Несахарный диабет синонимы - Sinonimu.ru - синонимы к разным словам и выражениям

Синонимы

Гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, нейрогипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение.

Определение

Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

E23.2 Несахарный диабет.
N25.1 Нефрогенный несахарный диабет

Эпидемиология

Распространенность несахарного диабета в популяции по различным источникам составляет 0,004–0,01%.

Профилактика

Профилактика не разработана.

Скрининг

Скрининг не проводят.

Классификация

В клинической практике различают три основных типа несахарного диабета:
центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза или секреции вазопрессина;
нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный), который характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина;
первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.

Также выделены и другие, более редкие, типы несахарного диабета:

гестационный , связанный с повышенной активностью фермента плаценты — аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин;
функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона;
ятрогенный: к этому типу относят применение диуретиков, рекомендации потребления больших объемов жидкости.

По тяжести течения:

легкая форма — выделение до 6–8 л/сут без лечения;
средняя — выделение 8–14 л/сут без лечения;
тяжелая — выделение более 14 л/сут без лечения.

По степени компенсации:

компенсация — при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят;
субкомпенсация — при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность;
декомпенсация — жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.

Этиология

Центральный несахарный диабет

Врожденный.

◊ Семейный:

аутосомно-доминантный;
DIDMOAD-синдром (сочетание сахарного диабета и несахарного диабета, атрофии дисков зрительных нервов и нейросенсорной тугоухости — Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic atrophy, Deafness).

◊ Нарушение развития мозга — септооптическая дисплазия.

Приобретенный:

травма (нейрохирургические операции, черепно-мозговая травма);
опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;
гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;
лимфоцитарный нейрогипофизит;
гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);
идиопатический.

Нефрогенный несахарный диабет

Врожденный.

◊ Семейный:

Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);
аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).

Приобретенный:

осмотический диурез (глюкозурия при сахарном диабете);
метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия);
хроническая почечная недостаточность;
постобструктивная уропатия;
лекарственные средства;
вымывание электролитов из интерстиция почки;
идиопатический.

Первичная полидипсия

Психогенная — дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении.
Дипсогенная — патология центра жажды гипоталамуса.

Патогенез

Патогенез центрального несахарного диабета: нарушение секреции или действия вазопрессина на V2-рецептор (рецептор к вазопрессину 2-го типа) главных клеток собирательных трубочек приводит к тому, что не происходит «встраивания» вазопрессин-чувствительных водных каналов (аквапоринов 2) в апикальную клеточную мембрану, и, следовательно, нет реабсорбции воды. При этом вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и, как следствие, жажду.

Клиническая картина

Основные проявления несахарного диабета — выраженная полиурия (выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. Тяжесть заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться только в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем, что глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, и в таком случае назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации/усилению полиурии.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.

Лабораторные исследования

Для несахарного диабета характерно увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность (<300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (<1005). Для первичной полидипсии — снижение осмоляльности крови и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и относительной плотности мочи. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых электролитно-метаболических причин возникновения нефрогенного несахарного диабета.

Показано генетическое исследование при подозрении на наследственный характер заболевания.

Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д.).

При нефрогенном несахарном диабете:

динамические тесты состояния функции почек (скорость клубочковой фильтрации, сцинтиграфия почек и др.);
ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Дифференциальная диагностика

Точная дифференциальная диагностика основных трех форм несахарного диабета принципиальна для выбора лечения, а также дальнейшего поиска возможной причины заболевания и патогенетического лечения. В ее основе лежат три этапа.

На первом этапе подтверждают наличие гипотонической полиурии — выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 или осмоляльностью менее 300 мосм/кг.
На втором этапе проводят пробу с сухоядением (исключение первичной полидипсии) и десмопрессиновый тест (для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета).
На третьем — поиск причин, вызвавших заболевание.

Протокол классической пробы с сухоядением (дегидратационный тест) по G.L. Robertson (для подтверждения несахарного диабета).

Исходные действия:

взять кровь на осмоляльность и натрий;
собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
взвесить больного;
измерить АД и пульс.

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти действия.

Во время пробы: больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи (по крайней мере, в течение первых 8 ч проведения пробы); при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемых углеводов, можно вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы.

Пробу прекращают при:

потере более 3–5% массы тела;
невыносимой жажде;
при объективно тяжелом состоянии пациента;
повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг .

Проведение пробы с сухоядением в амбулаторных условиях.

Только! для пациентов в стабильном состоянии, с подозрением на наличие полидипсии и выделяющих до 6–8 л/сут. Цель — получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи.

Методика проведения.

Попросить больного полностью ограничить прием жидкости в течение того времени, которое он сможет выдержать. Наиболее удобно начало ограничения за несколько часов до сна и во время ночного сна.
Пациент собирает пробы мочи при возникновении естественной необходимости мочеиспускания ночью и при пробуждении, при этом на анализ приносится только самая последняя порция, поскольку она будет в условиях полного ограничения жидкости являться самой концентрированной.
До проведения анализа мочу хранят в закрытом виде в холодильнике.
Пробу может прекратить сам пациент, руководствуясь своим самочувствием, тогда для анализа он приносит самую последнюю порцию мочи до возобновления питья.
В последней порции мочи определяется осмоляльность/осмолярность: показатель, превышающий 650 мосм/кг, позволяет исключить любой генез несахарного диабета.

Проведение десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson.

Проводится пациентам после исключения полидипсии, оптимально после пробы с сухоядением.

Методика проведения:

попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;
ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания;
пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объёма выделенной мочи во время фазы дегидратации);
через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
на следующее утро взять кровь для определения натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности.

У большинства пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахарный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной полидипсии) необходимо проведение пробы с сухоядением. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение клубочковой фильтрации и повышение осмоляльности и натрия крови, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмоляльность почти не возрастают (относительная плотность мочи 1000–1005, осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы, то есть ниже 300 мосм/кг. Это приводит к развитию симптомов обезвоживания: резкой общей слабости, тахикардии, гипотензии, коллапсу. По мере нарастания дегидратации организма появляются также головная боль, тошнота, рвота, которая усугубляет дефицит жидкости и электролитов, лихорадка, сгущение крови с повышением концентрации натрия, гемоглобина, остаточного азота, количества эритроцитов. Возникают судороги, психомоторное возбуждение.

Показания к консультациям специалистов

При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога; при обнаружении патологии мочевыводящей системы — уролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходимо направление на консультацию к психиатру/психоневрологу. При подозрении на развитие центрального несахарного диабета в рамках DIDMOAD-синдрома проводится дополнительное обследование на наличие сахарного диабета, обследование у офтальмолога для исключения атрофии зрительных нервов, оториноларинголога — нейросенсорной тугоухости.

Пример формулировки диагноза

Центральный несахарный диабет средней степени тяжести, компенсация.

Лечение

При подтвержденном несахарном диабете необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью/жаждой) питьевой режим.

При центральном несахарном диабете назначают синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин. Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином, десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, то есть его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы.

В настоящее время десмопрессин выпускается в различных фармацевтических формах. Препарат применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных, или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной — минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.

Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гипотиазид 50–100 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства, (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.

Дальнейшее ведение

В связи с тем, что терапию десмопрессином в основном подбирают по самочувствию пациента, компенсация заболевания зависит от функциональной сохранности центра жажды. При этом рекомендуют периодическое определение осмоляльности плазмы крови и/или концентрации натрия крови, измерение АД, определение наличия отеков для исключения передозировки/недостаточности препарата. Наиболее тяжелые пациенты — больные с нарушениями чувства жажды. Питьевой режим при адипсическом варианте таких нарушений рекомендуют или фиксированный, или зависящий от объема выделенной мочи. При выраженном дипсогенном компоненте несахарного диабета (НЕ при первичной полидипсии!) возможно также прерывистое назначение десмопрессина, то есть с периодическим пропуском дозы препарата для предупреждения развития водной интоксикации. В случаях, когда по МРТ не выявляется патология гипоталамо-гипофизарной области при центральной форме несахарного диабета, рекомендовано повторное проведение МРТ через 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия отрицательной динамики неврологической симптоматики и полей зрения, так как центральный несахарный диабет может предшествовать обнаружению опухолей гипоталамо-гипофизарной области на несколько лет.

Контрольные задачи

Задача 1

У пациента, 46 лет, полидипсия, полиурия в течение 3 мес. Данные жалобы появились внезапно, питьевой режим не менялся, лекарственные препараты пациент не получал. В пробе Зимницкого снижение удельного веса мочи, при проведении пробы с сухоядением повышения удельного веса и осмоляльности мочи не получено. Какие формы несахарного диабета можно заподозрить у данного пациента?

А. Гестационный.

Б. Центральный.

В. Функциональный.

Г. Ятрогенный.

Д. Все перечисленные выше.

Правильный ответ — Б.

У пациента возможно наличие центрального несахарного диабета, который обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина. Гестационый несахарный диабет развивается у женщин и связан с повышенной активностью фермента плаценты — аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин. Функциональный несахарный диабет возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона. Для ятрогенного несахарного диабета характерны наличие указаний на применение диуретиков, выполнение рекомендации потребления больших объемов жидкости.

Задача 2

Пациент, 30 лет, выпивал в сутки до 7 л жидкости, назначен десмопрессин, эпизоды полидипсии периодически повторяются на фоне лечения, существенно ухудшая состояние пациента и снижая его работоспособность. Какой диагноз у данного пациента?

А. Несахарный диабет легкой степени, компенсация.

Б. Несахарный диабет легкой степени, субкомпенсация.

В. Несахарный диабет средней степени, декомпенсация.

Г. Несахарный диабет средней степени, компенсация.

Д. Несахарный диабет тяжелой степени, компенсация.

Правильный ответ — Б.

Поскольку для легкой формы несахарного диабета без лечения характерно выделение до 6–8 л мочи в сутки; для средней — полиурия до 8–14 л; для тяжелой — выделение более 14 л, у пациента — легкая форма заболевания. В стадии компенсации при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят; при субкомпенсации на фоне лечения бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность; в стадии декомпенсации у пациентов жажда и полиурия сохраняются при приеме препаратов и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.

Задача 3

У ребенка 2 лет выявлена частичная атрофия дисков зрительных нервов, через год диагностирована тугоухость, еще через 3 года сахарный диабет 1-го типа. В настоящее время пациенту 8 лет, появились жалобы на жажду, полиурию. Сахар крови в течение суток от 5 до 9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин — 7%. В анализе мочи аглюкозурия, удельный вес — 1004, белок не обнаружен. Анализ мочи на микроальбуминурию отрицательный. Осмоляльность мочи — 290 мосм/кг. Какой диагноз можно выставить данному пациенту?

А. Диабетическая нефропатия.

Б. DIDMOAD-синдром.

В. Психогенная полидипсия.

Г. Декомпенсация сахарного диабета (осмотический диурез).

Д. Синдром Фанкони.

Правильный ответ — Б.

У пациента характерное сочетание синдромов — несахарный диабет (Diabetes Insipidus), сахарный диабет (Diabetes Mellius), атрофия дисков зрительных нервов (Optic atrophy), нейросенсорная тугоухость (Deafness) — DIDMOAD-синдром. Диабетическая нефропатия развивается при сахарном диабете 1-го типа в более поздние сроки и характеризуется наличием микроальбуминурии. Для психогенной полидипсии не характерно сочетание сахарного диабета и несахарного диабета с глухотой и атрофией дисков зрительных нервов. У пациента хорошая компенсация диабета, что исключает осмотический диурез. Для синдрома Фанкони (болезни де Тони–Дебре–Фанкони) характерно нарушение канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната, клинические проявления в виде мышечной слабости, деформации костей вследствие остеомаляции и остеопении.

Задача 4

У пациента, 21 года, появились жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, повышенную жажду и полиурию. Обследован в гастроэнтерологическом центре — патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено. Состояние ухудшалось — нарастали жажда и полиурия, количество выпитой жидкости в сутки увеличилось до 8 л, практически постоянная головная боль, сопровождаемая рвотой, также отмечаются выпадение латеральных полей зрения, застойные диски зрительных нервов. При проведении обследования выявлено снижение удельного веса в утренней порции мочи до 1002, осмоляльность крови — 315 мосм/кг, осмоляльность мочи — 270 мосм/кг. Сахар крови натощак — 3,2 ммоль/л. По УЗИ почек изменений размеров почек, строения чашечно-лоханочной системы не выявлено. Какие исследования необходимо провести пациенту в первую очередь?

А. Определение сахара крови в течение суток.

Б. Пробу с сухоядением.

В. Генетический анализ крови для выявления дефекта гена AQP-2.

Г. МРТ головного мозга.

Д. Экскреторную урографию.

Правильный ответ — Г.

У пациента клиническая картина несахарного диабета и неврологические проявления (головная боль, тошнота, застойные изменения на глазном дне и выпадение полей зрения), что позволяет заподозрить центральную форму несахарного диабета вследствие роста опухоли. Для верификации диагноза необходимо проведение МРТ головного мозга. Низкий удельный вес мочи и отсутствие глюкозурии, а также нормогликемия натощак исключают сахарный диабет и проведения исследования гликемии в течение суток не требуется. Генетический анализ крови проводится для исключения наследственных форм несахарного диабета, связанных с патологией гена AQP-2, приводящей к нарушению синтеза циклического аденозинмонофосфата и аденилатциклазы в клетках почечных канальцев, и в данной клинической ситуации не будет исследованием, проведение которого необходимо в первую очередь. По УЗИ почек размеры и структура их не нарушена, что исключает сморщивание почек и не требует экстренного выполнения экскреторной урографии.

Задача 5

У пациента, 38 лет, с жалобами на полиурию и полидипсию в течение 6 мес подозревается несахарный диабет. Какой диагностический план должен быть составлен на первом этапе обследования?

А. Общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек.

Б. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МРТ головного мозга.

В. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на сахар.

Г. Проба Зимницкого, определение осмоляльности крови и мочи.

Д. Проба Зимницкого с определением белка и сахара, осмоляльность крови.

Правильный ответ — В.

При подозрении на несахарный диабет на первом этапе диагностического поиска подтверждают наличие гипотонической полиурии — выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 (при проведении пробы Зимницкого) или осмоляльностью менее 300 мосм/кг (исследование мочи на осмоляльность или расчет осмоляльности).

Задача 6

Пациентке, 23 лет, с подозрением на несахарный диабет, планируется проведение пробы с сухоядением. Врач предупреждает пациентку о том, что в день исследования с утра будет проведено взвешивание, затем взяты анализ крови для определения уровня натрия и осмоляльности и проба мочи для определения объема и осмоляльности. Пациентке запрещено пить, разрешен легкий завтрак без жидкости (отварное яйцо, рассыпчатая каша), по возможности рекомендовано воздержаться от приема пищи. Во время пробы ежечасно будет проводиться мониторинг АД и пульса, через 6 ч от начала пробы будет исследована кровь и моча для определения осмоляльности. Какие неточности допущены в приведенной информации?

А. Нет необходимости в проведении взвешивания до начала пробы.

Б. В начале пробы не исследуются кровь и моча для определения осмоляльности.

В. При проведении пробы пациента не ограничивают в еде.

Г. Контроль АД и пульса проводится каждые 15 мин в течение 6 ч.

Д. Пробы мочи и крови исследуются с интервалом 1–2 ч.

Правильный ответ — Д.

Исходные действия:

▪ взять кровь на осмоляльность и натрий;

▪ собрать мочу для определения объема и осмоляльности;

▪ взвесить больного;

▪ измерить АД и пульс.

Задача 7

Пациенту, 5 лет, проводится проба с сухоядением. Мальчик плохо переносит исследование, постоянно требует воды, плачет, не может успокоиться, отмечаются вялость, повышение температуры тела до 38,6 °С, тошнота. При взвешивании ребенка до начала пробы — масса тела 18 кг, через 3 ч от начала пробы масса тела снизилась до 17,4 кг. Осмоляльность мочи — 270 мосм/кг в начале пробы и 272 мосм/кг через 3 ч. Врач прекращает пробу. Какие изменения НЕ будут показаниями для прекращения пробы у пациента?

А. Тяжелое состояние ребенка.

Б. Снижение массы тела.

В. Отсутствие повышения осмоляльности мочи.

Г. Выраженная жажда.

Д. Все перечисленное выше.

Правильный ответ — В.

Классическую пробу с сухоядением прекращают при появлении следующих изменений:

▪ при потере более 3–5% массы тела;

▪ невыносимой жажде;

▪ при объективно тяжелом состоянии пациента;

▪ повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;

▪ повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг.

