сиалографии, МРТ и КТ;
–каротидной хемодектомой. Уточнению диагноза поможет проведение КТ-ангиоргафии, МРТ, ангиографии.
–метастатическими опухолями шеи, бранхиогенным раком, лимфо- и ретикулосаркомами, гемангиомами и лимфангиомами.
–боковые свищи шеи также дифференцируют от свищей, возникших в результате нагноения лимфатических узлов шеи.
Магнитно-резонансная томография, цисто-, фистулография, цитологическоеисследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсией, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, инцизионная биопсия с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика атером
Атерому следует дифференцировать с эпидермоидной кистой, липомой, мягкой фибромой, хроническим лимфаденитом, фурункулом, ретенционной кистой. Патогномоничным признаком атеромы, отличающим ее от всех перечисленных патологических процессов, является наличие точечной втянутости кожи (кратера) в области выводного протока железы и спаянности кожи с оболочкой кисты в этом же месте.
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Основной метод лечения кист челюстно-лицевой области – хирургический. Оболочку кисты удаляются в пределах здоровых тканей, ориентируясь на их оболочку.
1. Консервативное лечение. Терапевтическая подготовка к хирургическому лечению
- Рекомендуется у зубов, вызвавших развитие корневой кисты пломбирование корневых каналов, а так же проведение резекции верхушек корней. [6,19]
Комментарий:
Пломбирование корневого канала необходимо до уровня резекции верхушки корня, не менее чем на 2/3 его длины, проводится до хирургического вмешательства. При визуализации корня в кисте при оперативном вмешательстве проводить резекцию верхушки корня уже запломбированного зуба. [19]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется у зубов, прилежащих к кисте, при отсутствии реакции на ток при ЭОД, пломбирование корневых каналов. [6,19]
Комментарии[30]:
Значение показателей электроодонтометрии при различных патологиях зуба
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.1. Методы хирургического лечения кист челюстей
Критерии начала хирургического лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение.
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «кисты челюстно-лицевой области и шеи» проведение предоперационного выбора метода и техники анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения и учетом сопутствующей патологии, по показаниям проведение консультации врача анестезиолога-реаниматолога, для исключения возможных операционных осложнений .[36]
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» проведение цистотомии для предупреждения распространения воспалительного процесса и осложнений [6,19]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» при соблюдении ряда условий выбор оперативного вмешательства «цистэктомии», как наиболее оптимального. [6,7,19,34].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты. После резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии, полностью вылущивают и удаляют всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым. Цистэктомию выполняют при кистах, оболочку которых можно удалить без опасности повреждения ближайших анатомических образований: соседних зубов, сосудисто-нервных пучков (нервов), стенок верхнечелюстной пазухи и полости носа. [6,7,19].
При проведении цистэктомии возможно замещение дефекта при помощи остеопластических материалов [34].
При наличии дефекта нижней или верхней челюсти при цистэктомии возможно проведение костно-пластических операций:
Выбор методики реабилитации зависит от величины дефекта [34]
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» выбор оперативного вмешательства в объеме «цистостомии», как наиболее оптимального. [6,7,19,20,33].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цистостомия — оперативное вмешательство, целью которого является создание соустья между полостью кисты и ротовой полостью.
Основными показаниями к операции являются:
1) киста, в полость которой проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;
2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной (пластинки;
3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома [33].
