Назовите синонимы клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит.

Клещевой энцефалит (синонимы – таежный энцефалит, русский весенне-летний энцефалит, далее в тексте КЭ) – природно-очаговое, то есть, свойственное только определенным территориям заболевание вирусной этиологии с преимущественным поражением центральной нервной системы. Вирусом поражаются оболочки, серое и белое ве­щество головного и спинного мозга, ко­­­решки черепно- и спинномозговых нервов, периферические нервы.

Помимо тяжелого течения КЭ, у 80% переболевших надолго, а иногда на всю жизнь сохраняются серьезные осложнения центральной нервной системы – парезы, параличи, судороги, деменция, полная инвалидность. До 20% заболевших умирают.

Данная зоонозная инфекция широко распространена в средней полосе Евразийского континента. Это страны Западной и Восточной Европы (Австрия, Германия, Чехия, Венгрия, Польша, Италии, Швейцарии, Финляндии, страны Балтии, Украина, Беларусь). Очаги клещевого энцефалита также регистрируются в Монголии и в северных провинциях Китая. Самый восточный природный очаг клещевого энцефалита выявлен на острове Хоккайдо в Японии.

Россия по количеству случаев заболеваний клещевым энцефалитом занимает первое место в мире. 20-30 % заболевших составляют дети.

Карта заболеваемости клещевым энцефалитом.

Зоны, эндемичные по клещевому энцефалиту, составляют существенную часть территории России: Северо-Западный регион (Ленинградская область, Карелия, Архангельская область), Центральный регион (например — Тверская, Ярославская, Вологодская области), Урал (Свердловская, Пермская области, Ханты-Мансийский АО и др.), южная часть Сибири (Красноярский край, Новосибирская, Томская, Омская, Иркутская области), Дальний Восток (Хабаровский край и Приморский край).

Карта составлена по данным региональных органов Госсанэпидназора МЗ РФ, по максимальной заболеваемости 2010г

Вирус клещевого энцефалита.

Вирус клещевого энцефалита относится к семейству Флавивирусов (типовой вирус – вирус желтой лихорадки), экологическая группа Арбовирусов (то есть, передающиеся через членистоногих).

Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (-60 С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, и в высушенном состоянии сохраняется много лет. Кипячение при 100 С инактивирует вирус через 2 мин, в горячем молоке (около 60С ) вирус погибает уже через 20 мин. Инактивирующим действием на вирус обладают фенол, формалин, спирт, др дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.

Генетическое типирование вируса КЭ.

Заболевание в Европе протекает в более легкой фор­ме, чем в восточной части ареала клещевого энцефалита, особенно на Дальнем Вос­токе. Например, леталь­ность в Европейской части России в разные годы составляла 1–3%, а на Дальнем Востоке смертельные исходы наступали у 20-40% заболевших клещевым энцефалитом.

Антигенное типирование, или способность вирусов перекрестно реагировать с теми или иными антителами, не получило широкого распространения, хотя опубликованы работы по эпитопному картированию с помощью панели моноклональных антител, а также работы по сравнению способности сывороток вакцинированных нейтрализовать различные штаммы вируса КЭ.

Это дало основание различить западный и восточ­ный типы клещевого энцефалита и, соответственно, их возбуди­телей: Восточный и Западный субтипы. Многие исследователи склоняются к мысли, что тяжесть заболевания зависит от способности вируса проникать через гематоэнцефалический барьер, поражая, либо не поражая головной мозг.

В последнее время отечественными специалистами принято деление вирусов КЭ на три субтипа – Западный, Сибирский, Дальневосточный.

Цикл передачи заболевания.

Рассмотрим вкратце цикл передачи инфекции: вирус-переносчик-жертва.

Ос­­новным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи. Вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике и слюнных железах. Вирус сохраняется в течение всей жизни клеща, передается от поколения к поколению.

Инфицированность клещей (вирусофорность, количество зараженных ВКЭ клещей по отношению к общему количеству клещей, собранных в этом очаге, выраженная в %)) отличается от региона к региону, изменяется циклически по годам. Диапазон вирусофорности клещей составляет от 1 до 20%.

В антропургических очагах (природные очаги в местах подвергшихся антропогенному воздействию, например выпасы домашнего скота, вырубки) зараженность клещей вирусом достигает намного более высоких пока­зателей: 24,5% — в Пермской области; 34,7% — в Кировской об­ласти; 57,8% — в Новосибирской области. В одном высоковирусофорном клеще содержится до 10 миллиардов вирусных частиц, и попадание в кровь человека одной мил­лионной доли вирусного пула может быть достаточно для раз­вития инфекции.

Человеку вирус передается при присасывании инфицированного клеща, при его раздавливании, при употреблении в пищу зараженного вирусом сырого козьего или коровьего молока (алиментарный путь заражения). Дополнительным природным резервуа­ром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус под­держивается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи — животные-прокормители — клещи.

Инфицирование че­ловека для вируса клещевого энцефалита яв­ляется биологически тупиковым направле­нием, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.

Переносчик инфекции.

На территории Сибири и Дальнего Востока основной переносчик и резервуар вируса КЭ – таежный клещ, Ixodes persulcatus. При расследовании вспышки клещевого энцефалита в 1942-1943 гг в воинских частях Волховского фронта впервые была показана роль лесного клеща I.ricinus в передаче возбудителя инфекции. Искодовые клещи относятся к классу Арахнида (пауки, скорпионы, клещи).

Надо отметить, что клещевой энцефалит не единственное заболевание, переносящееся клещами:

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовые клещевые боррелиозы, Lyme disease — англ., la maladie de Lyme — франц., Die Lyme-Krankheit — нем.) — группа природноочаговых трансмиссивных заболеваний, вызываемых боррелиями и передающихся иксодовыми клещами. В России заразиться болезнью Лайма можно после укуса клеща в лесах Ленинградской, Тверской, Ярославской, Костромской, Калининградской, Пермской, Тюменской областей. На Урале, в Западной Сибири и на Дальнем Востоке клещи, несущие бореллиоз, встречаются на пастбищах. В зависимости от сезона вероятность заболевания после укуса вирусофорного клеща варьируется от 5 до 90 процентов.

Эрлихиоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, головной болью, миалгией и артралгией и появлением сыпи у части больных. Относится к зоонозам. Возбудитель относится к семейству Rickettsiaceae, которое включает триб Rickettsieae (подразделяется на три рода: 1) риккетсии, 2) рохалимий, 3) коксиеллы и триб эрлихий Ehrlicheae. Эрлихии считались патогенными только для некоторых домашних животных (собаки, крупный и мелкий рогатый скот) и только с 1986 г. рассматриваются как причина эрлихиоза человека. В патологии человека имеют значение два вида эрлихий: Ehrlihia canis и Е. sennetsu. Большинство заболеваний человека обусловлено первым видом, хозяином которого являются собаки. Эрлихии, как и риккетсии, являются внутриклеточными паразитами, не растут на искусственных питательных средах, грамотрицательные. Цикл развития эрлихий (в моноцитах) напоминает цикл развития хламидий.

Бабезиоз (пироплазмоз) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, развитием анемии и тяжелым прогрессирующим течением. Бабезиоз относится к трансмиссивным паразитарным зоонозным инфекциям. Возбудитель относится к типу простейших, классу споровиков, семейству Babesiidae. Заболевание человека вызывают три вида бабезий: Babesia divergens, rodhaini — в Европе и Babesia microti в Америке. Бабезиоз животных вызывается также В. bovis и В. bigemina. Бабезии располагаются внутри пораженных эритроцитов в центре или по периферии клеток. При окраске по Граму имеют вид тонких колец диаметром 2-3 мкм или образований грушевидной формы диаметром 4-5 мкм.

Ареалы распространения иксодовых клещей.

Зона распространения таежного клеща (I. persulcatus) достаточно хорошо совпадает с территориями, эндемичными по клещевому энцефалиту. В то же время пока не вся территория, на которой обитает лесной клещ (I. Ricinus.), является эндемичной по клещевому энцефалиту. Однако, тенденции расширения эндемичных территорий на восток настораживает. Московская область до последнего времени считалось благополучной в отношении клещевого энцефалита территорией. Но в последние два года в Талдомском, Дмитровском и Ногинском районах обнаружены единичные клещи, зараженные вирусом клещевого энцефалита. Возможно, вирус распространяется с соседних Тверской и Ярославской областей.

Жизненный цикл клещей.

Имеются 4 основные стадии развития – яйцо – личинка (ларва) — нимфа — взрослая особь (имаго). Каждая из стадий продолжается определенное время, которое может меняться в зависимости от климатических и иных условий и иной раз полный цикл развития клеща занимает до 7-8 лет. Кровью человека и крупных млекопитающих питаются нимфы и имаго.

Присасывание клеща.