Таким образом, отсутствие повышения осмоляльности мочи не будет показанием для прекращения пробы с сухоядением.

Задача 8

Пациентке, 47 лет, с подозрением на несахарный диабет проведена проба с сухоядением, в результате которой не отмечено увеличения удельного веса и осмоляльности мочи и снижения осмоляльности крови. Планируется проведение пробы с десмопрессином. В наличии таблетированная форма препарата. Какую дозу следует выбрать для проведения пробы данной пациентке?

А. 2 мкг.

Б. 1 мкг.

В. 10 мкг.

Г. 100 мкг.

Д. 200 мкг.

Правильный ответ — Г.

При проведении десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson вводится 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания.

Задача 9

Пациентке, 28 лет, с гестагенным несахарным диабетом, назначен синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин. Какие отличия десмопрессина от вазопрессина позволяют использовать его при гестагенном несахарном диабете?

А. Незначительное влияние на гладкие мышцы сосудов.

Б. Бóльшая устойчивость к ферментативному разрушению.

В. Наличие депо-форм, позволяющих вводить 1 раз в сутки.

Г. Меньшая антидиуретическая активность.

Д. Отсутствие тератогенного действия на плод.

Правильный ответ — Б.

Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, т.е. его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы. Не существует депо-форм препарата. Нет данных о тератогенным влиянии на плод вазопрессина и десмопрессина.

Задача 10

Девочке, 4 лет, выставлен диагноз врожденного нефрогенного несахарного диабета. Какую из приведенных ниже схем лечения необходимо рекомендовать данной пациентке?

А. Десмопрессин 100 мкг/сут внутрь и индометацин 25 мг/сут.

Б. Гидрохлоротиазид 100 мг/сут и десмопрессин 100 мкг/сут.

В. Индометацин и ибупрофен в возрастных дозировках.

Г. Гидрохлоротиазид и ибупрофен.

Д. Гидрохлоротиазид внутрь и фуросемид внутримышечно.

Правильный ответ — Г.

Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.

Задача 11

Пациентке, 38 лет, после проведенного оперативного лечения краниофарингеомы, диагностирован несахарный диабет и планируется назначение десмопрессина в виде подъязычных таблеток. Какая начальная доза должна быть выбрана в данной ситуации?

А. 10 мкг.

Б. 60 мкг.

В. 100 мкг.

Г. 300 мкг.

Д. 10 мг.

Правильный ответ — Б.

Десмопрессин при несахарном диабете применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной — минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.

Список литературы

1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2006. — №10. — С. 44–51.

2. Jane J.A., Vance M.L., Laws E.R. Neurogenic diabetes insipidus // Pituitary. — 2006.

3. Robertson G.L. Diabetes insipidus // Endocrinology Metab. Clin. N. Am. — 1995. — Vol. 24. — P. 549–572.

4. Robinson A.G., Verbalis J.G. The posterior pituitary // Williams textbook of endocrinology; ed. by P.R. Larsen, H.M. Kronenberg, S. Melmed, K.S. Polonsky. — 10th ed. — Philadelphia, 2003. — P. 281–330.

5. Пигарова Е.А. Глава 13. Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология под ред. Дедова И. И. — УП Принт, М.: 2011. — с. 239–256.

Источник

Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Категории МКБ:
Несахарный диабет (E23.2), Нефрогенный несахарный диабет (N25.1), Полидипсия (R63.1)

Разделы медицины:
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА У ВЗРОСЛЫХ

Популяционный скрининг несахарного диабета (НД) не рекомендуется (В3). Обязательное обследование на наличие центральной формы несахарного диабета (ЦНД) рекомендуется проводить у пациентов после перенесенных нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний (В3). На всех этапах обследования следует исключать неадекватность жаждоощущения (С3).

Рекомендуется исключать НД при выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому (В3). После подтверждения гипотонической полиурии рекомендуется исключение наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета (ННД) (В3). Для подтверждения НД рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/ кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу НД (В2). При отсутствии вышеуказанных диагностических маркеров, рекомендуется проведение пробы с сухоядением для исключения первичной полидипсии (ПП) (В2). Для дифференциальной диагностики ЦНД и ННД рекомендуется проведение теста с десмопрессином (В2).

При ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием (В3). При ННД рекомендуется исследование функции и структуры почек, исключение электролитно-метаболических нарушений (С3). При ПП рекомендется консультация врача-психиатра (В3).

Лечение ЦНД рекомендуется проводить синтетическим аналогом вазопрессина – десмопрессином (В1). Выбор фармацевтической формы препарата десмопрессина рекомендуется проводить индивидуально (В2). В связи с невозможностью прогнозирования дозы препарата в начале лечения десмопрессином необходим индивидуальный подбор ее по одному из двух алгоритмов: «средняя доза» и «по потребности» (С4). Рекомендуется обучение пациентов особенностям применения различных препаратов десмопрессина (С4). Для снижения риска передозировки рекомендуется обучение пациентов соблюдению питьевого режима (С4). В случаях сопутствующего нарушения жаждоощущения при ЦНД рекомендуется титрация дозы в условиях стационара под контролем натрия крови, массы тела и/или объема выделенной мочи (С4). При ННД электролитно-метаболической природы рекомендуется проводить их коррекцию. При ННД другой этиологии рекомендуется назначение тиазидных диуретиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (В2).

Оценку компенсации ЦНД рекомендуется проводить не менее 1 раза в год у пациентов со стабильным течением заболевания (С4). При идиопатической форме ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга в динамике через 6 мес, 12 мес и далее ежегодно в течение 5-7 лет после дебюта заболевания (С4).

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

Несахарный диабет (Е23.2).

Нефрогенный несахарный диабет (N25.1).

Полидипсия (R63.1).

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая классификация несахарного диабета приведена в табл. 2.

Классификация несахарного диабета по степени тяжести представлена в табл. 3.

Таблица 2. Классификация несахарного диабета по этиологии

Таблица 3. Классификация НД по тяжести и степени компенсации

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ

Основные причины ЦНД представлены в табл. 1.

В большинстве случаев этиологию заболевания выявить не удается. Повышение чувствительности визуализирующих методик и осведомленность о воспалительной, аутоиммунной и сосудистой природе ЦНД позволяют уменьшить число его идиопатических случаев. В 8–50% случаев при ЦНД выявляются патологические изменения гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, инфильтративные изменения и др.). Травмы гипоталамуса, ножки гипофиза, нейрогипофиза при открытых или закрытых травмах головного мозга и ЦНД, возникший после оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области, могут составлять до 6% и 35% общего числа больных ЦНД соответственно [1, 2]. ЦНД встречается у 15% больных с субарахноидальными кровоизлияниями [3]. Гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз, наследственный ЦНД и другие заболевания (см. табл. 1) составляют менее 15% [1, 2].

Наследственный (семейный) ЦНД составляет, по данным зарубежных авторов, около 5% всех случаев заболевания. Может проявляться как аутосомно-доминантное заболевание вследствие инактивирующих мутаций в гене AVP, приводящих к продукции препровазопрессина с измененной пространственной конформацией, не подлежащего дальнейшему транспорту и процессингу, который скапливается в секреторном аппарате крупноклеточных нейронов. Мутантный предшественник AVP стимулирует аутофагоцитарный процесс, вызывает нейротоксичность и потерю AVP-секретирующих нейронов. Наличия одного мутантного аллеля в данном случае достаточно для запуска этого процесса.

Подобные мутации в гене AVP описаны в последовательностях сигнального пептида, нейрофизина II и самого гормона. При аутосомно-доминантном ЦНД возраст дебюта заболевания широко варьирует в диапазоне от раннего детства до 20 лет, с медианой в 10 лет, что отражает различия в скорости дегенерации крупноклеточных нейронов. Продукция же AVP в мелкоклеточных нейронах, синтезирующих одновременно AVP и КРГ и транспортирующих его в область срединного возвышения, при этом не страдает, свидетельствуя о нейрональных различиях в процессинге или транскрипции мутантного предшественника гормона. При аутосомно-рецессивном ЦНД мутации гена AVP затрагивают аминокислотные последовательности, не участвующие в его внутриклеточном транспорте, а скорее всего, нарушающие его конечный процессинг, что не вызывает нейротоксичности и гибели крупноклеточных нейронов [4, 5].

Синдром Вольфрама (синоним: DIDMOAD синдром – аббревиатура от английских названий основных проявлений заболевания: несахарный диабет [Diabetes Insipidus], сахарный диабет [Diabetes Mellitus], атрофия зрительных нервов [Optic Atrophy], глухота [Deafness]) – является редким аутосомно-рецессивным, нейродегенеративным заболеванием. Проявления этого заболевания не всегда бывают полными, чаще этот синдром дебютирует сахарным диабетом и атрофией зрительных нервов на первой декаде жизни и ЦНД и глухотой – на второй. Могут также присоединяться и дополнительные симптомы, связанные с дилатацией мочевыводящих путей (вследствие снижения иннервации стенки мочевого пузыря), прогрессирующей атаксией с атрофией ствола головного мозга, атрофией гонад. Синдром Вольфрама – генетически гетерогенное заболевание, связанное в одних случаях с инактивирующими мутациями в гене WFSI (локусы р16.1 и q22–24 на хромосоме 4), который кодирует 890 аминокислотный гликопротеин (вольфрамин), обнаруживаемый в эндоплазматическом ретикулуме. В других случаях заболевание вызывается делециями в митохондриальном геноме [1, 6].

Врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга, такие как септооптическая дисплазия, микроцефалия, голопрозэнцефалия, а также различной степени выраженности нарушения формирования гипофиза и гипоталамуса, могут быть связаны с наличием ЦНД, и следует отметить, что они не всегда имеют внешние признаки черепно-лицевых аномалий [1, 4].

ЦНД вследствие черепно-мозговой травмы или оперативного вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области может иметь некоторые особенности, а именно так называемый «трехфазный ответ». Он характеризуется фазой полиурии-полидипсии, через несколько дней перетекающей в более продолжительную (около недели) фазу антидиуреза, которая, в свою очередь, может заканчиваться выздоровлением или развитием постоянного ЦНД. Эти фазы являются результатом/отражением последовательности патологических изменений в нейрогипофизе: отек/повреждение нейрогипофиза, последующий нерегулируемый выброс AVP из запасов и дальнейшее восстановление/невосстановление функции нейрогипофиза соответственно. Острый послеоперационный ЦНД наблюдается у менее чем 30% пациентов и в более чем половине случаев имеет транзиторный характер. Симптомы послеоперационного ЦНД могут быть замаскированы наличием надпочечниковой недостаточности, поскольку дефицит кортизола снижает выделение воды почками. При этом назначение глюкокортикоидных препаратов приводит к появлению или увеличению полиурии [7].

Некоторые опухоли, такие как краниофарингиома, герминома или пинеалома, характеризуются первичным поражением супраселлярной базальной гипоталамической области (т.е. места отхождения ножки гипофиза от гипоталамуса), в связи с чем довольно часто сочетаются с ЦНД. При этом герминомы могут иметь очень маленький размер и не определяться на МРТ в течение нескольких лет от начала симптомов ЦНД. Ранняя диагностика герминомы возможна по определению в крови продуктов ее секреции альфа-фетопротеина и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека, причем последний может вызывать преждевременное половое развитие у мальчиков. Нейрогипофиз более чем в два раза чаще поражается метастазами, чем аденогипофиз, что связано с особенностями его кровоснабжения (артериальное, тогда как для аденогипофиза – венозное). Возникновение ЦНД у больного, имеющего в анамнезе онкологическое заболевание, в 90% случаев связано с метастазированием опухоли. Наиболее часто метастазируют в гипофиз рак молочной железы, легких, простаты и почек, а также лимфомы. Аденомы гипофиза вызывают клиническую картину ЦНД только в 1% случаев, тогда как развитие ЦНД при метастазах в гипофиз встречается в 40–60% случаев. Низкая частота ЦНД при аденомах гипофиза, по-видимому, обусловлена их медленным ростом, приводящим к постепенному вытеснению нейрогипофиза кзади и кверху, что способствует сохранению его функции. При метастазировании опухолей в гипофиз инфильтративный рост и преимущественное поражение нейрогипофиза обуславливают частое развитие ЦНД [1, 8].

В большинстве случаев, когда причиной ЦНД являются гранулематозные заболевания (гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз и др.), имеются другие системные проявления этих болезней, например, поражение костного скелета и легких. При гистиоцитозе Лангерганса и саркоидозе клиническая картина ЦНД наблюдается примерно у 30% пациентов. Редкими причинами гранулематозных заболеваний гипофиза являются туберкулез, сифилис и грибковые инфекции [9, 10].

Лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит (ЛИН) характеризуется утолщением ножки гипофиза и инфильтрацией задней доли гипофиза лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Может сочетаться с лимфоцитарной инфильтрацией аденогипофиза, что проявляется также дефицитом гормонов, синтезируемых в передней доле гипофиза. При этом заболевании выявляются антитела к различным структурам клеток гипофиза, но низкая специфичность этих антител и отсутствие стандартизированных методик не позволяют их использовать в диагностических целях. Заболевание нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде. Гипофизит может быть частью IgG4-связанного синдрома и достаточно частым осложнением онкоиммунотерапии препаратами-ингибиторами иммунных контрольных точек (анти CTLA-4, анти PD-1) [1, 11].

В последнее время как отдельное заболевание распознается аутоиммунный ЦНД, который характеризуется утолщением ножки гипофиза и наличием антител к AVP-секретирующим клеткам гипоталамуса (AVPк-АТ). Титр AVPк-АТ имеет клиническое значение (рост титра антител связан с нарастанием проявлений полиурии), отражающее их патогенетическое действие на развитие ЦНД, но определение их имеет те же ограничения, что и антител к гипофизу при ЛИН. Предполагается, что ЛИН и аутоиммунный ЦНД являются частью одного патологического процесса, проявляющегося аутоиммунным поражением структур гипоталамо-гипофизарной области [1].

Синдром Шиена (синонимы: синдром Шиена-Симмондса, апоплексия гипофиза) представляет собой септико-эмболический или ишемический инфаркт гипофиза, спровоцированный выраженной гипотензией, массивным кровотечением, тромбоэмболией или сепсисом у женщин после родов, приводящий к гипопитуитаризму и дефициту AVP. Аналогичный синдром описан также при кровопотерях другого генеза, в том числе и у мужчин.

Синдром Шиена – нечастая причина ЦНД, и в последние годы встречается реже. Концентрационная способность почек нередко снижена у женщин с синдромом Шиена, что выражается в частичном дефекте осморегулируемой секреции AVP без выраженной полиурии. При этом заболевании у 35% и 40% пациенток обнаруживаются антитела к гипофизу и гипоталамусу соответственно, что может свидетельствовать об ошибочной диагностике синдрома Шиена при наличии лимфоцитарного гипофизита в непосредственном послеродовом периоде или о патогенетической роли аутоиммунитета в развитии этого синдрома, пусковым механизмом для которого явилась секвестрация антигенов при ишемическом некрозе тканей гипофиза [1, 12].

Причиной ЦНД также могут служить нарушения кровоснабжения нейрогипофиза системой нижней гипофизарной артерии, обнаруживаемые при оценке перфузии контрастного вещества в задней доле гипофиза, что может иметь место у 25% пациентов с идиопатической формой болезни. При нарушении кровоснабжения в бассейне средней мозговой артерии, наряду с различной неврологической симптоматикой, может наблюдаться ЦНД, осложненный адипсией, за счет ишемического повреждения осморецепторной области. В литературе описано возникновение ЦНД при серповидно-клеточной анемии, рассеянном склерозе, нейроинфекциях, синдроме Гийена-Барре, инфарктах и разрыве или клипировании аневризм головного мозга [1, 12].

Таблица 1. Причины центрального несахарного диабета [1]

ПАТОГЕНЕЗ

ЦНД входит в группу заболеваний НД, которая объединяет заболевания, различные по патогенезу, но проявляющиеся общей симптоматикой полидипсииолиурии.

При НД, за исключением первичной полидипсии, абсолютная (отсутствие/снижение гормона в крови) или относительная (резистентность к действию гормона) недостаточность AVP проявляется снижением реабсорбции воды в почках и выделением большого количества неконцентрированной мочи, что приводит к дегидратации (дефициту внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости), развитию гиперосмоляльности плазмы, активации осморецепторов гипоталамуса и возникновению жажды.

