Когнитивные нарушения синонимы

Около 90% площади коры головного мозга человека участвует в познавательной деятельности. Поэтому большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга сопровождаются теми или иными когнитивными расстройствами. Обычно они сочетаются с изменениями в эмоционально-поведенческой сфере, будучи объединенными общим патоморфологическим и патофизиологическим субстратом. Практикующему неврологу необходимо оценивать наличие и особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений и учитывать эту информацию при синдромальной, топической и нозологической диагностике заболевания нервной системы. Нарушения когнитивных функций имеют не меньшее значение для клиницистов других врачебных специальностей. Органоммишенью многих соматических заболеваний, в частности широко распространенных в пожилом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой системы, является головной мозг. Оценка состояния головного мозга в таком случае исключительно важна для оценки эффективности контроля основного заболевания и выбора терапевтической тактики.

Наличие когнитивных нарушений крайне негативно влияет на качество жизни пациента и его ближайших родственников, затрудняет лечение сопутствующих заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому очень важным представляются своевременная диагностика и максимально раннее начало терапии имеющихся когнитивных расстройств.

Определение и классификация когнитивных нарушений

Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases — DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации (табл. 1) [1].

Важно не только установить когнитивное снижение и провести его качественный анализ, но и количественно оценить выраженность имеющихся расстройств. Известно, что некоторые лекарственные препараты, эффективные при выраженных когнитивных расстройствах (деменциях), в значительно меньшей степени влияют на когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции. Вероятно, это связано с различными нейрохимическими изменениями, которые отмечаются на ранних и более поздних этапах патологического процесса [2–4].

Деменция (или, согласно DSM-V, выраженное нейрокогнитивное расстройство) характеризуется значительной выраженностью нарушений высших мозговых функций, которые препятствуют нормальному функционированию пациента. При деменциях из-за выраженных когнитивных расстройств пациент хотя бы частично лишен независимости и нуждается в посторонней помощи в самых обычных жизненных ситуациях (например, при ориентировании на местности, совершении покупок в магазине) (табл. 2) [1].

В лечении пациентов с выраженными когнитивными расстройствами приоритет следует отдавать препаратам с симптоматическим эффектом, которые позволяют уменьшить выраженность расстройств и тем самым повысить качество жизни пациентов и их родственников.

Диагноз недементных когнитивных нарушений устанавливается в тех случаях, когда, несмотря на имеющийся интеллектуальный дефект, пациент сохраняет самостоятельность в повседневной жизни. При этом пациент может ощущать некоторые трудности при умственной работе, что отражается в жалобах. Однако пациент преодолевает эти трудности, не прибегая к помощи со стороны (табл. 2) [1]. В лечении пациентов с недементными когнитивными расстройствами следует не только использовать симптоматическую терапию, но и проводить мероприятия по профилактике деменции.

Согласно классификации академика Н.Н. Яхно, недементные когнитивные расстройства разделяются на легкие и умеренные (табл. 3) [5]. При этом пациенты с умеренными нарушениями могут испытывать затруднения в наиболее сложных и непривычных для пациента видах деятельности. В то же время пациенты с легкими нарушениями полностью независимы и самостоятельны во всех видах активности, в том числе и самой сложной.

Последние годы возрастает внимание неврологов, психиатров и представителей других нейронаук к еще более ранней стадии когнитивной недостаточности — так называемым субъективным когнитивным нарушениям. Формулировка «субъективные когнитивные нарушения» (субъективные нарушения памяти, жалобы когнитивного характера) в настоящее время широко используется как в научной литературе, так и в повседневной клинической практике в качестве самостоятельного диагноза. Этот диагноз выставляется, если имеются жалобы когнитивного характера, в то время как результаты объективных когнитивных тестов остаются в пределах возрастной нормы.