Голодные иксодовые клещи распределяются на территории природного очага крайне неравномерно. Это связано с отпадением клещей с прокормителей на путях их передвижения, а также малой подвижностью самих клещей. По траве и кустарнику взрослые клещи поднимаются на высоту до 50-150 см, где находятся в позе ожидания (см. фото). Клещ поджидает свою жертву, определяя наличие подходящего хозяина с помощью органа Хэллера по концентрации углекислого газа и тепловому излучению. При приближении к ним животного или человека они принимают подстерегающую позу, выставляя передние конечности навстречу возможному прокормителю. Если хозяин приближается к ним вплотную, касаясь травы и ветвей кустарников, то они быстро переходят на него, цепляясь за шерсть или одежду. Затем с одежды пробираются снизу вверх и там, где это возможно, заползают под одежду, или в волосяной покров головы. На теле человека клещи чаще всего прикрепляются к коже в волосистой части затылка, шеи, в подмышечной и паховой областях, в области пупка, в промежности, под лопатками и по ходу позвоночника, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела. После этого они осторожно разрывают хелицерами кожные покровы, закрепляются ими на месте кровососания и проталкивают хоботок в глубь кожи, сопровождая обильным выделением слюны. Она обезболивает место укуса, вызывает лизис тканей и предотвращает свертывание крови.

С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит несколько часов. Прикрепление и присасывание к телу в большинстве случаев остаются незамеченными. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться от нескольких дней до трех недель. После отпадения клеща на месте его питания, при осмотре кожных покровов человека, можно обнаружить первичный аффект в виде воспалительного, болезненного при ощупывании инфильтрата диаметром до 3-5 мм с некротической корочкой в центре, который сохраняется в течение 2 — 3 недель. Во многих случаях вокруг первичного аффекта возникает кольцевидная или сплошная эритема.

Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев и кустарников, или садится на траву. Кроме того, ставшись на одежде, на вещах, они могут перейти на человека через несколько дней после выхода людей из очага. Так же, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

Типичная природная среда обитания клещей.

Типичными ландшафтами природных очагов инфекции являются лиственные и смешанные хвойно-лиственные леса с выраженным подлеском и высоким травостоем, пойменные луга по берегам рек, берега озер и прудов, лесные просеки, придорожная растительность, лесные тропинки, создающие условия для частого появления прокормителей клещей. Необходимыми климатическими условиями являются: среднегодовая температура окружающей среды — не менее 7 С, влажность воздуха более 90%, высота над уровнем моря — до 1300 м.

Сезонная активность клещей.

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-лет­няя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной актив­ностью переносчиков. Активность клещей начинается в апреле, достигает пика в мае июне и затем постепенно снижается к октябрю.

Патогенез клещевого энцефалита.

Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека через кожу при укусе клеща, в этом случае местом пер­­­вичного размножения вируса являются кожа и подкожная жировая клет­чатка. При алиментарном заражении (т. е. через слизистую оболочку пищеварительного тракта, например при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) и других молочных продуктов без термической обработки.) происходит фик­сация вируса в эпителии и тканях желудочно-ки­шеч­ного тракта.

Если доза вируса недостаточна, либо вирус слабовирулентен, либо организм хозяина имеет специфический иммунитет, заболевание не развивается.

В многих случаях могут развиваться так называемые стертые формы кле­щевого энцефалита без проявления клинических симптомов.

Манифестные формы клещевого энцефалита чрезвычайно вариабельны, клинические проявления разнообразны. Различают четыре манифестные формы КЭ: лихорадочные, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты.

Но в целом, по клиническим параметрам можно достаточно четко разделить лихорадочную форму и формы с поражением оболочек и вещества мозга.

Последние уже менее четко можно разделить на менингеальную и очаговые формы. Очаговые формы различаются между собой по ведущему, наиболее функционально значимому синдрому.

Формы клещевого энцефалита и их симптомы.

Инкубационный период составляет в среднем 1-2 недели. Симптоматика складывается из трех основных синдромов: общего инфекционного, менин­ге­аль­ного и очагового поражения нервной системы. При всех клинических формах у больных КЭ наблюдается синдром общей инфекционной интоксикации . Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения тем­пе­ра­ту­ры тела до 38–40°С.

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Продолжительность лихо­рад­ки — 3–5 дней. Основными клиническими признаками ее яв­­­ля­ют­ся токсико-инфекционные проявления: головная боль, сла­­­­бость, тошнота при слабовыраженной неврологической сим­п­то­­ма­тике. В спинномозговой жидкости отклонений нет. Считается, что при лихорадочной форме ЦНС вирусом КЭ практически не поражается, гриппоподобное состояние развивается вследствие размножения вируса во внутренних органах и эндотелии кровеносных сосудов. Прогноз благоприятный.

Менингеальная форма является наиболее часто выявляемым про­явлением клещевого энцефалита. Больные жалуются на силь­ную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении го­ловы, головокружение, тошноту, однократную или многократ­ную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Больные вялы и затормо­же­­ны. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кер­ни­га и Брудзинского.

(Кернига симптом — невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Брудзинского симптом верхний — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; Брудзинского симптом нижний — 1) (син. Брудзинского симптом контралатеральный идентичный) — непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном составах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; 2) (син. Брудзинского симптом контралатеральный реципрокный) — непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; признак менингеального синдрома. Брудзинского симптом лобковый (J. Brudzinski) — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного; — признаки менингеального синдрома.)

Менингеальные симптомы держатся на про­тяжении всего лихорадочного периода. В ликворе определяется умеренное повышение содержания лимфоцитов, повышение концентрации белка. Внутричерепное давление повышено. Изменения в спин­номозговой жидкости, возникшие в остром периоде болезни, могут сохраняться длительное время, даже в период выздоровления. Длительность лихорадки — 7–14 дней. Прогноз благопри­ят­ный.

Очаговые формы дают основной процент смертельных исходов и стойких поражений ЦНС:

Менингоэнцефалитическая очаговая форма клещевого энце­фалита протекает тяжело и дает частую летальность. Больные вя­­лы, заторможены, сонливы, жалуются на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Выражены ригидность мышц затылка и симп­томы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ори­ен­ти­ров­ки на месте и во времени. Могут быть эпилептиформные при­падки. Судороги повторяются несколько раз в сутки, иногда раз­ви­вается эпилептический статус. При менингоэнцефалитической форме характерно появление гемипарезов, подкорковых гипер­кинезов, стволовых расстройств, а также очаговых поражений черепных нервов. Позднее может развиться кожевниковская эпилеп­сия (кожевниковская эпилепсия (син.: эпилепсия континуальная, эпилепсия корковая) — форма эпилепсии, при которой большие судорожные припадки возникают на фоне постоянных клонических судорог отдельных мышечных групп), когда на фоне постоянного гиперкинеза отмечаются общие эпилептические припадки с потерей сознания. При исследовании спин­номозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфо­цитоз и повышенное содержание белка.

После острого клещевого энцефалита очаговой формы период выздо­ров­ления длительный, до 2 лет. Развившиеся атрофические пара­личи мышц восстанавливаются частично.

Полиомиелитическая форма — поражаются передние рога спинного и продолговатого мозга. Данная форма характеризуется фебрильной лихорадкой, общемозговыми симптомами, вялыми и спастическими парезами шейно-плечевой локализации, нижних конечностей. Выраженный болевой синдром. Через 2-3 недели развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма — поражаются периферические нервы и корешки. Восходящий спинальный паралич, начинается с ног и распространяется на мускулатуру туловища и рук.

Клинически особый вариант развития острой инфекции пред­ставляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Болезнь начинается остро ознобом, появлением головной боли, тошноты, рво­ты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием характерной двухволновой лихорадки. Характерно двухволновое течение менингоэн­цефалита с вполне благоприятным исходом, без оча­говых двигательных поражений. Предполагается, что данный тип течения инфекции связан с алиментарным путем заражения.

Диагностика и лечение клещевого энцефалита.

Диагностика КЭ проводится по комплексной симптоматике, наличию укуса клеща в анамнезе, выявлению вирусной РНК (ПЦР). Основное подтверждение диагноза – серологическое, по наличию специфических антител (ИФА).

Лечение: симптоматическое. Специфической этиотропной (направленной непосредственно против причины заболевания) эффективной терапии КЭ не разработано.

Этиотропная терапия, разработанная чисто эмпирически:

• Введение специфических иммуноглобулин (эффект сомнителен, метод эмпирический, точных клинических данных нет).
• Применение интерферонов и их индукторов (реаферон, йодантипир, амиксин — низкая эффективность, неспецифично).
• Применение рибонуклеаз (точных клинических данных нет)

Симптоматическая терапия:

• Жаропонижающие препараты
• Противовоспалительные (глюкокортикоиды, лечебный эффект сомнителен)
• Противосудорожная терапия (бензонал, дифенин, финлепсин)
• Дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, белковые препараты, плазмозаменители)
• Реанимационные мероприятия (ИВЛ, кардиотропные препараты)
• Предупреждение вторичных бактериальных осложнений (антибиотики широкого спектра действия)

Группы высокого риска.