При первичной полидипсии (ПП) не выявляется какого-либо дефицита секреции или действия AVP. Причиной заболевания служат, как правило, снижение порога чувствительности центра жажды, т.е. пациент чувствует жажду при совершенно нормальной или даже сниженной концентрации электролитов/ осмоляльности крови, а также потребляет избыточное количество жидкости вследствие компульсивного (маниакального) желания пить, что может наблюдаться при манифестации различных психических расстройств. Объем циркулирующей жидкости в организме у таких пациентов повышен. Разведение крови проявляется снижением уровней электролитов/осмоляльности, что приводит к физиологическому блоку синтеза и секреции AVP и, таким образом, водному диурезу, целью которого является выведение лишней воды, поступившей в организм.

Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЦНД встречается со средней частотой 1:25 000, распространенность в различных популяциях варьирует от 0,004% до 0,01%. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет. По различным данным, заболевание может одинаково часто встречаться как у мужчин, так и у женщин, но, как показано на московской популяции, преобладают женщины в соотношении 2,2:1 [1].

Диагностика

ДИАГНОСТИКА

Рекомендация 1 (B3). Популяционный скрининг несахарного диабета не рекомендуется.

Комментарии. Несахарный диабет является редким заболеванием с яркой клинической симптоматикой, поэтому необходимости в проведении популяционного скрининга нет [1].

Рекомендация 2 (B3). Обязательное обследование на наличие ЦНД рекомендуется проводить у пациентов после перенесенных нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний.

Комментарии. Частота возникновения ЦНД после травматизации селлярной области варьирует от 1 до 60% (со средними значениями порядка 12–16%) и зависит от типа оперативного вмешательства, характера удаляемой опухоли и др. Манифестация ЦНД чаще наступает на 1–2-й день после операции, но его появление регистрируется также на протяжении нескольких недель. Такая высокая частота и потенциально серьезные последствия нарушения водно-электролитного обмена у пациентов с потенциально ограниченным доступом ксамостоятельному восполнению потерь жидкости требуют контроля баланса выделено/выпито [1, 13–15].

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Основные симптомы НД у взрослых следующие [4, 5]:

• жажда (полидипсия; количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 л);

• обильное, учащенное мочеиспускание (полиурия), ночное мочеиспускание (никтурия);

• общая дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения), при неадекватности восполнения потерь жидкости наступает резко выраженная дегидратация, проявляющаяся общей слабостью, головными болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой, судорогами, тахикардией, сгущением крови, коллаптоидными состояниями или психомоторным возбуждением;

• желудочно-кишечные проявления (постоянная перегрузка водой приводит к растяжению желудка, дегидратация может приводить к снижению секреторной функции желудочно-кишечного тракта и запорам);

• общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна в большей части случаев связаны с необходимостью частого просыпания ночью для мочеиспускания и питья;

• при наличии патологии гипоталамо-гипофизарной области могут наблюдаться симптомы, связанные с вторичным дефицитом гормонов передней доли гипофиза и неврологические нарушения как результат сдавления опухолью структур головного мозга (например, сужение/выпадение полей зрения).

В дебюте заболевания классические симптомы полиурии и полидипсии, как правило, возникают остро, но в некоторых случаях развитию ЦНД предшествует период полидипсии без снижения максимальной концентрационной способности почек, что может отражать начальную, но не критическую потерю AVP-секретирующих нейронов.

Рекомендация 3 (C3). На всех этапах обследования рекомендуется исключать неадекватность жаждоощущения [16]:

• ощущение жажды/сухости при нормальной или низкой осмоляльности/уровня натрия крови или отсутствии объективной сухости слизистой полости рта;

• отсутствие жажды/сухости во рту при гиперосмоляльности и гипернатриемии или объективной сухости слизистой полости рта;

• постоянное чувство жажды/сухости во рту с невозможностью его подавления даже большим объемом выпитой жидкости;

• аномальные ощущения в полости рта – жжение, раздражение, покалывание, горечь и др.

Комментарии. У пациентов с ПП, в отличие от ЦНД, нет уменьшения объема циркулирующей жидкости, а наоборот, наблюдается его увеличение, поэтому для них не характерно наличие симптомов дегидратации, напротив, пациенты могут предъявлять жалобы на потливость или слюнотечение. При опросе пациента необходимо учитывать, что больные с ПП иногда подменяют жалобы на жажду компульсивным желанием приема жидкости, или ощущением сухости, или другими неприятными ощущениями в полости рта (жжение, горечь), что должно учитываться при опросе пациента. При ПП пациенты могут отвлечься от жажды, например, во время ночного сна, при длительном походе на экскурсии, в магазины или увлеченном занятии каким-либо другим делом.

Патология центра жажды может наблюдаться как самостоятельное нарушение в виде гипердипсии, гипо- или адипсии. Центр жажды может поражаться дополнительно к ЦНД, что представляет собой особую опасность развития тяжелой гипо- или гипернатриемии. Не существует объективных тестов для оценки жажды, поэтому рекомендуется ее оценка относительно измеряемых показателей крови.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При физикальном осмотре у пациентов на фоне дегидратации отмечается сухость губ, языка, слизистой рта.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рекомендация 4 (B3). Рекомендуется обследование для исключения НД при выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому [1, 2].

Рекомендация 5 (B3). После подтверждения гипотонической полиурии рекомендуется исключение наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета: гипергликемия, глюкозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, почечная недостаточность [1, 17].

Рекомендация 6 (B2). Для подтверждения НД рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу НД [18].

Рекомендация 7 (B2). При отсутствии диагностических маркёров, указанных в п. 6, рекомендуется проведение пробы с сухоядением для исключения первичной полидипсии [1, 18].

Комментарии. У большинства пациентов с ЦНД механизмы регуляции жажды полностью сохранены, и поддержание нормальных электролитных показателей крови происходит путем приема большого, но адекватного потерям объема жидкости, что также имеет место при ННД. При этом функциональные резервы организма также в большинстве случаев не допускают развития водной интоксикации (гипонатриемии и гипоосмоляльности) при избыточном потреблении жидкости у пациентов с ПП, что происходит благодаря резкому снижению секреции AVP при снижении осмоляльности крови ниже пороговых величин и водному диурезу. Различия между НД центрального или нефрогенного генеза и ПП становятся очевидными только в условиях дегидратации, что является целью проведения пробы с сухоядением. Протокол пробы представлен в табл. 4. Проведение пробы при наличии гипернатриемии противопоказано.

Длительность пробы с сухоядением зависит от причины и выраженности полидипсии. Пациенты с НД могут быстро обезвоживаться в течение нескольких часов, тогда как достижение пациентами с ПП целевой осмоляльности мочи, позволяющей исключить наличие НД, может длиться 12–24 ч. При этом более половины пациентов с синдромом полидипсии-полиурии имеют ПП, а возможность оперативного определения уровней электролитов крови не всегда доступна в вечерне-ночные часы. Именно поэтому целесообразно предварительное ограничение приема жидкости для сокращения длительности пробы и переноса пика дегидратации на утренние и дневные часы. Для этого с пациентом обсуждается период, в течение которого он полностью ограничивает питье (как правило, он составляет 12 ч, что является общей рекомендацией подготовки к сдаче большинства анализов крови), чтобы утром на момент начала пробы он испытывал чувство сухости во рту и жажду без значимого нарушения общего самочувствия.

Таблица 4. Протокол пробы с сухоядением по G.L. Robertson (2001)

Рекомендация 8 (B2). После исключения первичной полидипсии и подтверждения диагноза НД для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного НД рекомендуется проведение теста с десмопрессином [1, 18].

Комментарии. Тест с десмопрессином проводится для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного несахарного диабета. В его основе проверка чувствительности пациента к действию десмопрессина, т.е. сохранение функциональной активности V2-рецепторов. Тест проводится сразу после окончания пробы с сухоядением, когда достигнут максимум возможности секреции/действия эндогенного AVP (табл. 5). Пациенту дается или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, или 60 мкг в виде подъязычных лиофилизированных таблеток МЕЛТ, или 10 мкг интраназально в виде спрея. Осмоляльность мочи измеряется до приема десмопрессина и через 2 и 4 ч после. Если прирост осмоляльности мочи относительно величин, достигнутых на фоне дегидратации, составит более 50%, то чувствительность V2-рецепторов почек сохранена и имеется ЦНД, если менее 50% – то ННД.

В ходе теста пациенту разрешается пить, но не более 1,5-кратного объема выделенной мочи на пробе с сухоядением.

Таблица 5. Протокол теста с десмопрессином по G.L. Robertson (2001)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Десмопрессин практически не увеличивает осмоляльность мочи, так как уже достигнут максимальный уровень ее концентрации. При ЦНД осмоляльность мочи в ходе дегидратации не превышает осмоляльность крови и остается на уровне менее 300 мОсм/кг, осмоляльность крови и натрий повышаются, отмечаются выраженная жажда, сухость слизистых, повышение или понижение АД, тахикардия. При введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. При ННД изменение осмоляльностей крови и мочи, натрия и самочувствия такое же, как и при ЦНД, но после введения десмопрессина осмоляльность мочи практически не повышается (прирост до 50%). Интерпретация результатов функциональных проб представлена в табл. 6.

Определение AVP плазмы крови на фоне пробы с сухоядением не рекомендуется, поскольку сопряжено с многочисленными трудностями, связанными с особенностями забора и хранения крови, применением экстракции, дороговизны и стандартизации существующих методов его определения.

Таблица 6. Интерпретация результатов пробы с сухоядением и десмопрессинового теста

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НИЗКИМИ ДОЗАМИ ДЕСМОПРЕССИНА

Применяется при дифференциальной диагностике частичных форм НД и ПП, сопровождающихся умеренным снижением концентрационной функции почек. Десмопрессин назначается в дозах 0,1 мг 2–3 раза в сутки перорально, или 60 мкг лиофилизированных таблеток подъязычных МЕЛТ 2–3 раза в сутки, или 10 мкг в сутки интраназально в течение 5–7 дней. Осмоляльность и натрий крови, осмоляльность мочи, суточный диурез и самочувствие оцениваются до и во время проведения пробного лечения. При этом у пациентов с ЦНД наблюдается исчезновение симптомов, у пациентов с ННД состояние в целом не меняется, а у пациентов с дипсогенной ПП может развиться гипотоническая гипонатриемия (табл. 7). Как правило, при ПП такое лечение может восстановить осмотический градиент почек к эндогенному AVP, и при повторной пробе с сухоядением достигается нормальный уровень концентрации мочи.

Таблица 7. Интерпретация результатов диагностического лечения десмопрессином

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рекомендация 9 (B3). При доказанном центральном генезе НД рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения объемных образований, с определением интенсивности сигнала на доконтрастных Т1-взвешенных изображениях от задней доли гипофиза и оценкой состояния воронки гипофиза [1, 19].

Комментарии. ЦНД считается маркером патологии гипоталамо-гипофизарной области. МРТ головного мозга является методом выбора при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области и при ЦНД обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ и другими методами визуализации.

В норме у большинства здоровых людей в гипофизе четко различаются передняя и задняя доли. При этом задняя доля имеет гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (Т1ВИ), что связывают с наличием в ней богатых фосфолипидами секреторных гранул, содержащих AVP (рис. 1). Отношение интенсивности сигнала от нейрогипофиза по данным МРТ к интенсивности сигнала от моста мозга четко коррелирует с содержанием в нем AVP. После введения контраста сигнал от обеих долей гипофиза и его ножки равномерно усиливается.

При ЦНД интенсивность характерного сигнала от нейрогипофиза, как правило, отсутствует в результате нарушения синтеза, транспорта или хранения нейросекреторных гранул (рис. 2). В некоторых случаях наследственного ЦНД сигнал от задней доли сохраняется, что выявляется очень редко и составляет менее 5% общего числа пациентов с ЦНД.

МРТ головного мозга обязательно проводить у всех пациентов с диагностированным ЦНД для выявления патологии гипоталамо-гипофизарной области, обнаруживаемой приблизительно у 50% таких пациентов.

МРТ-исследование может выявить опухолевые или воспалительные образования, а также аномалии развития этой области. При отсутствии патологических изменений по данным МРТ рекомендуется проведение этого исследования в динамике, так как нередки случаи, когда ЦНД появляется за несколько лет до обнаружения опухоли.

Для гипофизита характерно значительное утолщение ножки гипофиза, которая после контрастного усиления приобретает гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ (рис. 3). Дифференциальная диагностика проводится с феноменом «застаивания», который оценивается на Т1ВИ без контрастного усиления.

Феномен «застаивания» («dummimg-up» phenomenon) описан при объемных образованиях хиазмально-селлярной области, сдавливающих ножку гипофиза. Он проявляется отсутствием сигнала от нейрогипофиза и гиперинтенсивным сигналом от ножки гипофиза за счет скопления в ней везикул с AVP. При этом, как правило, ножка гипофиза берет на себя функции его задней доли, и клиническая картина ЦНД не развивается [1, 19].

Истощение запасов AVP в нейрогипофизе описано у пожилых людей, пациентов на гемодиализе, при нервной анорексии и септическом шоке. Наиболее часто это наблюдается при сахарном диабете, что обусловлено гиперсекрецией AVP в ответ на гиперосмоляльность плазмы крови за счет повышения содержания глюкозы крови.

Формирование эктопической задней доли гипофиза – хорошо известный феномен, развивающийся через довольно продолжительное время после перерезки ножки гипофиза. При этом ткань проксимального конца ножки увеличивается в размерах и реорганизуется в эктопическую заднюю долю, которая секретирует AVP подобно нормальному нейрогипофизу. Чаще всего эктопическая задняя доля формируется, когда ножка пересечена близко к гипофизу, если же пересечение ножки происходит около гипоталамуса, то ее образование наблюдается редко. При МРТ эктопическая задняя доля гипофиза визуализируется на Т1-взвешенных изображениях как небольшой узел с характерным гиперинтенсивным сигналом у проксимального конца пересеченной ножки гипофиза, причем адекватность секреторной функции эктопической доли коррелирует с ее размером, и при больших размерах ее функция восстанавливается полностью.

Рекомендация 10 (C3). При доказанном нефрогенном генезе НД рекомендуется исследование функции и структуры почек, исключение электролитно-метаболических нарушений, указанных в рекомендации 5 [17].

ИНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рекомендация 11 (B3). При психогенной полидипсии рекомендуется консультация врача-психиатра [20].

Комментарии. Наличие психогенной полидипсии может являться одним из симптомов психиатрических заболеваний и неврозов. Так, она встречается с частотой до 40% в дебюте шизофрении и может представлять опасность для пациентов [20].

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится с первичной (психогенной, дипсогенной) полидипсией, сахарным диабетом, гиперкальциемией, гипокалиемией, постобструктивной уропатией.

Лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургических методов лечения данного заболевания не разработано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендация 12 (B1). Лечение ЦНД рекомендуется проводить синтетическим аналогом вазопрессина – десмопрессином [15, 21, 22].

Комментарии. Основная цель лечения десмопрессином – подбор минимально эффективной дозы препарата для конкретной фармацевтической формы с целью купирования избыточной жажды и полиурии. Не следует считать целью лечения обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с ЦНД на фоне клинической компенсации заболевания при этих анализах достигаются нормальные показатели концентрационной функции почек (физиологическая вариабельность концентрации мочи в течение дня, пожилой возраст, сопутствующая патология почек и др.).

Лечение частичных/легких форм несахарного диабета (объем выделяемой мочи <4 л в сутки) может проводиться без медикаментозной терапии потреблением достаточных количеств жидкости для удовлетворения жажды.

Рекомендация 13 (B2). Выбор фармацевтической формы препарата десмопрессина рекомендуется проводить индивидуально [23, 24].

Комментарии. В табл. 8 представлены формы выпуска десмопрессина.

Рекомендация 14 (C4). В связи с невозможностью прогнозирования дозы препарата в начале лечения десмопрессином рекомендуется индивидуальный подбор ее по одному из двух алгоритмов [10, 25, 26]:

— «средняя доза» – десмопрессин назначается в средней дозе для таблеток подъязычных 60 мкг 3 раза в сутки, таблеток для приема внутрь 0,1 мг 3 раза в сутки, дозированного спрея по 10 мкг (1 доза) 2 раза в сутки с дальнейшей титрацией дозы по клиническим симптомам;

— «по потребности» – десмопрессин назначается в разовой дозе 60 мкг для таблеток подъязычных, 0,1 мг для таблеток обычных, 10 мкг для интраназального спрея; последующая доза принимается при окончании действия предшествующей (появлении полиурии и чувства жажды); через 2–3 дня рассчитывается суточная доза препарата и перераспределяется на удобное время приема.