Эта операция рекомендуется при опасности повреждения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, а также в случаях врастания кисты в верхнечелюстную пазуху, полость носа [6,7,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» проведение марсупиализации (двухэтапной операции), как метод выбора, для снижения травматичности вмешательства и снижения риска осложнений. [7,25]
Комментарий: Метод марсупиализации основан на эффекте аппозиционного роста костной ткани после декомпрессии замкнутой полости. Кистозную полость промывают через фиксированную эластичную трубку, введенную через свищевой ход или лунку удаленного зуба, затем удаляют остатки оболочки кисты и иссекают свищевой ход. Принято считать, что восстановление костной ткани челюстей после цистотомии происходит посредством аппозиционного роста. После операции происходят ретракция оболочки кисты и сморщивание фиброзной капсулы. Длительность этого процесса зависит от величины дефекта и состояния организма больного. Затем необходимо выполнить полное удаление оболочки кисты и иссечь свищевой ход. [25]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти проведение удаления зуба при невозможности его эндодонтического лечения /ретроградного пломбирования, а так же других условиях, для профилактики дальнейшего рецидивирования. [7,19,20]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Подлежат удалению во время органосохраняющих операциях следующие «причинные» зубы:
– все временные зубы;
– постоянные зубы, которые явились причиной появления кисты, в том случае, когда не может быть проведена резекция верхушек корней;
– постоянные зубы, корни которых более чем на ½ выступают в полость кисты. [19,20]
— подвижность зуба и атрофия альвеолярного отростка в области его корней превышает II-III степень,
— коронковая часть зуба разрушена настолько, что её невозможно восстановить ортопедическими способами — значительное искривление корней зуба [7]
- Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти с проникновением в верхнечелюстную пазуху проведение операции цисториносинусостомии для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации. [6,7,19]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Проведение операции цисториносинусостомии показано:
— при интрасинусальных кистах, верхний полюс которых оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/3 его высоты и более, т.е. при кистах среднего и большого размера;
— при интрасинусальных кистах малого размера с резким истончением костной перемычки между кистой и синусам, из-за высокой вероятности возникновения перфорации дна синуса во время отслойки оболочки кисты.[32]
2.2. Методы хирургического лечения кист мягких тканей
Общепринятые хирургические методы
Критерии начала хирургического лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение.
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» проведение операции цистотомии или проведение пункции для эвакуации гнойного содержимого для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений . [8,12]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом « срединная киста шеи» проведение операции удаление кисты (цистэктомии) с резекцией тела подъязычной кости для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений. [8,12]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Лечение срединных кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Выделение кисты проводят тупым инструментом, стремясь не повредить в ходе операции оболочку кисты. Разрез кожи при срединных кистах и свищах шеи — горизонтальный по ходу естественных кожных складок на уровне подъязычной кости. При рубцовом изменении области наружного свищевого отверстия горизонтальный разрез целесообразно дополнить элипсовидным вокруг свищевого отверстия. После отслойки кожных покровов по обе стороны от кисты или свищевого хода, на расстоянии не менее 2—3 см проводится выделение патологического образования до тела подъязычной кости. Последнюю клиновидно резецируют на расстоянии 0,5 см по обе стороны от свищевого хода. В целях иссечения тела подъязычной кости используют ножницы тупоконечные вертикально изогнутые или бормашину. [6,22,23]
- Рекомендуется пациентам с диагнозом « боковая киста шеи» проведение операции удаление кисты (цистэктомии) для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений. [8,12]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Лечение боковых кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или по верхней шейной складке. Первый разрез считается более безопасным, т. к. в этом направлении проходят крупные сосуды и вены, а второй разрез – более косметический. [34] Операция завершается послойным ушиванием раны. В рану вводят выпускник из перчаточной резины, который удаляют на 2—3-и сутки после операции. [6,22,23]
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение операции удаления кисты для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений. [22]
Уровень убедительности рекомендаций – C(уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение операции марсупилизация или удаление кисты вместе с подъязычной слюнной железой (цистосиалоаденэктомии) для снижения риска рецидивов. [22]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При значительном размере ранулы или при повреждении оболочки кисты во время оперативного вмешательства, удаление ее полностью не представляется возможным. Таким образом можно применить методику оперативного вмешательства -«марсупилизация». Производят иссечение «купола» кисты, сшивание стенки кисты и слизистой оболочки подъязычной области, фиксируют турунду в полость кисты. Так же возможно применение методики удаления кисты (цистэктомии) вместе с подъязычной слюнной железой.
Малоинвазивные хирургические методы
Критерии начала малоинвазивного лечения
1. Подписанное согласие пациента на лечение.