Из общего числа заболевших клещевым энцефалитом до 75–80% больных составляют жители городов, заражение которых происходит в антропургических очагах (пригородной зоне) во вре­мя поездок по бытовым причинам: отдых на данных участках, пикники, сбор грибов и ягод. Приса­сы­ва­ние клещей на человека может происходить не только в ле­су, но и в домашних условиях, когда клещи заносятся в дом на одежде, с домашними животными, букетами полевых цве­тов.

До 30% заболевших клещевым энцефалитом составляют дети.

Клещевой энцефалит перестал быть только профессиональным заболеванием геологов, мелиораторов и др лиц, чья работа связана с пребыванием в очагах инфекций.

Профилактика клещевого энцефалита.

• обработки лесов акарицидами для уменьшения популяции клещей.
• ношение защищающей одежды: эффективность значительная, однако стоит учесть, что при активной физической работе плотный противоэнцефалитный костюм способствует перегреву. Кроме того, при перегреве значительно снижается тактильная чувствительность кожных покровов, что мешает вовремя почувствовать ползущего по телу клеща.
• применение репеллентов, отпугивающих клещей: эффективность незначительная в силу ограниченности времени действия препарата (выветривание, испарение, смыв, естественное разрушение действующего вещества) и различной толерантности к действующему веществу отдельных особей и популяций клещей.
• удаление клещей с тела: при соблюдении всех правил удаляется до 97% наползших на тело клещей, к сожалению, результат неустойчив и зависит от индивидуальных качеств конкретного человека.

Внимание! Если же присасывание клеща все же произошло:

Следует иметь в виду, что вероятность заболевания КЭ впрямую зависит от количества вируса проникающего при «укусе» клеща (то есть времени, в течение которого клещ находился в присосавшемся состоянии), удаление впившегося паразита является безотлагательным мероприятием!

Пострадавшие от укусов клеща часто спрашивают, можно ли удалять клеща самостоятельно. Можно. Существует несколько способов удаления клещей. Но все они отличаются только инструментом которым удаляется клещ.

Удобнее всего удалять изогнутым пинцетом или хирургическим зажимом. Клеща захватывают как можно ближе к хоботку.

Затем его аккуратно потягивают и при этом вращают вокруг своей оси в удобную сторону. Через 1-3 оборота клещ извлекается целиком вместе с хоботком. Если же клеща пытаться выдернуть, то велика вероятность разрыва.

Сейчас в продаже есть специальные крючки для удаления клещей. Такой крючок похож на изогнутую двузубую вилку. Клещ вставляется между зубьями и также выкручивается. Есть и другие инструменты для удаления клещей у людей и животных.

Если нет инструментов, то можно удалить петлей из грубой нитки. Петлей клещ захватывается как можно ближе к коже и аккуратно, пошатывая в стороны вытягивается.

Обработка маслом не заставит клеща вынуть хоботок. Масло только убьет его, закупорив дыхательные отверстия. Клеща можно смочить маслом перед удалением, но удалять его все равно придется. Масло заставит клеща отрыгнуть содержимое в ранку, что может увеличить риск заражения. Поэтому масло лучше не использовать.

После удаления ранку обрабатывают йодом, либо другим антисептиком для кожи. В дальнейшем ранка обрабатывается йодом до заживления. Но много йода лить не надо, так как можно сжечь кожу.

Руки и инструмент после удаления клеща надо тщательно вымыть.

Если в ранке осталась голова с хоботком, то страшного в этом ничего нет. Хоботок в ранке не страшнее занозы. Если хоботок клеща торчит над поверхностью кожи, то его можно удалить, зажав пинцетом и выкрутив. Удалить можно и у хирурга в поликлинике. Если же хоботок оставить, то возникает небольшой гнойничок, и через некоторое время хоботок выходит.

При удалении клеща не надо:

• Прикладывать к месту укуса едкие жидкости — нашатырный спирт, бензин, и другие. Прижигать клеща сигаретой.
• Резко дергать клеща — он оборвется
• Ковыряться в ранке грязной иголкой
• Прикладывать к месту укуса различные компрессы
• Давить клеща пальцами

Удаленного клеща можно уничтожить или оставить для анализа, поместив в банку. Если все нормально, то ранка заживает за неделю.

-пассивная иммунопрофилактика — введение донорского специфического иммуноглобулина. Эффективность в профилактике КЭ после укуса клеща по разным источникам составляет от 0%. Данные крайне противоречивы.

Суть метода состоит во введении специфических иммуноглобулинов в течение ограниченного времени (1-2 суток, данные расходятся) сразу после укуса клеща. Если учесть, что клещ кусает практически безболезненно, и не всегда возможно вовремя заметить присосавшегося клеща, то введение иммуноглобулина по рекомендованной временной схеме представляется весьма сомнительно.

Некоторые исследователи заявляли об эффективности метода в 80% (данные по Хабаровскому краю). На Западе же говорили о цифре в 50% эффективности, а в некоторых случаях, напротив, об утяжелении течения КЭ на фоне вводимых после укуса клеща иммуноглобулинах.

Результаты исследований профессора Попонниковой (Кемерово), обработанные в соответствии со всеми требованиями статистического анализа, свидетельствуют о полном отсутствии корреляции между течением и исходом КЭ и пассивной иммунопрофилактики. «Больной сам по себе, иммуноглобулины сами по себе», — говорят об этом данные пятилетних наблюдений.

Из других немногих статистически достоверных исследований следует отметить отчет М.Ю.Девяткова и соавт. (Пермский Госсанэпиднадзор, www.infectology.ru ), когда были проанализированы случаи КЭ как на фоне введения иммуноглобулинов, так и без него. Показано, что заболеваемость КЭ среди лиц, которым вводился иммуноглобулин, достоверно не отличается от таковой среди лиц, не получивших иммуноглобулин после присасывания клеща. Единственная закономерность, которая была выявлена – снижение частоты среднетяжелых форм. Не отмечено никакой разницы в частоте развития тяжелых форм КЭ и регистрации летальных исходов.

Если быть объективными и основываться на достоверных, статистически обоснованных данных, то необходимо отметить, что введение иммуноглобулинов является не более чем ритуалом и данью традициям и не дает профилактического эффекта.

— активная иммунопрофилактика, или вакцинация — достоверно эффективное средство профилактики клещевого энцефалита, несмотря на то, что в нашем обществе сложилось стойкое негативное отношение к вакцинации против клещевого энцефалита. В числе причин, по которым люди отказываются от вакцинации, называются серьезные побочные эффекты вплоть до смертельного исхода, головная боль и выраженное недомогание в течение длительного времени. В бывшем Советском Союзе была рекомендована весьма громоздкая схе­ма вакцинации из 7 прививок, рассчитанных на срок 4–5 лет. Иммунитет, создаваемый в результате, не был стойким, требовались частые вакцинации, защита не была полноценной.

В настоящее время в РФ зарегистрированы и применяются 6 вакцин против КЭ.

Вакцины отличаются друг от друга исходным штаммом КЭ, содержанием антигена, методами и степенью очистки, переносимостью, схемами применения, иммунологической и эпидемиологической эффективностью.

Первая в мире специальная вакцина против клещевого энцефалита для детей в возрасте от 1 до 11 лет включительно поставляется компанией Новартис Вакцины и Диагностика ГмбХ и Ко. КГ (Германия). Для подростков в возрасте от 12 лет и взрослых применяется специальная взрослая дозировка той вакцины, производитель Новартис Вакцины и Диагностика ГмбХ и Ко. КГ (Германия). Вакцины компании Новартис не содержат консервантов, желатина, ртутных компонентов, гетерогенных белков и компонентов крови человека.

Клещевой энцефалит

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Клещевой вирусный энцефалит (A84)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Клещевой энцефалит (син. весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) (англ. Encephalitis ocarina, Tick-borne encephalitis) -арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЦНС [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А84	Клещевой вирусный энцефалит	–	–

 

 Дата разработки протокола: 2016 год.

 Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, травматологи, неврологи, инфекционисты, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, анестезиологи-реаниматологи.

 Категория пациентов: взрослые.

 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клещевой энцефалит (КЭ) может протекать в субклинической (в эндемичных регионах) и клинической формах. Соотношение клинических и бессимптомных форм в разных странах колеблется в пределах 1:300 — 1:1000.

 
Клиническая классификация клещевого энцефалита [4]
Выделяют 5 клинических форм:
·     лихорадочная;
·     менингеальная;
·     менингоэнцефалитическая;
·     менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая);
·     полирадикулоневритическая.

По степени тяжести:
·     лёгкая;
·     среднетяжёлая;
·     тяжёлая.

По течению:
·     острое;
·     хроническое (прогредиентное);
·     двухволновое течение с указанием формы второй волны.

 
Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.

К неочаговым относят:
·     лихорадочная форма;
·     менингеальную форма.

К очаговым:
·     менингоэнцефалитическая;
·     менингоэнцефалополиомиелитическая;
·     полирадикулоневритическая.

 
Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
·     гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
·     амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
·     редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.

По степени тяжести:
·     лёгкая (трудоспособность сохранена);
·     средняя (инвалидность 3 группы);
·     тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).