Комментарии. Доза десмопрессина не может быть предсказана до начала лечения по половозрастным характеристикам, массе тела, объему диуреза, функции почек или печени [1, 26, 27]. При этом подобранная доза препарата у отдельно взятого пациента, как правило, является стабильной величиной, подверженной лишь некоторым колебаниям [28]. Инициация лечения десмопрессином представляет собой переходный период, потенциально связанный с возможностью передозировки препаратом и развитием водной интоксикации. Интраназальный спрей десмопрессина имеет сравнительно высокую дозировку относительно таблетированных форм, без возможности ее снижения, что делает ее избыточной для 25–35% пациентов с ЦНД, в связи с чем его применение для инициации терапии может быть связано с большим риском водной интоксикации или быть просто менее удобным для пациентов (например, при длительности действия дозы около 18 ч) [1].

Таблица 8. Сравнительная характеристика форм выпуска десмопрессина

Рекомендация 15 (С4). Рекомендуется обучение пациентов особенностям применения различных препаратов десмопрессина.

Комментарии. Биодоступность различных препаратов десмопрессина значимо отличается между собой, что нивелировано дозированием препарата в формах выпуска. Но десмопрессин, как и другие мелкие пептиды, подвержен ферментному разрушению, и поэтому особенности применения конкретной формы препарата должны быть соблюдены:

• таблетки для приема внутрь – натощак, за 30 мин до или через 2 ч после еды, поскольку прием с пищей снижает всасывание препарата приблизительно на 40%;

• лиофилизированные таблетки для подъязычного приема (МЕЛТ) – положить под язык, для оптимизации всасывания необходимо выдержать 15-минутный интервал перед приемом пищи/едой;

• интраназальный спрей – инсуффляция в носовой ход, располагая дозирующее устройство параллельно спинке носа для более полного орошения слизистой, при применении важно следить за тем, чтобы трубочка дозирующего устройства была погружена в раствор с препаратом (для некоторых торговых названий важно хранение препарата в условиях холодильника). При простудных или аллергических заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой носа и невозможностью интраназального применения десмопрессина, распыление препарата в полость рта (под язык, на слизистую щек) в дозах, превышающих интраназальные в 1,5–2 раза, может помочь компенсировать симптомы полиурии-полидипсии, также может быть применен подход инсуффляции сосудосуживающего средства за 15 мин до интраназального применения десмопрессина.

В случае необходимости смены одной формы десмопрессина на другую можно воспользоваться следующим ориентировочным пересчетом дозы: клиническая эффективность 0,2 мг десмопрессина в таблетках = 120 мкг десмопрессина в подъязычных таблетках = 10 мкг десмопрессина при интраназальном приеме.

На практике таблетированные формы препарата более удобны для терапии при небольшой (до 0,4 мг в сутки) потребности пациента в препарате, так как таблетки выпускаются в различных дозировках и при необходимости легко делятся на части. Интраназальная форма бывает практически незаменима у пациентов с высокой потребностью в препарате (более 40 мкг в сутки), которые составляют примерно 10% всех пациентов с ЦНД, при патологии желудочно-кишечного тракта, низкой комплаентности пациентов к приему обычного таблетированного препарата натощак.

Лечение частичных/легких форм НД (объем выделяемой мочи <4 л в сутки) может проводиться без медикаментозной терапии – потреблением достаточных количеств жидкости для удовлетворения жажды [1, 24, 28–30].

Рекомендация 16 (C4). Для снижения риска передозировки в виде водной интоксикации и гипонатриемии рекомендуется обучение пациентов соблюдению питьевого режима – пить только при жажде, делать периодические паузы в приеме препарата (отсрочить последующую дозу), выражающиеся полиурией до чувства жажды, во время которой выводится избыточно накопленная жидкость.

Комментарии. При лечении десмопрессином необходимо инструктировать пациентов пить только при жажде, избегать приема избыточных объемов жидкости (например, не пить более 300 мл напитков за раз, не есть целый арбуз/дыню в одиночестве). Это обусловлено различиями в длительности действия эндогенного вазопрессина и десмопрессина. Если для вазопрессина она составляет около 15–20 мин, то при сохранении потребности в антидиурезе, гормон должен быть дополнительно секретирован в нейрогипофизе. У десмопрессина продолжительность действия составляет порядка 8–12 ч, в течение которых он оказывает постоянное антидиуретическое действие. Таким образом, выведение излишней жидкости может быть нарушено у пациентов, получающих десмопрессин [1].

Рекомендация 17 (C4). В случаях сопутствующего нарушения жаждоощущения при ЦНД рекомендуется титрация дозы в условиях стационара под контролем натрия крови, массы тела и/или объема выделенной мочи [1, 30].

Комментарии. Успешное лечение ЦНД зависит от адекватной чувствительности центра жажды, нарушения которой могут сопутствовать ЦНД и осложнять его течение. При изменении функционального состояния центра жажды в сторону снижения порога чувствительности – гипердипсии – пациенты предрасположены к развитию потенциально жизнеугрожающего осложнения лечения десмопрессином — водной интоксикации. Таким пациентам рекомендуются периодические пропуски приема препарата для выделения задержанного избытка жидкости или фиксированный прием жидкости [1, 16, 31].

Рекомендация 18 (B2). При ННД электролитно-метаболической природы рекомендуется проводить его коррекцию. При ННД другой этиологии рекомендуется назначение тиазидных диуретиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов [17].

Комментарии. Лечение ННД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Данное лечение не является патогенетическим, но позволяет уменьшить объем суточной мочи и жажду у большинства пациентов. К сожалению, применение этих препаратов не так эффективно, как терапия десмопрессином при ЦНД, и объем диуреза редко снижается более чем на 50% от первоначальных значений. Также очень много вопросов вызывает безопасность такой терапии, поскольку и тиазидные диуретики, и препараты группы НПВС обладают рядом серьезных побочных эффектов при длительном применении. Применяются гидрохлортиазид в дозах 25–50 мг в сутки, ибупрофен – 600–800 мг в сутки, индометацин – 25–75 мг в сутки. При приобретенном варианте ННД в обязательном порядке проводится лечение сопутствующего состояния (гиперпаратиреоза, гипокалиемии, сахарного диабета и др.) без назначения вышеуказанных препаратов [17].

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рекомендация 19 (C4). Оценку компенсации ЦНД рекомендуется проводить не менее 1 раза в год у пациентов со стабильным течением заболевания. Она должна включать [17, 21, 23]:

• количество и продолжительность периодов жажды в течение суток;

• диурез;

• частоту мочеиспусканий ночью;

• общий анализ мочи (отсутствие признаков мочевой инфекции, глюкозурии);

• определение в сыворотке крови уровней натрия, калия, глюкозы, креатинина.

Рекомендация 20 (C4). При декомпенсированном ЦНД, дополнительно к пп. 19 рекомендуется проводить [17, 21, 23]:

• анализ мочи по Зимницкому/ведение дневника времени и объема мочеиспусканий в течение 24–48 ч;

• ведение дневника объемов выпитой и выделенной жидкости.

Рекомендация 21 (C4). При идиопатической форме ЦНД рекомендуется проведение МРТ-исследования головного мозга в динамике через 6, 12 мес и далее ежегодно в течение 5–7 лет после дебюта заболевания [1, 19].

Рекомендация 22 (С4). Рекомендуется ношение информационных браслетов/визиток о наличии заболевания и действий при экстренной ситуации у пациентов с НД, что особенно важно для пациентов, имеющих дополнительные нарушения жаждоощущения – адипсию и гипердипсию.

Рекомендация 23 (С4). Рекомендуемые действия в экстренной ситуации:

• мониторинг уровня натрия и калия крови;

• мониторинг водного баланса;

• продолжение терапии десмопрессином с указанием препарата и дозы;

• коррекция доз десмопрессина при необходимости массивной инфузионной терапии, невозможности восполнения потерь жидкости с мочой или при развитии диснатриемии.

ЛЕЧЕНИЕ ЦНД ПОСЛЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЛИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

Рекомендация 24 (B3). У всех пациентов после перенесенного нейрохирургического вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области и черепно-мозговых травм рекомендуется контроль водного баланса и электролитных показателей крови (натрий, калий, глюкоза) [1, 7, 8, 14, 15].

Рекомендация 25 (B3). У пациентов с диурезом более 3000 мл при отсутствии гипонатриемии, гипокалиемии и гипергликемии более 10 ммоль/л рекомендуется назначение препаратов десмопрессина в режиме «по потребности» (см. рекомендацию 14) [1, 15].

Комментарии. Для выявления пациентов с возможным развитием послеоперационного несахарного диабета может быть использован показатель темпа диуреза – более 200 мл в час в течение 3–6 последовательных часов без применения инфузионной терапии.

Рекомендация 26 (C4). При выписке из стационара пациентов с послеоперационным/посттравматическим ЦНД рекомендуется обучение с объяснением [1, 15]:

• вероятности транзиторного характера центрального несахарного диабета и, таким образом, прекращения потребности в десмопрессине;

• симптоматической цели терапии десмопрессином;

• необходимости еженедельной оценки сохранения симптомов несахарного диабета и потребности в дальнейшем приеме десмопрессина;

• режима приема жидкости;

• необходимости контроля натрия крови при ухудшении самочувствия в виде появления общей слабости, тошноты, головных болей, стойкого повышения АД, боли в мышцах.

Комментарии. После нейрохирургических вмешательств до 75% случаев заболевание имеет транзиторное, а в 3–5% – трехфазное течение (I фаза (5–7 дней) – ЦНД; II фаза (7–10 дней) – синдром неадекватной секреции AVP; III фаза – постоянный ЦНД) [1].

После операции на головном мозге или черепно-мозговой травмы лечение десмопрессином назначается при наличии симптомов несахарного диабета (полидипсии, полиурии, гипернатриемии, гиперосмоляльности крови) в дозе 0,1 мг или 60 мкг 2–3 раза в сутки. Каждые 1–3 дня оценивается необходимость приема препарата: пропускается очередная доза, контролируется возобновление симптомов НД. Через 3–4 нед назначается постоянная терапия в подобранной дозе. Такой подход позволяет избежать возможных осложнений лечения, связанных с транзиторным или трехфазным течением ЦНД, проявляющихся водной интоксикацией (гипонатриемия, повышение АД, отеки, слабость, снижение уровня сознания вплоть до комы). Учитывая высокую вероятность ремиссии послеоперационного ЦНД, которая обычно приходится на 3–6-й месяцы после операции, при выписке пациента из стационара целесообразно инструктировать его о симптомах водной интоксикации и мерах по ее предотвращению и лечению (снижение дозы/отмена десмопрессина, в тяжелых случаях – применение фуросемида) [1, 7, 8, 14, 15].

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Рекомендация 27 (B2). При появлении симптомов НД во время беременности рекомендуется проведение полного спектра диагностики (см. рекомендации 1–8) [32, 33].

Рекомендация 28 (B2). Лечение центрального и гестационного несахарного диабета во время беременности рекомендуется проводить десмопрессином [32, 33].

Рекомендация 29 (C4). Оценку компенсации несахарного диабета при беременности рекомендуется проводить по жаждоощущению. Коррекция дозы десмопрессина при наступлении беременности у пациенток со стабильным течением ЦНД, как правило, не требуется [32, 33].

Комментарии. Несахарный диабет, возникающий при беременности, нередко выделяют как отдельный тип – гестационный, диагностика и лечение которого не отличаются от ЦНД. Его причиной служит разрушение эндогенного AVP активными ферментами плаценты – вазопрессиназами. Уровень AVP в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в III триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не реагирует на введение обычного AVP, но хорошо поддается лечению десмопрессином.

Гестационный несахарный диабет является очень редким осложнением беременности (1 случай на 300 000 беременностей), наиболее часто встречается декомпенсация ЦНД и ННД на фоне беременности, что обусловливает необходимость проведения полного спектра методов дифференциальной диагностики. При необходимости проведения МРТ головного мозга исследование проводится без контрастирования.

Не проводилось каких-либо контролируемых исследований по применению десмопрессина у беременных. В настоящее время накоплено более 150 случаев использования десмопрессина у беременных без вреда для матери и плода. В терапевтических дозах для матери десмопрессин не проходит трансплацентарный барьер, не выделяется в значимых количествах в грудное молоко. Репродуктивные исследования на крысах и кроликах не выявили изменений у плодов на фоне приема препарата. Поэтому при наступлении беременности у пациентки с ЦНД лечение препаратом продолжают в необходимых дозах, коррекции которых практически не требуется. Необходимо заметить, что во время нормально протекающей беременности количество мочеиспусканий может увеличиваться (изменение гормонального фона, давление беременной матки на мочевой пузырь) при отсутствии изменений со стороны концентрирующей функции почек. В связи с этим учащение мочеиспусканий без усиления жажды и увеличения суточного объема выделяемой мочи не должно быть основанием для повышения дозы десмопрессина [31, 32].

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПОЛИДИПСИИ

При психогенной полидипсии в части случаев происходит «выздоровление» после объяснения пациенту причины его заболевания или наглядной демонстрации концентрации мочи при ограничении приема жидкости в ходе дифференциальной диагностики. У некоторых пациентов эффективным бывает назначение карбамазепина в дозе 200–400 мг сутки, облегчение жажды может наблюдаться не сразу, а развиваться постепенно в течение месяца, но прием препарата при отсутствии его положительного влияния более 1–2 мес не может быть рекомендован. В течение приема препарата необходимо контролировать уровень натрия для своевременного выявления гипонатриемии у пациентов без эффекта от лечения.

Одним из подходов к лечению ПП может являться применение десмопрессина в прерывистом режиме, т.е. с обязательным пропуском очередной дозы (от ежедневного до нескольких раз в неделю). Это позволяет сократить объем выделяемой мочи и нивелировать проявления жажды. Но необходимо заметить, что такая терапия подойдет только тем пациентам с ПП, которые могут испытывать чувство «насыщения жидкостью» (т.е. попросту «напиться»), в противном случае развитие водной интоксикации на фоне приема десмопрессина неминуемо.

В некоторых случаях могут оказаться неэффективными как психотерапия, так и применение психотропных препаратов [31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общий подход к ведению пациентов с несахарным диабетом изложен на схеме 1.

Медицинская реабилитация

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитационных мероприятий для данного заболевания не разработано.