Больные могут высказывать жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, иногда — трудности подбора нужного слова в разговоре. Указанные жалобы представляют собой весьма актуальную для пациента проблему, которая может послужить самостоятельным или главным поводом для обращения к врачу. В то же время применение стандартных когнитивных тестов не выявляет какихлибо существенных отклонений от принятых нормативов. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью сохраняют независимость в повседневной жизни. Когнитивные трудности также незаметны со стороны: родственники, сослуживцы и другие лица всегда оценивают когнитивные способности пациента как вполне сохранные.

В настоящее время известны следующие международные диагностические критерии (2014) синдрома субъективных когнитивных нарушений [6]:

— жалобы пациента на стойкое ухудшение по сравнению с прошлым умственной работоспособности, возникшее без видимой причины;
— отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы по данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера и других дементирующих заболеваний;
— когнитивные жалобы не связаны с каким-либо установленным диагнозом неврологического, психиатрического заболевания или интоксикацией.

Таблица 1. Когнитивные функции (по DSM-V)

Функция	Определение
Восприятие (гнозис)	Способность воспринимать и распознавать информацию, поступающую от органов чувств
Память	Способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию
Психомоторная функция (праксис)	Способность составлять, сохранять и выполнять двигательные программы
Речь	Способность к вербальной коммуникации, включая понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо
Внимание	Способность своевременно реагировать на поступающие от органов чувств сигналы, концентрироваться и сохранять в течение необходимого времени умственную работоспособность, разделять информационные потоки
Управляющие функции	Способность к планированию и контролю познавательной деятельности и поведения, включая выбор цели (целеполагание), построение программы (программирование), переход с одного этапа программы на другой (переключаемость, интеллектуальная гибкость) и сопоставление полученного результата с целью (контроль)
Социальный интеллект	Способность к пониманию эмоций и логики других людей

Диссоциация между жалобами пациентов, результатами тестирования и повседневным функционированием пациентов ставит закономерные вопросы об истинной природе жалоб. Эти вопросы пока далеки от своего разрешения и активно изучаются. На современном этапе научных знаний складывается впечатление, что пациенты с субъективными когнитивными нарушениями представляют собой весьма гетерогенную группу, в которую входят как пациенты с наиболее ранними стадиями дементирующего процесса, так и пациенты с расстройствами тревожно-депрессивного и ипохондрического спектра. В некоторых случаях преимущественно субъективный характер нарушений объясняется методологическими трудностями объективизации когнитивного статуса. В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по использованию конкретных методик для диагностики деменции или недементных когнитивных нарушений. Поэтому на практике используются тесты различной степени чувствительности, специфичности и воспроизводимости. Использование тестов с низкой чувствительностью будет приводить к недостаточной диагностике легких и умеренных когнитивных нарушений и к избыточной диагностике так называемых субъективных нарушений.

Диагноз «субъективные когнитивные нарушения» часто получают пациенты с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем. Сниженные в результате церебрального заболевания когнитивные функции по сравнению с индивидуальной нормой длительное время формально будут находиться в пределах среднестатистического норматива. Следовательно, когнитивное снижение может длительное время оставаться формально неподтвержденным, иначе говоря, «субъективным».

Жалобы когнитивного характера могут быть обусловлены тревожно-депрессивными расстройствами в отсутствие органического церебрального заболевания. Так, пациентов с высоким уровнем тревоги будет чрезмерно беспокоить незначительная ситуационно обусловленная забывчивость. В этом случае причиной обращения к врачу становятся такие широко распространенные, в том числе среди здоровых лиц, жалобы, как «не помню, зачем пришел в комнату», «не помню, что куда положил», «не узнал знакомого человека или не вспомнил его фамилию» и др.