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется пациентам с диагнозами «боковая киста шеи» при отсутствии свищевого хода, «дермоидная киста боковой области шеи» при наличии технического оборудования в стационаре проведение операции: эндоскопически ассистированное или робот – ассистированноое удаление кисты для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации. [21,27,28,29,39,40]
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «RAHI» — retroauricular hairline incision, доступ по типу «face-lift»). В заушной области производится отслойка кожного лоскута, в боковой области шеи — «субплатизмальная» отслойка. Визуализируется наружная поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). [21,27,28] Возможно проведение операции по удалению боковой кисты шеи через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят вакуумный дренаж, который удаляют на 1 —2-е сутки после операции. [21,27,28]
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста поднижнечелюстной слюнной железы» при наличии в стационаре технического оборудования проведение операции: эндоскопически- ассистированное или робот – ассистированноое удаление кисты (цистэктомия) или удаление кисты вместе с поднижнечелюстной слюнной железой (цистосиалоаденэктомия) для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации. [21,27,28,29]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Объём операции (цистэктомия или цистосиалоаденэктомия) зависит от размеров и локализации кисты. Может быть использован доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «RAHI» — retroauricular hairline incision, доступ по типу «facelift »). Также может быть использован минимально инвазивный доступ через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты или слюнной железы осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят вакуумный дренаж, который удаляют на 1 —2-е сутки после операции. [21,27,28,29]
3. Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» проведение периоперационной антибиотикопрофилактики для повышения эффективности лечения и снижения риска гнойно-воспалительных осложнений, а также обезболивающей и противоотечной терапии при наличии соотвестующих показаний. [1,2,6]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
— По показанием препараты снижающие болевой синдром Нимесулид (M01AX17), Парацетамол N02BE01 Кеторолак**M01AB15 и т.д.)
— Противоотечная терапия (по показаниям)
— Десенсибилизирующая терапия (по показаниям)
— Местно назначают стоматологические препараты Солкосерил дентальная адгезивная паста, Холина салицилат+Цеталкония хлорид),
— Противомикробные и антисептические препараты для местного применения в стоматологии:
Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (D08AJ) раствор для местного применения 0,01% для профилактики нагноения ран при помощи орошения ее поверхности, фиксации марлевого тампона, смоченного препаратом. Лечебная процедура повторяется 2–3 раза в сутки в течение 3–5 дней, [47].
Хлоргексидин (Chlorhexidine D08AC02) раствор для наружного применения 0,05% Лечебно-профилактичесое средство при различных инфекциях 5–10 мл раствора наносят на слизистую оболочку ротовой полости на 1–3 мин 2–3 раза в сутки путем орошения [47].
Октенидина дигидрохлорид+Феноксиэтанол (D08AJ57) антисептический раствор, рекомендуется только пациентам,которые могут прополоскать рот самостоятельно. Для полоскания используют 20 мл препарата в течение 20 секунд (не более 1 минуты). Если пациент не в состоянии прополоскать рот самостоятельно можно протереть полость рта смоченным тампоном.В данном случае контактное время не должно превышать 2 минуты. Длительность применения не более 14 дней. [47]
Антибиотикопрофилактика
Операционные раны классифицируются [43,48]:
1) чистые – операции удаления доброкачественных опухолей мягких тканей без рассечения слизистой оболочки полости рта железы, шейной лимфаденэктомии;
2) условно чистые – при операциях в полости рта, ротоглотке, гортаноглотке, гортани, а также реконструктивных операциях;
3) контаминированные – при операциях, которым предшествовало нарушение барьера слизистой оболочки верхних отделов аэродигестивного тракта (негнойное воспаление);
4) грязные – при наличии гнойного воспаления.
При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, при наличии у больного факторов риска инфекций области хирургического вмешательства.
Факторы высокого риска послеоперационной инфекции
[44,48].
Для операций в области головы и шеи оптимальными препаратами принято считать:
Цефалоспорины I–II поколений : цефазолин (J01DB04Cefazolin) в/в, 1,0 г. за 0,5–1час. до операции, 0,5–1,0 г. — во время операции и по 0,5–1,0 г. каждые 8 часов в течение первых суток после операции.
Оксациллин (J01CF04 Oxacillin) в/в периоперационно 2 г, затем — каждые 4 ч в течение 24 ч [48]
Метронидазол (Metronidazole J01XD01) 15 мгкг в виде разовой дозы внутривенно, инфузия должна быть завершена за 1 час до операции; в случае необходимости, через 6–8 и даже через 12–16 часов после операции можно ввести 7,5 мг/кг массы тела. [43,47,48].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста нижней челюсти» проведение диетотерапии включающей челюстную диету для снижения риска патологического перелома челюсти и снижения риска гнойно-воспалительных осложнений. [1,2,6]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной и поднижнечелюстной, околоушной слюнной железы» проведение диетотерапии с исключением приёма слюностимулирующей пищи с целью снижения риска гнойно-воспалительных осложнений. [1,2,6]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Отрицательно влияют на исход лечения:
1. Присоединение инфекционных осложнений;
2. Несоблюдение пациентом ограничительного режима в раннем послеоперационном периоде;
3. Несоблюдение пациентом диетических рекомендаций.