Профилактика

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактических мероприятий для данного заболевания не разработано.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
1. 1. Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: патогенетиче-
  ские и прогностические аспекты, дифференциальная диагности-
  ка: Дис. … канд. мед. наук. – Москва; 2009. [Pigarova EA. Tsentral’nyy
  nesakharnyy diabet: patogeneticheskie i prognosticheskie aspekty,
  diff erentsial’naya diagnostika. [dissertation] Moscow; 2009. (In Russ.)]
  2. Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Центральный несахарный диабет:
  современные представления и лечебные подходы // Фарма-
  тека. – 2011. – №3. – С.60-64. [Anciferov MB, Markina NV. Central
  diabetes insipidus: modern concepts and therapeutic approaches.
  Pharmateca. 2011;(3):60-64 (In Russ.)]
  3. Garrahy A, Sherlock M, Thompson CJ. Management of endocrine
  disease: Neuroendocrine surveillance and management of
  neurosurgical patients. Eur J Endocrinol. 2017;176(5):R217-R233.
  doi:10.1530/EJE-16-0962.
  4. Стребкова Н.А., Писарева Е.А. Несахарный диабет у детей //
  Фарматека. – 2011. – №16. – С. 85-87 [Strebkova NA, Pisaryova EA.
  Diabetes insipidus in children. Pharmateca. 2011;(16):85-87 (In Russ.)]
  5. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Диагностика и лечение централь-
  ного несахарного диабета // Ожирение и метаболизм. – 2014. –
  Т. 11. – №4. – C. 48-55. [Pigarova EA, Dzeranova LK. Diagnosis and
  treatment of central diabetes insipidus. Obesity and metabolism.
  2014;11(4):48. (In Russ.)] doi: 10.14341/omet2014448-55.
  6. Porosk R, Terasmaa A, Mahlapuu R, et al. Metabolomics of the
  Wolfram Syndrome 1 Gene (Wfs1) Defi cient Mice. OMICS.
  2017;21(12):721-732. doi: 10.1089/omi.2017.0143
  7. Астафьева Л.И. Эффективность лечения центрального несахар-
  ного диабета препаратом вазомирин после удаления опухолей
  хиазмально-селлярной области // Вопросы нейрохирургии
  им. Н.Н. Бурденко. – 2017. – Т. 81. – №4. – С. 61-69 [Astaf’eva LI.
  The effi cacy of desmopressin in the treatment of central diabetes
  insipidus after resection of chiasmo-sellar region tumors.
  Voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2017;81(4):61. (In Russ.)]
  doi: 10.17116/neiro201781461-69.
  8. Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Коновалов А.Н., и др. Эндокрин-
  ные нарушения при краниофарингиомах у взрослых до и после
  оперативного лечения // Проблемы Эндокринологии. – 2016. –
  Т. 62. – №5. – C. 61-62. [Klochkova IS, Astafi eva LI, Konovalov AN,
  et al. Endocrine disorders with craniopharyngioma in adults
  before and after surgery. Problems of Endocrinology. 2016;62(5):61.]
  doi: 10.14341/probl201662561-62.
  9. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Клинический случай
  применения пресайнекса у пациента с центральным несахарным
  диабетом вследствие гистиоцитоза Лангерганса // Эффективная
  фармакотерапия. – 2011. – №1. – С. 60-65. [Pigarova EA, Dzeranova
  LK, Rozhinskaya LYa. Klinicheskiy sluchay primeneniya presayneksa
  u patsienta s tsentral’nym nesakharnym diabetom vsledstvie gistiotsitoza
  Langergansa. Eff ective Pharmacotherapy. 2011;(1):60-65 (In Russ.)]
  10. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Лечение центральной формы не-
  сахарного диабета вследствие нейросаркоидоза // Эффективная
  фармакотерапия. – 2015. – №1. – С. 20-26. [Pigarova EA, Rozhinskaya
  LYa. Management of Central Diabetes Insipidis Due to Neurosarcoidosis.
  Eff ective Pharmacotherapy. 2015;(1):20-26 (In Russ.)]
  11. Chang L-S, Yialamas MA. Checkpoint Inhibitor-Associated Hypophysitis.
  J. Gen. Intern. Med. 2017;33(1):125-127. doi: 10.1007/s11606-017-4135-6.
  12. Ghirardello S, Malattia C, Scagnelli P, Maghnie M. Current Perspective
  on the Pathogenesis of Central Diabetes Insipidus. J. Pediatr. Endocrinol.
  Metab. 2005;18(7). doi: 10.1515/jpem.2005.18.7.631.
  13. Adams JR, Blevins LS, Allen GS, et al. Disorders of water metabolism
  following transsphenoidal pituitary surgery: A single institution’s experience.
  Pituitary. 2006;9(2):93-99. doi: 10.1007/s11102-006-9276-2.
  14. Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT, Laws ER. Perioperative
  Management of Patients Undergoing Transsphenoidal
  Pituitary Surgery. Anesth. Analg. 2005;101(4):1170-1181.
  doi: 10.1213/01.ane.0000166976.61650.ae.
  15. Пигарова Е.А., Михайлова Д.С., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., и др.
  Центральный несахарный диабет в исходе транссфеноидального
  лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области // Лечение и
  профилактика. – 2014. – Т. 2. – № 10. – С. 68–75. [Pigarova EA, Mikhaylova
  DS, Dzeranova LK, et al. Tsentral’nyy nesakharnyy diabet v iskhode
  transsfenoidal’nogo lecheniya opukholey gipotalamo-gipofi zarnoy
  oblasti. Lechenie i profi laktika. 2014;2(10):68–75. (In Russ.)]
  16. Arai SR, Butzlaff A, Stotts NA, Puntillo KA. Quench the Thirst: Lessons
  From Clinical Thirst Trials. Biol. Res. Nurs. 2013;16(4):456-466. doi:
  10.1177/1099800413505900.
  17. Milano S, Carmosino M, Gerbino A, et al. Hereditary Nephrogenic
  Diabetes Insipidus: Pathophysiology and Possible Treatment. An
  Update. International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(11):2385.
  doi: 10.3390/ijms18112385.
  18. Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, et al. Hormonal Replacement
  in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical
  Practice Guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(11):3888-3921.
  doi: 10.1210/jc.2016-2118.
  19. De Bellis A, Colao A, Bizzarro A, et al. Longitudinal Study of Vasopressin-
  Cell Antibodies and of Hypothalamic-Pituitary Region on
  Magnetic Resonance Imaging in Patients with Autoimmune and
  Idiopathic Complete Central Diabetes Insipidus. J. Clin. Endocr. Metab.
  2002;87(8):3825-3829. doi: 10.1210/jcem.87.8.8757.
  20. Bhatia* MS, Goyal A, Saha R, Doval N. Psychogenic Polydipsia
  – Management Challenges. Shanghai Archives of Psychiatry.
  2017;29(3):180-183. doi: 10.11919/j.issn.1002-0829.216106.
  21. Chanson P, Salenave S. Treatment of neurogenic diabetes
  insipidus. Ann. Endocrinol. (Paris). 2011;72(6):496-499.
  doi: 10.1016/j.ando.2011.09.001.
  22. Vande Walle J, Stockner M, Raes A, Norgaard J. Desmopressin
  30 Years in Clinical Use: A Safety Review. Current Drug Safety.
  2007;2(3):232-238. doi: 10.2174/157488607781668891.
  23. Oiso Y, Robertson GL, Nørgaard JP, Juul KV. Treatment of Neurohypophyseal
  Diabetes Insipidus. J. Clin. Endocr. Metab.
  2013;98(10):3958-3967. doi: 10.1210/jc.2013-2326.
  24. Juul KV, Bichet DG, Nørgaard JP. Desmopressin duration of antidiuretic
  action in patients with central diabetes insipidus. Endocrine.
  2011;40(1):67-74. doi: 10.1007/s12020-011-9492-z.
  25. Arima H, Oiso Y, Juul KV, et al. Effi cacy and safety of desmopressin
  orally disintegrating tablet in patients with central diabetes insipidus:
  results of a multicenter open-label dose-titration study. Endocr. J.
  2013;60(9):1085-1094. doi: 10.1507/endocrj.EJ13-0165.
  26. Rembratt A, Graugaard-Jensen C, Senderovitz T, et al. Pharmacokinetics
  and pharmacodynamics of desmopressin administered
  orally versus intravenously at daytime versus night-time in
  healthy men aged 55-70 years. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2004;60(6).
  doi: 10.1007/s00228-004-0781-9.
  27. Agerso H, Seiding Larsen L, Riis A, et al. Pharmacokinetics and renal
  excretion of desmopressin after intravenous administration to
  healthy subjects and renally impaired patients. Br. J. Clin. Pharmacol.
  2004;58(4):352-358. doi: 10.1111/j.1365-2125.2004.02175.x.
  28. Lottmann H, Froeling F, Alloussi S, et al. A randomised comparison
  of oral desmopressin lyophilisate (MELT) and tablet formulations in
  children and adolescents with primary nocturnal enuresis. Int. J. Clin.
  Pract. 2007;61(9):1454-1460. doi: 10.1111/j.1742-1241.2007.01493.x.
  29. Juul KV, Erichsen L, Robertson GL. Temporal delays and individual
  variation in antidiuretic response to desmopressin. American
  Journal of Physiology-Renal Physiology. 2013;304(3):F268-F278.
  doi: 10.1152/ajprenal.00502.2012.
  30. Дедов И.И., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Открытое проспек-
  тивное клиническое исследование по оценке эффективности
  и безопасности применения десмопрессина в форме назального
  спрея у пациентов с центральным несахарным диабетом: фарма-
  коэкономические аспекты // Лечащий врач. – 2010. – №9. – С. 2-5.
  [Dedov II, Pigarova EA, Rozhinskaya LYa. Otkrytoe prospektivnoe
  klinicheskoe issledovanie po otsenke eff ektivnosti i bezopasnosti
  primeneniya desmopressina v forme nazal’nogo spreya u patsientov
  s tsentral’nym nesakharnym diabetom. Lechashchiy vrach. 2010;
  9:108. (In Russ.)]
  31. Perkins RM, Yuan CM, Welch PG. Dipsogenic diabetes insipidus:
  report of a novel treatment strategy and literature review. Clin. Exp.
  Nephrol. 2006;10(1):63-67. doi: 10.1007/s10157-005-0397-0.
  32. Robertson GL. Diabetes insipidus: Diff erential diagnosis and management.
  Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.
  2016;30(2):205-218. doi: 10.1016/j.beem.2016.02.007.
  33. Ananthakrishnan S. Diabetes insipidus during pregnancy.
  Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.
  2016;30(2):305-315. doi: 10.1016/j.beem.2016.02.005.

Информация

Состав рабочей группы

И.И. Дедов¹, Г.А. Мельниченко¹, Е.А. Пигарова¹*, Л.К. Дзеранова¹, Л.Я. Рожинская¹, Е.Г. Пржиялковская¹, Ж.Е. Белая¹, А.Ю. Григорьев¹, А.В. Воронцов¹, А.С. Луценко¹, Л.И. Астафьева²

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

²ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: несахарный диабет, ЦНД, полиурия, гипернатриемия, антидиуретический гормон, вазопрессин, десмопрессин.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Центральный несахарный диабет (ЦНД); синонимы: нейрогенный несахарный диабет, гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение – заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект синтеза или секреции вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

Нейрогипофиз – задняя доля гипофиза, в которой депонируются и секретируются гормоны гипоталамуса – вазопрессин и окситоцин.

Вазопрессин – пептидный гормон паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса, основная функция которого – регуляция водного гомеостаза.

Осмоляльность, мОсм/кг – концентрация всех растворенных веществ, которая при несахарном диабете (НД) преимущественно определяется объемом воды в крови и в моче.

Осмолярность, мОсм/л – показатель, аналогичный осмоляльности, расчет которого проводится по формуле 2 х [Na (ммоль/л) + К (ммоль/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л).

СИСТЕМА КЛАССИФИКАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО КРИТЕРИЯМ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И УРОВНЯМ ДОСТОВЕРНОСТИ И УБЕДИТЕЛЬНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Уровни достоверности и убедительности расшифрованы в табл. 9 и 10 соответственно. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи взрослым пациентам с несахарным диабетом составлены в соответствии с требованиями о разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с методическими рекомендациями, опубликованными в результате совещания с главными внештатными специалистами Минздрава РФ под председательством первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Каграманяна И.Н., состоявшегося 16.03.2016 г. в Минздраве России. Клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология» (Приказ Минздрава Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н), стандарт специализированной медицинской помощи при несахарном диабете (Приказ Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 N 1402н), критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при несахарном диабете (Приказ Минздрава Российской Федерации от 15.07.2016 N 520н).

Таблица 9. Уровни достоверности доказательств

Таблица 10. Уровни убедительности рекомендаций

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Руководители:

Академик, проф. Дедов И.И.

Академик, проф. Мельниченко Г.А.

Рабочая группа:

Пигарова Е.А., к.м.н., Москва

Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва

Рожинская Л.Я., д.м.н., проф., Москва

Пржиялковская Е.Г., к.м.н., Москва

Белая Ж.Е., д.м.н., Москва

Григорьев А.Ю., д.м.н., Москва

Воронцов А.В., д.м.н., Москва

Луценко А.С., Москва

Астафьева Л.И., д.м.н., Москва

Вагапова Г.Р., д.м.н., проф., Казань

Русаков В.Ф., к.м.н., Санкт-Петербург

Васюткова О.А., Тверь

Анциферов М.Б., д.м.н., проф., Москва

Маркина Н.В., к.м.н., Москва

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]

*Пигарова Екатерина Александровна, к.м.н. [Ekaterina A. Pigarova, PhD]; ]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6539-466X; eLibrary SPIN: 6912-6331; e-mail: kpigarova@gmail.com

Дедов Иван Иванович, акад. РАН [Ivan I. Dedov, ScD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8175-7886; eLibrary SPIN: 5873-2280; e-mail: dedov@endocrincentr.ru.

Мельниченко Галина Афанасьевна, акад. РАН [Galina A. Mel`nichenko, ScD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5634-7877; eLibrary SPIN: 8615-0038; e-mail: teofrast2000@mail.ru.

Дзеранова Лариса Константиновна, д.м.н. [Larisa K. Dzeranova, ScD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0327-4619; eLibrary SPIN: 2958-5555; e-mail: dzeranovalk@yandex.ru.

Рожинская Людмила Яковлевна, д.м.н., проф. [Lyudmila Ya. Rozhinskaya, ScD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7041-0732; eLibrary SPIN: 5691-7775; e-mail: rozh@endocrincentr.ru.

Пржиялковская Елена Георгиевна, к.м.н. [Elena G. Przhiyalkovskaya, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9119-2447; eLibrary SPIN: 9309-3256; e-mail: przhiyalkovskaya.elena@gmail.com.

Белая Жанна Евгеньевна, д.м.н. [Zhanna E. Belaya, ScD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6674-6441; eLibrary SPIN: 4746-7173; e-mail: jannabelaya@gmail.com.

Григорьев Андрей Юрьевич, д.м.н., профессор [Andrey Yu. Grigoriev, ScD, professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9575-4520; eLibrary SPIN: 8910-8130; e-mail: medway26@gmail.com.

Воронцов Александр Валерьевич, д.м.н., профессор [Alexander V. Vorontsov, ScD, professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3074-6930; SPIN: 2502-4463; e-mail: mr2005i@mail.ru.

Луценко Александр Сергеевич, н.с. [Alexander S. Lutsenko, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9314-7831; eLibrary SPIN: 4037-1030; e-mail: some91@mail.ru.

Астафьева Людмила Игоревна, д.м.н. [Ludmila I. Astafyeva, ScD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4480-1902; eLibrary SPIN: 4209-4723; e-mail: last@nsi.ru

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Пржиялковская Е.Г., Белая Ж.Е., Григорьев А.Ю., Воронцов А.В., Луценко А.С., Астафьева Л.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета у взрослых // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т.15. — № 2 — С. 56-71s. doi: 10.14341/OMET9670

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Термины и определения

Центральный несахарный диабет (ЦНД); синонимы: нейрогенный несахарный диабет, гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение – заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект синтеза или секреции вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

Нейрогипофиз – задняя доля гипофиза, в которой депонируются и секретируются гормоны гипоталамуса – вазопрессин и окситоцин.

Вазопрессин – пептидный гормон паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса, основная функция которого – регуляция водного гомеостаза.

Осмоляльность, мОсм/кг – концентрация всех растворенных веществ, которая при несахарном диабете (НД) преимущественно определяется объемом воды в крови и в моче.

Осмолярность, мОсм/л – показатель, аналогичный осмоляльности, расчет которого проводится по формуле 2 х [Na (ммоль/л) + К (ммоль/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л).

Этиология

Основные причины ЦНД представлены в табл. 1. В большинстве случаев этиологию заболевания выявить не удается. Повышение чувствительности визуализирующих методик и осведомленность о воспалительной, аутоиммунной и сосудистой природе ЦНД позволяют уменьшить число его идиопатических случаев. В 8–50% случаев при ЦНД выявляются патологические изменения гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, инфильтративные изменения и др.). Травмы гипоталамуса, ножки гипофиза, нейрогипофиза при открытых или закрытых травмах головного мозга и ЦНД, возникший после оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области, могут составлять до 6% и 35% общего числа больных ЦНД соответственно [1, 2]. ЦНД встречается у 15% больных с субарахноидальными кровоизлияниями [3]. Гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз, наследственный ЦНД и другие заболевания (см. табл. 1) составляют менее 15% [1, 2].

Таблица 1. Причины центрального несахарного диабета [1]

ПЕРВИЧНЫЙ	наследственный	аутосомно-доминантный аутосомно-рецессивный синдром Вольфрама (DIDMOAD)
нарушения развития мозга	септо-оптическая дисплазия микроцефалия
идиопатический	–
ВТОРИЧНЫЙ	травматический	черепно-мозговая травма после операции (транскраниальной, транссфеноидальной)
опухолевый	краниофарингиома, пинеалома, герминома, макроаденома гипофиза, метастазы в гипофиз
воспалительный	саркоидоз, гистиоцитоз лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит аутоиммунный ЦНД инфекции менингит, энцефалит синдром Гийена-Барре
сосудистый	аневризма инфаркт синдром Шиена (апоплексия гипофиза) серповидно-клеточная анемия

Наследственный (семейный) ЦНД составляет, по данным зарубежных авторов, около 5% всех случаев заболевания. Может проявляться как аутосомно-доминантное заболевание вследствие инактивирующих мутаций в гене AVP, приводящих к продукции препровазопрессина с измененной пространственной конформацией, не подлежащего дальнейшему транспорту и процессингу, который скапливается в секреторном аппарате крупноклеточных нейронов. Мутантный предшественник AVP стимулирует аутофагоцитарный процесс, вызывает нейротоксичность и потерю AVP-секретирующих нейронов. Наличия одного мутантного аллеля в данном случае достаточно для запуска этого процесса. Подобные мутации в гене AVP описаны в последовательностях сигнального пептида, нейрофизина II и самого гормона. При аутосомно-доминантном ЦНД возраст дебюта заболевания широко варьирует в диапазоне от раннего детства до 20 лет, с медианой в 10 лет, что отражает различия в скорости дегенерации крупноклеточных нейронов. Продукция же AVP в мелкоклеточных нейронах, синтезирующих одновременно AVP и КРГ и транспортирующих его в область срединного возвышения, при этом не страдает, свидетельствуя о нейрональных различиях в процессинге или транскрипции мутантного предшественника гормона. При аутосомно-рецессивном ЦНД мутации гена AVP затрагивают аминокислотные последовательности, не участвующие в его внутриклеточном транспорте, а скорее всего, нарушающие его конечный процессинг, что не вызывает нейротоксичности и гибели крупноклеточных нейронов [4, 5].