Однако наибольший исследовательский интерес в гетерогенной группе пациентов с субъективными когнитивными нарушениями вызывают пациенты со снижением толерантности к умственным нагрузкам, поскольку указанный патологический феномен может действительно быть наиболее ранним клиническим проявлением дементирующего процесса. Как известно, на самых начальных стадиях нейродегенеративного или цереброваскулярного заболевания клиническая симптоматика может отсутствовать, несмотря на наличие органического поражения мозга, иногда значительного. Это объясняется так называемым церебральным резервом, то есть компенсаторными возможностями головного мозга. Наличие таких возможностей будет приводить к ложноотрицательному результату тестирования. В то же время в повседневной жизни пациент может испытывать затруднения в особых условиях, когда церебральный резерв истощается и не может преодолеть возникающие трудности, например в состоянии утомления или эмоционального стресса. В настоящее время в мире весьма активно ведутся разработки методологии «интеллектуальный тредмилл». Она позволит оценить степень толерантности к повышенным умственным нагрузкам, которая может снижаться до развития клинически очерченных когнитивных расстройств.

Таблица 2. Диагностические критерии умеренного и выраженного нейрокогнитивного расстройства по DSM-V

Тяжесть нарушений	Критерий
Синдром умеренных когнитивных нарушений (умеренное нейрокогнитивное расстройство)	Небольшое снижение по сравнению с прежним уровнем одной или нескольких когнитивных функций (внимание, управляющие функции, память, речь, праксис, гнозис, социальный интеллект), которое подтверждается: — жалобами пациента, информацией от третьих лиц, включая лечащего врача; — нейропсихологическими тестами или независимой клинической оценкой. Когнитивные нарушения не лишают пациента независимости в повседневной деятельности (в том числе в сложных ее видах, например, при осуществлении финансовых операций или приеме лекарств). Пациент остается независимым, однако повседневная деятельность может требовать от него более значительных усилий, чем раньше, или применения специальных стратегий преодоления возникающих трудностей. Когнитивные нарушения присутствуют не только во время делирия. Когнитивные нарушения не связаны с другими психическими расстройствами, например депрессией или шизофренией
Выраженное нейрокогнитивное расстройство	Значительное снижение по сравнению с прежним уровнем одной или нескольких когнитивных функций (внимание, управляющие функции, память, речь, праксис, гнозис, социальный интеллект), которое подтверждается: — жалобами пациента, информацией от третьих лиц, включая лечащего врача; — нейропсихологическими тестами или независимой клинической оценкой. Когнитивные нарушения лишают пациента независимости в повседневной жизни (как минимум в сложных ее видах, например, при осуществлении финансовых операций или приеме лекарств). Когнитивные нарушения присутствуют не только во время делирия. Когнитивные нарушения не связаны с другими психическими расстройствами, например депрессией или шизофренией

Международные исследования свидетельствуют, что риск развития дементирующих заболеваний среди пациентов с субъективными когнитивными нарушениями достоверно выше, чем в среднем в популяции [6]. Поэтому даже изолированные жалобы, не подтвержденные когнитивными тестами, не должны оставаться без внимания лечащих врачей. Они не могут служить основанием для какого-либо определенного клинического диагноза, но их наличие является показанием для активной профилактики, в первую очередь немедикаментозной (умственная и физическая активность, оптимизация питания и образа жизни).

Диагностика умеренных когнитивных нарушений

Как следует из приведенных выше критериев (табл. 2), диагностика синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений базируется, во-первых, на жалобах пациентов и/или их родственников, во-вторых, на объективных результатах тестирования. При этом следует учитывать, что жалобы когнитивного характера далеко не всегда прямолинейны. Обычно на снижение памяти или повышенную забывчивость жалуются пациенты с так называемым амнестическим типом синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений, у которых в когнитивном статусе преобладают прогрессирующие мнестические расстройства. У таких пациентов в будущем чаще всего устанавливается болезнь Альцгеймера. Однако, по данным анализа специализированного амбулаторного приема пациентов с когнитивными нарушениями, самой частой причиной синдрома умеренных когнитивных нарушений является цереброваскулярная патология. Так, опыт первой российской клиники нарушений памяти свидетельствует, что дисциркуляторная энцефалопатия или последствия острых нарушений мозгового кровообращения обусловливают 68% умеренных когнитивных нарушений [7].