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу кисты челюстно-лицевой области, рекомендуется проведение многоэтапных реабилитационных мероприятий, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [1,2,3,4,5,6, 15,20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:
Назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде по показаниям.
Осуществляют ежедневные осмотры и перевязки. Швы снимают на 7-10-й день после операции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней.
Пребывание в стационаре:
— Койко-день до лечения – 0-2 дня (основной объем клинических исследований должен выполняться на догоспитальном этапе)
— Койко-день после операции – 4-10 дней.
Через 5-6 дней после операции цистотомии производят смену бинта йдоформенного марлевого . Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3 недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Постепенно в течение 1,5-2 лет, в зависимости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет аппозиционного роста кости.
При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1-2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и, в последующем, к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка в послеоперационном периоде развивается воспалительный процесс. Необходимо создать отток экссудата между швами, при этом шприцом с тупой изогнутой иглой промыть костную полость растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3-4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, вворачивают слизисто-надкостничный лоскут в костную полость, далее в нее вводят рыхло йодоформный тампон или турунду с антисептиком. По мере гранулирования раны (2-3 недели) тампон вытесняется, его несколько раз меняют и в дальнейшем удаляют.
Госпитализация
Организация оказания медицинской помощи
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи:
При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба)– амбулаторная.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба) у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;
2) При кистах значительного размера (более 3 зубов) и при нагноении;
Показания к выписке пациента из медицинской организации
1) Купирование острого воспалительного процесса;
2) Отсутствие рисков послеоперационного кровотечения;
Форма оказания медицинской помощи:
При нагноении кист — экстренная.
В остальных случаях — плановая.
Профилактика
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется консультация врача-стоматолога-хирурга для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений [1,2,3,4,5,6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Профилактика возникновения одонтогенных кист воспалительной природы заключается в своевременном и качественном лечении временных и постоянных зубов с осложненным кариесом и купировании перикоронитов.
Выявленные данные с одонтогенными кистами должны быть направлены на лечение к хирургу. Однако врач стоматолог-терапевт не должен забывать, что хирургическое лечение является, как правило, ведущим, но не единственным методом в комплексе лечения кисты. Участие терапевта состоит в активном выявлении заболевания, уточнении вовлеченности в процесс постоянных зубов, корни которых проецируются в зоне кисты и прилежат к ней на основе сопоставления рентгенологических и электроодонтометрических данных. Пломбирование постоянных зубов в зоне радикулярной кисты предшествует хирургическому лечению.
Оптимальным является вариант, когда пломбирование зубов проводится накануне или непосредственно перед операцией. Это помогает избежать возможного после пломбирования обострения процесса, обусловленного избыточным выведением в полость кисты пломбировочного материала, что трудно предотвратить при отсутствии кости в околоверхушечной области на значительном протяжении. Перед операцией осуществляют санацию полости рта. Последние удаляют по ходу операции.
После хирургического лечения зубосодержащих кист прорезывающиеся в этой зоне постоянные зубы могут иметь различные проявления местной гипоплазии, т. е. кисты временных зубов являются фактором риска для порочного созревания тканей постоянных зубов. Поэтому при проведении диспансеризации эти зубы должны быть под наблюдением участкового стоматолога.
В случае парадентальных, фолликулярных и первичных кист клинико-рентгенологический контроль до полного восстановления костных структур после цистэктомии лучше проводить через 6 месяцев после выполнения операции.
Пациенты с фолликулярными и парадентальными кистами требуют еще и дополнительного наблюдения и лечения у врача-ортодонта.
Наблюдение за пациентом продолжают до полной нормализации клинико-рентгенологической картины. [20]
- Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется выполнение УЗИ мягких тканей шеи для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений [ 41,42].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты верхней челюсти с распространением в полость носа и (или) верхнечелюстную пазуху рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений [1,2,3,4,5,6,7].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты мягких тканей шеи с наличием свищевого хода в области глотки или корня языка рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений [13,26].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии
- . Аснина С.А. Одонтогенные кисты челюстей: учебное пособие. – М.: Практическая
медицина, 2012. – 72 с.
2. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Зуев В.П. Оперативное лечение кист челюстей с
использованием гидроксилапатита ультравысокой дисперсности // Стоматология. –
1998. — № 1. – С. 33-35.