Синдром Вольфрама (синоним: DIDMOAD синдром – аббревиатура от английских названий основных проявлений заболевания: несахарный диабет [Diabetes Insipidus], сахарный диабет [Diabetes Mellitus], атрофия зрительных нервов [Optic Atrophy], глухота [Deafness]) – является редким аутосомно-рецессивным, нейродегенеративным заболеванием. Проявления этого заболевания не всегда бывают полными, чаще этот синдром дебютирует сахарным диабетом и атрофией зрительных нервов на первой декаде жизни и ЦНД и глухотой – на второй. Могут также присоединяться и дополнительные симптомы, связанные с дилатацией мочевыводящих путей (вследствие снижения иннервации стенки мочевого пузыря), прогрессирующей атаксией с атрофией ствола головного мозга, атрофией гонад. Синдром Вольфрама – генетически гетерогенное заболевание, связанное в одних случаях с инактивирующими мутациями в гене WFSI (локусы р16.1 и q22–24 на хромосоме 4), который кодирует 890 аминокислотный гликопротеин (вольфрамин), обнаруживаемый в эндоплазматическом ретикулуме. В других случаях заболевание вызывается делециями в митохондриальном геноме [1, 6].

Врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга, такие как септооптическая дисплазия, микроцефалия, голопрозэнцефалия, а также различной степени выраженности нарушения формирования гипофиза и гипоталамуса, могут быть связаны с наличием ЦНД, и следует отметить, что они не всегда имеют внешние признаки черепно-лицевых аномалий [1, 4].

ЦНД вследствие черепно-мозговой травмы или оперативного вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области может иметь некоторые особенности, а именно так называемый «трехфазный ответ». Он характеризуется фазой полиурии-полидипсии, через несколько дней перетекающей в более продолжительную (около недели) фазу антидиуреза, которая, в свою очередь, может заканчиваться выздоровлением или развитием постоянного ЦНД. Эти фазы являются результатом/отражением последовательности патологических изменений в нейрогипофизе: отек/повреждение нейрогипофиза, последующий нерегулируемый выброс AVP из запасов и дальнейшее восстановление/невосстановление функции нейрогипофиза соответственно. Острый послеоперационный ЦНД наблюдается у менее чем 30% пациентов и в более чем половине случаев имеет транзиторный характер. Симптомы послеоперационного ЦНД могут быть замаскированы наличием надпочечниковой недостаточности, поскольку дефицит кортизола снижает выделение воды почками. При этом назначение глюкокортикоидных препаратов приводит к появлению или увеличению полиурии [7].

В большинстве случаев, когда причиной ЦНД являются гранулематозные заболевания (гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз и др.), имеются другие системные проявления этих болезней, например, поражение костного скелета и легких. При гистиоцитозе Лангерганса и саркоидозе клиническая картина ЦНД наблюдается примерно у 30% пациентов. Редкими причинами гранулематозных заболеваний гипофиза являются туберкулез, сифилис и грибковые инфекции [9, 10].

Лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит (ЛИН) характеризуется утолщением ножки гипофиза и инфильтрацией задней доли гипофиза лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Может сочетаться с лимфоцитарной инфильтрацией аденогипофиза, что проявляется также дефицитом гормонов, синтезируемых в передней доле гипофиза. При этом заболевании выявляются антитела к различным структурам клеток гипофиза, но низкая специфичность этих антител и отсутствие стандартизированных методик не позволяют их использовать в диагностических целях. Заболевание нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде. Гипофизит может быть частью IgG4-связанного синдрома и достаточно частым осложнением онкоиммунотерапии препаратами-ингибиторами иммунных контрольных точек (анти CTLA-4, анти PD-1) [1, 11].

В последнее время как отдельное заболевание распознается аутоиммунный ЦНД, который характеризуется утолщением ножки гипофиза и наличием антител к AVP-секретирующим клеткам гипоталамуса (AVPк-АТ). Титр AVPк-АТ имеет клиническое значение (рост титра антител связан с нарастанием проявлений полиурии), отражающее их патогенетическое действие на развитие ЦНД, но определение их имеет те же ограничения, что и антител к гипофизу при ЛИН. Предполагается, что ЛИН и аутоиммунный ЦНД являются частью одного патологического процесса, проявляющегося аутоиммунным поражением структур гипоталамо-гипофизарной области [1].

Синдром Шиена (синонимы: синдром Шиена-Симмондса, апоплексия гипофиза) представляет собой септико-эмболический или ишемический инфаркт гипофиза, спровоцированный выраженной гипотензией, массивным кровотечением, тромбоэмболией или сепсисом у женщин после родов, приводящий к гипопитуитаризму и дефициту AVP. Аналогичный синдром описан также при кровопотерях другого генеза, в том числе и у мужчин. Синдром Шиена – нечастая причина ЦНД, и в последние годы встречается реже. Концентрационная способность почек нередко снижена у женщин с синдромом Шиена, что выражается в частичном дефекте осморегулируемой секреции AVP без выраженной полиурии. При этом заболевании у 35% и 40% пациенток обнаруживаются антитела к гипофизу и гипоталамусу соответственно, что может свидетельствовать об ошибочной диагностике синдрома Шиена при наличии лимфоцитарного гипофизита в непосредственном послеродовом периоде или о патогенетической роли аутоиммунитета в развитии этого синдрома, пусковым механизмом для которого явилась секвестрация антигенов при ишемическом некрозе тканей гипофиза [1, 12].

Причиной ЦНД также могут служить нарушения кровоснабжения нейрогипофиза системой нижней гипофизарной артерии, обнаруживаемые при оценке перфузии контрастного вещества в задней доле гипофиза, что может иметь место у 25% пациентов с идиопатической формой болезни. При нарушении кровоснабжения в бассейне средней мозговой артерии, наряду с различной неврологической симптоматикой, может наблюдаться ЦНД, осложненный адипсией, за счет ишемического повреждения осморецепторной области. В литературе описано возникновение ЦНД при серповидно-клеточной анемии, рассеянном склерозе, нейроинфекциях, синдроме Гийена-Барре, инфарктах и разрыве или клипировании аневризм головного мозга [1, 12].

Патогенез

ЦНД входит в группу заболеваний НД, которая объединяет заболевания, различные по патогенезу, но проявляющиеся общей симптоматикой полидипсии-полиурии.

При первичной полидипсии (ПП) не выявляется какого-либо дефицита секреции или действия AVP. Причиной заболевания служат, как правило, снижение порога чувствительности центра жажды, т.е. пациент чувствует жажду при совершенно нормальной или даже сниженной концентрации электролитов/осмоляльности крови, а также потребляет избыточное количество жидкости вследствие компульсивного (маниакального) желания пить, что может наблюдаться при манифестации различных психических расстройств. Объем циркулирующей жидкости в организме у таких пациентов повышен. Разведение крови проявляется снижением уровней электролитов/осмоляльности, что приводит к физиологическому блоку синтеза и секреции AVP и, таким образом, водному диурезу, целью которого является выведение лишней воды, поступившей в организм.

Эпидемиология

Кодирование по МКБ-10

Несахарный диабет (Е23.2).

Нефрогенный несахарный диабет (N25.1).

Полидипсия (R63.1).

Классификация

Этиологическая классификация несахарного диабета приведена в табл. 2.

Таблица 2. Классификация несахарного диабета по этиологии

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ	нарушение синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции AVP
ПОЧЕЧНЫЙ	резистентность почек к действию AVP
ПЕРВИЧНАЯ ПОЛИДИПСИЯ	психогенная – компульсивное (маниакальное) потребление жидкости с физиологическим подавлением секреции AVP дипсогенная – снижение порога чувствительности осморецепторов для жажды
ГЕСТАГЕННЫЙ	во время беременности; повышенное разрушение эндогенного AVP ферментом плаценты аргининаминопептидазой
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ	у детей до года; повышение активности фосфодиэстераз, приводящее к быстрой деактивации рецептора к AVP
ЯТРОГЕННЫЙ	бесконтрольный прием диуретиков, рекомендации врачей пить больше жидкости, прием препаратов, нарушающих действие AVP (демеклоциклин, препараты лития и др.)

Классификация несахарного диабета по степени тяжести представлена в табл. 3.

Таблица 3. Классификация НД по тяжести и степени компенсации

Классификация НД по тяжести течения:

легкая – выделение мочи до 6-8 л/сут без лечения;

средняя – выделение мочи до 8-14 л/сут без лечения;

тяжелая – выделение мочи более 14 л/сут без лечения.

Классификация НД по степени компенсации:

компенсация – при лечении жажда и полиурия не беспокоят;

субкомпенсация – при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;

декомпенсация – жажда и полиурия сохраняются.

Диагностика

Рекомендация 1 (B3). Популяционный скрининг несахарного диабета не рекомендуется.

Комментарии. Несахарный диабет является редким заболеванием с яркой клинической симптоматикой, поэтому необходимости в проведении популяционного скрининга нет [1].

Рекомендация 2 (B3). Обязательное обследование на наличие ЦНД рекомендуется проводить у пациентов после перенесенных нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний.

Комментарии. Частота возникновения ЦНД после травматизации селлярной области варьирует от 1 до 60% (со средними значениями порядка 12–16%) и зависит от типа оперативного вмешательства, характера удаляемой опухоли и др. Манифестация ЦНД чаще наступает на 1–2-й день после операции, но его появление регистрируется также на протяжении нескольких недель. Такая высокая частота и потенциально серьезные последствия нарушения водно-электролитного обмена у пациентов с потенциально ограниченным доступом к самостоятельному восполнению потерь жидкости требуют контроля баланса выделено/выпито [1, 13–15].

Жалобы и анамнез

Основные симптомы НД у взрослых следующие [4, 5]:

жажда (полидипсия; количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 л);
обильное, учащенное мочеиспускание (полиурия), ночное мочеиспускание (никтурия);
общая дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения), при неадекватности восполнения потерь жидкости наступает резко выраженная дегидратация, проявляющаяся общей слабостью, головными болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой, судорогами, тахикардией, сгущением крови, коллаптоидными состояниями или психомоторным возбуждением;
желудочно-кишечные проявления (постоянная перегрузка водой приводит к растяжению желудка, дегидратация может приводить к снижению секреторной функции желудочно-кишечного тракта и запорам);
общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна в большей части случаев связаны с необходимостью частого просыпания ночью для мочеиспускания и питья;
при наличии патологии гипоталамо-гипофизарной области могут наблюдаться симптомы, связанные с вторичным дефицитом гормонов передней доли гипофиза и неврологические нарушения как результат сдавления опухолью структур головного мозга (например, сужение/выпадение полей зрения).

Рекомендация 3 (C3). На всех этапах обследования рекомендуется исключать неадекватность жаждоощущения [16]:

ощущение жажды/сухости при нормальной или низкой осмоляльности/уровня натрия крови или отсутствии объективной сухости слизистой полости рта;
отсутствие жажды/сухости во рту при гиперосмоляльности и гипернатриемии или объективной сухости слизистой полости рта;
постоянное чувство жажды/сухости во рту с невозможностью его подавления даже большим объемом выпитой жидкости;
аномальные ощущения в полости рта – жжение, раздражение, покалывание, горечь и др.

Комментарии. У пациентов с ПП, в отличие от ЦНД, нет уменьшения объема циркулирующей жидкости, а наоборот, наблюдается его увеличение, поэтому для них не характерно наличие симптомов дегидратации, напротив, пациенты могут предъявлять жалобы на потливость или слюнотечение. При опросе пациента необходимо учитывать, что больные с ПП иногда подменяют жалобы на жажду компульсивным желанием приема жидкости, или ощущением сухости, или другими неприятными ощущениями в полости рта (жжение, горечь), что должно учитываться при опросе пациента. При ПП пациенты могут отвлечься от жажды, например, во время ночного сна, при длительном походе на экскурсии, в магазины или увлеченном занятии каким-либо другим делом.

Патология центра жажды может наблюдаться как самостоятельное нарушение в виде гипердипсии, гипо- или адипсии. Центр жажды может поражаться дополнительно к ЦНД, что представляет собой особую опасность развития тяжелой гипо- или гипернатриемии. Не существует объективных тестов для оценки жажды, поэтому рекомендуется ее оценка относительно измеряемых показателей крови.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре у пациентов на фоне дегидратации отмечается сухость губ, языка, слизистой рта.

Лабораторная диагностика

Рекомендация 4 (B3). Рекомендуется обследование для исключения НД при выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому [1, 2].

Рекомендация 5 (B3). После подтверждения гипотонической полиурии рекомендуется исключение наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета: гипергликемия, глюкозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, почечная недостаточность [1, 17].

Рекомендация 6 (B2). Для подтверждения НД рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу НД [18].

Рекомендация 7 (B2). При отсутствии диагностических маркёров, указанных в п. 6, рекомендуется проведение пробы с сухоядением для исключения первичной полидипсии [1, 18].

Комментарии. У большинства пациентов с ЦНД механизмы регуляции жажды полностью сохранены, и поддержание нормальных электролитных показателей крови происходит путем приема большого, но адекватного потерям объема жидкости, что также имеет место при ННД. При этом функциональные резервы организма также в большинстве случаев не допускают развития водной интоксикации (гипонатриемии и гипоосмоляльности) при избыточном потреблении жидкости у пациентов с ПП, что происходит благодаря резкому снижению секреции AVP при снижении осмоляльности крови ниже пороговых величин и водному диурезу. Различия между НД центрального или нефрогенного генеза и ПП становятся очевидными только в условиях дегидратации, что является целью проведения пробы с сухоядением. Протокол пробы представлен в табл. 4. Проведение пробы при наличии гипернатриемии противопоказано.

Таблица 4. Протокол пробы с сухоядением по G.L. Robertson (2001)

Фаза дегидратации
1. взять кровь на осмоляльность и натрий	В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять пункты 1–4
2. собрать мочу для определения объема и осмоляльности
3. взвесить больного
4. измерить АД и пульс
На пробе больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи, по крайней мере, в течение первых 8 ч проведения пробы; при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемые углеводы; предпочтительны вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса и рыбы.
Проба прекращается:
1. при потере более 5% массы тела;
2. невыносимой жажде;
3. объективно тяжелом состоянии пациента;
4. повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы (ЦНД и ННД);
5. повышении осмоляльности мочи более 600 мОсм/кг (ПП).

Длительность пробы с сухоядением зависит от причины и выраженности полидипсии. Пациенты с НД могут быстро обезвоживаться в течение нескольких часов, тогда как достижение пациентами с ПП целевой осмоляльности мочи, позволяющей исключить наличие НД, может длиться 12–24 ч. При этом более половины пациентов с синдромом полидипсии-полиурии имеют ПП, а возможность оперативного определения уровней электролитов крови не всегда доступна в вечерне-ночные часы. Именно поэтому целесообразно предварительное ограничение приема жидкости для сокращения длительности пробы и переноса пика дегидратации на утренние и дневные часы. Для этого с пациентом обсуждается период, в течение которого он полностью ограничивает питье (как правило, он составляет 12 ч, что является общей рекомендацией подготовки к сдаче большинства анализов крови), чтобы утром на момент начала пробы он испытывал чувство сухости во рту и жажду без значимого нарушения общего самочувствия.

Рекомендация 8 (B2). После исключения первичной полидипсии и подтверждения диагноза НД для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного НД рекомендуется проведение теста с десмопрессином [1, 18].