По времени возникновения хронического процесса:
·     инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
·     ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
·     поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
·     спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).

По характеру течения хронического КЭ:
·     рецидивирующий;
·     непрерывно прогрессирующий;
·     абортивный.

По стадиям заболевания:
·     начальная;
·     нарастание (прогрессирование);
·     стабилизация;
·     терминальная.

По срокам развития:
·     первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при  отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
·     вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).

Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.

Исходы:
·     выздоровление;
·     резидуальные (остаточные) явления;
·     летальный;
·     переход в хроническое (прогредиентное) течение.

Резидуальные (остаточные) явления
·     вялые парезы  шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
·     атрофия пораженных мышц;
·     снижение интеллекта;
·     эпилепсия.

 
Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ – положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ – положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [4,5]
Жалобы:
·     повышение температуры тела до 38-39°С;
·     головная боль (от умеренной до сильной);
·     слабость, недомогание;
·     мышечные боли;
·     тошнота.

Анамнез:
·     характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39⁰С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
·     может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
·     лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
·     факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
·     употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

 Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
·     лихорадка 38-39⁰С;
·     гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
·     нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
·     нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
·     болезнь длится 3-7 дней;
·     благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Неврологический статус:
Общим для всех форм  является  наличие общемозговой симптоматики, для  очаговых форм — угнетения сознания и также сочетание  общемозговых  и очаговых неврологических симптомов.
При  КЭ проводится:
·     оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
·     определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
·     наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
·     наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:

Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
·     лихорадка 39⁰С и выше (продолжительность 7-14 дней);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
·     лихорадка 39⁰С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     заторможенность или потеря сознания;
·      выраженный тремор;
·     асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
·     бред;
·     галлюцинации;
·     возбуждение;
·     дезориентация в месте и во времени;
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
·     лихорадка;
·     эпилептические припадки;
·     псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
·     фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
·     тремор рук;
·     угнетение глубоких рефлексов;
·     снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
·     спастические парезы конечностей;
·     парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
·     судорожный синдром;
·     эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
·     наиболее тяжелая форма болезни;
·     лихорадка разной степени выраженности;
·     общая слабость, повышенная утомляемость;
·     периодически возникающие подергивания мышц;
·     внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
·     параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и  ногах;
·     вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
·     симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
·     вялые парезы рук и спастические – ног;
·     нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
·     атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
·     атрофия мышц плечевого пояса;
·     нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
·     летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
·      боли по ходу нервных стволов;
·      парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
·      симптом Лассега и Вассермана;
·      расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
·      вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

 Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

легкая	средней тяжести	тяжелая
температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней	температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней	температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней

 
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

симптомы	степень тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
тошнота, рвота	отсутствует	однократная	многократная
менингеальные симптомы	слабо выражены	выраженные	резко выражены

 

Лабораторные исследования [4,5]:
·   ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10⁹/л, умеренное повышение СОЭ;
·   Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
·   Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
·  Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

 Инструментальные исследования
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
·     УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
·     офтальмоскопия (по показаниям);
·   МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
·   КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
·     УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     металлическое инородное тело в глазнице;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
·     электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
·     гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     тяжелая клаустрофобия;
·     металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
·     ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a -ритма, наличие медленных J — и d — волн, острые пик – волны быстрого диапазона,  неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
·     Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.

 Диагностический алгоритм
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
·     лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
·     в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
·     в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
·     в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
·     в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

Диагностика (скорая помощь)

 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания  и др.);
·     оценка уровня сознания;
·     определение менингеальных симптомов;
·     исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
·     проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
·     состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
·     время последнего мочеиспускания;
·     степень расстройства сознания;
·     при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
·     обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: [4,5]
Жалобы:
·     повышение температуры тела до 38-39°С;
·     головная боль (от умеренной до сильной);
·     слабость, недомогание;
·     мышечные боли;
·     тошнота.

Анамнез:
·     характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39⁰С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
·     может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
·     лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
·     факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
·     употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

 Физикальное обследование:
Лихорадочная форма:
·     лихорадка 38-39⁰С;
·     гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
·     нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
·     нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
·     болезнь длится 3-7 дней;
·     благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Неврологический статус:
Общим для всех форм  является  наличие общемозговой симптоматики, для  очаговых форм — угнетения сознания и также сочетание  общемозговых  и очаговых неврологических симптомов.
При  КЭ проводится:
·     оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
·     определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
·     наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
·     наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:

Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
·     лихорадка 39⁰С и выше (продолжительность 7-14 дней);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
·     лихорадка 39⁰С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
·     сильная головная боль;
·     боль в глазных яблоках;
·     тошнота, рвота;
·     заторможенность или потеря сознания;
·      выраженный тремор;
·     асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
·     бред;
·     галлюцинации;
·     возбуждение;
·     дезориентация в месте и во времени;
·     менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
·     сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
·     последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
·     лихорадка;
·     эпилептические припадки;
·     псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
·     фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
·     тремор рук;
·     угнетение глубоких рефлексов;
·     снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
·     спастические парезы конечностей;
·     парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
·     судорожный синдром;
·     эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
·     наиболее тяжелая форма болезни;
·     лихорадка разной степени выраженности;
·     общая слабость, повышенная утомляемость;
·     периодически возникающие подергивания мышц;
·     внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
·     параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и  ногах;
·     вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
·     симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
·     вялые парезы рук и спастические – ног;
·     нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
·     атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
·     атрофия мышц плечевого пояса;
·     нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
·     летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
·      боли по ходу нервных стволов;
·      парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
·      симптом Лассега и Вассермана;
·      расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
·      вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

 Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

легкая	средней тяжести	тяжелая
температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней	температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней	температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней

 
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

симптомы	степень тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
тошнота, рвота	отсутствует	однократная	многократная
менингеальные симптомы	слабо выражены	выраженные	резко выражены

 
Лабораторные исследования

[4,5]:
·   ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10⁹/л, умеренное повышение СОЭ;
·   Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
·   Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
·  Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

 Инструментальные исследования
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
·     УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
·     офтальмоскопия (по показаниям);
·   МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
·   КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
·     УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     металлическое инородное тело в глазнице;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
·     электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
·     гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     тяжелая клаустрофобия;
·     металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
·     ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a — ритма, наличие медленных J — и d — волн, острые пик – волны быстрого диапазона,  неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
·     Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.

 Диагностический алгоритм:
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
·     лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
·     в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
·     в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
·     в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
·     в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
·     диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

 Перечень основных диагностических мероприятий:
·  ОАК;
·  ОАМ;
·  КЩС, электролиты крови (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
·  СМП (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
·  ИФА: определение антител класса IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита;
·  ПЦР РНК ВКЭ (кровь и ликвор).

 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови: общий белок, альбумин. При тяжелом течении – калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
·     при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
·     бактериологическое исследование крови на стерильность;
·     ИФА на антитела классов M и G к Borrelia burgdorferi в крови;
·     ПЦР спинномозговой жидкости на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2 и на ЦМВ (по показаниям).