3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. – 3-е изд. – Витебск: Белмедицина, 1998. – 416 с.
4. Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н., Лузина В.В. Опыт лечения больных с обширными
кистами челюстей // Стоматология. – 2007. – № 3. – С. 51-53.
5. Лепилин А.В. Стоматология (хирургическая стоматология): учебное пособие / Под
ред. В.В. Трофимова, Н.А. Молоканова, М.Н. Пузина. – М.: Медицина, 2003. – 560 с.
6. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – 4-е издание. –
М.: ОАО Медицина, 2010. – 688 с.
7. Иорданишвили, А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и кист челюстей / А.К.
Иорданишвили. – СПб. : Нордмед-Издат, 2000. – 217 с.
8. Черенова, К. И. Врожденные эпителиальные кисты лица, дна ротовой полости и шеи
: автореф. дис. … канд. мед. наук / К. И. Черенова. Пермь, 1963. 18 с.
9. Мирсаева Ф.З. Хирургическое лечение одонтогенных кист с применением
трансплантатов // Новое в стоматологии. – 1999. — № 1. – С. 11-12.
0. Кац А.Г., Скородумова Д.А., Дорофеев Д.А. К вопросу о патогенезе кератокист
челюстей // Российский стоматологический журнал. – 2003. — № 1. – С. 4-6.
1. Рогинский В.В., Лапшин С.Д., Рабухина Н.А. Кератокисты челюстей у детей и
подростков с синдромом Горлина // Стоматология. – 1999. — № 3. – С. 63-67.
2. Солнцев, А. М. Кисты челюстно-лицевой области / А. М. Солнцев, В. С. Колесов. Киев :
Здоровье, 1982. 144 с.
3. Фалилеев, Г. В. Опухоли шеи / Г. В. Фалилеев. Ленинград : Медицина, 1978. 168 с.
4. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Предраковые состояния, опухоли,
опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. –
М.: МИА, 1993. – 202 с.
5. Стоматология детей и подростков. Одонтогенные кисты / Пер. с англ.; Под ред. Р.Е.
Мак-Дональда, Д.Е. Эйвери. – М.: МИА, 2003. – 448 с.
6. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика одонтогенных и
неодонтогенных кист // Лучевая диагностика в стоматологии / А.Ю. Васильев, Ю.И.
Воробьев, В.П. Трутень. – М.: Медика, 2007. – Гл. 9. – 345-347 с.
7. Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Рентгенологическая картина кист и некоторых
кистоподобных новообразований нижней челюсти // Стоматология. – 1994. — № 1. –
С. 21-24.
8. Камалов И.И., Ямашев И.Г., Шакирова А.Т. Современные аспекты клинико-
рентгенологической и компьютерно-томографической диагностики одонтогенных
кист и результатов их лечения // Казанский мед. журнал. – 2001. — № 1. – С. 64-66.
9. Соловьев М.М., Семенов Г.М., Галецкий Д.В. Оперативное лечение одонтогенных
кист. – Изд-во СПб: Спецлит, 2004. – 128 с.
20. Хирургическая стоматология детского возраста : учеб.-метод. пособие / А. К. Корсак
[и др.]. – Минск : БГМУ, 2010. – 115 с.
21. Andrei I. Iaremenko, Tatiana E. Kolegova, and Olga L. Sharova, “Endoscopically-Associated
Hairline Approach to Excision of Second Branchial Cleft Cysts”, Indian Journal of
Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2018. doi: 10.1007/s12070-018-1439-8
22. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: рук. для врачей/ Ред. В.Н.
Балин, Ред. Н.М. Александров. — 4-е изд., доп. и испр. — СПб.: СпецЛит, 2005. — 574 с.:
ил
23. Гаджимирзаев Г.А., Асиятилов А.Х., Джамалудинов Ю.А., Гаджимирзаева Р.Г.,
Чудинов А.Н., Аталаев М.М., Ордашев Х.А., Асиятилов Г.А., Магомедова Х.М.,
Шахбанов А.К. Врожденные кисты и свищи шеи. Вестник оториноларингологии.
2016;81(5):27-29.