Комментарии. Тест с десмопрессином проводится для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного несахарного диабета. В его основе проверка чувствительности пациента к действию десмопрессина, т.е. сохранение функциональной активности V2-рецепторов. Тест проводится сразу после окончания пробы с сухоядением, когда достигнут максимум возможности секреции/действия эндогенного AVP (табл. 5). Пациенту дается или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, или 60 мкг в виде подъязычных лиофилизированных таблеток МЕЛТ, или 10 мкг интраназально в виде спрея. Осмоляльность мочи измеряется до приема десмопрессина и через 2 и 4 ч после. Если прирост осмоляльности мочи относительно величин, достигнутых на фоне дегидратации, составит более 50%, то чувствительность V2-рецепторов почек сохранена и имеется ЦНД, если менее 50% – то ННД. В ходе теста пациенту разрешается пить, но не более 1,5-кратного объема выделенной мочи на пробе с сухоядением.

Таблица 5. Протокол теста с десмопрессином по G.L. Robertson (2001)

Тест с десмопрессином:

1. попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;

2. ввести 2 мкг десмопрессина в/м или п/к, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, 60 мкг под язык до полного рассасывания;

3. пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать 1,5 кратного объема выделенной мочи во время фазы дегидратации);

4. через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности.

Интерпретация результатов функциональных проб

В норме или при ПП на фоне дегидратации происходит концентрирование мочи выше 600 мОсм/кг, осмоляльность и натрий крови остаются в пределах нормальных значений, самочувствие существенно не меняется. Десмопрессин практически не увеличивает осмоляльность мочи, так как уже достигнут максимальный уровень ее концентрации. При ЦНД осмоляльность мочи в ходе дегидратации не превышает осмоляльность крови и остается на уровне менее 300 мОсм/кг, осмоляльность крови и натрий повышаются, отмечаются выраженная жажда, сухость слизистых, повышение или понижение АД, тахикардия. При введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. При ННД изменение осмоляльностей крови и мочи, натрия и самочувствия такое же, как и при ЦНД, но после введения десмопрессина осмоляльность мочи практически не повышается (прирост до 50%). Интерпретация результатов функциональных проб представлена в табл. 6.

Таблица 6. Интерпретация результатов пробы с сухоядением и десмопрессинового теста

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ МОЧИ (мОсм/кг)	ДИАГНОЗ
после дегидратации	после десмопрессина
>600	>600	Норма ПП
<300	>600	ЦНД
<300	<300	ННД
300–600	<600	частичный ЦНД частичный ННД ПП

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике между ПП и частичными формами ЦНД и ННД, так как многие пациенты с ПП имеют небольшие дефекты концентрационной функции почек вследствие вымывания минеральных веществ и мочевины из интерстициального пространства мозгового вещества почек, а пациенты с частичными формами имеют остаточную секрецию или чувствительность к AVP при ЦНД и ННД соответственно. В таких случаях показано диагностическое назначение низких доз десмопрессина (см. ниже). Определение AVP плазмы крови на фоне пробы с сухоядением не рекомендуется, поскольку сопряжено с многочисленными трудностями, связанными с особенностями забора и хранения крови, применением экстракции, дороговизны и стандартизации существующих методов его определения.

Диагностическое лечение низкими дозами десмопрессина

Таблица 7. Интерпретация результатов диагностического лечения десмопрессином

Симптомы	Вес	Осмоляльность мочи	Осмоляльность крови	Диагноз
Улучшение	↑	↑↑	Без изменений или ↓	ЦНД
Без изменений	Без изменений	Без изменений	Без изменений	ННД
Минимальные изменения, возникновение отечности	↑↑	↑↑	↓↓	ПП

Инструментальная диагностика

Рекомендация 9 (B3). При доказанном центральном генезе НД рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения объемных образований, с определением интенсивности сигнала на доконтрастных Т1-взвешенных изображениях от задней доли гипофиза и оценкой состояния воронки гипофиза [1, 19].

Комментарии. ЦНД считается маркером патологии гипоталамо-гипофизарной области. МРТ головного мозга является методом выбора при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области и при ЦНД обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ и другими методами визуализации.

В норме у большинства здоровых людей в гипофизе четко различаются передняя и задняя доли. При этом задняя доля имеет гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (Т1ВИ), что связывают с наличием в ней богатых фосфолипидами секреторных гранул, содержащих AVP (рис. 1). Отношение интенсивности сигнала от нейрогипофиза по данным МРТ к интенсивности сигнала от моста мозга четко коррелирует с содержанием в нем AVP. После введения контраста сигнал от обеих долей гипофиза и его ножки равномерно усиливается.

Рис. 1. Вид гипоталамо-гипофизарной области в норме.

При ЦНД интенсивность характерного сигнала от нейрогипофиза, как правило, отсутствует в результате нарушения синтеза, транспорта или хранения нейросекреторных гранул (рис. 2). В некоторых случаях наследственного ЦНД сигнал от задней доли сохраняется, что выявляется очень редко и составляет менее 5% общего числа пациентов с ЦНД.

Рис. 2. Вид гипоталамо-гипофизарной области при ЦНД.

МРТ головного мозга обязательно проводить у всех пациентов с диагностированным ЦНД для выявления патологии гипоталамо-гипофизарной области, обнаруживаемой приблизительно у 50% таких пациентов. МРТ-исследование может выявить опухолевые или воспалительные образования, а также аномалии развития этой области. При отсутствии патологических изменений по данным МРТ рекомендуется проведение этого исследования в динамике, так как нередки случаи, когда ЦНД появляется за несколько лет до обнаружения опухоли.

Для гипофизита характерно значительное утолщение ножки гипофиза, которая после контрастного усиления приобретает гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ (рис. 3). Дифференциальная диагностика проводится с феноменом «застаивания», который оценивается на Т1ВИ без контрастного усиления.

Рис. 3. МР-картина лимфоцитарного гипофизита.

Феномен «застаивания» («dummimg-up» phenomenon) описан при объемных образованиях хиазмально-селлярной области, сдавливающих ножку гипофиза. Он проявляется отсутствием сигнала от нейрогипофиза и гиперинтенсивным сигналом от ножки гипофиза за счет скопления в ней везикул с AVP. При этом, как правило, ножка гипофиза берет на себя функции его задней доли, и клиническая картина ЦНД не развивается [1, 19].

Истощение запасов AVP в нейрогипофизе описано у пожилых людей, пациентов на гемодиализе, при нервной анорексии и септическом шоке. Наиболее часто это наблюдается при сахарном диабете, что обусловлено гиперсекрецией AVP в ответ на гиперосмоляльность плазмы крови за счет повышения содержания глюкозы крови.

Формирование эктопической задней доли гипофиза – хорошо известный феномен, развивающийся через довольно продолжительное время после перерезки ножки гипофиза. При этом ткань проксимального конца ножки увеличивается в размерах и реорганизуется в эктопическую заднюю долю, которая секретирует AVP подобно нормальному нейрогипофизу. Чаще всего эктопическая задняя доля формируется, когда ножка пересечена близко к гипофизу, если же пересечение ножки происходит около гипоталамуса, то ее образование наблюдается редко. При МРТ эктопическая задняя доля гипофиза визуализируется на Т1-взвешенных изображениях как небольшой узел с характерным гиперинтенсивным сигналом у проксимального конца пересеченной ножки гипофиза, причем адекватность секреторной функции эктопической доли коррелирует с ее размером, и при больших размерах ее функция восстанавливается полностью.

Рекомендация 10 (C3). При доказанном нефрогенном генезе НД рекомендуется исследование функции и структуры почек, исключение электролитно-метаболических нарушений, указанных в рекомендации 5 [17].

Иная диагностика

Рекомендация 11 (B3). При психогенной полидипсии рекомендуется консультация врача-психиатра [20].

Комментарии. Наличие психогенной полидипсии может являться одним из симптомов психиатрических заболеваний и неврозов. Так, она встречается с частотой до 40% в дебюте шизофрении и может представлять опасность для пациентов [20].

Дифференциальная диагностика

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургических методов лечения данного заболевания не разработано.

Медикаментозное лечение

Рекомендация 12 (B1). Лечение ЦНД рекомендуется проводить синтетическим аналогом вазопрессина – десмопрессином [15, 21, 22].

Комментарии. Основная цель лечения десмопрессином – подбор минимально эффективной дозы препарата для конкретной фармацевтической формы с целью купирования избыточной жажды и полиурии. Не следует считать целью лечения обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с ЦНД на фоне клинической компенсации заболевания при этих анализах достигаются нормальные показатели концентрационной функции почек (физиологическая вариабельность концентрации мочи в течение дня, пожилой возраст, сопутствующая патология почек и др.).

Лечение частичных/легких форм несахарного диабета (объем выделяемой мочи <4 л в сутки) может проводиться без медикаментозной терапии потреблением достаточных количеств жидкости для удовлетворения жажды.

Рекомендация 13 (B2). Выбор фармацевтической формы препарата десмопрессина рекомендуется проводить индивидуально [23, 24].

Комментарии. В табл. 8 представлены формы выпуска десмопрессина.

Таблица 8. Сравнительная характеристика форм выпуска десмопрессина

Форма выпуска	Таблетки	Таблетки подъязычные	Спрей назальный дозированный
Дозировка	0,1 и 0,2 мг 30 таблеток	60, 120 и 240 мкг 30 таблеток	10 мкг/доза 60 доз во флаконе
Начало действия	1–2 ч	15–45 мин	15–30 мин
Длительность действия	8–12 ч	8–12 ч	8–12 ч
Ограничения в применении	Низкая биодоступность при приеме с пищей, при патологии ЖКТ	—	Заболевания, сопровождающиеся отеком слизистой носа

Рекомендация 14 (C4). В связи с невозможностью прогнозирования дозы препарата в начале лечения десмопрессином рекомендуется индивидуальный подбор ее по одному из двух алгоритмов [10, 25, 26]:

— «средняя доза» – десмопрессин назначается в средней дозе для таблеток подъязычных 60 мкг 3 раза в сутки, таблеток для приема внутрь 0,1 мг 3 раза в сутки, дозированного спрея по 10 мкг (1 доза) 2 раза в сутки с дальнейшей титрацией дозы по клиническим симптомам;

— «по потребности» – десмопрессин назначается в разовой дозе 60 мкг для таблеток подъязычных, 0,1 мг для таблеток обычных, 10 мкг для интраназального спрея; последующая доза принимается при окончании действия предшествующей (появлении полиурии и чувства жажды); через 2–3 дня рассчитывается суточная доза препарата и перераспределяется на удобное время приема.

Комментарии. Доза десмопрессина не может быть предсказана до начала лечения по половозрастным характеристикам, массе тела, объему диуреза, функции почек или печени [1, 26, 27]. При этом подобранная доза препарата у отдельно взятого пациента, как правило, является стабильной величиной, подверженной лишь некоторым колебаниям [28]. Инициация лечения десмопрессином представляет собой переходный период, потенциально связанный с возможностью передозировки препаратом и развитием водной интоксикации. Интраназальный спрей десмопрессина имеет сравнительно высокую дозировку относительно таблетированных форм, без возможности ее снижения, что делает ее избыточной для 25–35% пациентов с ЦНД, в связи с чем его применение для инициации терапии может быть связано с большим риском водной интоксикации или быть просто менее удобным для пациентов (например, при длительности действия дозы около 18 ч) [1].

Рекомендация 15 (С4). Рекомендуется обучение пациентов особенностям применения различных препаратов десмопрессина.

Комментарии. Биодоступность различных препаратов десмопрессина значимо отличается между собой, что нивелировано дозированием препарата в формах выпуска. Но десмопрессин, как и другие мелкие пептиды, подвержен ферментному разрушению, и поэтому особенности применения конкретной формы препарата должны быть соблюдены:

таблетки для приема внутрь – натощак, за 30 мин до или через 2 ч после еды, поскольку прием с пищей снижает всасывание препарата приблизительно на 40%;
лиофилизированные таблетки для подъязычного приема (МЕЛТ) – положить под язык, для оптимизации всасывания необходимо выдержать 15-минутный интервал перед приемом пищи/едой;
интраназальный спрей – инсуффляция в носовой ход, располагая дозирующее устройство параллельно спинке носа для более полного орошения слизистой, при применении важно следить за тем, чтобы трубочка дозирующего устройства была погружена в раствор с препаратом (для некоторых торговых названий важно хранение препарата в условиях холодильника). При простудных или аллергических заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой носа и невозможностью интраназального применения десмопрессина, распыление препарата в полость рта (под язык, на слизистую щек) в дозах, превышающих интраназальные в 1,5–2 раза, может помочь компенсировать симптомы полиурии-полидипсии, также может быть применен подход инсуффляции сосудосуживающего средства за 15 мин до интраназального применения десмопрессина.

Рекомендация 16 (C4). Для снижения риска передозировки в виде водной интоксикации и гипонатриемии рекомендуется обучение пациентов соблюдению питьевого режима – пить только при жажде, делать периодические паузы в приеме препарата (отсрочить последующую дозу), выражающиеся полиурией до чувства жажды, во время которой выводится избыточно накопленная жидкость.

Комментарии. При лечении десмопрессином необходимо инструктировать пациентов пить только при жажде, избегать приема избыточных объемов жидкости (например, не пить более 300 мл напитков за раз, не есть целый арбуз/дыню в одиночестве). Это обусловлено различиями в длительности действия эндогенного вазопрессина и десмопрессина. Если для вазопрессина она составляет около 15–20 мин, то при сохранении потребности в антидиурезе, гормон должен быть дополнительно секретирован в нейрогипофизе. У десмопрессина продолжительность действия составляет порядка 8–12 ч, в течение которых он оказывает постоянное антидиуретическое действие. Таким образом, выведение излишней жидкости может быть нарушено у пациентов, получающих десмопрессин [1].

Рекомендация 17 (C4). В случаях сопутствующего нарушения жаждоощущения при ЦНД рекомендуется титрация дозы в условиях стационара под контролем натрия крови, массы тела и/или объема выделенной мочи [1, 30].

Комментарии. Успешное лечение ЦНД зависит от адекватной чувствительности центра жажды, нарушения которой могут сопутствовать ЦНД и осложнять его течение. При изменении функционального состояния центра жажды в сторону снижения порога чувствительности – гипердипсии – пациенты предрасположены к развитию потенциально жизнеугрожающего осложнения лечения десмопрессином — водной интоксикации. Таким пациентам рекомендуются периодические пропуски приема препарата для выделения задержанного избытка жидкости или фиксированный прием жидкости [1, 16, 31].

Рекомендация 18 (B2). При ННД электролитно-метаболической природы рекомендуется проводить его коррекцию. При ННД другой этиологии рекомендуется назначение тиазидных диуретиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов [17].

Комментарии. Лечение ННД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Данное лечение не является патогенетическим, но позволяет уменьшить объем суточной мочи и жажду у большинства пациентов. К сожалению, применение этих препаратов не так эффективно, как терапия десмопрессином при ЦНД, и объем диуреза редко снижается более чем на 50% от первоначальных значений. Также очень много вопросов вызывает безопасность такой терапии, поскольку и тиазидные диуретики, и препараты группы НПВС обладают рядом серьезных побочных эффектов при длительном применении. Применяются гидрохлортиазид в дозах 25–50 мг в сутки, ибупрофен – 600–800 мг в сутки, индометацин – 25–75 мг в сутки. При приобретенном варианте ННД в обязательном порядке проводится лечение сопутствующего состояния (гиперпаратиреоза, гипокалиемии, сахарного диабета и др.) без назначения вышеуказанных препаратов [17].

Динамическое наблюдение пациентов с несахарным диабетом

Рекомендация 19 (C4). Оценку компенсации ЦНД рекомендуется проводить не менее 1 раза в год у пациентов со стабильным течением заболевания. Она должна включать [17, 21, 23]:

количество и продолжительность периодов жажды в течение суток;
диурез;
частоту мочеиспусканий ночью;
общий анализ мочи (отсутствие признаков мочевой инфекции, глюкозурии);
определение в сыворотке крови уровней натрия, калия, глюкозы, креатинина.

Рекомендация 20 (C4). При декомпенсированном ЦНД, дополнительно к пп. 19 рекомендуется проводить [17, 21, 23]:

анализ мочи по Зимницкому/ведение дневника времени и объема мочеиспусканий в течение 24–48 ч;
ведение дневника объемов выпитой и выделенной жидкости.

Рекомендация 21 (C4). При идиопатической форме ЦНД рекомендуется проведение МРТ-исследования головного мозга в динамике через 6, 12 мес и далее ежегодно в течение 5–7 лет после дебюта заболевания [1, 19].