 Показания для исследования ликвора:
·     тяжелое течение лихорадочных форм (tº более 5 дней и выше 38º);
·     дифференциальный диагноз менингеальной формы КЭ с другими менингитами;
·     появление менингеальных знаков при любых формах клещевых инфекций;
·     двухволновое течение (на второй волне);
·     микст-инфекции;
·     очаговые формы (исключая бульбарные);
·     серонегативные варианты КЭ;
·     все не уточненные лихорадочные состояния.
Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Клещевой риккетсиоз	Инкубационный период 1-20 дней, в среднем 3-5 дней. Температура8-10 дней. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Нарушения сознания и психические расстройства (Изредка сомнолентность,  бред, галлюцинации). Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ.	Консультация инфекциониста	Яркая гиперемия зева, язычка, энантема на мягком нёбе. Первичный аффект. Регионарный лимфаденит. Гепатолиенальный синдром. Менингеальный синдром не характерен. Очаговые симптомы отсутствуют.
Омская геморрагическая лихорадка	Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 5-7 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Поражение лимфоузлов не характерно.	Консультация инфекциониста	Изменения со стороны слизистой ротоглотки «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе. На коже мелкие геморрагические высыпания. Характерны бронхиты, пневмонии. Менингеальный синдром не характерен. Нарушения сознания и психические расстройства не характерны. Очаговые симптомы отсутствуют. Лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево.
Клещевой боррелиоз	Инкубационный период 2-60 дней, в среднем 12 дней. Температура субфебрильная или фебрильная, 2-7 дней. Синдром инфекционного токсикоза умеренно выражен. Менингеальный синдром умеренно выражен. Возможны психические расстройства. парезы черепных нервов. Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. ЦСЖ: Умеренный лимфоцитарный цитоз от 200 до 300 клеток в 1мкл.	Консультация инфекциониста, ревматолога, дерматолога, невропатолога, кардиолога, окулиста.	Лёгкая гиперемия зева. Внешний вид больного не характерен. Первичный аффект, кольцевидная мигрирующая эритема, полиморфная сыпь, доброкачественная лимфоцитома. Регионарный лимфаденит. Поражение глаз, суставов, сердца, печени. Синдром Банноварта.
Лептоспироз	Инкубационный период 6-10 дней, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Поражение лимфоузлов не характерно. Менингеальный синдром выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентн ости до комы. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 100 до 500 клеток в 1 мкл.	Консультация инфекциониста, невропатолога.	Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Характерен. Синдром «капюшона»,склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, желтушность кожи и слизистых. Поражение мышц, сердца, печени, почек. Полиневриты, мозжечковая атаксия, атетоз. Анемия, тромбоцитопения.
Лихорадка Западного Нила	Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 дней.  Температура фебрильная 2-14 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен. Поражение лимфоузлов не характерно. Поражения других органов и систем не характерны. Менингеальный синдром умеренно выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 20 до 1000 клеток в 1 мкл	Консультация инфекциониста, невропатолога.	Умеренная гиперемия зева. Пятнисто-папулезная сыпь. Вялые парезы и параличи, парезы черепных нервов. Нейтрофилёз без сдвига влево.
Субарахноидальное кровоизлияние	Острая головная боль. Рвота, иногда судороги, менингеальный симптомокомплекс, психические расстройства(от небольшой спутанности, дезориентации до тяжелых психозов). Парезы черепных нервов, симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства).	Консультация невропатолога.	Острая головная боль, возникающая внезапно, ощущается больным как «удар кинжалом». Боль вначале имеет локальный характер в области лба, затылка, затем становится разлитой, с локализацией в шее, спине, ногах. В остром периоде вслед за церебральными симптомами повышается температура до 38-390С, но в отличие от КЭ, подъем отмечается не сразу, а лишь через 6-30 часов после кровоизлияния. В отличие от КЭ, инсульт возникает внезапно, ему не свойственна цикличность течения с развитием инфекционного токсикоза в дебюте болезни. Двигательные и чувствительные нарушения при КЭ нестойки, их обратное развитие наблюдается в сравнительно раннем периоде болезни.
Опухоль головного мозга	Разлитая сильная головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами, появлением очаговой симптоматики, судорог.	Консультация невропатолога.	Отличительными признаками опухолей являются: отсутствие интоксикации в начальном периоде болезни, торпидное течение на фоне проводимой терапии.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Амикацин (Amikacin)

Апротинин (Aprotinin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Допамин (Dopamine)

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клемастин (Clemastine)

Лидокаин (Lidocaine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропофол (Propofol)

Тиамин (Thiamin)

Трамадол (Tramadol)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Холина альфосцерат (Choline alfostserat)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цитиколин (Citicoline)

Цитиколин (Citicoline)

Этил метилгидроксипиридина сукцинат (Ethyl Succinate metilgidroksipiridina)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
·     снижение температуры тела;
·     предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

 
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.

 
Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
·     С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
·     В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
·     В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
·     Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ – укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
·     Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
·    
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
·     В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
·     В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения  отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится[11](если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).

Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
·     Стратегия ВОЗ иммунизации населения.  В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие. Лица, путешествующие из не эндемичных территорий в эндемичные, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе. Во всех эндемичных территориях информация о болезни, ее переносчике и особенностях передачи, а также о доступных профилактических мерах должна быть легко доступна, например, в школах, медицинских учреждениях и в туристических информационных брошюрах [12].
Вакцины для профилактики клещевого энцефалита:
·     Постэкспозиционная   профилактика (вакцинация после укуса клеща) не рекомендуется.

 
Мониторинг состояния пациента:
    На амбулаторном уровне  в медицинской организации по месту жительства невропатологом проводится диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

   
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
·     инфекционно – токсический шок
·     отёк – набухание головного мозга
·     дислокационный синдром
·     эпилептический статус

 На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых
Судорожный	Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл)	10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата
Психомоторное возбуждение	Диазепам 0,5% – 0,1 мл/кг, но не более 2 мл	10–20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата.
Диспепсический	Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.
Цефалгический	Кетонал 2,0 в/м, ксефокам 8 мг), при отсутствие  — анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра  -0,9%- NaCL	В/м — 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно — 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, Ксефокампо 8 мг – два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут.
Гипертермия	Парацетамол	500-1000 мг внутрь
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон60-90 мг в/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора  NaCL. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5–6 л/мин Инфузионная терапия: 0,9% раствора  NaCL.	Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. 0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию – болюс не менее 10 мл/кг/ за 10–15 минут (возможно, введение физраствора шприцами).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [4,5,13,14]
 На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики  (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия

Стандартная схема лечения лихорадочной формы КЭ	Стандартная схема лечения менингеальной формы КЭ	Стандартная схема лечения очаговых форм КЭ	Альтернатив ная схема лечения при крайне тяжелом течении КЭ	Альтернатив ная схема лечения двухволнового течения КЭ
Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита[УД-B]
Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела в/м, в течение 3-5 дней (до улучшения общего состояния, исчезновения лихорадки). Курсовая суточная доза не менее 21 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 раза в день с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней  (до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3  раза в суткис интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.	Разовая доза может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.	Препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.
Если больным с менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина и на стадии апирексии острого периода болезни на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов.
Решение о введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита беременной принимается консилиумом в составе акушера-гинеколога, инфекциониста, невролога.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия

(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, КЩС крови, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
·     при средней степени тяжести инфекционного процесса больным  — обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
·  при тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
·  0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно [УД-С];
·  0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно [УД-С].

 Дегидратационная терапия (при внутричерепной гипертензии, профилактика отека головного мозга):
·       L -Лизин – эсцинат 5-10 мл 2р в день в/в капельно [УД – В]
·       MgSO4 5,0-10,0мл  в/в

Лечение отека головного мозга:
·     маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
·       и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5⁰ С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
·     диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
·     кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
·     парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
·     трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
·     ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора  или струйно.

Глюкокортикостероиды:
При  менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]

Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0  с анальгином 50%-2,0, в/м

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
·     пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
·     гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки  5-7 дней [УД – А]
или
·     варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь

Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
·     диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
·     карбамазепин 200 мг  при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]

Улучшение мозгового кровообращения:
В  остром периоде  при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств  подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
·     мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
·     цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
·     глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]

Нейропротекция:
·     аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
·     тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
·     пиридоксина гидрохлорид  1,0-2,0 в/м[УД – В]

Антибактериальные препараты (при тяжелых формах клещевого энцефалита, осложненных присоединением бактериальной инфекции):
·  цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней;
или
·  цефепим1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). [УД – В]
·  ципрофлоксацин100мл х 2 раза/сут., в/в7-10 дней

Антибактериальные препараты резерва:
·  амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
·  ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
·  меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней  [УД – В]

Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
·     Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]

Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
·     Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл

При инфекционно-токсическом шоке:
·     преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
·     допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]

При развитии дыхательной недостаточности:
·     ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
·     Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
·     Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)

При бульбарных нарушениях :
·     ИВЛ;
·     прозерин 1,0мл п/к.

При нарушении гемостаза:
·     СЗП – по показаниям;
·     апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.

 Перечень основных лекарственных средств:
·     человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита — раствор для инъекций по 1 мл в ампуле.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон – раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·     дексаметазон – раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
·     допамин – концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·     раствор NaCl 0,9% — 100, 200, 400 мл;
·     раствор бикарбоната натрия 5% — 200,0 мл, 400,0 мл;
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
·     ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстран – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстроза – раствор для инфузий 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий;
·     маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·     фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     L-лизина эсцинат – раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
·     парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·     диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·     кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·     варфарин – таблетки 2,5 мг, 3 мг, 5 мг
·     пентоксифиллин – 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·     апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
·     ципрофлоксацин – раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·     меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·     ванкомицин – порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
·     амикацин – порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г; раствор для инъекций 100 мг/2 мл, 500 мг/2 мл;
·     флуконазол – раствор для инфузий 200 мг/100 мл; раствор для внутривенного введения 2 мг/мл;
·     трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл, 50 мг/мл;
·     пропофол – эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; 20 мг/ мл; 200 мг/20мл; 500 мг/50 мл; эмульсия жировая для внутривенных вливаний 1 %;
·     аскорбиновая кислота – раствор для инъекций 5 %;
·     тиамина хлорид – раствор для инъекций 5 %;
·     пиридоксина гидрохлорид – раствор для инъекции 5 %;
·     мексидол – раствор для инъекций 2 мл;
·     диазепам – раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
·     карбамазепин – таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг;
·     цераксон раствор для инъекций 4 мл;
·     глиатиллин – раствор для инъекций 2 мл;
·     лидокаин – раствор для инъекций 1 %, 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;
·     клемастин – раствор для инъекций 1 мг/мл.

 Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

 Показания для консультации специалистов:
·     консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
·     консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома,  кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
·     консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
·     консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
·     консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
·     консультация аллерголога;
·     консультация психиатра при  психических и поведенческих изменениях.

 Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
·     бульбарные нарушения;
·     нарушения сознания;
·     отек – набухание головного мозга;
·     инфекционно-токсический шок;
·     тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
·     нестабильность гемодинамики;
·     нарушение функции дыхания;
·     пневмония, сепсис;
·     анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).

 Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клинические индикаторы:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·      регресс неврологической симптоматики.

Лабораторные индикаторы:
·     нормализация показателей  ОАК;
·     санация ликвора.

 Дальнейшее ведение:
    Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·     клещевой энцефалит независимо от формы, степени тяжести болезни.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 896–907.
      2. Егембердиева Р.А. Клинико-эпидемиологические проявления некоторых природно-очаговых трансмиссивных инфекций
      в Казахстане // автореф. дис. … д-ра мед. наук — Бишкек, 2012. – 46 с.
      3. Омуркулова Б.И. Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий// автореф. дис….к-та мед.наук – Бишкек, 2014г. — 27с.
      4. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 483-491.
      5. Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит: руководство для врачей/ А. П. Иерусалимский. — Новосибирск, 2001. – 258 с.
      6. Карпов И.А., соавт. Энцефалиты в клинической практике, стр. 104-132
      7. Браславец А.Я. Неотложная неврология. — 3-е издание. — Харьков, 2006.
      8. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C., et al. Themanagement of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-27.
      9. Приказ МЗРК № 623 от 15.12.2006г. «Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации».
      10. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. — Алматы, 2014 г.- 638 с.
      11. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 31 марта 2015 года № 283 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний».
      12. Kollaritsch H et al. Background document on vaccines and vaccination against tick–borne encephalitis. Geneva, WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, 2011
      13. KennedyP.G.Viralencephalitis:causes,differentialdiagnosis, and management. J NeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:i10.
      14. Halperin J.J. Viralencephalitis– Background, Arboviruses, and Enteroviruses. In: Halperin J.J., eds.: Encephalitis: diagnosis and treatment. NewYork: Informa Healthcare, 2008;125-30.

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

IgM, IgG	Иммуноглобулины классов М,G
ВКЭ	Вирус клещевого энцефалита
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ИТШ	Инфекционно-токсический шок
ИФА	Иммуноферментный анализ
КТ	Компьютерная томография
КЩС	Кислотно-щелочное состояние
КЭ	Клещевой энцефалит
МКБ	Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МРТ	Магнитно-резонансная томография
ОАК	Общий анализ крови
ОАМ	Общий анализ мочи
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РНК	Рибонуклеиновая кислота
СМЖ	Спинномозговая жидкость
СМП	Спинномозговая пункция
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов
УЗИ	Ультразвуковое исследование
ЦНС	Центральная нервная система
ЧМН	Черепно-мозговые нервы
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЭЭГ	Электроэнцефалография

 
Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4)      Ивасив Иван Васильевич – PhD, кандидат медицинских наук, Центрально-Азиатский офис Центра по контролю заболеваний (CDC), клинический эпидемиолог.
5)      Саржанова Сауле Мырзабековна – ГКП «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения г. Алматы, заведующий отделением неврологии, врач невропатолог высшей категории.
6)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор  медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

 Конфликт интересов: отсутствует.

 Список рецензентов:
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
-Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Клещевой энцефалит — природно-очаговое инфекционное заболевание, которое может протекать в острой или хронической форме, развивающееся при повреждении головного и спинного мозга флавивирусом. Заражение происходит при укусе человека иксодовом клещом. Заболевание имеет неблагоприятное течение и может завершиться летальным исходом.

• Характеристика возбудителя заболевания
• Пути заражения
• Особенности течения клещевого энцефалита
• Клиническая картина клещевого энцефалита

1. Проявления лихорадочной формы клещевого энцефалита
2. Симптомы менингеальной формы
3. Особенности очаговой формы

• Осложнения клещевого энцефалита
• Что делать, если вы обнаружили на себе клеща?
• Диагностика
• Лечение клещевого энцефалита
• Профилактика

Характеристика возбудителя заболевания

Вирус клещевого энцефалита был выделен в 1937 году. Он подразделяется на 6 генотипов, наиболее значимыми из которых являются дальневосточный (наиболее опасный, с тяжелым лечением и летальностью до 30-40%), западный и урало-сибирский.

Флавивирус представляет собой РНК-вирус, локализующийся в нервной ткани. Он хорошо сохраняется во внешней среде при пониженных температурах, проявляет устойчивость к высушиванию. Вирус клещевого энцефалита сохраняется в молоке в течение двух недель, в масле и сметане — до двух месяцев.

Губительным для вируса является кипячение в течение двух минут или воздействие температурой +60 градусов в течение 20 минут. Ультрафиолетовые лучи и бытовые средства дезинфекции также вызывают быструю гибель микроорганизма.

Иксодовый клещ, который переносит это вирусное заболевание, распространен преимущественно в Сибири, на Дальнем Востоке, в Китае и Монголии. Вспышки заболевания также регистрируются в лесных районах стран Восточной Европы и Скандинавского полуострова.

Инфекция возникает в весенне-летний период. Особую активность клещи проявляют в мае-июне и августе-сентябре.

Второстепенный резервуар вирусного клещевого энцефалита в природе — теплокровные млекопитающие и птицы. Инфекцию могут переносить лисы, бурундуки, зайцы, белки, козы, снегири, тетерева.

Вирус циркулирует таким образом: клещ-животные и птицы-клещ. Если происходит заражение вирусом человека, этот цикл прерывается, так как энцефалит не передается от человека другим живым организмам.

Пути заражения

Вирус клещевого энцефалита в большинстве случаев передается человеку при укусе зараженных иксодовых клещей. Это может произойти не только на природе: паразитов приносят домой собаки или кошки. Также их может принести на одежде человек после прогулки по лесу.

Еще один возможный путь проникновения возбудителя заболевания в организм человека — алиментарный, через употребление некипяченого молока от зараженных животных.

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы абсолютно все люди, вне зависимости от пола и возраста.

В наибольшей степени заражению подвержены:

• работники леспромхозов;
• строители железнодорожных и автомобильных путей;
• охотники;
• туристы.

Жители городов могут заразиться в пригородных зонах, лесопарках, на садово-огородных участках.

Чем старше человек и чем уязвимее его иммунитет, тем более он подвержен заражению и развитию неблагоприятных для здоровья и жизни последствий.

Особенности течения клещевого энцефалита

В зависимости от преобладающих симптомов, это заболевание протекает в таких формах:

• лихорадочная, с преобладанием лихорадки (развивается в 50% случаев);
• менингеальная, с поражением оболочек головного и спинного мозга (30% случаев);
• очаговая, с вовлечением в инфекционный процесс вещества головного мозга и развитием очаговой неврологической симптоматики (до 20% случаев).

Клиническая картина клещевого энцефалита

Симптоматика заболевания зависит от того, в какой форме оно протекает.

От заражения до проявления первых признаков инфекционного процесса проходит 1-2 недели, но в некоторых случаях энцефалит развивается без инкубационного периода и имеет молниеносное течение. В таком случае первые признаки появляются уже через 24 часа. Также иногда встречаются затяжные формы клещевого энцефалита, когда инкубационный период длится около месяца.

Вне зависимости от формы, в которой протекает заболевание, начальный период практически всегда имеет одинаковые симптомы. Клиническая картина разворачивается остро. Изначально состояние напоминает грипп. У зараженного отмечаются:

• ломота в мышцах;
• озноб;
• суставные боли;
• головные боли;
• общая слабость.

Температура тела резко поднимается, на этом фоне могут возникать рвота и судороги. Это особенно часто проявляется у детей.

Проявления лихорадочной формы клещевого энцефалита

Лихорадочное состояние может сохраняться от 2 до 10 дней. Обычно после первого подъема температуры наблюдается стихание симптомов, но затем они возобновляются с новой силой. Примерно через 10 дней после начала развития заболевания общее состояние больного улучшается, температура нормализуется, но общая слабость, повышенная потливость и учащенное сердцебиение могут сохраняться на протяжении месяца с момента выздоровления.

Симптомы менингеальной формы

Для этой формы клещевого энцефалита характерна симптоматика менингита. Проявления возникают на 3-4 день после заражения. Основные признаки:

• сильные головные боли, усиливающиеся при малейшем движении головы;
• головокружения;
• тошнота, рвота (может быть как одно-, так и многократной);
• светобоязнь;
• общая слабость, вялость, заторможенность;
• сильное напряжение затылочных мышц, приводящее к непроизвольному запрокидыванию головы назад.

Перечисленные симптомы свидетельствуют о том, что вирус клещевого энцефалита достиг оболочек спинного и головного мозга. Клиническая картина сохраняется в течение двух недель.

После выздоровления у больного в течение некоторого времени сохраняются слабость и вялость. Он плохо переносит яркий свет и громкие звуки.

Особенности очаговой формы

Очаговая форма, которую также называют менингоэнцефалитической, считается наиболее опасной и неблагоприятной в плане течения и прогноза. В этом случае возбудитель заболевания проникает непосредственно в вещество головного и спинного мозга. Изначально у больного повышается температура до 40 градусов, возникают общая слабость, вялость, сонливость. Возможны рвота, судороги и озноб.

Характерные проявления очаговой формы клещевого энцефалита:

• галлюцинации;
• расстройства сознания;
• бред;
• нарушения дыхания и сердечной деятельности;
• нарушение симметрии лица;
• нарушения координации;
• тремор рук;
• дрожь в ногах;
• нарушение функции речевого аппарата;
• парезы и параличи мышц шеи, плеч, верхней части груди (при поражении спинного мозга);
• радикулит (при проникновении вируса энцефалита в корешки спинного мозга).

Осложнения клещевого энцефалита

Прогноз заболевания и возможные последствия зависят от формы, в которой протекает энцефалит, а также возраста и общего состояния пациента. К осложнениям после этого заболевания относят следующее:

• нарушение концентрации внимания;
• постоянное чувство усталости;
• полная или частичная потеря памяти;
• личностные изменения;
• нарушения координации;
• отек головного мозга с развитием комы, нарушением функции дыхания и кровообращения (высок риск летального исхода);
• кровоизлияние в мозг, часто приводящее к мгновенной смерти;
• сепсис;
• пневмония;
• отит;
• миокардит.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита прогноз наиболее удачный: обычно все больные выздоравливают. При менингиальной форме прогноз менее благоприятный, но выздоровление также наступает в большинстве случаев, при этом часто наблюдаются стойкие осложнения со стороны ЦНС (мигрень, хронические головные боли). Очаговая форма наименее благоприятна в плане прогноза: около 30 человек из заболевших умирают.

Что делать, если вы обнаружили на себе клеща?

Если после прогулки или отдыха на природе вы обнаружили на себе клеща, нужно вынуть его из кожи. Действовать нужно аккуратно. Для начала нужно вымыть руки с мылом, надеть защитные перчатки и подготовить пинцет, предварительно продезинфицировав его. Существуют специальные инструменты для удаления клещей — выкручиватели, но они есть не у каждого.

Концами пинцета нужно захватить тельце клеща как можно ближе к коже. Его нужно тянуть очень аккуратно и медленно, чтобы не оторвать головку.

После извлечения клеща руки, инструмент и место, к которому присосался паразит, продезинфицировать.

Еще один способ извлечь клеща — воспользоваться ниткой. После подготовки места прикрепления клеща и рук продезинфицировать нитку и завязать ее узлом у самого хоботка. Плавно потянуть клеща вверх, не скручивая, чтобы не оторвать головку.

Ни в коем случае нельзя брать паразита руками, пытаясь убрать его с кожи или с животного. Делать это можно только в перчатках. Также запрещено лить на клеща растительное масло, бензин и алкоголь, чтобы задушить его. В таких условиях он может из-за нехватки воздуха выпустить еще больше слюны в рану, а это увеличивает риск инфицирования.

После удаления клеща нужно поместить в пробирку или любую небольшую емкость с плотно закрывающейся крышкой. Желательно поместить его на ватку, смоченную водой, чтобы он оставался жив. Паразита нужно доставить в лабораторию на анализ не позднее, чем через 3 дня после удаления.

Диагностика

Диагностика клещевого энцефалита начинается с внешнего осмотра пациента. Врач обращает внимание на такие характерные симптомы, как отечность лица и шеи, тремор рук, судорожный синдром, дезориентацию в пространстве.

Лабораторные исследования при подозрении на клещевой энцефалит включают:

• анализ спинномозговой жидкости;
• метод ИФА на определение повышенного уровня антител класса IgM к вирусу клещевого энцефалита;
• метод ПЦР (выявление РНК вируса в крови и ликворе).

Также проводится ряд инструментальных диагностических мероприятий. Это:

• электроэнцефалография;
• КТ головного мозга;
• МРТ головного мозга.

Клещевой энцефалит дифференцируют от энцефалитов и менингитов другой инфекционной природы (менингококковые, коревые, герпетические), абсцесса и опухолевых новообразований головного мозга, деменции, болезни Лайма, травматических повреждений ЦНС.

Лечение клещевого энцефалита

Все пациенты с выявленным клещевым энцефалитом госпитализируются в инфекционное или неврологическое отделение (в зависимости от того, какая форма заболевания была выявлена).

Этиотропное лечение, направленное непосредственно на вирус, предусматривает введение специфического противоклещевого иммуноглобулина. Лечебный эффект наблюдается спустя 12-24 часов после введения препарата.

В случае раннего выявления энцефалита эффект дает применение препаратов интерферона. Для предотвращения острого отека головного мозга вводят комплекс диуретиков.

В остром периоде заболевания показаны покой и строгий постельный режим.

При лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита проводят патогенетическое лечение, направленное на уменьшение интоксикации. Суть заключается в пероральном и парентеральном введении жидкости для восстановления водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния организма.

Для уменьшения отека мозга вводят инъекции глюкокортикоидов.

Пациентам с очаговой формой клещевого энцефалита назначают ноотропные препарата для уменьшения возможного неврологического эффекта. При проявлении судорожного синдрома показан длительный прием (в течение 4-6 месяцев) противоэпилептических препаратов.

Профилактика

При нахождении в местах, потенциально опасных в плане обитания иксодовых клещей, нужно тщательно закрыть тело, чтобы не оставалось открытых участков. Нужно, чтобы:

• воротник плотно прилегал к коже;
• свитер или куртка были заправлены в брюки (верх обязательно должен иметь длинные рукава);
• брюки были заправлены в обувь, которая должна быть высокой.

Для похода в лес лучше выбирать однотонную светлую одежду: на ней легче заметить клеща.

Для защиты от паразита рекомендуется использовать специальные отпугивающие средства — репелленты. Его наносят на открытые участки кожи. На одежду нужно наносить акарициды — средства, которые оказывают паралитическое воздействие на клещей.

Введение

Клещевой энцефалит (КЭ, весенне-летний клещевой менингоэнцефалит) — это вирусная инфекция центральной нервной системы (головного и спинного мозга), распространяемая крошечными кровососущими паразитами, называемыми клещами.

Клещевой энцефалит может вызвать:

• энцефалит (воспаление мозга);
• менингит (воспаление оболочек, окружающих головной и спинной мозг);
• другие серьезные проблемы с нервной системой.

Существует три основных типа клещевого энцефалита:

• Западноевропейский — встречается в лесных районах центральной, восточной и северной Европы, в том числе в Австрии, Боснии и Герцеговине, Хорватии, Эстонии, Латвии, Чехии, Словакии, Германии, Венгрии, Македонии, Черногории, Польше, Сербии, Словении, Швейцарии, России и Украине.
• Дальневосточный — встречается на востоке России весной и летом и в некоторых странах Восточной Азии, особенно в лесных районах Китая и Японии.
• Сибирский — встречающийся в Сибири.

Патогенез

Вирусная инфекция встречается в природе у мелких животных, таких как мыши и полевки, и у домашних животных, таких как овцы, козы и крупный рогатый скот. Клещи являются основными носителями вируса. Заражаются они вирусом, когда питаются кровью зараженного животного. Как только клещ заражен вирусом, он остается носителем вируса на всю жизнь.

Люди заражаются клещевым энцефалитом, когда их кусает инфицированный клещ. Вирус присутствует в слюне клеща, которая также содержит натуральный анестетик, поэтому укус может быть не заметен. Важно регулярно проверять свое тело на наличие клещей в зонах риска.

Где встречаются клещи

Клещи живут в лесах, пастбищах, прибрежных лугах, болотах и кустарниках. Они обычно живут в зарослях, где могут легко попасть на одежду или кожу прохожих.

Активность клещей зависит от таких факторов: температура, сырость и влажность. Влажное лето и сырость осенью или весной усиливают активность клещей. В центральной Европе основными периодами активности клещей являются май/июнь и сентябрь/октябрь. В горных и более холодных районах северной Европы клещи, как правило, активны только летом и редко встречаются в районах выше 1000 метров.

В очень редких случаях непастеризованное молоко инфицированных животных, особенно коз, также может нести вирус.

Факторы риска

Вы можете подвергнуться риску заражения, если ходите в лес с походами или работаете в лесных районах, где вероятно обитают инфицированные клещи

Вы также можете подвергнуться риску, если будете есть или пить непастеризованные молочные продукты зараженных коров, коз или овец, но это редкость.

Симптомы клещевого энцефалита

Симптомы клещевого энцефалита (КЭ) встречаются в две стадии.

Первая стадия

Начальные симптомы КЭ обычно появляются через 71014 дней после укуса клеща. У две трети людей, инфицированных вирусом, симптомы проявятся, в то время как другая треть не будет испытывать никаких признаков заражения.

Симптомы включают:

• состояние похожее на заражение вирусом гриппа (см. ниже);
• лихорадку (температура 38C (100,4F) или выше)
• головную боль
• усталость;
• боль в мышцах;
• тошнота.

Эти симптомы первой стадии обычно длятся от 1 до 8 дней. После симптомов в течение следующих 1-20 дней исчезают. У около трети тех, кто испытывает симптомы первой стадии, болезнь перетекает во вторую фазу заболевания.

Вторая стадия

Вторая фаза заболевания начинается с внезапного повышения температуры. Вирус начинает поражать центральную нервную систему (головной и спинной мозг), что может привести к менингиту (воспалению оболочек головного и спинного мозга) и энцефалиту (воспалению головного мозга). Эти состояния могут вызвать паралич.

На второй стадии болезни у детей обычно развивается менингит. Приблизительно у одной трети людей, которые испытывают симптомы второй стадии, развивается энцефалит. Наиболее уязвимы к энцефалиту взрослые старше 40 лет, а люди старше 60 лет наиболее подвержены риску летального исхода.

Симптомы менингита

У большинства людей с вирусным менингитом наблюдаются легкие симптомы гриппа, такие как:

• головные боли;
• лихорадка (температура 38C (100,4F) или выше);
• озноб;
• боль в мышцах или суставах.

В тяжелых случаях вирусного менингита симптомы могут также включать тошноту, рвоту и непереносимость яркого света (светобоязнь).

Симптомы энцефалита

Энцефалит также обычно начинается с гриппоподобных симптомов, таких как головная боль и общее недомогание.

Более серьезные симптомы наблюдаются в течение нескольких часов или дней. Они включают:

• высокую температуру (38C (100,4F) или выше);
• тошноту;
• рвоту;
• изменения в психическом состоянии, такие как спутанность сознания;
• сонливость или дезориентация;
• судороги (припадки);
• отвращение к яркому свету (светобоязнь);
• неспособность говорить;
• неспособность контролировать физические движения;
• скованность шеи;
• нехарактерное поведение, например необычайная агрессивность.

Симптомы второй стадии клещевого энцефалита необходимо лечить в больнице. Симптомы гриппа, которые быстро ухудшаются и изменяют психическое состояние человека, следует рассматривать как неотложную медицинскую ситуацию. Позвоните по номеру 112 и попросите скорую помощь.

Диагностика клещевого энцефалита

Если врач считает, что у вас может быть клещевой энцефалит, он спросит вас о ваших симптомах, истории болезни, где путешествовали, и считаете ли вы, что вас укусил клещ.

Затем врач проверит кровь на наличие антител к вирусу. Антитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с инфекцией. Если антитела обнаружены, может потребоваться пройти дополнительные обследования для подтверждения результатов.

Дальнейшие обследования могут включать:

• МРТ (сканирование мозга, дабы выявить наличие признаков воспаления, указывающее на энцефалит);
• люмбальная пункция, при которой образец спинномозговой жидкости проверяется на наличие вируса и признаков воспаления оболочек головного и спинного мозга.

Что делать, если вы предполагаете, что заразились…

1. Если вы путешествуете в странах, где есть клещевой энцефалит и вас укусил клещ, удалите его пинцетом как можно скорее.
2. Если начинаете испытывать какие-либо симптомы в течение 28 дней после укуса клеща, как можно скорее обратитесь к врачу или в поликлинику.
3. Если после того, как вы вернетесь домой, у вас начнутся симптомы, и вы подумаете, что, возможно, вас укусил зараженный клещ во время путешествия, как можно скорее обратитесь к врачу.

Лечение клещевого энцефалита

Если вы инфицированы клещевым энцефалитом и не испытываете каких-либо симптомов или проявляете только легкие симптомы первой стадии, вы, как правило, поправитесь без лечения. Для облегчения любых гриппоподобных симптомов можно принимать Парацетамол.

В случае второй стадии КЭ, нет никакого специфического лекарственного лечения. При тяжелых признаках болезней, таких как менингит и энцефалит, необходимо обратиться в больницу, где вам будут предоставлены вспомогательные средства, такие как внутривенные жидкости, помощь с дыханием (искусственная вентиляция легких) и уход, чтобы поддержать тело во время выздоровления.

Если развивается энцефалит, больного, вероятно, поместят в отделение интенсивной терапии, где врачи будут стремиться:

• остановить и обратить вспять процесс заражения с помощью лекарств;
• контролировать любые осложнения, такие как судороги или обезвоживание;
• предотвратить долгосрочные осложнения, такие как потеря памяти или эпилепсия.

Важно! Вы не можете быть уверенны в том, что у вас первая или вторая стадия болезни, поэтому желательно всегда обращаться сразу к врачу.

Профилактика клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит можно предотвратить с помощью:

• прививки от вируса;
• избегать укусов клещей в зонах риска.

Прививка

Вакцинация — лучший способ предотвратить болезнь для людей, живущих, работающих или путешествующих в странах риска. Вы можете рассмотреть возможность вакцинации против клещевого энцефалита, если:

• живете или планируете переехать в страну риска;
• работа ставит вас под угрозу (например, если вы фермер, работник лесного хозяйства или солдат);
• планируете отправиться в зону риска в конце весны или лета и примете участие в мероприятиях, которые подвергают вас риску, таких как походы, путешествия или наблюдение за птицами.

Лучшее время для начала курса вакцинации против КЭ — зимние месяцы, чтобы защитится до начала весеннего сезона клещей. Врач может направить вас на вакцину от клещевого энцефалита или вы можете получить ее в специализированной туристической клинике, но вам все равно придется оплатить курс вакцинации.

Курс вакцинации

Вакцина обычно вводится в 3 дозах, вторая доза вводится через 1-3 месяца после первой дозы, а третья доза — через 5 и 12 месяцев после второй дозы. Если нужна более срочная защита, можно вводить две дозы вакцины с интервалом не менее 2 недель. В этом случае третью дозу следует вводить через 51012 месяцев после второй дозы.

Если вам меньше 60 лет, первый бустер должен быть введен через 3 года после первоначального курса вакцинации. Дальнейшие бустеры следует давать каждые 3-5 лет. Если вам больше 60 лет, следует принимать повторные дозы каждые 3 года. Это связано с тем, что исследования показали, что у пожилых людей иммунитет к клещевому энцефалиту не длится долго.

Побочные эффекты

Любые реакции на вакцинацию против КЭ обычно бывают легкими и не длятся долго. Взрослые могут испытывать отек, покраснение и боль в месте инъекции. Другие возможные побочные эффекты включают усталость, головную боль, мышечные боли и тошноту.

Дети обычно испытывают легкие побочные эффекты, такие как болезненность в месте инъекции, беспокойство и головную боль. Они также могут испытывать лихорадку (температура 38°C (100,4°F) или выше) после первой дозы вакцины. В очень редких случаях более серьезная реакция может вызвать менингит.

Меры предосторожности

Вы не должны проходить вакцинацию, если:

• есть аллергия на яйца (так как вакцина содержит яичный белок);
• лихорадка.

Вы также должны сообщить врачу или медсестре, если у вас:

• проблемы с иммунной системой;
• расстройство мозга;
• беременны или кормите грудью.

Даже с этими состояниями вам все еще могут сделать прививку, но врач должен будут проверить риски у специалиста по лекарственным средствам перед тем, как вводить ее вам.

Защита себя

Лучший способ снизить риск развития клещевого энцефалита — максимально избегать укусов клещей в зонах риска:

1. Носите топы с длинными рукавами и длинные брюки (заправленные в носки). Также можете обработать одежду инсектицидами, такими как Перметрин.
2. Нанесите средство от насекомых, содержащее Диэтилтолуамид, на любую открытую кожу.
3. Регулярно проверяйте тело на предмет клещей. Общими местами для их поиска являются линия волос, за ушами, локти, задняя часть колен, пах и подмышки.
4. Старайтесь не есть и не пить молоко и непастеризованные молочные продукты в странах, где существует высокий риск КЭ.

Что делать, если вы обнаружили клеща

После того, как клещ прикрепился, он может не начать кормиться в течение нескольких часов. Взрослые клещи после кормления могут достигать размера кофейного зерна, но личинки клещей могут быть крошечными. Если вы обнаружили клещ на своем теле, вы должны как можно быстрее удалить его с помощью пинцета или средства для снятия клещей:

1. Поместите пинцет как можно ближе к своей коже и туго и медленно снимите клеща, пока клещ не отпустит кожу (убедитесь, что вы удалили его голову и рот).
2. Старайтесь не вдавливать тело клеща и содержимое его желудка в место укуса.
3. После снятия клеща вымойте руки и пораженный участок водой с мылом.

Прогноз

Большинство людей, инфицированных КЭ, имеют только легкие симптомы и полностью выздоравливают без лечения (первая стадия).

Восстановление от клещевого энцефалита второй стадии — намного более длительный процесс, и может возникнуть хроническое повреждение нервной системы. У некоторых людей развиваются другие долгосрочные неврологические состояния, такие как проблемы с памятью или эпилепсия.

Клещевой энцефалит очень редко приводит к летальному исходу: только 1-2% случаев заканчиваются смертью.