24. Слесарева О. А., Карпова И. Ю. Опыт лечения фолликулярных кист челюстей у детей.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; 2019;
9(1): 57–61. https://doi. org/10.30946/2219–4061–2019–9–1–57–61
25. Щипский А.В., Годунова И.В. Причины рецидивов кистозных образований челюстей;
Стоматология, 2016, 2: 84-88. doi: 10.17116/stomat201695284-88
26. Тимофеев А.А., Фесенко Е.И., Зарицкая В.И., Черняк О.С. Особенности диагностики,
клинического течения и лечения боковых кист шеи, Современная стоматология,
2016 (3): 82-89
27. Han, Ping, MD; Liu, Xiang, MD; Cai, Qian, MD; Liang, Faya, MD; Huang, Xiaoming, MD,
PhD. Endoscope-assisted excision of second branchial cleft cysts using a hairline approach
in the posterior occipital region. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec;72(12):2547-55
28. Roh J.L. Retroauricular hairline incision for removal of upper neck masses.
Laryngoscope. 2005 Dec;115(12):2161-6.
29. Tsung-Lin Yang, Robotic surgery for submandibular gland resection through
a trans-hairline approach: The first human series and comparison with applicable
approaches, Head & Neck. 2018;40:793–800
30. Николаев А.И., Петров Е.В. «Электроодонтодиагностика»: учебное пособие / Под ред.
А.И. Николаева ,Е.В. Петровой. – М. : МЕДпресс-информ, 2014 – С. 32
31. Иванова С.В. «Клинико-морфологическая характеристика срединных, боковых кист
и свищей шеи.» дис. … канд. мед. наук / С.В. Иванова. — Омск, 2003. С.-161
32. Аль-Акмар, Мохаммед Ахмед «Клинико-рентгенологическая оценка эффективности
операции цисто-рино-синусостомии.» дис. … канд. мед. наук / Аль-Акмар,
Мохаммед Ахмед,Санкт-Петербург, 2011. С.-139
33. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Х50 Т. Г. Робустовой. — 4-е изд.,
перераб. и доп. — М.: ОА О«Издательство «Медицина» , 2010- С. 145-147
34. Milinkovic I.,Cordaro L., Are the specific indications for the different alveolar bone
augmentation procedures for implant placement? Int J Oral Maxillofac Surg. 2014
May;43(5):606-25
35. Данилова Л.А. «Справочник по лабораторным методам исследования» / Под ред. Л. А.
Даниловой. — Москва : Питер, 2003. — 733 с.,
36. Агапов В.С., Емельянова Н.В., Шипкова Т.П. «Анестезиология, реанимация и
интенсивная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»: учебное
пособие : для студентов медицинских вузов / сост.: В. С. Агапов, Н. В. Емельянова, Т.
П. Шипкова. -М. : Медицинское информационное агентство, 2005. С -240
37. Н. В. Пилипюк, Т. А. Гобжелянова,А. Н. Чумаков, Д. Н. Пилипюк Диагностика и
лечение врожденных кист и свищей шеи,Вестник стоматологии, № 2 , 2011. С-44-50
38. Афанасьев В.В. «Слюнные железы: болезни и травмы» / В.В. Афанасьев//М.: ГОЭТАР-
Медиа.- 2012. – С.296.
39. Hang-Hang Liu , Long-Jiang Li , Bin Shi , Chun-Wei Xu , En Luo Robotic surgical systems in
maxillofacial surgery: a review, Int J Oral Sci. 2017 Jun;9(2):63-73
40. Ionna F., Guida A., Califano L., Motta G.,Salzano G., Pavone E., Aversa C., Longo F.,
Villano S., Ponzo L. M., Franco P., S.Losito, . Buonaguro F. M, Tornesello M. L, Maglione
M. G. Transoral robotic surgery in head and neck district: a retrospective study on 67
patients treated in a single center , Infect Agent Cancer. 2020 Jun 15;15:40.
41. Chandak R., Degwekar S., Bhowte R. R., Motwani M., Banode P., Chandak M., Rawlani S.
An evaluation of efficacy of ultrasonography in the diagnosis of head and neck swellings
Dentomaxillofac Radio 2011 May;40(4):213-221.
42. Смысленова М.В. «Ультразвуковое исследование в оценке мягких тканей челюстно-
лицевой области (лекция)» ,Радиология –практика ПРАКТИКА, № 5 (77), 2019. С. 74-
86
43. Гузь А.О., Фаткуллин Д.М., Гарев А.В. и др. Антибиотикопрофилактика при
хирургическом лечении опухолей головы и шеи. Опухоли головы и шеи
2020;10(2):54–60.
44. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании
стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под
ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство
«Перо», 2018. – C.156
45. S. Dhambri, M. Tebini, S. Turki, M. Dhaha, S. Jebali, S. Kedous, S. Touati, S. Gritli Bilateral
external laryngocele: a case report ,Tunis Med. 2019,97(5):736-738.
46. Booth R., Tilak A. M., Mukherjee S., Daniero J. Thyroglossal duct cyst masquerading as a
laryngocele BMJ Case Reports, 2019 25;12(3):e228319
47. Регистр лекарственных средств России. РЛС, 2020-2021.Электронная энциклопедия
лекарственных средств 2021 URL: https://www.rlsnet.ru/news_103124.htm
48. Иванов, С. Ю. Антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика гнойной инфекции
в челюстно-лицевой хирургии : учеб. пособие / С. Ю. Иванов — Москва : ГЭОТАР-
Медиа, 2017. — 112 с.
- . Аснина С.А. Одонтогенные кисты челюстей: учебное пособие. – М.: Практическая
Информация
Список сокращений
д.м.н. – доктор медицинских наук
к.м.н.-кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МП – медицинская помощь
МКБ – международная классификация болезней
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ОПТР – ортопантомограмма
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия
ЭОД – электроодонтометрия
НКР-направленная костная регенерация
ЧЛО-челюстно-лицевая область
Термины и определения
Цистотомия — рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойно-воспалительном процессе. После стихания острых воспалительных явлений края раны сближаются (срастаются), отток содержимого кисты прекращается, то есть вновь включаются механизмы роста кисты или образуется свищевой ход.
Цистэктомия — удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка (закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном (открытый способ).
Цистостомия — удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения (с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты — повышение гидростатического давления.
Цисториносинусостомия — полное удалении оболочки кисты и соединении верхнечелюстной пазухи с оставшейся костной полостью, далее создают сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Если операция проводится с использованием эндоскопа, то дополнительное соустье не накладывают, расширяют естественное.
Марсупилизация — двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. На I этапе производят декомпрессионную операцию – создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. При значительном объёме кисты, её нагноении или интимной близости с важными анатомическими образованиями, или корнями интактных зубов на первом этапе проводят цистотомию. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 0,5-1,5 года), которую при необходимости можно дополнить костной пластикой.
Цистосиалоаденэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты и слюнной железы.
Эндоскопически-ассистированное/робот-ассистированное оперативное вмешательство – это операция, при которой производится удаление оболочки кисты с применением эндоскопической визуализации, либо с применением роботической техники.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
1. Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
2. Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
3. Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
4. Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
5. Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
6. Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
7. Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
8. Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
9. Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
0. Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
1. Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
2. Неробеев А. И. – д.м.н., профессор, почетный президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
3. Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
4. Савельев А.Л. – к.м.н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет».
5. Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
6. Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
7. Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
8. Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
9. 19. Кутукова Светлана Игоревна, к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»
20. Разумова Александра Ярославовна, к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Врач – челюстно-лицевой хирург;
Врач – стоматолог-хирург;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
- Приказ Минздравсоцразвития России № 804н от 13 октября 2017г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. От 16.04.2019г.).
- Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015г. с изм. и доп. вступившими в силу с 01.01.2016г.) (Собрание законодательства Российской Федерации).
- Приказ Минздравсоцразвития России № 1496 н от 07 декабря 2011 г. «Об утверждении порядка оказание медпомощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Алгоритм лечения пациента с кистами челюстей
Алгоритм лечения пациента с кистами мягких тканей головы и шеи
Приложение В. Информация для пациента
Своевременная диагностика, использование современных методов лечения кист челюстей, адекватная послеоперационная реабилитация позволяют достичь оптимальных результатов восстановления анатомической целостности, формы, функции и эстетики органов и тканей челюстно-лицевой области, восстановить трудоспособность, исключить моральные психологические нарушения.
Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга.
Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.
Хирургическое лечение больных с корневыми кистами челюстей является основополагающим, но только комплексная, своевременно и планомерно осуществляемая специализированная помощь пациентам позволяет обеспечить оптимальный анатомический и функциональный эффект лечения и полную реабилитацию.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно — верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпи-телия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus globulahs) и верхнечелюстного {processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием.
Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.
На внутриротовои рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым резцом и клыком.
Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель сохранена. Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).