Рекомендация 22 (С4). Рекомендуется ношение информационных браслетов/визиток о наличии заболевания и действий при экстренной ситуации у пациентов с НД, что особенно важно для пациентов, имеющих дополнительные нарушения жаждоощущения – адипсию и гипердипсию.

Рекомендация 23 (С4). Рекомендуемые действия в экстренной ситуации:

мониторинг уровня натрия и калия крови;
мониторинг водного баланса;
продолжение терапии десмопрессином с указанием препарата и дозы;
коррекция доз десмопрессина при необходимости массивной инфузионной терапии, невозможности восполнения потерь жидкости с мочой или при развитии диснатриемии.

Реабилитация

Реабилитационных мероприятий для данного заболевания не разработано.

Профилактика

Профилактических мероприятий для данного заболевания не разработано.

Лечение ЦНД после нейрохирургических вмешательств или черепно-мозговых травм

Рекомендация 24 (B3). У всех пациентов после перенесенного нейрохирургического вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области и черепно-мозговых травм рекомендуется контроль водного баланса и электролитных показателей крови (натрий, калий, глюкоза) [1, 7, 8, 14, 15].

Рекомендация 25 (B3). У пациентов с диурезом более 3000 мл при отсутствии гипонатриемии, гипокалиемии и гипергликемии более 10 ммоль/л рекомендуется назначение препаратов десмопрессина в режиме «по потребности» (см. рекомендацию 14) [1, 15].

Комментарии. Для выявления пациентов с возможным развитием послеоперационного несахарного диабета может быть использован показатель темпа диуреза – более 200 мл в час в течение 3–6 последовательных часов без применения инфузионной терапии.

Рекомендация 26 (C4). При выписке из стационара пациентов с послеоперационным/посттравматическим ЦНД рекомендуется обучение с объяснением [1, 15]:

вероятности транзиторного характера центрального несахарного диабета и, таким образом, прекращения потребности в десмопрессине;
симптоматической цели терапии десмопрессином;
необходимости еженедельной оценки сохранения симптомов несахарного диабета и потребности в дальнейшем приеме десмопрессина;
режима приема жидкости;
необходимости контроля натрия крови при ухудшении самочувствия в виде появления общей слабости, тошноты, головных болей, стойкого повышения АД, боли в мышцах.

Комментарии. После нейрохирургических вмешательств до 75% случаев заболевание имеет транзиторное, а в 3–5% – трехфазное течение (I фаза (5–7 дней) – ЦНД; II фаза (7–10 дней) – синдром неадекватной секреции AVP; III фаза – постоянный ЦНД) [1].

Центральный несахарный диабет при беременности

Рекомендация 27 (B2). При появлении симптомов НД во время беременности рекомендуется проведение полного спектра диагностики (см. рекомендации 1–8) [32, 33].

Рекомендация 28 (B2). Лечение центрального и гестационного несахарного диабета во время беременности рекомендуется проводить десмопрессином [32, 33].

Рекомендация 29 (C4). Оценку компенсации несахарного диабета при беременности рекомендуется проводить по жаждоощущению. Коррекция дозы десмопрессина при наступлении беременности у пациенток со стабильным течением ЦНД, как правило, не требуется [32, 33].

Комментарии. Несахарный диабет, возникающий при беременности, нередко выделяют как отдельный тип – гестационный, диагностика и лечение которого не отличаются от ЦНД. Его причиной служит разрушение эндогенного AVP активными ферментами плаценты – вазопрессиназами. Уровень AVP в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в III триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не реагирует на введение обычного AVP, но хорошо поддается лечению десмопрессином.

Гестационный несахарный диабет является очень редким осложнением беременности (1 случай на 300 000 беременностей), наиболее часто встречается декомпенсация ЦНД и ННД на фоне беременности, что обусловливает необходимость проведения полного спектра методов дифференциальной диагностики. При необходимости проведения МРТ головного мозга исследование проводится без контрастирования.

Не проводилось каких-либо контролируемых исследований по применению десмопрессина у беременных. В настоящее время накоплено более 150 случаев использования десмопрессина у беременных без вреда для матери и плода. В терапевтических дозах для матери десмопрессин не проходит трансплацентарный барьер, не выделяется в значимых количествах в грудное молоко. Репродуктивные исследования на крысах и кроликах не выявили изменений у плодов на фоне приема препарата. Поэтому при наступлении беременности у пациентки с ЦНД лечение препаратом продолжают в необходимых дозах, коррекции которых практически не требуется. Необходимо заметить, что во время нормально протекающей беременности количество мочеиспусканий может увеличиваться (изменение гормонального фона, давление беременной матки на мочевой пузырь) при отсутствии изменений со стороны концентрирующей функции почек. В связи с этим учащение мочеиспусканий без усиления жажды и увеличения суточного объема выделяемой мочи не должно быть основанием для повышения дозы десмопрессина [31, 32].

Лечение первичной полидипсии

Заключение

Общий подход к ведению пациентов с несахарным диабетом изложен на схеме 1.

Система классификации рекомендаций по критериям оценки качества и уровням достоверности и убедительности доказательств

Таблица 9. Уровни достоверности доказательств

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных.
Крупные мета-анализы.
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование.
Репрезентативная выборка пациентов.
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Мета-анализы ограниченны, но проведены на хорошем уровне.
Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию.
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Таблица 10. Уровни убедительности рекомендаций

Класс	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).	Метод/терапия первой линии либо в сочетании со стандартной методикой/терапией.
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).	Метод/терапия второй линии либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений.
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске).	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой.	Не рекомендовано.

Состав рабочей группы

Руководители:

Академик, проф. Дедов И.И.

Академик, проф. Мельниченко Г.А.

Рабочая группа:

Пигарова Е.А., к.м.н., Москва

Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва

Рожинская Л.Я., д.м.н., проф., Москва

Пржиялковская Е.Г., к.м.н., Москва

Белая Ж.Е., д.м.н., Москва

Григорьев А.Ю., д.м.н., Москва

Воронцов А.В., д.м.н., Москва

Луценко А.С., Москва

Астафьева Л.И., д.м.н., Москва

Вагапова Г.Р., д.м.н., проф., Казань

Русаков В.Ф., к.м.н., Санкт-Петербург

Васюткова О.А., Тверь

Анциферов М.Б., д.м.н., проф., Москва

Маркина Н.В., к.м.н., Москва

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник

ИНВИТРО
Библиотека
Справочник заболеваний
Несахарный диабет…

Несахарный диабет (Diabetes insipidus)

Несахарный диабет: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Несахарный диабет – редкое заболевание, в результате которого в организме возникает дисбаланс жидкости. Хотя термины «несахарный диабет» и «сахарный диабет» звучат одинаково, на самом деле заболевания никак не связаны. Сахарный диабет обусловлен высоким уровнем сахара в крови, в то время как несахарный диабет характеризуется нарушением продукции или действия антидиуретического гормона (вазопрессина), которое приводит к неспособности почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу.

Вазопрессин играет ключевую роль в регулировании количества жидкости в организме и необходим для того, чтобы жидкость, отфильтрованная почками, вернулась в кровоток.

Антидиуретический гормон секретируется гипофизом и сигнализирует почкам о необходимости удерживать воду и концентрировать мочу. Условия, которые вызывают дефицит вазопрессина или блокируют его действие, приводят к выделению большого количества почти бесцветной мочи, не содержащей сахара. Несахарный диабет может вызывать нарушение баланса электролитов крови.

Несахарным диабетом страдает примерно 1 из 25 000 человек в общей популяции. Взрослые более склонны к развитию этого состояния. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет.

Причины несахарного диабета

Причина заболевания влияет на тип несахарного диабета.

Центральный (гипофизарный) несахарный диабет обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина. Причиной являются повреждения гипофиза или гипоталамуса, чаще всего вследствие оперативного вмешательства, опухоли, инфекционных заболеваний (например, менингита), воспаления или черепно-мозговой травмы. Унаследованное генетическое заболевание также может вызвать это состояние.

Нефрогенный (почечный) несахарный диабет часто является наследственным, но может развиться в результате хронических заболеваний, которые затрагивают почки. Нефрогенная наследственная форма обычно встречается у мужчин, хотя женщины могут передавать ген своим детям. Некоторые лекарства, такие как литий или противовирусные препараты, также могут вызывать нефрогенный несахарный диабет.

Гестационный несахарный диабет встречается редко и только во время беременности, когда фермент аргининаминопептидаза, вырабатываемый плацентой, разрушает эндогенный антидиуретический гормон в организме матери.

Первичная полидипсия – нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, приводя к образованию большого количества мочи с низким удельным весом.

У детей до года может наблюдаться функциональный несахарный диабет при повышении активности группы ферментов фосфодиэстеразы, которое приводит к быстрой деактивации рецептора к вазапрессину.

Иногда очевидной причины несахарного диабета нет. Однако у некоторых людей он может быть результатом аутоиммунной реакции, которая заставляет иммунную систему повреждать клетки, вырабатывающие вазопрессин.

Классификация заболеваний

В зависимости от этиологии:

1. Центральный несахарный диабет

врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга:

септооптическая дисплазия;
микроцефалия, голопрозенцефалия,
нарушения формирования гипофиза и гипоталамуса;

семейный несахарный диабет:

аутосомно-доминантный,
синдром Вольфрама или DIDMOAD-синдром (сочетание сахарного диабета и несахарного диабета, атрофии дисков зрительных нервов и нейросенсорной тугоухости — Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic atrophy, Deafness);

приобретенный несахарный диабет:

в результате травмы (нейрохирургических операций, черепно-мозговой травмы),
в результате опухоли (краниофарингиомы, герминомы, глиомы и др.),
в результате метастаз в гипофиз опухолей других локализаций,
в результате гипоксического/ишемического повреждения мозга,
в результате лимфоцитарного нейрогипофизита,
в результате гранулемы (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз),
в результате инфекций (цитомегаловируса, токсоплазмоза, энцефалита, менингита),
в результате сосудистой патологии (аневризмы, мальформаций сосудов),
идиопатический.

2. Нефрогенный вазопрессин-резистентный несахарный диабет

врожденный;
семейный:

Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора),
аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).;

приобретенный:

осмотический диурез (глюкозурия при сахарном диабете),
метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия),
хроническая почечная недостаточность,
постобструктивная уропатия,
вымывание электролитов из интерстиция почки,
идиопатический.

3. Первичная полидипсия

психогенная — дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении;
дипсогенная — повреждение механизма регуляции жажды в гипоталамусе.

4. Гестагенный несахарный диабет во время беременности

5. Функциональный несахарный диабет у детей до года

6. Ятрогенный несахарный диабет

бесконтрольный прием диуретиков;
рекомендации врачей пить больше жидкости;
прием препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклина, препаратов лития и др.).

По тяжести течения заболевания (зависит от степени нейросекреторной недостаточности):

легкая форма – выделение до 6–8 литров в сутки без лечения;
средняя – выделение 8–14 литров в сутки без лечения;
тяжелая – выделение более 14 литров в сутки без лечения.

По степени компенсации:

компенсация – при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
субкомпенсация – при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
декомпенсация – жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания.

Симптомы несахарного диабета

Наиболее характерные симптомы:

выраженная жажда;
выделение избыточного количества прозрачной мочи без запаха (полиурия);
необходимость частого пробуждения ночью для мочеиспускания (никтурия);
сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения в результате дегидратации;
снижение артериального давления (гипотензия).

У больных может выделяться от 3 до 20 литров мочи в день (в норме 1,5-2,5 литра).

общая слабость, головная боль, вызванные недостатком жидкости в организме;
желудочно-кишечные проявления (запоры, плохой аппетит).

Если несахарный почечный диабет является наследственным, симптомы обычно манифестируют вскоре после рождения. Поскольку дети не могут сообщить о жажде, они много плачут, у них может наступить сильное обезвоживание с повышением температуры, рвотой, диареей и судорогами.

У пожилых людей, страдающих деменцией, также может наступить обезвоживание, поскольку они также могут быть не в состоянии сообщить о жажде.

При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь выраженной и проявляться только в условиях избыточной потери жидкости, например, в жаркую погоду.

К каким врачам обращаться

При появлении сильной, неукротимой жажды и чрезмерного мочеиспускания обратитесь к

врачу-терапевту

, врачу общей практики (семейному врачу) или

врачу-эндокринологу

При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога, при обнаружении патологии мочевыводящей системы –

уролога

или нефролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходима консультация к психиатру/психоневрологу. Для исключения атрофии синдрома нейросенсорной тугоухости в рамках DIDMOAD-синдрома требуется консультация

врача-оториноларинголога

Если симптомы заболевания появились у ребенка срочно обратитесь к

врачу-педиатру

Диагностика несахарного диабета

При сборе анамнеза врач уточняет длительность симптомов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.

При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации. Систолическое артериальное давление чаще нормальное или немного пониженное, диастолическое – повышено. Пульс частый.

Тесты, которые назначают для диагностики и определения типа несахарного диабета, а также выявления его причины:

общий анализ мочи для оценки физических и химических составляющих мочи;

анализ мочи по Зимницкому (собирают суточную мочу с 3-х часовыми интервалами, при этом в каждом из 8 анализов определяется ее плотность (концентрация)). Для несахарного диабета характерна относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому;

определение концентрации калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и нарушения баланса электролитов;

Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl.

Краткая характеристика определяемых �…

Глюкоза (в крови) (Glucose)

Материал для исследования

Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм…

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat.

Краткая характеристика определя�…

тест с ограничением жидкости по G.L. Robertson (синонимы – проба с сухоедением, дегидратационный тест), который помогает определить наличие несахарного диабета. Вас попросят какое-то время не пить, и на этом фоне будут оцениваться изменения в вашем весе, выделении мочи и ее составе;

тест с десмопрессином определяет чувствительность почек к препарату, являющемуся более мощным аналогом вазопрессина, позволяет дифференцировать нефрогенный и центральный типы несахарного диабета;

МРТ головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д.);

МРТ головного мозга

Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

показано генетическое исследование при подозрении на наследственный характер заболевания;

при нефрогенном несахарном диабете показано проведение пробы Роберга (клиренс эндогенного креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации), определение скорости клубочковой фильтрации, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца (для детей), определение скорости клубочковой фильтрации (расчет по формуле CKD-EPI-креатинин), проведение ультразвукового исследования почек, сцинтиграфии почек.

Лечение несахарного диабета

При центральном несахарном диабете назначают прием синтетического аналога антидиуретического гормона. Его применение снижает объем и частоту мочеиспусканий.

При наличии сопутствующей патологии гипофиза или гипоталамуса (например, опухоли) проводится соответствующее лечение.

При нефрогенном несахарном диабете могут быть рекомендованы диета с минимальным количеством соли или бессолевая, достаточное потребление воды для предотвращения обезвоживания.

Для уменьшения объема выделяемой суточной мочи могут применяться тиазидные диуретики или нестероидные противовоспалительные препараты.

Осложнения

Наибольшую опасность при несахарном диабете представляет обезвоживание организма, которое может вызвать сгущение крови, нарушения неврологического характера и гипотензию, несущая угрозу жизни человека. У женщин нередко нарушается менструальный цикл, у мужчин снижается либидо.

Если прием жидкости строго ограничивать, формируется гиперосмолярная дегидратация. Избыток жидкости может спровоцировать синдром раздраженного кишечника, опущение желудка.

Профилактика несахарного диабета

Профилактических мероприятий для данного заболевания не разработано.

Источники:

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2018.
Стребкова Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета у детей и подростков. Проблемы эндокринологии, 1, 2014, с. 64-69.
Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2006. — №10. — с. 44–51.
Пигарова Е.А. Глава 13. Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология / под ред. Дедова И. И. — УП Принт, М.: 2011. — с. 239–256.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Рекомендации

2924

02 Мая
5904

26 Апреля
5944

26 Апреля

Синонимы

Определение

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Эпидемиология

Профилактика

Скрининг

Классификация

Этиология

Патогенез

Клиническая картина

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Показания к консультациям специалистов

Пример формулировки диагноза

Лечение

Контрольные задачи

Список литературы

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Термины и определения

Этиология

Патогенез

Эпидемиология

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Интерпретация результатов функциональных проб

Диагностическое лечение низкими дозами десмопрессина

Инструментальная диагностика

Иная диагностика

Дифференциальная диагностика

Лечение

Динамическое наблюдение пациентов с несахарным диабетом

Заключение

Состав рабочей группы

Дополнительная информация

Несахарный диабет (Diabetes insipidus)

Похожие статьи

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц