Биполярное аффективное расстройство (старое название – маниакально-депрессивный психоз) – тяжелое психическое заболевание, основным признаком которого является чередование маниакальных приступов с приступами депрессии. В ряде случаев оба этих состояния могут проявляться одновременно, формируя смешанный маниакально-депрессивный психоз.
Причины биполярного аффективного расстройства
В основе биполярного аффективного расстройства лежит нарушение обмена нейромедиаторов и других биологически активных веществ, регулирующих работу нейронов головного мозга. Непосредственное влияние на биохимические процессы в нервной ткани оказывают изменения в эндокринной системе (особенно в щитовидной железе и надпочечниках), нарушения водно-солевого баланса в организме, циркадные ритмы и другие факторы. Однако на сегодняшний день конкретный механизм и патологическая физиология данного процесса окончательно не раскрыта.
Достоверно известно о наличии факторов риска, на фоне которых частота биполярного аффективного расстройства заметно увеличивается. К таким факторам относятся:
- Психологические травмы;
- Тяжелые соматические заболевания (перенесенные или текущие);
- Послеродовый период (послеродовая депрессия) и менопауза у женщин;
- Меланхолический тип личности;
- Перенесенные неврозы, неврастении;
- Эмоциональная лабильность;
- Употребление психоактивных веществ.
Роль генетики и наследственных факторов в развитии маниакально-депрессивного психоза не подвергается сомнению. В настоящее время исследователями ведется большая работа по установлению конкретных генов, изменения в которых могут приводить к биполярному аффективному расстройству.
Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза
В маниакально-депрессивном психозе выделяют две противоположные фазы или эпизода: маниакальный и депрессивный.
Эпизод мании включает три главных признака: повышенное настроение, моторное возбуждение и психическое возбуждение. При маниакальном эпизоде отмечается гиперактивность, громкий смех, разговорчивость, активная мимика и жесты, короткий сон (не более 4-5 часов в сутки). Несмотря на хороший аппетит, отмечается потеря массы тела из-за постоянной активности и движений, что требует высоких энергетических затрат. Психическое возбуждение проявляется переоценкой своих способностей, роли в обществе. В итоге больной может выдавать себя за талантливого человека в различных сферах (искусстве, политике, бизнесе и т.д.), к которым до болезни он не имел ни малейшего отношения.
В фазу депрессии пациент становится вялым, апатичным, с подавленным настроением, отсутствием жизненного интереса, ухудшением профессиональных навыков или вообще потерей работоспособности. Процессы мышления становятся медленными, реакции заторможенными, снижаются когнитивные способности. Существенно уменьшается двигательная активность, развивается гиподинамия, больше затрачивается времени на выполнение прежних задач. Исчезает аппетит (приводит к снижению веса), появляется сонливость (особенно в дневное время суток). Для депрессивного эпизода характерна мнительность, постоянная тревожность, безразличие к окружающим событиям, в том числе и к тем, которые непосредственно касаются самого пациента. Возникают проблемы в половой сфере (потеря либидо, импотенция у мужчин, аменорея у женщин).
Иногда вместо эпизода мании при биполярном аффективном расстройстве может присутствовать эпизод гипомании, который проявляется теми же симптомами, но с умеренным, менее ярким проявлением (повышенное настроение, бодрость, быстрая речь, умеренно быстрые движения).
Течение маниакально-депрессивного психоза может иметь различные варианты. Эпизоды мании по времени несколько короче эпизодов депрессии. В среднем 1-2 месяца и 3-7 месяцев соответственно, но сроки могут колебаться от двух недель и до двух лет. Также вариантность наблюдается и в чередовании мании и депрессии: они могут сменять друг друга без «светлых» промежутков, с наличием «светлого промежутка» между каждой фазой или между парой «мания-депрессия». Иногда чередование мании и депрессии беспорядочно, либо одна из фаз может вовсе отсутствовать (только эпизоды мании или только эпизоды депрессии). В последнем случае существенно затрудняется дифференциальная диагностика с рекуррентной депрессией.
Лечение биполярных аффективных расстройств
Терапия биполярных аффективных расстройств представляет собой очень трудную задачу. В Клинике К+31 лечением маниакально-депрессивных психозов занимаются высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт в психиатрии. Учитывая тяжесть данного психического расстройства, после установления диагноза сразу же комбинируют немедикаментозные методы (психотерапию) с назначением нескольких групп лекарственных средств (психофармакология).
Лечение биполярного расстройства должно учитывать фазу течения болезни (мании или депрессии), поэтому пациенты постоянно наблюдаются у психотерапевта для своевременной корректировки назначенных препаратов. В эпизоде депрессии ключевой группой являются антидепрессанты, на втором плане, для предупреждения или ослабления эпизода мании, остаются антипсихотики, препараты лития и противосудорожные препараты. При возвращении маниакального эпизода схема лечения меняется с упором на нормотимики и антипсихотики.
Стоимость
К+31 на Лобачевского
| Статьи | Стоимость * |
|---|---|
| Прием врача-психотерапевта первичный | от 9 700.00 руб. |
| Прием врача-психотерапевта повторный | от 7 600.00 руб. |
| Индивидуальная психотерапия | от 7 700.00 руб. |
К+31 Петровские Ворота
| Статьи | Стоимость * |
|---|---|
| Прием врача-психотерапевта первичный | от 9 700.00 руб. |
| Прием врача-психотерапевта повторный | от 9 700.00 руб. |
| Индивидуальная психотерапия | от 7 700.00 руб. |
К+31 Запад
| Статьи | Стоимость * |
|---|---|
| Прием врача-психотерапевта первичный | от 8 400.00 руб. |
| Прием врача-психотерапевта повторный | от 6 600.00 руб. |
| Индивидуальная психотерапия | от 6 900.00 руб. |
* Цены носят ознакомительный характер.
Записаться к врачу
Используя сайт, Вы даете согласие на использование файлов cookie, а также согласие на обработку персональных данных.
Используем cookie , работаем с данными.
Принимаю
- ИНВИТРО
- Библиотека
- Справочник заболеваний
- Биполярное аффективное…
Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Биполярное аффективное расстройство: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) характеризуется повторяющимися (по крайней мере, двумя) эпизодами мании или гипомании и эпизодами подавленного настроения (депрессии). Такие эпизоды называют аффективными. По данным зарубежных источников, распространенность этого заболевания в популяции составляет от 0,5 до 2,0%, в среднем около 1,0%. По данным Минздрава России, распространенность БАР в нашей стране в последние годы составляет 0,009%. Пациентам с БАР нередко ошибочно выставляются другие психиатрические диагнозы – так, среди больных с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» доля пациентов с БАР составляет 40,8%, а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» – 40,3%.
Биполярное аффективное расстройство обычно проявляется в молодом возрасте (до 20-25 лет) и чаще встречается у женщин.
БАР считается заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе вследствие суицида и сопутствующих соматических патологий. Риск завершенного суицида при БАР в 20-30 раз выше, чем в общей популяции, и составляет 20% на протяжении жизни.
Причины возникновения БАР
Причины возникновения БАР до конца не известны, основной теорией является генетическая. Кроме того, признается, что в развитии болезни, помимо генетической предрасположенности, играют роль биологические, психосоциальные факторы и влияние внешней среды.
Классификация БАР
С января 2022 года вступает всилу МКБ-11, согласно которой БАР предлагается разделять на:
- биполярное расстройство 1-го типа,
- биполярное расстройство 2-го типа.
Биполярное расстройство 1-го типа характеризуется тяжелой симптоматикой, а госпитализации чаще всего связаны с маниями. При 2-м типе симптомы легче, преобладают депрессивные состояния, которые и являются основной причиной госпитализации. 2-й тип биполярного расстройства, как правило, имеет хроническое течение и длительные аффективные эпизоды.
Классификации, принятые в РФ, выделяют альтернирующее, континуальное, быстроциклическое (включает ультрабыстроциклическое и ультра-ультрабыстроциклическое) течение биполярного расстройства. Для альтернирующего течения характерно наступление эпизода эутимии (нормального, спокойного состояния рассудка) после аффективной фазы. В этот период пациент может критически оценивать перенесенный эпизод. При континуальном течении светлые промежутки эутимии отсутствуют, и происходит постоянная смена аффективных фаз. Существует риск перехода альтернирующего течения в континуальное (в случаях непрогнозируемого утяжеления болезни или при неправильном выборе лекарственного препарата). Но даже при таком течении заболевания можно добиться установления длительных эутимных периодов.
Быстроциклическое течение БАР считается неблагоприятным вариантом, поскольку сопровождается минимум четырьмя аффективными эпизодами за один год.
При ультрабыстроциклическом течении развивается 4 или более аффективных фаз за месяц. Ультра-ультрабыстроциклические циклы возникают в течение одного дня.
Симптомы БАР
Согласно МКБ 11 пересмотра, обязательными критериями мании являются повышенная активность и гипервозбудимость на протяжении недели (симптомы сохраняются бóльшую часть дня, практически ежедневно). Пациент в эпизоде мании быстро говорит, мысли его скачут, настроение быстро меняется, он легко отвлекается, ведет себя импульсивно (например, принимает важные решения без адекватного планирования), мало спит, имеет повышенную самооценку. Эмоциональное состояние человека в эпизоде мании может характеризоваться эйфорией, раздражительностью или чрезмерной откровенностью.
Пациент говорит так быстро, что его трудно прервать, при этом он с трудом удерживается в рамках одной темы.
Повышенная самооценка приводит к тому, что больной пытается выполнить задания, выходящие за рамки его компетенции и умения. У человека с биполярным расстройством снижается потребность в продолжительном сне, поэтому он чувствует себя хорошо после 2-3 часов сна.
Иногда эпизоды мании сопровождаются психотическими симптомами: бредом величия, бредом преследования, бредом отношения (идеи о наличии заговора против человека вследствие его особенностей или возможностей), бредом воздействия (когда человеку кажется, будто ему навязывают чужие мысли). Нечасто встречаются слуховые и/или зрительные галлюцинации, которые могут сопутствовать бреду преследования или отношения.
Под гипоманией подразумевают стойкую повышенную возбудимость или раздражительность, которые отличаются от обычного состояния человека и очевидны для людей, хорошо его знающих. Наблюдается быстрая смена настроения и излишняя активность. Однако при гипомании симптомы не настолько выражены, чтобы заметно ухудшить профессиональную деятельность, социальную активность или отношения с другими людьми. Это состояние не сопровождается бредом или галлюцинациями и не требует госпитализации.
Диагностика БАР
Для диагностики БАР врач должен подробно опросить пациента и его близких с целью выявления симптомов депрессии, мании или смешанных состояний, изучить историю болезни пациента, установить наличие предыдущих аффективных эпизодов.
В ряде случаев применяются специальные опросники, с помощью которых выявляют гипоманию, депрессии и мании, а также определяют риск суицида.
Не существует специальных лабораторных анализов, позволяющих диагностировать БАР, однако перед назначением лечения, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и оценки различных рисков для соматического здоровья всем пациентам рекомендовано провести обследования:
- общий анализ крови;
Билирубин общий (Bilirubin total)
Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки.
Totalbilirubin; TBIL.
Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий
Билирубин – это пигм…
Креатинин (в крови) (Creatinine)
Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat.
Краткая характеристика определя�…
Глюкоза (в крови) (Glucose)
Материал для исследования
Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм…
Триглицериды (Triglycerides)
Синонимы: Липиды крови; нейтральные жиры; ТГ.
Triglycerides; Trig; TG.
Краткая характеристика определяемого вещества Триглицериды
Триглицериды (ТГ) – источник получен…
Из инструментальных методов в обследование пациентов с БАР рекомендовано включать:
- электрокардиографию (ЭКГ);
МРТ головного мозга
Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.
Чтобы установить депрессивный эпизод БАР, нужно исключить реккурентное депрессивное расстройство (РДР), для которого характерны повторные эпизоды депрессии, но без эпизодов мании в анамнезе. Кроме того, отличительными чертами БАР является манифестация в молодом возрасте или в послеродовой период, острое начало (дни или часы) симптоматики и ее сравнительно быстрое завершение.
К каким врачам обращаться
Диагностикой и лечением биполярного аффективного расстройства занимаются врачи-психиатры.
Лечение биполярного расстройства
Основные цели лечения биполярного расстройства – обеспечение безопасности пациента и окружающих, уменьшение выраженности аффективных и психотических симптомов (галлюцинации, бреда), предотвращение суицидального поведения, снижение частоты аффективных эпизодов.
Для достижения этих целей необходимо своевременно купировать отдельные подпороговые симптомы, лечить сопутствующие расстройства и нарушения когнитивной сферы, повышать уровень знаний о БАР среди пациентов и их родственников, помогать пациентам вести полноценный образ жизни в межприступный период.
Подходы к лечению биполярного расстройства во многом зависят от того, в какой фазе находится пациент – в аффективном эпизоде или в состоянии эутимии, и от преобладающего аффекта – мании или депрессии.
В острой фазе врачи стремятся стабилизировать текущее аффективное состояние и помочь пациенту достичь ремиссии. В поддерживающей фазе терапия направлена на предотвращение рецидива.
Всем пациентам с установленным диагнозом «биполярное расстройство» рекомендовано медикаментозное лечение. Выбор препарата для купирования острого эпизода мании осуществляется с учетом последующего профилактического лечения, на основании типа маниакального синдрома (веселая мания, гневливая мания, маниакально-бредовое состояние).
Пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения, например, электросудорожную терапию (ЭСТ), а после купирования острого эпизода вновь переходить к лекарственным средствам.
При лечении депрессивного эпизода важно максимально быстро убрать симптомы депрессии, предотвратить суицидальные попытки, не допустить развития маниакальной симптоматики. Пациентам с легкой и умеренной депрессией помимо фармакотерапии рекомендованы сеансы психотерапии. В качестве медикаментозной терапии применяются нейролептики, антиконвульсанты, а при их неэффективности – нормотимики или антипсихотики второго поколения.
Осложнения БАР
Течение биполярного аффективного расстройства может осложняться когнитивными нарушениями (снижением внимания, исполнительности, нарушениями памяти). Находясь в состоянии мании, человек может совершать действия, опасные для него и для окружающих. При биполярном аффективном расстройстве особо высок риск суицида.
Уровень суицидального риска определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами.
Профилактика БАР
Не существует способов первичной профилактики развития биполярного расстройства. Однако можно предотвращать наступление рецидивов (новых аффективных фаз) у пациентов с установленным диагнозом «БАР».
Профилактика осуществляется амбулаторно. Врач выбирает препарат и его адекватную дозу для удержания эутимного периода с учетом соматоневрологического статуса пациента, вероятных побочных эффектов препаратов и противопоказаний к их назначению, варианта течения заболевания, преобладающей полярности аффекта (мания или депрессия), эффективности того или иного препарата на остром этапе заболевания у данного больного.
В период подбора профилактической терапии рекомендованы ежемесячные визиты к врачу, после достижения устойчивой ремиссии длительностью 2 года визиты могут проводиться раз в 3 месяца. Минимально необходимый срок для того, чтобы препарат, нормализующий настроение, реализовал свои эффекты, составляет 1 год, поэтому минимальный период оценки эффективности профилактической терапии составляет не менее года. При устойчивом эффекте лечение продолжается неопределенно долго. Попытка прекращения терапии возможна не ранее, чем через 5 лет стабильной ремиссии и только по инициативе пациента, при его настойчивом желании либо в случае планируемой беременности у женщин, если потенциальный риск для плода превышает пользу от продолжения терапии.
Источники:
- Клинические рекомендации «Биполярное аффективное расстройство», Российское общество психиатров, 2021 год.
- Павличенко А.В., Губина А.С. Биполярное расстройство // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т. 23, №2, 2021. – С. 4-16.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Рекомендации
-
2942
02 Мая
-
5913
26 Апреля
-
5951
26 Апреля
Похожие статьи
Шизофрения
Шизофрения: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Трихотилломания
Трихотилломания: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Фригидность
Фригидность: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Гипотиреоз
Гипотиреоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
В 1854 году одновременно, но изолированно друг от друга, двое ученых описали впервые новое заболевание в психиатрии. Один ученый назвал болезнь циркулярный психоз, другой – помешательство в двух формах. Долгое время это расстройство отвергалось в официальных кругах, пока Эмиль Крепелин не выделил его в отдельную единицу, обозначив как маниакально-депрессивный психоз. В 90-х годах 20 века название сменили по причине его некорректности на современную формулировку: биполярное аффективное расстройство.
Общие сведения о болезни
БАР представляет собой расстройство со сменой двух аффективных фаз: маниакальной и депрессивной. Существует несколько вариантов присутствия фаз, определяющих виды заболевания:
- Униполярный – периодически возникающие исключительно маниакальные или исключительно депрессивные стадии.
- Биполярный – после окончания маниакальной фазы наступает светлый промежуток, когда болезнь отступает. Вслед за периодом здоровья наступает этап депрессии, сменяющийся снова ремиссией. Цикл повторяется множество раз.
- Неправильно перемежающийся – фазы сменяют поочередно через светлые периоды без строгой периодичности: возможно повторение двух маниакальных стадий друг за другом, после чего наступает депрессия;
- Двойной – одна фаза непосредственно сменяется другой, только после этого наступает светлый промежуток.
- Циркулярный – строгая последовательность в смене фаз без светлых промежутков.
БАР, если выражаться простыми словами, это расстройство, совмещающее периоды сверхприподнятого настроения с периодами заниженного, упаднического. То есть человеку слишком весело или слишком грустно. Конечно, всем людям свойственна периодическая смена эмоционального фона, но при БАР подобные перемены выходят за рамки нормы, влияя на функционирование и качество жизни человека.
В картине заболевания может фигурировать только один эмоциональный или оба противоположных полюса. Между ними возможно появление интермиссий, интерфаз – светлых промежутков. В этот период состояние психики больного соответствует норме. Интермиссии могут отсутствовать, тогда болезнь обретает беспрерывное течение.
Протяженность сменяющихся фаз колеблется от нескольких недель до нескольких лет, а в среднем занимает 4–8 месяцев. Маниакальные эпизоды короче депрессивных в несколько раз. Интермиссии длятся от 3 до 7 лет.
Возможно течение болезни в виде быстрых циклов. Быстроциклическая форма за год способна вызывать до четырех эпизодов фаз расстройства. Стадии могут следовать друг за другом или разделяются интермиссиями. В данный период депрессия длится 2 недели, мания – 1 неделю. При злокачественной форме у больного случается 4 и более эпизодов за 1 месяц.
Поскольку течение депрессий более длительное, урон для человека они наносят больше, чем мании. Депрессивные эпизоды накладывают отпечаток на профессиональную деятельность человека, нарушают связи с социумом, вносят дисбаланс в семейные отношения. Вероятность суицида у людей с биполярным аффективным расстройством превышена в 15 раз по сравнению с другой частью населения.
Сложно определить процент распространенности заболевания в обществе, что связано с неоднозначностью диагностики расстройства, но считается, что, в среднем, расстройством страдает 1% населения Земли. Что касается возрастной тенденции, то примерно половина случаев болезни приходится на диапазон 25–45 лет. Формы с обеими фазами чаще возникают до 25 лет, с одной – после 30.
Биполярные формы в большей степени свойственны мужчинам, униполярные – женщинам.
Маниакальная стадия
Основной признак мании – повышенное возбуждение, сопровождаемое переизбытком энергии с беспокойством и гиперактивностью. Оно дополняется раздражительностью.
Настроение у человека в данный период доходит до стадии эйфории. Мышление становится беспорядочным. У больного появляется нескончаемый поток идей, полет мысли, речь ускоряется. Он говорит много, но суть уловить сложно, новая мысль рождается на услышанное слово, но не на его смысл.
У человека развивается мания величия с переоценкой своих возможностей, способностей: хватается за несколько дел сразу, не доводя ни одно до конца. Внимание рассеивается: больной постоянно отвлекается, сложно концентрируется на определенной задаче.
Резко уменьшается потребность во сне. Маниакалы ведут беспорядочный образ жизни, расточительствуют, предаются разгулу. Типичным является злоупотребление алкоголем, чаще – наркотиками. Больные агрессивны, вульгарны, ведут себя провокационно. Резко снижена способность рационально оценивать ситуацию, из-за чего вовлекаются в авантюрные дела, бесконтрольно тратят деньги, увлекаются азартными играми, осуществляют массу ненужных покупок.
От 25 до 80% больных в маниакальной фазе проявляют гиперсексуальность. Биполярники отмечают, что становятся ненасытными в сексуальном плане, вроде наркомана, требующего увеличения дозы.
Девушка объясняет свое состояние в момент мании: я не бываю удовлетворена. Приходится постоянно контролировать себя, чтобы противостоять желаниям тела. Если ослабить контроль, могу натворить много глупостей, что скажется на моей семейной жизни.
В маниакальный период человек забывает о работе, семье. Отсутствие самокритики с гипертрофированной жаждой деятельности предрасполагают к навязчивому поведению. Ощущение своего всемогущества приводит к мнению, что люди относятся к больному несправедливо, недооценивают его.
Индивиды в маниакальной стадии отрицают неадекватность своего поведения. Наряду с эйфорией, у отдельных маниакалов формируются дискомфортные ощущения. На первый план выходит раздражительность, беспокойство. Человек ощущает себя неуютно.
Мания диагностируется, когда вышеперечисленные симптомы сохраняются больше недели, проявляясь ежедневно большую часть суток. Обязательно наличие повышенной раздражительности в сочетании с еще четырьмя дополнительными симптомами.
Мужчина, 28 лет: «Множество мыслей мелькает с невероятной скоростью от ясности до полного затмения. Невозможно уследить за их ходом. Память подводит. Все вокруг раздражает, злит и пугает одновременно. Теряется контроль над собой, появляется ощущение тупика. Знакомые смотрят с недоумением, опасаются, сторонятся».
Поведение больного в маниакальной стадии можно рассмотреть на примере американской спортсменки Сьюзи Хэмилтон.
В возрасте 40 лет, имея семью, детей, являясь участницей Олимпийских игр, девушка внезапно отправляется в Лас-Вегас. Здесь спортсменка предоставляет эскорт-услуги. За день Сьюзи обслуживала до четырех клиентов, предаваясь сексу без ограничений. Злоупотребляла алкоголем, принимала легкие наркотики. После курса терапия женщина вернулась домой к привычной жизни.
Вариации маниакальной стадии
Помимо самой мании, случаются ее варианты со смещением выраженности симптомов в ту или иную сторону.
Менее ярко проявляемая мания носит название гипомании. Отмечается приподнятое настроение, возрастает активность. Человеку достаточно пару часов сна в сутки, чтобы восстановить силы. В другом случае больные могут бодрствовать целыми сутками.
Гипоманиакальные периоды протекают для биполярников весьма эффективно. Поведение – ближе к адекватному. Энергия бьет ключом, что отражается на продуктивности. Гипомания добавляет креативности, уверенности в себе. Человек пребывает в довольно приятном состоянии, в легкой эйфории, с ощущением благополучия. Часто пациент не желает выходить из данного состояния.
В строгой формулировке гипомания звучит как легкая форма мании, сопровождающаяся умеренным возбуждением без дезорганизации социальной активности, поведения, без психотических симптомов.
Женщина, 40 лет. Две недели подряд просыпается рано, в 4 утра. Сон определяет как поверхностный. Больную постоянно сопровождает желание что-то делать: хлопочет по хозяйству, ухаживает за детьми. В промежутках помогает пожилым соседям. Усталости не ощущает. Из-за повышенной занятости забывала есть. Сон сократился. В последние дни выбегала на улицу, прыгала, смеялась. Обнималась с односельчанами. Своим поведением насторожила родных. Была госпитализирована в стационар.
Несмотря на то, что пациент чувствует себя довольно комфортно в гипоманиакальном состоянии, оно нуждается в безотлагательном лечении. В противном случае гипомания перерастает в манию.
Преувеличенная степень мании превращается в маниакальный психоз. Все симптомы данной стадии резко преувеличивают проявления. Пациенты заметно активизируются: мечутся, кричат, возмущаются, поют. Возбуждение достигает пикового напряжения. Выражена эмоциональная нестабильность. Нарастает раздражение. Особенностью становится наличие психотических симптомов: бреда, галлюцинаций, слуховых или зрительных. Развивается бред величия: больной провозглашает себя Иисусом Христом, президентом.
Отдыхающей в небольшом, ветхом домике на морском побережье Аделаиде однажды это жилище привиделось шикарным особняком в белых тонах. Проживая здесь с мужчиной, с которым познакомилась 10 дней назад, женщина утверждала, что это ее муж. Впоследствии уверяла в этом санитаров. Женщина бегала к морю просить у бога прощения для дьявола, так как жалела его. По ночам брала детский, игрушечный меч, стояла у дверей дома, защищая вымышленного мужа от воображаемых опасностей. Очутившись в больничной палате, женщина твердила, что попала в рай, только он показался Аделаиде скучным, лишенным красок.
Признаки маниакального психоза легко спутать с шизофренией.
Депрессивная стадия
Депрессия проявляется признаками, противоположными маниакальным. На первый план выступает триада симптомов:
- подавленность настроения;
- снижение физической активности вплоть до заторможенности;
- замедленное мышление.
Больной впадает в полную апатию, теряя интерес ко всему и способность получать удовольствие. Наблюдается потеря аппетита, вместе с этим – снижение массы тела вплоть до десятков кило. Пища теряет вкус. У женщин прекращаются менструации.
Больного посещают мысли о своей бесполезности. Развивается чувство вины на ровном месте. Мысли рассеиваются, невозможно сосредоточиться. Появляется нерешительность.
Депрессивная стадия развивается постепенно, начиная с умеренно выраженных признаков. В легкой стадии депрессии замечается тенденция расцвета угнетающих симптомов утром: просыпаясь, человек ощущает тоску, испытывает полнейшую апатию, безразличие к окружающему миру. В вечернее время настроение слегка улучшается.
Типичный признак депрессии при БАР – тревога. Биполярник находится в ожидании чего-то неприятного без видимых на то причин. Его сопровождает беспочвенное беспокойство.
Постепенно упаднические симптомы нарастают, достигая степени выраженной депрессии. Развивается депрессивный ступор. Пациент недвижим, застывает в одной позе. Немногословен, речь тихая, медленная. На обращенный вопрос отвечает кратко или игнорирует совсем.
В состоянии развернутой депрессии пациента посещают суицидальные мысли. Особенно опасны они в период, когда двигательная активность больного сохранена, а настроение уже значительно подавлено. По статистике 20% людей с БАР кончают жизнь самоубийством.
Женщина, 60 лет: болезнь проявила себя внезапно с беспричинного появления тоски с апатией. Пропал жизненный интерес, забросила хозяйство. Охладела к сыну и мужу. Считала себя неполноценной, хуже всех. В себе ощущала перемены, говорила, что стала не такой, как раньше. Повышенная сонливость заставляла больную практически все время проводить в постели. Избегала любого общения. Говорила, что за спиной у нее стена, разделяющая ее и внешний мир.
Мужчина, 30 лет: «Меня сопровождала уверенность, что жизнь закончена, ничего хорошего уже не произойдет. Впереди ожидает серое, унылое существование. Казалось, что внутри сидит черная язва, неустанно увеличивающаяся, призванная отравлять мое существование. Очутившись в телефонной будке, медленно сползал по стенке. Мне чудилось, будто мои мышцы и кости не смогут удержать мое тело, я так и останусь валяться в этой будке на смех прохожим. У меня нет сил идти на работу, домой. Врачам я не доверяю. Не знаю, где можно найти специалиста, который бы смог помочь. Мне кажется, что врачи примут меня за симулянта, здорового молодняка, строящего из себя несчастного больного».
Депрессия в рамках биполярного расстройства протекает в нескольких вариантах. Типичная сопровождается классическими симптомами с преобладанием ведущей триады. Атипичная депрессия выделяется следующими признаками:
- повышение аппетита;
- набор массы тела;
- сонливость;
- психомоторный ступор;
- эмоциональная неуравновешенность;
- тяжесть в теле;
- повышенная тревожность, раздражительность.
Многие специалисты полагают, что данные симптомы – показательный признак депрессивной фазы БАР.
Депрессия также протекает по типу ипохондрии, ярко выраженной анестезии – безразличия к близким, друзьям, любимому делу, работе.
Глубокая депрессия также сопровождается бредом, галлюцинациями. Характерен бред вины, собственной никчемности, беспочвенной уверенности в совершении аморального поступка, экономической несостоятельности. Бред наделен уничижительной, пессимистичной, самообличительной тематикой. Слуховые галлюцинации твердят больному о его ничтожности, подталкивают к самоубийству.
Бредовая депрессия развивается по типу синдрома Котара. Синдром объединяет проявления тяжелого депрессивного состояния, деперсонализации и дереализации, а также бреда Котара. Последний носит ипохондрический характер с отрицанием, негативистским отношением. Больной может утверждать, что у него гниют внутренние органы или выдавать себя за труп, говоря, что не нуждается в пище, воде, что он болен неизлечимой болезнью или является величайшим злодеем всех времен.
Парень утверждал, что у него отсутствуют части тела: руки, ноги, голова, туловище. Он не ест и не пьет, не испражняется. Когда его попросили выпить воды и спросили, куда она делась, парень решил, что вода испарилась.
Бредовые идеи отличаются фантастичностью и грандиозностью. Пациент твердит о неминуемой катастрофе, о том, что скоро все население земного шара исчезнет.
Люди с синдромом Котара испытывают отвращение к себе, твердят, что приносят только вред окружающим, размышляют о самоубийстве.
Этиология БАР
Причины расстройства имеют различную природу.
Доказана роль наследственности в развитии болезни. Стопроцентной гарантии того, что, если родитель является носителем БАР, то ребенок обязательно получит его в наследство, нет. Вероятность составляет всего 9%, но риск присутствует.
Нейрофизиологическая теория утверждает: причиной БАР становится нарушение уровня нейромедиаторов серотонина, допамина, норадреналина. Кроме этого, повышение уровня кортизола – гормона стресса, усиливает чувствительность определенных зон головного мозга.
Особый склад личности также повышает риск развития расстройства. К провоцирующим личностным чертам относят гипертрофированную ответственность и добросовестность, склонность к упорядочиванию.
Другая группа включает отрешенность, бегство в одиночество, эмоциональную холодность. Особая роль принадлежит пограничным состояниям, характеризующимся эмоциональной нестабильностью.
В настоящее время рассматривается вероятность генетической структуры заболевания. За расстройство, как предполагают ученые, отвечает целая группа генов. Для проявления БАР недостаточно только наличия этой группы. Необходимо также их сочетание с внешними факторами среды. К таковым относят стрессовые воздействия.
Например, женщина с биполярным расстройством была госпитализирована девять раз. Впервые приступ депрессии случился, когда пациентка получила 3 за экзамен. Вторая госпитализация была связана с поступлением на новое место работы. В очередной раз причиной послужило изнасилование.
Женский фактор
У женщин заболевание протекает со своими особенностями. В частности, речь идет о периодах гормональной перестройки: менструациях, беременности и родах.
Биполярное расстройство часто развивается на фоне менструаций, особенно впервые начавшихся. Повышается риск получения БАР в том случае, если женщина до беременности и родов подвергалась психотическим атакам, принимала психотропные препараты. В 4 раза возрастает вероятность развития заболевания, если психотический эпизод случился в течение двух недель после родов.
Имеется также обратная связь. У представительниц женского пола с расстройством беременность, послеродовой период протекают сложнее. Определенную проблему составляет вопрос о том, принимать или нет психотропные средства во время беременности. Дело в том, что подобные препараты оказывают нежелательное, тератогенное, воздействие на плод. С другой стороны, без психотропов пережить сильнейший гормональный всплеск при БАР очень тяжело.
Существует мнение, что беременность способна избавить женщину от депрессивных и маниакальных приступов. Это миф. Скорее, наоборот, приступы усилятся. Согласно исследованию, 70% будущих мам посещают мании или депрессии, преобладающие в первом триместре. Единственный выход – медикаментозное сопровождение беременной. Установлено, что обострение расстройства случается вдвое чаще у тех беременных, кто прервал медикаментозное лечение с началом зачатия.
Девушка, 28 лет: «Еще в школе у меня случались приступы депрессии. Единственное, что спасало – медикаменты, которые принимаю до сих пор. Забеременев, решила прекратить прием лекарств. В результате плакала у гинеколога, сожалея о том, что забеременела. Казалось, мое Я противилось изменениям в жизни, теле, вызванные малышом. Врач убедил меня возобновить прием препаратов. Состояние нормализовалось».
Несмотря на возможные риски, которыми грозят психотропы для ребенка, отказываться от их приема резко и сразу – довольно опрометчивое решение. Спровоцированная таким образом депрессия способна вызвать гипотрофию плода, преждевременные роды. Маниакальные состояния грозят опасным поведением для будущей мамы с ребенком, вплоть до суицида. Единственно правильное решение в подобной ситуации – консультация с психиатром. Специалист подберет более щадящий препарат, в случае легкой степени расстройства подготовит схему постепенной отмены медикамента.
Самый опасный период для больной биполярным аффективным расстройством – послеродовой. Полюсные приступы расстройства при этом встречаются в 40–60% случаев, длятся не менее двух недель. Если женщина возобновляет или продолжает прием медикаментов в этот период, риск снижается до 10%.
Терапия БАР
Лечение биполярного аффективного расстройства сводится к нескольким этапам:
1. Начало лечения. Данный этап для больного начинается с назначения медикаментов. Психиатры используют три основные группы:
- нормотимики – стабилизаторы настроения, самым распространенным из которых является литий. Ко всему прочему, он обладает антисуицидальным действием;
- антидепрессанты – стабилизируют уровень нейромедиаторов, устраняя депрессию;
- нейролептики – устраняют манию. Иногда к основным препаратам добавляют транквилизаторы.
Медикаментозное лечение при БАР осложняется двойственностью воздействия. Необходимо строго соблюдать дозировки антиманиакальных и антидепрессивных средств, поскольку препараты при неправильном использовании способны вызвать противоположные фазы: антидепрессанты – манию, нейролептики – депрессию. Корректировку должен осуществлять только врач, придерживаясь строгих правил.
2. Поддерживающее лечение – последующий прием медикаментов после нормализации состояния.
3. Психотерапия – обязательный метод лечения, проводимый параллельно с фармакотерапией. В борьбе с биполярным расстройством эффективны поведенческая, семейная, групповая, межличностная психотерапия, гипноз.
4. Госпитализация требуется в тяжелых случаях заболевания, с присоединением психотических симптомов, суицидальными наклонностями.
Прогноз биполярного аффективного расстройства такой же двойственный, как и его симптомы. Кому-то после продолжительных мучений удается преодолеть недуг.
Линда Гамильтон – легендарная Сара Коннор из «Терминатора», подтверждает этот факт. В общей сложности на борьбу с болезнью у звездной больной ушло 20 лет. Зато на данный момент Сара заявляет, что ведет вполне нормальную жизнь.
Обратный пример приводит история Курта Кобейна – лидера Nirvana. Музыкант ушел из жизни в 27 лет, совершив самоубийство. Официальных подтверждений его диагноза нет, но большинство биографов сходятся во мнении: Курт страдал БАР. Болезнь позволила звезде добраться до вершины славы, и, очевидно, плотно вошла в жизнь музыканта: ей он посвятил одну из своих песен «Литий».
Дата публикации 7 ноября 2022Обновлено 11 марта 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Аффективные расстройства (Аffective disorders) — это группа психических заболеваний, связанных с эмоциональной неустойчивостью и нарушением аффективных реакций.
Аффективными реакциями, или аффектом, называют эмоциональное состояние, усиленное до уровня страсти, смятённых чувств.
К аффектам относятся:
- чувство превосходства и величия (мания величия);
- сильный и длительный изматывающий страх;
- гнев и ярость;
- сильная обида и зависть;
- ревность, любовная страсть или ненависть.
Эти состояния могут быть связаны с необоснованным чувством исключительности и могущества, снижением критики к своим способностям и поведению. Аффекты и их смена доводят человека до эмоционального и иногда физического истощения, так как сопровождаются выраженными вегетативными и соматическими симптомами: колебаниями артериального давления, эпизодическим нарушением тонуса гладкой (во внутренних органах и сосудах) и скелетной мускулатуры, учащённым или иногда замедленным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, жаром или ознобом, чувством жжения в некоторых частях тела, периодическим нарушением аппетита, болями в животе, руках, ногах, спине, голове и шее.
В психиатрии аффективные расстройства называют расстройствами настроения. Из-за временных вегетативных симптомов их часто ошибочно считают ситуативными состояниями, которые постепенно пройдут сами. Но на самом деле аффективные расстройства требуют лечения и психологической помощи: иначе у человека нарушается адаптация в семье, школе или на работе, он хуже справляется с обязанностями и проблемами.
Самые яркие и распространённые виды аффективных нарушений — это биполярное аффективное расстройство, мания и депрессия.
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это тяжёлое хроническое расстройство психики с нарушением настроения, которое проявляется в виде эпизодов эйфории или приподнятого настроения, возникающих при мании или гипомании, и эпизодов плохого настроения, наблюдаемых при депрессивном эпизоде [1][2][3]. Раньше это расстройство называли маниакально-депрессивным психозом или маниакальной/биполярной депрессией. Заболевание сопровождается нейропсихологическими дефицитами: неточным распознаванием эмоций и намерений других людей, ошибками и иррациональностью мышления, нарушением концентрации и внимания к деталям. Также при БАР возникает физическое недомогание и проблемы с иммунитетом [10]. Расстройство часто становится причиной инвалидности, так как может серьёзно ухудшить привычный уклад жизни, нарушить мышление и поведение.
Мания — это аффективное расстройство, для которого характерно повышенное настроение, не соответствующее обстоятельствам, увеличение объёма и темпа физической и психической активности. Манию или гипоманию (более лёгкую манию) диагностируют по таким признакам, как эйфория, речевой напор, скачка идей, сниженная потребность во сне и повышенная энергичность с признаками навязчивого поведения, которая приводит к гиперактивности [1][2][3].
Депрессия — это расстройство, которое затрагивает мысли, чувства, поведение, физическое самочувствие. Она отражается на внешнем виде человека и накладывает отпечаток на все сферы жизни: дом, работу, учёбу и другие социальные сферы [1][2][3][5][6]. Депрессия проявляется сниженным настроением — печалью, страданием, упадком духа, неспособностью радоваться, мрачностью, подавленностью, ощущением уныния. Это состояние тяжело переносится, поскольку оно непрерывно, всепроникающе и болезненно. У людей с депрессией может возникать боль в груди, в области живота, спине, суставах, костях, головные боли, может болеть любой участок или всё тело («душа болит»). Часто найти объективные причины этой боли не удаётся.
Распространённость аффективных расстройств
Расстройствами настроения в России, по разным данным, страдают 20–45 % населения, в мире — более 10 % [24][32].
БАР встречается у 2,3–2,6 % населения, у мужчин в 1,2 раза чаще, чем у женщин [7]. В последние годы распространённость заболевания увеличилась (до 2,8–6,5 %), особенно среди подростков (до 18 %). Возможно, это связано с развитием методов диагностики расстройств настроения у детей [8][10]. Чаще всего БАР выявляют в 15–24 лет и 45–54 лет, но точный возраст начала заболевания часто трудно определить из-за позднего обращения к врачу и неправильной диагностики [10][11].
Биполярное расстройство наследуется в 25 % случаев. Дети пациентов с БАР заболевают в 10–15 раз чаще, чем люди без наследственной отягощённости [6][8].
Распространённость мании за последние десятилетия XX века и в наши дни выросла примерно в 10 раз, что, с одной стороны, связано с необоснованным назначением антидепрессантов при некоторых неточно диагностированных расстройствах, с другой — с недооценкой и неправильной диагностикой симптомов мании или гипомании при эпизодах БАР или при других расстройствах [33].
Хотя бы один эпизод депрессии возникает у 8,4 % взрослых. Причём большое депрессивное расстройство (депрессия средней и тяжёлой степени) чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, и в основном в возрасте 18–25 лет. При наличии в прошлом неоднократных эпизодов депрессии (двух и более) в дальнейшем частота больших депрессивных эпизодов повышается до 15,9 % [12].
У детей частота депрессии увеличивается с возрастом: если в 3–11 лет она встречается в 4,4 % случаев, то в 12–17 лет — до 17 % (у девочек — 25,2 %, у мальчиков — 9,2 %) [12]. Частота средней и тяжёлой депрессии у подростков повышается при неоднократных эпизодах — до 29,9 %. Депрессивные и маниакальные/гипоманиакальные состояния у детей раннего возраста (1–3 лет) часто недооцениваются.
Причины аффективных расстройств
На развитие БАР, как и других расстройств настроения, влияют различные факторы. Среди причин выделяют сочетание наследственной предрасположенности и нарушений центральной нервной системы, которые могут возникнуть ещё внутриутробно. В течение жизни к этим причинам присоединяются различные неблагоприятные психосоциальные условия и факторы внешней среды, которые влияют на работу мозга и вызывают проявление симптомов, ранее слабовыраженных. К внешним факторам относятся негативное социально-психологическое влияние, курение, алкоголь, наркотики, инфекции и травмы.
Психосоциальные факторы. Эмоциональное насилие над ребёнком в четыре раза повышает риск развития БАР, а также способствует возникновению более тяжёлых форм — смешанных эпизодов мании и депрессии. Из-за травматических событий в детстве человек может стать эмоционально нестабильным, перестать контролировать настроение, импульсивность и периоды жестокости. Громкие крики, ругань, необдуманные решения в семье могут провоцировать развитие расстройства у ребёнка, так как он невольно будет подражать дезадаптивному поведению родителей.
Психологические стрессоры. В научных исследованиях доказана связь стрессов и последующего развития психического расстройства в ближайшие шесть месяцев. Стрессом для ребёнка может быть разлука с родителями даже на 1–2 недели, когда он остаётся с посторонними людьми (например, с подругой матери). Другими стрессорами могут быть смерть или тяжёлая болезнь близкого родственника, недавний развод или новый брак родителей [11].
А при хронических стрессорах у ребёнка перестраиваются возникающие нейросети, что повышает риск развития расстройства [8][11]. У него нарушается работа гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, которые активируются при стрессе, повышается уровень нейротрофического фактора роста (BDNF) и цитокинов, снижается объём серого вещества поясной извилины и гиппокампа [11]. Трудно сказать, в какой степени именно плохое обращение с ребёнком приводит к развитию БАР, так как психические заболевания родителей, как фактор наследственности, также вносит вклад в развитие заболевания.
Злоупотребление психоактивными веществами. БАР часто связано с употреблением алкоголя, каннабиноидов, опиоидов, кокаина и седативных веществ [10][13]. Даже один раз употребив психоактивные вещества, в частности энергетики, подростки с предрасположенностью рискуют спровоцировать появление симптомов БАР. Предрасположенность проявляется проблемами с эмоциями и поведением в детстве, например склонностью к затяжным истерикам и возбуждённому поведению.
На развитие депрессивных расстройств также влияют:
- наследственные факторы (тяжёлая депрессия наследуется в 33–45 % случаях, однако генетический вклад при развитии депрессивных расстройств меньшей степени тяжести может быть ниже);
- различные стрессовые жизненные события (развод, переезд, военные действия, рождение ребёнка, смерть близкого родственника или друга семьи, смена работы или школы, тяжёлое соматическое заболевание и др.);
- хронические мелкие стрессоры (ссоры, эмоциональное или физическое насилие в семье, прессинг в школе, напряжённые отношения на работе);
- индивидуальные различия в реакциях на стрессоры (копинг-стратегии, нейротизм);
- факторы уязвимости: отсутствие или нехватка поддержки со стороны друзей или любимого человека, присутствие в доме более трёх детей, безработица, отсутствие глубоких религиозных убеждений;
- нарушения баланса нейромедиаторов и связей в нейросетях (баланс нарушается при всех расстройствах, где поражаются эмоции и поведение) [6][12].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аффективного расстройства
Симптомы БАР
Биполярное аффективное расстройство может включать в себя четыре типа эпизодов: манию, депрессию, гипоманию и смешанные маниакально-депрессивные состояния, которые одновременно включают как депрессивные, так и маниакальные/гипоманиакальные симптомы [1][2][3][5][6].
Это разные эпизоды. От их частоты и интенсивности зависит клиническая картина расстройства, поэтому у каждого человека она разная. Первый эпизод может начаться в любом возрасте, начиная с детства [34].
В периоды мании появляются следующие симптомы:
- чувство лёгкости, приподнятого, эйфорического настроения, раздражительности или обидчивости;
- повышение энергии и активности, особенно вечером и ночью;
- быстрая и напористая речь, ускоренное мышление;
- расторможенность, неугомонность, навязчивость в поведении;
- уменьшение потребности во сне;
- повышенная отвлекаемость и неспособность сосредоточиться;
- полёт и скачка идей (одна незаконченная мысль сменяется другой, мысли «перескакивают» одна с другой);
- разговор стихотворными фразами;
- идеи и планы, связанные с чувством превосходства, могущества и исключительности;
- беспричинный смех и напевание во время той или иной деятельности.
Периоды депрессии сопровождаются:
- пониженным настроением;
- утратой интересов или чувства удовольствия;
- снижением энергии (слабостью, вялостью, утомляемостью, усталостью, сниженной работоспособностью, замедленным мышлением);
- забывчивостью и рассеянностью;
- односложной речью, иногда замедленной;
- болезненностью в теле и мышцах;
- повышенной потребностью во сне.
При биполярной депрессии или смешанном эпизоде БАР часто присутствуют дополнительные симптомы:
- чувство вины или низкая самооценка;
- утомляемость или снижение энергии;
- трудности при сосредоточении;
- периоды снижения и повышения аппетита, тяга к сладкому;
- суицидальные мысли или действия.
Гипомания проявляется так же, как и мания, но менее выраженно. Часто больные воспринимают гипоманию позитивно, как прилив энергии и работоспособности, и перестают лечиться.
При мании и гипомании могут встречаться дополнительные симптомы, такие как страсть к накопительству, припрятывание еды, пристрастие к сладкому и необдуманным тратам денег (взятие кредитов, трата денег и имущества в ущерб интересов семьи), проблемы с законом (воровство, разбои, участие в незаконных действиях и др.), промискуитет (половая распущенность и множественные половые связи).
При быстром чередовании эпизодов мании и депрессии, переходах между ними или обострении заболевания возникают различные нарушения сна: бессонница, беспокойный сон и ранние пробуждения, сонливость днём и бодрствование, активность ночью. Нарушения снамогут свидетельствовать об обострении биполярного расстройства или смене фаз[31].
В течении БАР может преобладать любой тип эпизодов (маниакальный или депрессивный) с различной периодичностью. Эпизоды бывают частыми, практически без перерыва, или могут разделяться периодами нормального настроения.
Помимо нарушений настроения (мании, гипомании и депрессии), при БАР наблюдаются нейропсихологические дефициты: неточность восприятия эмоций и намерений других людей, иррациональное мышление, быстрый поток мыслей при мании или замедление мышления при депрессии, снижение контроля над эмоциями и поведением, нетерпеливость, импульсивность [18][29].
Также могут нарушаться реакции иммунитета и возникать различные соматические симптомы: головные боли разной локализации и интенсивности, потливость, чувство жара, дрожь в руках, ногах или во всём теле, болезненные спазмы и подёргивания мышц лица, шеи, спины, рук и ног, одышка или чувство нехватки воздуха, учащённое сердцебиение, скачки артериального давления, колебания температуры (иногда на два градуса от нормы) при отсутствии соматических заболеваний, спазмы в животе, запоры, нарушение аппетита, тошнота, учащённое мочеиспускание (при отсутствии органических поражений мочеполовой системы).
В целом клиническая картина очень разнообразна и зависит от генетических особенностей, возраста и сопутствующих расстройств.
Симптомы депрессии
Основные симптомы депрессивного расстройства:
- снижение настроения;
- потеря удовольствия и интереса к занятиям, которые раньше нравились, и к жизни в целом;
- повышенная утомляемость и слабость, хроническая усталость, даже после сна.
Эти симптомы называются триадой Бека — по имени Аарона Бека, американского теоретика в области клинической психологии и психотерапии. Также при депрессии могут возникать дополнительные симптомы, перечисленные выше при описании депрессивного эпизода БАР.
Степень тяжести депрессии определяется по количеству основных и дополнительных симптомов. Наличие одного основного симптома депрессии характеризует лёгкую степень тяжести, двух — среднюю степень, трёх — тяжёлую [1][3]. При любой степени тяжести могут наблюдаться соматические симптомы, обычно в виде болей различной локализации, выявить причину которых не удаётся даже при полном обследовании. Боли связаны со снижением уровня серотонина, который вырабатывается нейронами мозга, и повышением чувствительности болевых рецепторов.
Чем тяжелее депрессия, тем больше возникает соматических симптомов. При любой тяжести расстройства они могут быть достаточно выраженными, из-за чего пациенты часто обращаются к терапевтам, кардиологам, урологам, неврологам или хирургам, недооценивая психологические факторы и симптомы (хронические стрессы, тревожность, иррациональные мысли, негативное восприятие себя, своего окружения и будущего, нарушения настроения, энергии и удовольствия).
Для постановки диагноза депрессивного расстройства любой степени основные симптомы должны сохраняться как минимум две недели. При тяжёлых симптомах и очень остром начале диагноз тяжёлой депрессии оправдан даже при эпизоде меньше двух недель [1][3].
Если депрессию не лечить, она может длиться месяцами или годами с различными симптомами и тяжестью. Люди с депрессивным расстройством не могут привести свои чувства в норму самостоятельно, при тяжёлом эпизоде депрессии очень трудно продолжать заниматься привычными делами. Часто окружающие думают, что человек, страдающий депрессией, просто ленив или не хочет общаться, работать или учиться, но это не так. Многие также думают, что для пожилых людей нормально иметь депрессию. Это неправильное и очень опасное заблуждение, снижающее продолжительность жизни от соматических симптомов. Если врач предполагает у пожилого человека депрессивное заболевание, нужно пройти тщательное медицинское обследование и как можно скорее посетить психиатра.
Патогенез аффективного расстройства
Наши эмоции и поведение регулируют биохимические и электрофизиологические процессы в лимбической системе: поясной извилине коры больших полушарий, прозрачной перегородке, миндалевидном ядре, гиппокампе, гипоталамусе, ретикулярной формации ствола мозга [16][18][19][21]. Также в регуляции эмоций, поведения и вегетативных реакций участвуют хвостатое ядро (скопление серого вещества под корой больших полушарий мозга), префронтальная, суборбитальная и височные зоны коры больших полушарий. Эти процессы протекают благодаря нейронам, которые связаны между собой синапсами и обмениваются информацией с помощью нейромедиаторов (молекул, синтезируемыми клетками мозга) и электрических импульсов (гальванического электричества в силу разности потенциалов).
При патологиях эмоций и поведения нарушается уровень нейромедиаторов и синаптических связей. Эти изменения не видны на КТ и МРТ, о нарушениях врач может узнать, наблюдая за поведением и эмоциями пациента и основываясь на знаниях работы мозга.
Механизм развития БАР и других эмоционально-поведенческих расстройств объясняется с помощью разных гипотез. В XX веке было показано, что причиной БАР и других расстройств настроения могут быть аномалии в структуре и/или работе миндалины, префронтальной коры и гиппокампа [4][8].
В течение первого десятилетия XXI века стало известно, что в развитии тревожных, аффективных и психотических расстройств критическую роль играют:
- внутренняя нейронная сеть — сеть автоматической регуляции, с превалирующим участием вегетативной нервной системы в проявлении эмоций; включает вентромедиальную префронтальную кору, переднюю часть поясной извилины, прилежащее ядро прозрачной перегородки, бледный шар и таламус;
- внешняя нейронная сеть — сеть волевой, сознательной регуляции, включающая вентролатеральную префронтальную кору, среднюю и дорсальную часть поясной извилины, вентромедиальное полосатое тело, бледный шар и таламус [17][18].
Также для объяснения периодов мании и моторного возбуждения предложена парадигма киндлинга — зажигания нейронов в областях мозга, отвечающих за эмоции, поведение и вегетативную регуляцию. На ЭЭГ киндлинг проявляется усилением электрических импульсов. На уровне поведения это выражается дрожью, непроизвольными движениями, напоминающими судороги, тики или хорею, а также неподвижным взглядом, замиранием, резким возбуждением вегетативных реакций, вплоть до вегетативных кризов, которые могут быть вызваны перевозбуждением или резким подавлением задней группы ядер гипоталамуса [19][20][21].
![Поражение структур лимбической системы мозга (передней части поясной извилины, ядер прозрачной перегородки, ядер гипоталамуса, гиппокампальной коры), приводящее к эмоциональным и поведенческим расстройствам [16]](https://probolezny.ru/media/bolezny/rasstroystvo-affektivnoe/porazhenie-struktur-limbicheskoy-sistemy-mozga-perednyay-chasti-poyasnoy-izviliny-yader-prozrachnoy-peregorodki-yader-gipotalamusa-gippokampalnoy-kory-privodyashee-k-emocionalnym-i-povedencheskim-rasstroystvam-16_s.jpeg "Поражение структур лимбической системы мозга (передней части поясной извилины, ядер прозрачной перегородки, ядер гипоталамуса, гиппокампальной коры), приводящее к эмоциональным и поведенческим расстройствам [16]")
При аффективных расстройствах, особенно при длительном течении без лечения или при врождённых нарушениях развития мозга, на МРТ можно увидеть увеличение боковых желудочков мозга (в среднем на 17 %) , уплотнение белого вещества мозга в 2,5 раза, истончение серого вещества в некоторых отделах мозга, в частности в гиппокампе, изменение размера передней части лимбической коры и миндалины, поражение базальных ядер и мозжечка [17][18][19].
При депрессии нарушается работа в префронтальной коре, лимбической системе (поясной извилине, гиппокампе, миндалевидном ядре, гипоталамусе и гипофизе), структурах полосатого тела, иногда в коре и проводящих путях мозжечка [8].
Также существуют различные психологические теории депрессии [6]. Особого внимания заслуживает когнитивная теория депрессии Бека, согласно которой главным механизмом развития депрессии являются негативные автоматические мысли о себе, своём окружении и будущем. Аарон Бек систематизировал автоматические мысли в депрессивную когнитивную триаду:
- негативные мысли о себе (я ничтожество, неудачник, у меня ничего не получится и т. д.);
- негативные мысли о других (меня никто не любит, все люди плохие, жестоки ко мне);
- негативные мысли о будущем (будущее безнадёжно, потому что ничего не изменится) [6].
Классификация и стадии развития аффективного расстройства
Расстройства настроения могут быть:
- монополярными (мания/гипомания либо депрессия лёгкой, средней или тяжёлой степени);
- биполярными (чередование мании/гипомании и депрессии);
- смешанными (одновременное присутствие мании/гипомании и депрессии).
При монополярной депрессии у человека наблюдаются только симптомы депрессии и не бывает маниакальных/гипоманиакальных эпизодов. Такая депрессия в Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как F32. При биполярной форме (F31) депрессия чередуется с манией/гипоманией, или в анамнезе имеется хотя бы один эпизод мании/гипомании. Симптомы монополярной и биполярной депрессии одинаковы, но наличие эпизода эйфорического настроения хотя бы раз в жизни говорит о биполярном расстройстве и требует другого подхода к лечению.
Также выделяют два типа БАР:
- I — чередование мании и депрессии;
- II — чередование гипомании и депрессии.
Согласно МКБ-10, кроме БАР и депрессивного расстройства, к аффективным расстройствам относятся:
- Маниакальный эпизод (F30), который включает:
- Манию — приподнятое настроение, эйфорию, преувеличенное ощущение эмоционального и физического благополучия, повышенную физическую и психическую активность. Может сопровождаться чувством превосходства, исключительности и могущества, доходящими до бреда величия. Мышление характеризуется полётом и скачкой идей, повышенной отвлекаемостью и неспособностью сосредоточиться, а также рискованным, нереальным планам, которые человек не в силах реализовать. Во время эпизода мании пациенту может быть достаточно 3–4 часов сна в сутки, иногда ему некоторое время совсем не хочется спать.
- Гипоманию — более лёгкую манию, без бреда, может проявляться избыточной разговорчивостью, ускоренной речью и мышлением, слегка повышенной двигательной активностью и отвлекаемостью, сниженной потребностью во сне (достаточно 5–6 часов в сутки). Гипомания может временно сменять манию. Считается расстройством, только если поведение не соответствует происходящим событиям.
- Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) — повторяющиеся эпизоды депрессии разной степени тяжести.
- Устойчивые расстройства настроения (F34):
- Циклотимия — состояние хронической нестабильности настроения, часто с раннего детства. Проявляется многочисленными эпизодами лёгкой депрессии и приподнятого настроения, ни один из которых не является достаточно интенсивным и длительным, чтобы соответствовать диагнозам БАР или рекуррентному депрессивному расстройству.
- Дистимия — хроническое депрессивное настроение в течение нескольких лет, недостаточное для постановки диагноза рекуррентного депрессивного расстройства. Также часто возникает с раннего детства.
- Другие биполярные аффективные расстройства (F31.8) — включают БАР II типа и рекуррентные (рецидивирующие) маниакальные эпизоды.
- Другие единичные аффективные расстройства (F38) — включают смешанный аффективный эпизод, длящийся, по крайней мере, две недели, при котором маниакальные/гипоманиакальные и депрессивные симптомы сочетаются или сменяются в течение нескольких часов.
- Неуточнённые аффективные расстройства (F39) — нарушения, которые имеют признаки БАР, но нуждаются в дальнейшем наблюдении и уточнении длительности симптомов, всестороннем сборе анамнеза для уточнения диагноза. Важно помнить, что у детей и подростков длительность эпизодов короче, чем у взрослых. К неуточнённым аффективным расстройствам относятся аффективный психоз БДУ (без дальнейших указаний), т. е. не классифицированный иначе, и психическое расстройство БДУ [1][2][3].
Осложнения аффективного расстройства
При БАР человек плохо контролирует своё поведение и импульсивность, что повышает риск суицидальных попыток и вспышек ярости или других видов страсти, приводящих к частым арестам полицией из-за драк, убийств, мести, распущенного полового поведения и денежных долгов [5][6][13].
Помимо риска преждевременной смерти из-за суицидов, для БАР характерно злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, в том числе наркотиками, а также поведение, опасное для жизни, например быстрая езда, подъём на высоту без страховки и подготовки, прыжки с высоты, чтобы проверить свои способности к выживанию [6][7][8][9][10].
Когнитивные нарушения в периоды аффективных эпизодов мании (скачка идей и быстрый поток мыслей) и при депрессии (забывчивость или замедление мыслей) мешают сосредоточиться, работать или учиться [4][5][6]. Идеи величия и могущества при мании или гипомании могут приводить к рискованным поступкам, а чувство вины и самоуничижение при депрессии — к недооценке своих способностей, апатии, недостатку мотивации, ненависти к себе и суициду. Суицидальный риск при биполярной депрессии выше в 12–14 раз, чем в общей популяции [7][9][10].
Другими осложнениями могут быть психотические симптомы, включающие бред, галлюцинации и кататонию, при которой человек не может нормально двигаться и говорить [1][2][3][5][6][13][14][22].
Без лечения депрессия и биполярные расстройства могут привести к потере работы и финансовым трудностям, однако более 60 % пациентов справляются со своими обязанностями, особенно при своевременном лечении [6][13][25].
Диагностика аффективного расстройства
При сборе анамнеза врач обратит внимание на следующие факторы:
- наследственность;
- эпизоды мании, депрессии и суицидальные попытки в прошлом;
- раздражительность и вспышки ярости на тривиальные события и замечания при БАР (например, при просьбе отложить телефон и прибрать вещи) или реакции избегания и чрезмерной вины при монополярной депрессии.
Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.
При физикальном обследовании врач наблюдает и описывает симптомы, соответствующие критериям диагностики, изложенным в руководствах по классификации психических расстройств [1][2][3]. К физикальным симптомам депрессии относится триада Протопопова: расширение зрачков, запоры и тахикардия.
При любых выраженных эмоциональных проблемах может усиливаться потливость, возникать чувство жара, учащаться сердцебиение, появляться одышка без физической нагрузки, дрожь в руках, ногах или во всём теле, неустойчивость при ходьбе, головные боли, связанные с эмоциональным напряжением, боли в спине из-за сопутствующей тревожности и напряжения мышц в шейном, грудном и поясничном отделах.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет определить нарушение биоэлектрической активности мозга (повышенный или сниженный вольтаж альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмов, очаги возбуждения нервных клеток, нарушенную реакцию на провоцирующие стимулы).
При диагностике БАР и других эмоциональных и поведенческих расстройств не информативно исследовать сосуды мозга, т. е. проводить реоэнцефалографию. Этот метод подходит для диагностики атеросклероза сосудов мозга, инсульта, тяжёлых травм головы и шеи, а также при выборе тактики оперативного вмешательства на мозге.
Общий и биохимический анализ крови помогут выявить сопутствующие соматические болезни: инфекционные заболевания нервной системы, поражение печени, почек и сердца.
Тесты и опросники для диагностики БАР. Существуют разные опросники, но более точные гораздо эффективнее, так как позволяют не только определить степень выраженности симптомов, но и отследить их динамику на фоне лечения.
К таким опросникам относятся:
- шкала депрессии Бека;
- шкала тревоги Бека;
- шкала мании Янга, построенная как частично структурированное интервью, так как сочетает элементы диагностической беседы и количественной оценки выраженности симптомов.
Такие опросники применяют психиатры. Врачи соматического профиля, т. е. терапевты, неврологи, онкологи и другие специалисты, могут предварительно оценить проблему с помощью более простых опросников, которые также подходят для самодиагностики, например:
- шкала депрессии Цунга;
- шкала Монтгомери — Асберга для самооценки депрессии;
- шкала Альтмана для самооценки мании.
Также существует много опросников, которые позволяют собрать дополнительную информацию, например оценить настроение, качество жизни, риск суицида и психопатии.
При обследовании детей врачи могут опираться не только на критерии, описанные в МКБ-10, но и на лист учёта детского поведения Т. Ахенбаха. Для предварительной оценки симптомов БАР можно использовать детский опросник биполярного расстройства [15] и для взрослых — скрининговый опросник расстройства настроения [26].
Для дифференциальной диагностики, чтобы исключить опухоли и органические поражения мозга, используются МРТ и КТ головного мозга. Все обследования, перечисленные выше, также позволяют уточнить диагноз и отличить аффективные расстройства от возможных соматических и неврологических нарушений.
Также БАР нужно отличать:
- от шизофрении;
- острого психотического расстройства;
- шизоаффективного расстройства;
- острых и хронических бредовых расстройств;
- индуцированного бредового расстройства;
- расстройств, связанных с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ — состояние отмены с делирием, психотическое расстройство при употреблении психоактивных веществ;
- монополярной депрессии;
- смешанного тревожно-депрессивного расстройства[1][2][5][6].
У детей БАР следует отличать:
- от синдрома гиперактивности и дефицита внимания;
- расстройства поведения;
- смешанных расстройств поведения и эмоций, например депрессивного расстройства поведения и разрушительного, деструктивного расстройства настроения (новый диагноз, появившийся в DSM-V и МКБ-11).
Дифференциальная диагностика депрессии:
- острое психотическое расстройство — есть галлюцинации или бред, например голоса или странные, необычные убеждения;
- биполярное расстройство — в прошлом возникал хотя бы один маниакальный/гипоманиакальный эпизод (двигательное и эмоциональное возбуждение, приподнятое настроение, ускоренная речь);
- расстройства, связанные с употреблением алкоголя или психоактивных веществ — при злоупотреблении алкоголем или наркотиками;
- смешанное тревожно-депрессивное расстройство [1][2][5][6].
Сопутствующие расстройства при БАР:
- у 17–35 % пациентов выявляют генерализованное тревожное расстройство;
- у 19 % — панические атаки;
- 9 % — обсессивно-компульсивное расстройство;
- 20 % — социофобия[10][11].
Из соматических заболеваний наиболее часто сопутствуют БАР:
- синдром раздражённого кишечника;
- бронхиальная астма;
- метаболические и эндокринные заболевания (ожирение, дисфункция щитовидной и поджелудочной железы и др.);
- черепно-мозговые травмы;
- ревматоидный артрит;
- кардио- и цереброваскулярные заболевания (колебания артериального давления, аритмия, мигрень, энцефалопатия);
- множественный склероз;
- эпилепсия [10].
Эти сопутствующие болезни возникают из-за общих для данных заболеваний факторов воспаления в патогенезе и поражения функциональных связей в отделах мозга, которые регулируют эмоции и вегетативные проявления [4][13][17][18].
Депрессия часто сопровождается:
- необъяснимыми соматическими жалобами;
- тревогой;
- алкогольной или лекарственной зависимостями [1][2][3].
Почему важно отличать депрессию от последствий гипомании
Депрессию (F32) следует отличать от истощения после нелеченных эпизодов гипомании или мании (F30). Дело в том, что гипомания многими людьми воспринимается положительно и ошибочно считается нормой, так как она субъективно сопровождается более хорошим настроением, повышенной активностью и работоспособностью, человек меньше хочет спать, иногда возникает бессонница. Такая высокая активность организма через 3–4 месяца может привести к усталости и различным вегетативным нарушениям: головокружению, колебанию артериального давления, учащённому сердцебиению, проблемам с желудочно-кишечным трактом и др. И антидепрессанты, которые обычно назначают при депрессии, в этом случае могут оказать противоположный эффект: вопреки ожиданиям, они будут усиливать усталость, вялость и головокружение.
Поэтому врач должен внимательно оценивать опросники и интервью пациента с симптомами мании, гипомании и депрессии и при необходимости гибко менять тактику лечения.
Если достаточных критериев депрессии не отмечается, то антидепрессанты лучше не назначать, можно ограничиться нормотимиками — средствами, нормализующими настроение. А при первых признаках мании, гипомании и связанного с ними истощения эффективней использовать нейролептики, которые назначают методом титрования, т. е. начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают до более действенной. Причём они показаны и между эпизодами этих нарушений. Нейролептики успокаивают чрезмерно активные нервные клетки, снижают эффект зажигания нейронов, или киндлинга, и нормализуют их активность.
Лечение аффективного расстройства
Манию/гипоманию и депрессию при биполярном или монополярном расстройстве лечат в два этапа:
- Сначала нормализуют острую фазу расстройства, чтобы у пациента исчезли симптомы и нормализовалось настроение.
- Затем в течение 2–5 лет проводят поддерживающую терапию, чтобы предотвратить рецидивы, уменьшить подпороговые симптомы (т. е. остаточные симптомы, которые не достигают порога, необходимого для постановки психиатрического диагноза) и улучшить способности выполнять свои роли в семье и на работе [6].
Медикаментозное лечение аффективных расстройств
Лечить БАР медикаментозно достаточно сложно, так как терапия, облегчающая депрессию, может вызывать манию/гипоманию или быструю цикличность (четыре или более эпизодов за год), а лечение, уменьшающее манию, может вызвать депрессию.
Для лечения биполярной депрессии и мании/гипомании используются разные сочетания нейролептиков, нормотимиков, антидепрессантов и транквилизаторов (выбирать лекарства при БАР желательно в этой последовательности):
- Нейролептики (сильные успокаивающие) при лечении мании/гипомании или биполярной депрессии желательно использовать в средних терапевтических дозах. Начинают с небольших доз, постепенно доводя до терапевтически работающей дозы (т .е. устраняющей симптомы), индивидуальной для каждого больного. При присоединении психотических симптомов (галлюцинаций, бреда, сильного двигательного возбуждения) дозы могут быть увеличены до максимальной суточной дозы, но с учётом переносимости. Психотические симптомы при назначении средних терапевтических доз нейролептиков постепенно ослабевают в течение 1–2 недель. Затем лечение продолжают ещё 4–6 недель или дольше, чтобы полностью устранить психотические симптомы. При назначении высоких доз нейролептиков для быстрого устранения психотических симптомов могут возникать побочные явления и осложнения, которые значительно снижают приверженность пациентов к лечению [6].
- Нормотимики (средства, нормализующие настроение), например противосудорожные средства, соли лития. При лечении солями лития замедляется формирование органических поражений при БАР, снижается избыточная электрическая возбудимость нейронов и, следовательно, преждевременная гибель нервных клеток [27]. При этом улучшается память, скорость обработки информации, самоконтроль, уменьшается количество рецидивов, снижается число и интенсивность маниакальных эпизодов.
- Транквилизаторы (слабые успокаивающие) применяют для устранения симптомов тревоги и кататонии — возможных сопутствующих симптомов БАР.
- Антидепрессанты с разными свойствами (в зависимости от совокупности основных и дополнительных симптомов у конкретного человека) назначают для лечения преимущественно монополярной депрессии или при длительных эпизодах биполярной депрессии (обычно БАР II типа), в последнем случае — в сочетании с нейролептиками или нормотимиками.
- Электросудорожная терапия может потребоваться при кататонии и трудно поддающихся лечению эпизодах большой депрессии или мании [22].
Психотерапия аффективных расстройств
Поддерживающая терапия — это поддержка пациента, доброжелательное и помогающее отношение к нему. Проводится в рамках семейной, индивидуальной или групповой психотерапии, применяется одновременно с лечением препаратами [28].
Семейная терапия нацелена на преодоление критики и враждебности в семье. Включает психологическое образование родителей или ухаживающих людей (21 сеанс). Применяемая совместно с лекарственной терапией, помогает увеличить периоды ремиссий, снизить количество и интенсивность стрессоров, улучшить память, скорость обработки информации, самоконтроль, способности выполнять свои роли в семье или на работе.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Предполагается, что повторные нарушения настроения обусловлены пессимистическим мышлением в ответ на жизненные события и наиболее укоренившимися, устойчивыми негативными убеждениями о себе, окружающем мире и своём будущем (А. Бек) [29]. В рандомизированных клинических испытаниях люди, получившие 12–14 сеансов КПТ, становились менее депрессивными, более уравновешенными и лучше выполняли свои роли в семье или на работе в течение последующих 30 месяцев [30].
Межличностная и нормализующая циркадные ритмы терапия. Нарушения сна и настроения взаимосвязаны. Люди с манией/гипоманией склонны к повышенной активности вечером и ночью. Стабилизировать сон и циркадные ритмы можно с помощью постепенного сдвига времени отхождения ко сну и специальных ритуалов перед засыпанием. Эта терапия эффективна только после стабилизации острой фазы маниакального или депрессивного эпизода с помощью лекарственной терапии. Для нормализации циркадных ритмов при депрессии может применяться светотерапия.
Психообразовательные процедуры в групповом формате. Барселонский подход включает объединение пациентов в терапевтическую группу, информирование их о симптомах, механизмах развития заболевания, вариантах лечения, ранних признаках обострения, важности соблюдения режима сна и бодрствования. Составляется расписание и программа занятий на 21 день. Такой подход позволяет снизить количество рецидивов в течение последующих пяти лет, экономит средства пациентов на лечение и сокращает пропуски работы по болезни.
Функциональное восстановление. Данная терапия помогает восстановить когнитивные функции и включает упражнения на память, внимание, мышление (логику, рассуждения о последствиях и возможностях), разрешение проблем и развитие самоконтроля.
У детей для лечения, профилактики и снижения частоты рецидивов эмоциональных и поведенческих проблем наиболее эффективны тренинги в рамках когнитивно-поведенческого подхода:
- тренинг навыков релаксации (прогрессирующее мышечное расслабление и управляемое дыхание по Шульте),
- тренинг управления гневом;
- управления стрессом;
- самоконтроля;
- разрешения проблем;
- ассертивности (уверенного, но не агрессивного поведения);
- социального взаимодействия (соблюдение социальной дистанции, навыки вежливости и учтивости, взаимодействие с авторитетными лицами, например с учителями и родителями).
Подобные тренинги и отработку навыков поведения у детей с нормальным интеллектом можно проводить в детских садах с 4 лет и/или в школах после предварительного объяснения и демонстрации в виде проигрывания ролей. Тренинги для детей можно сочетать с программами психологического образования для родителей, которые проводятся отдельно.
Прогноз. Профилактика
Неблагоприятный прогноз при БАР может быть:
- при раннем начале болезни (до 17 лет, с пиком в 8–12 лет);
- быстро чередующихся (в тяжёлых случаях — ежедневных) аффективных эпизодах смены настроения и энергии. Раньше это называли «шубообразным течением», оно связано с прогрессивным ухудшением когнитивных и других функций. В крайних случаях приводит к шизофрении.
Также негативно влияют на прогноз сопутствующие нарушения: поведенческие расстройства, синдром гиперактивности и дефицита внимания, злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками, компьютерная зависимость, в том числе азартная увлечённость играми.
У подростков с аффективными расстройствами с 12–13 лет снижается интерес к учёбе, типичны прогулы уроков. С 6–8 лет могут появиться суицидальные мысли, а с 10–11 лет даже у внешне благополучных и успешных в учёбе подростков всё чаще встречаются попытки суицида.
У молодых людей уменьшается интерес к работе, им сложно выполнять свои обязанности из-за невозможности сосредоточиться или закончить начатое. Заметно снижается способность решать проблемы, свойственные возрасту. Из-за нарушения функций ядер гипоталамуса и ствола мозга, регулирующих вегетативные функции (тонус гладкой мускулатуры сосудов, бронхов и кишечника, функции пищеварения и мочеиспускания, деятельность сердца, функцию эндокринных желёз и другое), усугубляются соматические расстройства [23][32].
При плохой приверженности к лечению, частых нелеченных эпизодах болезни и отказе от терапии могут появиться органические поражения мозга, видимые на МРТ. Также у человека могут возникнуть серьёзные трудности в семье и работе, и он может стать инвалидом [7][27]. Попытки суицида, которые часто встречаются при БАР, могут привести к преждевременной смерти [9].
При длительном течении БАР без лечения снижается объём гиппокампа и серого вещества лобной коры. Возможно одновременное утолщение некоторых участков лобной коры как неспецифическое воспалительная реакция, из-за которой человек не может контролировать и планировать своё поведение [4][5][6][8][13].
Чтобы предотвратить рецидивы аффективного расстройства, рекомендуется:
- обращаться к врачу при первых признаках заболевания;
- принимать назначенные лекарства;
- с помощью когнитивно-поведенческой терапии учиться справляться с внешними стрессорами;
- нормализовать режим сна, бодрствования и повседневных дел;
- чаще общаться с родственниками, друзьями, заниматься хобби, учёбой или работой;
- не злоупотреблять алкоголем и отказаться от наркотиков [6].
Биполя́рное аффекти́вное расстройство (сокр. БАР; ранее — маниака́льно-депресси́вный психо́з, МДП) — эндогенное психическое расстройство, проявляющееся в виде аффективных состояний — маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдаются быстрая смена симптомов мании (гипомании) и депрессии либо симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством либо эйфория с заторможенностью — так называемая непродуктивная мания — или другие). Возможны многообразные варианты «смешанных» состояний.
Эти состояния, называемые эпизодами или фазами заболевания, периодически сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (интермиссии, называемые ещё интерфазами), без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Следует однако отметить, что пациенты с биполярным расстройством часто (примерно в 75 % случаев) страдают и другими, сопутствующими, психическими расстройствами (это может быть, например, тревожное расстройство).
Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством принимают, как правило, множество сильнодействующих препаратов (многие из них — по 6 различных лекарств), что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении побочных эффектов.
Исторические сведения
Впервые как самостоятельное заболевание биполярное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре, под названием «циркулярный психоз», и Ж. Г. Ф. Байярже, под названием «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. Крепелину (1896). Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП), которое длительное время было общепринятым, но со вступлением в действие в 1993 году классификатора МКБ-10 его принято считать не вполне корректным, поскольку данное заболевание отнюдь не всегда сопровождается психотическими нарушениями, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, термин «маниакально-депрессивный психоз» является в определённой степени стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для данного заболевания принято в США и рекомендовано ВОЗ более научно и политически корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. Данное именование тоже не вполне корректно и приводит, например, к такой терминологии, как «монополярная форма биполярного расстройства».
До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ данного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической и даже нозологической неоднородностью.
Классификация
C клинической и прогностической точек зрения наиболее предпочтительной является классификация биполярного расстройства в зависимости от преобладания того или иного полюса маниакально-депрессивной симптоматики: на униполярные варианты (маниакальные либо депрессивные), биполярные с преобладанием (гипо)маниакальных либо депрессивных фаз, а также отчётливо биполярные, с примерным равенством фаз.
Классификатор DSM-IV различает БАР I типа (с выраженными маниакальными фазами) и БАР II типа, при котором присутствуют гипоманиакальные фазы, но нет маниакальных. По-видимому, эти вариации устойчивы в диагностическом отношении, хотя «БАР II» может и переходить в «классический» вариант с маниакальными эпизодами и хотя высказывается также предположение о едином континууме между БАР II типа и униполярной тяжёлой депрессией. В МКБ-10 отдельные виды биполярной болезни не выделяются.
Разновидности течения биполярного расстройства
Можно выделить следующие варианты течения БАР:
- униполярные:
- периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы;
- периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; синдромальные классификаторы МКБ-10 и DSM-IV относят этот вариант к рекуррентной депрессии, хотя нозологически это выделение может быть и неоправданно;
- правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;
- неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
- двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;
- циркулярный тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер. Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре). Ещё более часто встречается периодическая депрессия, которую МКБ-10 относит к другой категории (F33.).
Концепция биполярного спектра
Широкомасштабные исследования недавних лет позволили выдвинуть гипотезу широкого спектра биполярных расстройств. Согласно этой концепции, расстройства биполярного спектра составляют до 50 % от всех расстройств настроения — мнение, противоречащее распространённому представлению о том, что не менее 80 % среди аффективных расстройств составляют рекуррентная депрессия и дистимия.
Например, биполярный спектр по H. Akiskal (1983), J. Klerman (1987) включает, помимо БАР I и БАР II, БАР III типа (циклотимию), БАР IV типа (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании) и депрессию при гипертимном темпераменте. Предлагается также выделять как отдельные типы БАР рекуррентную депрессию, сопровождающуюся симптомами дисфорической гипомании, и позднюю манифестацию депрессии с чертами смешанности, перетекающую в синдром, напоминающий деменцию.
Распространённость
Трудности в точной оценке распространённости биполярного расстройства связаны не только с разнообразием критериев (при «широком» подходе доля людей, страдающих им, составляет до 7 %, а при «консервативном» — менее 0,05 %), но и с неизбежной субъективностью диагностики в психиатрии.
Согласно зарубежным исследованиям, распространённость составляет от 0,5 до 0,8 % (5–8 человек на 1000), а по данным, полученным при изучении стоящих на учете в ПНД пациентов (1982, Москва), доля больных биполярным расстройством составила 0,045 % (0,45 на 1000 населения, из них ⅔ проходили лечение преимущественно амбулаторно, а психотические формы расстройства наблюдались лишь у ⅓). Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто.
Вероятность в течение жизни заболеть «классическим» биполярным расстройством (по крайней мере с одним маниакальным эпизодом) оценивается в 2 %, а без учёта формы расстройства — 4 %.
Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет, поскольку применимость критериев, предназначенных для диагностики у взрослых, ограничена. Общая распространённость депрессии (всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в юношеском возрасте соответствует и бо́льшая частота суицидов.
Распределение дебюта заболевания по возрасту показывает, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, то есть около половины всех больных БАР. При этом биполярные формы чаще развиваются в более молодом возрасте, до 25 лет, а униполярные — после 30 лет.
На повышение числа случаев БАР в позднем возрасте с резким возрастанием депрессивных фаз обратил внимание ещё Крепелин. Эта закономерность была подтверждена позднейшими исследованиями. В возрасте после 50 лет манифестация наступает примерно в 20 % случаев заболевания.
Этиология и патогенез
Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучение действия антидепрессантов и других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР. Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей организма. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни.
Накопление данных о заболеваемости в семьях больных, особенно среди монозиготных близнецов позволили установить количественное взаимоотношение генетических и средовых факторов в развитии биполярного расстройства. Исследования показали, что вклад генетических факторов составлял 70 %, а средовых — 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных — 22 %. В более поздних (1989) зарубежных исследованиях вклад генетических факторов оценён порядком 80 %, а случайных средовых — 7 %, что достаточно близко соответствует предшествовавшим данным.
Генетические факторы
Характер наследования предрасположенности к заболеванию (одним или многими генами, либо с участием механизмов фенокопирования, и т. д.) до сих пор не ясен, хотя есть данные в пользу передачи болезни единственным доминантным геном с неполной пенетрацией, возможно, сцепленного с X-хромосомой, что особенно характерно для биполярных психозов, в отличие от униполярных. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений. Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PO).
В процессе исследований методом генетического картирования, основанных на сканировании генома у членов семей, имеющих больных, были получены результаты, говорящие о различных локациях соответствующих генов (в частности, перицентромерной области хромосомы 18-й хромосомы, локусе q22.3 21-й хромосомы, либо в локусe q23 18-й хромосомы (но не в её центромерной области). Первая работа по скринингу генома с целью установления корреляции БАР с последовательностями нуклеотидов продемонстрировала, что есть несколько генов (в наибольшей степени DGKH, кодирующий ключевой протеин чувствительного к литию механизма фосфорилирования инозитола), каждый из которых достоверно увеличивает риск заболевания (в умеренной степени). Это говорит о возможной генетической гетерогенности заболевания.
Как и при шизофрении, в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких как GAD67 и рилина, однако неясно, что именно их вызывает — патологический процесс либо приём лекарств. Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства.
Факторы риска
Хотя по данным Крепелина у женщин было диагностировано две трети случаев МДП, по более современным данным биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе. Установлено, что у женщин, перенёсших послеродовую депрессию, впоследствии чаще возникает биполярный психоз. Однако при этом не ясно, является ли постнатальная депрессия провоцирующим фактором, либо роды вызывают дебют биполярного расстройства, которое ошибочно диагностируется как большая депрессия.
Известны данные о том, что фазообразование при биполярном расстройстве зависит от воздействия внешних (психогенных и соматогенных) факторов. Было выявлено их отчётливое влияние на возникновение манифестных фаз при монополярном и биполярном (с преобладанием одного из двух полюсов) типе течения фазных аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного расстройства провоцирующие факторы, отражаясь на клинической картине манифестного состояния, обусловливают его сходство с реактивной по структуре депрессией и, следовательно, играют патогенетическую роль (для этой формы расстройства характерно сохранение реактивного фазообразования на всём протяжении заболевания), то в случаях монополярного маниакального или биполярного аффективного расстройства роль внешних факторов определяется лишь как провоцирующая дебют заболевания, а в дальнейшем фазы заболевания возникают чаще всего самопроизвольно. При этом, чем больше в картине заболевания представлен маниакальный аффект, тем меньшее влияние оказывают на фазообразование внешние факторы.
Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непосредственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается четырёхкратно. Кроме того, роды могут спровоцировать биполярное заболевание у женщин, ранее имевших психиатрические проблемы (14 % из лечившихся психотропными препаратами в предшествовавшие 15 лет).
Характерные особенности личности
Некоторые личностные особенности связаны с повышенным риском заболеть биполярным расстройством. К ним относятся, например, меланхолический тип личности и статотимический тип, которые определяются прежде всего подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность. Другие авторитетные специалисты также отмечали, что повышенная добросовестность и психастенические черты личности в период до заболевания чаще отмечаются при монополярном депрессивном варианте МДП. Также установлено (Б. С. Беляев, 1989), что при монополярных вариантах течения аффективного психоза гораздо чаще (70 %), чем при собственно биполярных (34 %), до заболевания наблюдались шизоидные черты личности.
Фактором риска являются также преморбидные особенности личности, связанные с эмоциональной неустойчивостью, которая выражается в чрезмерных аффективных реакциях на внешние причины, а также в спонтанных колебаниях настроения. С другой стороны, к заболеванию предрасположены люди, страдающие явлениями дефицитарности в какой-либо сфере психической деятельности. В их личностных проявлениях преобладают недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности; их психические реакции отличаются ригидностью, монотонностью и однообразием.
Клиническая картина, течение
Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильным или неправильным чередованием (см. выше).
Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.
Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.
Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маниакальных, поскольку пациенты проводят в депрессии больше времени, у них значительно больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, высок риск самоубийства во время и после депрессии.
Течение маниакальной фазы
Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:
- повышенное настроение (гипертимия)
- двигательное возбуждение
- идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия)
В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.
- Гипоманиакальная стадия(F0 по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит.
- Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат.fuga idearum). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки.
- Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
- Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.
- Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.
Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используется оценочная шкала маний Янга.
Течение депрессивной фазы
Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.
В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии всё большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).
В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:
- Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.
- Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
- Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
- Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.
Стоит отметить, что при БАР нередко наблюдается вариант депрессивной фазы, близкий к атипичной депрессии, при котором наблюдается не снижение аппетита, массы тела и бессонница, а напротив, гиперфагия, увеличение массы тела и гиперсомния; характерны ощущение тяжести в теле, эмоциональная лабильность, высокий уровень психомоторной заторможенности, высокий уровень тревожности, чувствительность к ситуациям фрустрации, раздражительность. Некоторые авторы считают эти проявления наиболее значимыми клиническими признаками биполярной депрессии, противопоставляя их признакам униполярной депрессии, для которой, по их мнению, характерны более «типичные» депрессивные признаки, описанные выше.
Варианты течения депрессивной фазы
- простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;
- ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
- бредовая депрессия (см. «синдром Котара»);
- ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;
- анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.
Смешанные состояния
Аффективные смешанные эпизоды характеризуются как состояния, при которых один из компонентов триады (настроение, двигательная активность, мышление) противоположен полюсу других компонентов. К этим состояниям относятся, с одной стороны, ажитированная депрессия, тревожная депрессия и депрессия со скачкой идей; с другой — заторможенная мания, непродуктивная мания и дисфорическая мания. Также к смешанным эпизодам относят состояния, при которых быстро (обычно в течение нескольких часов) чередуются симптомы гипомании, мании и депрессии.
Смешанные аффективные эпизоды встречаются сравнительно часто (особенно у молодых пациентов): по некоторым данным, у 13,9—39,4% и 5,1—12,0% пациентов с БАР I и II типа соответственно. Эти состояния вызывают трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто оказываются резистентными. Границы между «чистой» манией и смешанным состоянием нечёткие, так как депрессия часто скрывается за маниакальным фасадом и легко провоцируется ситуационными факторами.
Быстрые циклы
Сложный для диагностики вариант течения, который часто путают со смешанными состояниями. При быстроциклическом биполярном расстройстве наблюдается более четырёх эпизодов мании, депрессии или смешанного состояния в течение года. Они могут быть разделены периодом ремиссии или же могут завершаться «инверсией аффекта» — непосредственной сменой фазы на противоположную. При этом каждый депрессивный эпизод длится не менее, чем две недели, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее одной недели, каждый гипоманиакальный эпизод — как минимум 4 дня. Существуют понятия «ультрабыстрых» циклов (4 или более аффективных фаз в течение 1 месяца).
Для пациентов с быстрыми циклами характерен неблагоприятный индивидуальный прогноз, нередко устойчивость к лечению, низкая комплаентность. У многих пациентов быстрая цикличность может быть обусловлена приёмом антидепрессантов — как без нормотимиков, так и в сочетании с ними.
Диагностика
С формальной точки зрения обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо)маниакальным либо смешанным. Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике (см. ниже). В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами — например, реактивные депрессивные эпизоды (реакция на психотравмирующие события); гипоманиакальные эпизоды, вызванные гиперстимуляцией, химической либо нехимической (например, недосыпание); и тому подобное. Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике БАР.
Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача, так и самого пациента (который может не считать их болезненными состояниями), ему может быть поставлен ошибочный диагноз обычной либо периодической депрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II (без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране.
Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс только один (гипо)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Однако, по данным американских исследователей, свыше трети пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз был поставлен лишь спустя 10 и более лет после первого эпизода болезни.
Дифференциальная диагностика
Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: униполярной депрессией, расстройствами личности, шизофренией, злоупотреблением психоактивными веществами и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины, неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией.
При наличии у пациента мании, развившейся на фоне приёма антидепрессантов, но отсутствии в анамнезе маниакальных эпизодов наиболее вероятным диагнозом должно быть вызванное лекарственным препаратом расстройство настроения. О диагнозе биполярного расстройства можно думать только в том случае, если симптомы мании наблюдались и до приёма антидепрессанта либо же если симптомы мании длятся не менее месяца после отмены антидепрессанта. Сходные диагностические соображения должны применяться к пациентам, злоупотребляющим психоактивными веществами (например, кокаином, амфетамином) с психотомиметическим действием, способными вызвать маниакальные состояния.
Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР с расстройствами шизофренического спектра, а также с униполярной рекуррентной депрессией. Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических (типичных) нейролептиков, часто в депонированной форме, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжными адинамическими депрессиями. Это может привести к инвалидизации пациентов, как и возникающая вследствие длительного применения таких препаратов хроническая экстрапирамидная симптоматика.
Очень важна ранняя диагностика гипоманиакальных состояний, так как невыявление их у больных БАР II типа влечёт за собой постановку диагноза рекуррентной депрессии и назначению на неадекватно длительный срок антидепрессантов, что может привести в дальнейшем к утяжелению течения биполярного аффективного расстройства и формированию с трудом поддающейся лечению быстрой цикличности. Такие ошибки, как и ошибочная диагностика шизофрении, распространены в России и других странах постсоветского пространства, приводя к отягощению заболевания, социальной дезадаптации и инвалидизации.
Гиподиагностика БАР часто имеет место и в западных странах. Так, по результатам исследования Hirschfeld et al. (2003), 69% пациентов до установления диагноза БАР наблюдались с другими диагнозами: униполярная депрессия (60%), тревожное расстройство (26%), шизофрения (18%), пограничное или антисоциальное расстройство личности (17%), злоупотребление алкоголем или другими веществами (16%), шизоаффективное расстройство (11%). В нескольких независимых диагностических исследованиях было установлено, что почти у 50 % молодых пациентов с диагнозом рекуррентной депрессии в дальнейшем выявляется биполярный тип течения — другими словами, они переносят хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Правильный диагноз биполярного расстройства в среднем устанавливается только через 10 лет после начала заболевания.
Частые, длительные или рецидивирующие галлюцинации нехарактерны для БАР, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении или шизоаффективному расстройству.
Так как у больных с нарушениями функции щитовидной железы часто развиваются депрессивные или маниакальные симптомы, при наличии у пациента расстройств настроения целесообразно проводить оценку функции щитовидной железы, чтобы выявить или исключить соматическую причину психических нарушений. Правильно назначенное лечение гипо- и гипертиреоза приводит в большинстве случаев к редукции психических симптомов.
Стоит отметить, что терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов. В частности, трициклические антидепрессанты (и реже — ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности. Назначение препаратов лития при гипертиреозе (тиреотоксикозе) может приводить к кратковременному симптоматическому улучшению с последующим усилением симптомов гипертиреоза и развитием офтальмопатии.
Лечение
Фармакотерапия
Для лечения биполярного аффективного расстройства I и II типа и профилактики обеих фаз заболевания используют препараты лития, противоэпилептические препараты, в частности такие как вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин, некоторые из атипичных нейролептиков, в частности кветиапин и оланзапин. Все указанные препараты называются нормотимиками (стабилизаторами настроения, тимостабилизаторами). Они могут использоваться в сочетании друг с другом, при этом нежелательно применять два препарата одной и той же группы (например, два нейролептика).
Поскольку дискретное течение психоза — в противоположность непрерывному — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии.
Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы, то есть непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием чрезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения. Инверсия фазы (то есть фактически непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.
Препараты лития, вальпроаты и карбамазепин эффективны как при лечении, так и профилактике маниакальных и депрессивных фаз, но прежде всего при лечении мании и при профилактической терапии; менее эффективны они при лечении биполярной депрессии. Ламотриджин, как считается, эффективен прежде всего при лечении и профилактике депрессивных фаз и неэффективен при лечении маниакальных эпизодов. Впрочем, его эффективность при депрессивных фазах (как и при быстрой цикличности) тоже подвергается сомнению: утверждается, что с учётом отрицательных исследований, первоначально не опубликованных, препарат обладает весьма ограниченной, если таковая вообще имеется, эффективностью при острой биполярной депрессии и быстрой цикличности.
При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, что было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность.
Нейролептики (они же антипсихотические препараты) эффективны на короткие промежутки времени лечения маниакальной фазы, и в этом качестве они превосходят препараты лития, которые предпочтительно использовать при долгосрочном лечении. Антидепрессанты можно использовать только во время депрессивной фазы, причём обязательно в сочетании с нормотимиками. Три атипичных антипсихотика (луразидон, оланзапин и кветиапин) показали наличие эффективности при лечении биполярной депрессии в виде монотерапии. Тогда как только оланзапин и кветиапин доказали эффективность широкого спектра профилактической терапии (т. е. профилактики всех трёх типов фаз — маниакальной, смешанной и депрессивной). При этом оланзапин имел менее предпочтительное соотношение рискапользы, чем у препаратов лития, во время профилактической терапии.
Существует также мнение, что нейролептики желательно назначать при БАР только в том случае, если у пациента наблюдается выраженное возбуждение или психотические проявления.
Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода, бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Например, при монотерапии оланзапином, рекомендованным как препарат первой линии для лечения маниакальных эпизодов, а в комбинации с флуоксетином и для депрессивных фаз БАР, благоприятная реакция у больных, перенёсших 1–5 эпизодов, составляла 52–69 % во время лечения маниакальных фаз и 10–50 % во время поддерживающей терапии. При лечении больных, перенёсших более 5 эпизодов, эффект был заметно меньше: 29–59 % и 11–40 % соответственно. Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода, несмотря на лечение оланзапином, удваивается у пациентов, перенёсших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40–60 % в группах пациентов, перенёсших от 1 до 5, 6–10 и свыше 10 эпизодов болезни. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания.
Резистентные биполярные расстройства нередко приводят к полипрагмазии (назначению нескольких лекарственных средств одновременно). В этих случаях количество назначаемых препаратов порой бывает чрезмерным, а также порой назначаются несколько препаратов одной фармакологической группы: подобная схема может включать в себя, например, шесть лекарственных средств, в том числе два нейролептика и два бензодиазепина. Такого рода назначение является неоправданным, и благоразумным решением в этом случае будет постепенная отмена хотя бы нескольких препаратов и критическая оценка значения других. Схему лечения желательно ограничить максимум тремя психотропными средствами различных фармакологических групп (например, литий, нейролептик и антидепрессант).
Депрессивная фаза
Антидепрессанты как при униполярной депрессии, так и при биполярной подбираются с учётом структуры депрессии. При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению уже существующей тревоги, беспокойства, усилению суицидальных тенденций; при назначении седативного препарата — к еще большей психомоторной заторможенности (вялости, усталости, сонливости) и снижению концентрации внимания.
При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходят тоска, апатия, пониженная мотивация, целесообразно назначение стимулирующих антидепрессантов, например таких, как флуоксетин, венлафаксин, милнаципран, бупропион и подобные им препараты. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, тоже предпочтительны стимулирующие антидепрессанты. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффект является сбалансированным, а не стимулирующим.
Если на первый план выступают тревога и беспокойство, то используются антидепрессанты седативного действия: пароксетин, эсциталопрам, миртазапин.
Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов.
Результаты исследований эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии противоречивы: помимо положительных результатов, накапливаются данные о недостаточной эффективности антидепрессантов при этом расстройстве или даже об отсутствии их преимущества по сравнению с плацебо. Так, анализ FDA обнаружил, что бо́льшая часть исследований с отрицательным результатом не была опубликована либо преподносилась как исследования с положительным результатом.
В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное, в гипоманиакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента, и, что не менее важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида.
Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. Между тем при биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР I типа, инверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином отмечалась приблизительно в 25 % случаев; однако существуют и другие данные: например, по данным одного мета-анализа трициклические антидепрессанты вызывали инверсию аффекта в 11—38% случаев. Нужно отметить, что по сравнению с трициклическими антидепрессантами селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы МАО вызывают инверсию фазы намного реже.
Индуцированная антидепрессантами инверсия фазы считается неблагоприятным фактором, утяжеляющим общее течение биполярного расстройства. По современным представлениям, количество предшествующих эпизодов может обусловливать степень риска последующих обострений — иными словами, «фаза провоцирует фазу». Частота индуцированных антидепрессантами инверсий имеет дозозависимый характер: она тем выше, чем выше уровень применяемых дозировок. Трициклические антидепрессанты могут укорачивать светлые промежутки между эпизодами обострения заболевания. Приблизительно у 25% пациентов с БАР бесконтрольное применение антидепрессантов может привести к формированию быстроциклического и континуального течения.
Вопрос о применении антидепрессантов при биполярной депрессии остаётся дискуссионным. В большинстве клинических рекомендаций эти препараты сохраняют свою роль в терапии биполярной депрессии, но их рекомендуется применять минимально возможный срок и с самого начала сочетать с нормотимиками, позволяющими предотвратить инверсию фазы, — такой способностью обладают прежде всего вальпроаты, карбамазепин и окскарбазепин, препараты лития, атипичные антипсихотики. К тому же нормотимики обладают собственным антидепрессивным действием, а кроме того, они позволяют преодолеть резистентность к антидепрессантам. Например, согласно исследованию 2007 года ламотриджин может лечить депрессивную фазу, не вызывая мании, гипомании, смешанных состояний или быстрой смены состояний.
Некоторые авторы рекомендуют применение антидепрессантов при биполярной депрессии только в тех случаях, если депрессия у пациентов не проходит, несмотря на терапию нормотимиками. Считается также, что назначение антидепрессантов в небольших дозах позволяет снизить риск переключения депрессии в маниакальное или смешанное состояние либо развитие быстрой цикличности.
Из атипичных антипсихотиков к нормотимикам чаще всего относят кветиапин, оланзапин, клозапин и рисперидон. Флуоксетин особенно эффективен в сочетании с оланзапином. Выпускается также комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин — Симбиакс для лечения как биполярных депрессивных эпизодов, так и резистентных депрессий.
Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе неоднозначны, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в Annals of General Psychiatry в 2009 году; причиной этого является отмечавшаяся в исследованиях плохая переносимость.
Маниакальная фаза
Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота). Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода. Вместе с тем он эффективен в профилактике маниакальной фазы или при назначении для усиления ремиссии.
В некоторых случаях для быстрого устранения симптомов маниакальной и смешанной фаз возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным. Атипичные антипсихотики также часто сочетают с препаратами лития и вальпроевой кислотой в качестве первой линии терапии при маниакальных и смешанных фазах.
С применением классических (типичных) антипсихотиков связан значительно больший риск не только инверсии фазы (развития депрессии) и нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома, но и экстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены — в частности, это касается поздней дискинезии, необратимого нарушения, приводящего к инвалидизации. По результатам мета-анализа, типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин и др.) при терапии маниакального эпизода существенно уступают солям лития. Литий при «чистой» мании предпочтителен с патогенетической точки зрения и эффективен с точки зрения не только купирования, но и профилактики фаз, в то время как типичные нейролептики практически не влияют на механизм фазного течения.
Риск возникновения экстрапирамидных расстройств существует и при использовании у пациентов в маниакальной фазе некоторых атипичных антипсихотиков: зипрасидона, рисперидона и арипипразола (а также при использовании в депрессивной фазе кветиапина и арипипразола — с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии).
Быстрые циклы
Препаратами выбора при быстрых циклах являются нормотимики. Следует избегать применения антидепрессантов и типичных (классических) нейролептиков, так как первые повышают риск инверсии аффекта, а нейролептики — риск хронической экстрапирамидной симптоматики. Антидепрессанты при быстрой цикличности не следует применять даже в сочетании с нормотимиками. Лишь иногда — при выраженной суицидальности во время депрессивных эпизодов — может быть оправдано кратковременное лечение антидепрессантами.
Существует мнение, что противосудорожные препараты при быстрой цикличности более эффективны, чем литий, однако это мнение оспаривается.
Профилактика обострений БАР
С целью профилактики применяют нормотимики — прежде всего препараты лития, карбамазепин (финлепсин), вальпроаты. Отдельно следует отметить ламотриджин, который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики, в особенности кветиапин.
Психотерапия
К числу задач психотерапии при биполярном аффективном расстройстве относятся, в частности, обучение навыкам управления симптомами, улучшение социального и профессионального функционирования, соблюдение пациентами режима приема медикаментов. Самый сильный аргумент в пользу применения психотерапии при БАР — эффективность помощи пациентам в совладании со стрессовыми факторами. Те или иные жизненные события и семейные конфликты служат факторами риска усугубления биполярного расстройства, и психотерапия может быть направлена на эти факторы, позволяя обучать пациентов адаптивным механизмам совладания, имеющим значение для профилактики рецидивов в будущем.
Из конкретных методов психотерапии при БАР могут применяться когнитивно-поведенческая терапия, интерперсональная терапия, семейные вмешательства, социальная поддержка, терапия социальных ритмов. Для решения проблем поддерживающего психофармакологического лечения используется терапия повышения комплаенса (комплаенс-терапия).
Семейная терапия (семейное вмешательство, family-focused treatment) показала существенную эффективность при БАР. Целями семейной терапии при биполярном расстройстве являются помощь пациенту и его родным:
- в интеграции переживаний, связанных с эпизодами перепадов настроения;
- в принятии неизбежности аффективных эпизодов в будущем;
- в принятии зависимости от препаратов-нормотимиков для профилактики и устранения симптомов;
- в различении личности пациента и симптомов его расстройства;
- в выявлении и умении справляться со стрессовыми жизненными событиями, провоцирующими рецидивы БАР;
- в восстановлении функциональных взаимосвязей после эпизода перепада настроения.
Пациенты с БАР очень чувствительны даже к минимальным изменениям в привычках сна — бодрствования. Так, маниакальные эпизоды часто провоцируются жизненными событиями, меняющими эти привычки (например, смена часовых поясов при авиаперелётах). Поэтому положительную роль играет обучение пациентов регуляции своих социальных ритмов, особенно в преддверии жизненных событий, способных эти ритмы нарушить; такое обучение может улучшить прогноз биполярного расстройства.
Количественная оценка свыше 30 исследований показывает, что сравнение больным своего состояния с состоянием других больных (как с более тяжёлым, так и с более лёгким, чем у него) благотворно сказывается на его здоровье. Это один из факторов положительного влияния групп взаимопомощи пациентов.
Другие методы лечения
Метод глубокой транскраниальной магнитной стимуляции (Deep TMS) получил одобрение CE Mark CE для лечения БАР (наравне с другими заболеваниями).
Прогноз и экспертиза
В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на I, II, III группу инвалидности или вообще оставаться трудоспособными и лечиться по больничному листу (при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах). При совершении общественно опасного деяния во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении общественно опасного деяния в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми (экспертиза каждого случая достаточно сложна, особенно при лёгких формах заболевания, приходится тщательно сопоставлять все обстоятельства дела со степенью выраженности психических расстройств больного). В России больные биполярным аффективным расстройством признаются негодными к несению военной службы по заключению военно-врачебной комиссии (статья 15 Расписания болезней).
Литература
- Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и другие. Руководство по психиатрии / Под ред. академика РАМН А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с. — ISBN 5-225-02676-1.
- Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5.
- Снежневский А. В., Смулевич. А. Б., Тиганов А. С., Вартанян М. Е., и другие. Маниакально-депрессивный психоз // Справочник по психиатрии / Редактор-составитель: В. Д. Москаленко. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
- Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — 1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7.
- ВОЗ; Ответственные за составление и редактирование: член-корреспондент РАМН профессор В. К. Овчаров, канд. мед. наук М. В. Максимова. Классификация психических расстройств МКБ-10 (doc). МКБ-10. МЗСР РФ. — «Клинические описания и диагностические указания (КОДУ)» Проверено 8 января 2012. Архивировано из первоисточника 4 февраля 2012.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV / American Psychiatric Association. — 4th edition. — Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, May 1994. — 620 с. — ISBN 0-89042-061-0, ISBN 978-0-89042-061-4.