Сосудистые когнитивные нарушения в большинстве случаев относятся к так называемому подкорково-лобному типу. При этом память на текущие события и события жизни практически не страдает, а в когнитивном статусе преобладают снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль). Характерной особенностью является также частое сочетание когнитивных и эмоционально-поведенческих нарушений: депрессии, апатии или аффективной лабильности. Следует подчеркнуть, что эмоциональноповеденческие расстройства при хронической сосудистой мозговой недостаточности носят органический характер и вызываются тем же поражением головного мозга (дисфункция фронто-стриарных связей), что и когнитивные нарушения. Коморбидность сосудистой депрессии и сосудистых когнитивных нарушений составляет не менее 80% [8–11].

Таблица 3. Классификация когнитивных нарушений по степени тяжести [5]

Нарушения	Описание
Легкие	Снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким преморбидным уровнем индивидуума, снижение формально остается в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняется от нее незначительно. Обычно отражается в жалобах больного, но не обращает на себя внимания окружающих. Не вызывает затруднений в повседневной жизни, даже при наиболее сложных ее формах
Умеренные	Снижение когнитивных способностей по сравнению как с индивидуальной, так и со среднестатистической возрастной нормой. Отражается в жалобах индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать наиболее сложным видам интеллектуальной активности
Тяжелые	Снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни: профессиональной или социально-бытовой сфере, а при наиболее тяжелых расстройствах — при самообслуживании. Частичная или полная утрата самостоятельности. Зависимость от посторонней помощи

Пациенты с сосудистыми когнитивными расстройствами редко жалуются на забывчивость, так как память у них относительно сохранна. В структуре жалоб доминируют так называемые субъективные неврологические симптомы: головная боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна. Указанные симптомы достаточно типичны для начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии и в недалеком прошлом рассматривались как важный признак хронического ишемического поражения головного мозга. В настоящее время очевидно, что головная боль, головокружение и другие неприятные ощущения в голове не могут быть непосредственным результатом церебральной ишемии. Патогенез субъективных неврологических симптомов более сложен и связан в первую очередь с имеющимися когнитивными, эмоциональными и двигательными расстройствами. Так, головная боль чаще всего имеет характер головной боли напряжения, которая, как известно, практически всегда обусловлена тревогой и/или депрессией. Эмоциональную причину также имеют нарушения сна. Повышенная утомляемость может как быть признаком депрессии (табл. 4), так и отражать снижение умственной работоспособности. В последнем случае данная жалоба есть субъективный эквивалент когнитивных расстройств. Головокружение при хронической недостаточности мозгового кровообращения обычно носит несистемный характер и описывается как чувство неустойчивости при ходьбе. За этим ощущением, как правило, стоят реальные нарушения равновесия вследствие поражения фронто-стриарных и фронто-церебеллярных связей.

Субъективные неврологические симптомы почти всегда присутствуют на начальных стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности. Они не могут быть основанием для диагноза, но должны заставить врача заподозрить хроническое цереброваскулярное заболевание. Для подтверждения диагноза необходима тщательная оценка когнитивного и эмоционального статуса с помощью объективных методик. На стадии умеренных (недементных) когнитивных расстройств следует использовать наиболее чувствительные методики, например Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций [12].

Патогенетическая и симптоматическая терапия недементных когнитивных нарушений

На сегодняшний день окончательно не выработан единый общепризнанный протокол ведения пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Многие международные исследования не смогли продемонстрировать, что фармакотерапия такими препаратами, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, пирацетам, нестероидные противовоспалительные средства, предотвращает или снижает риск развития деменции [2–4]. В то же время в тех же работах была показана способность некоторых из указанных выше лекарственных препаратов уменьшать выраженность симптоматики у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений.

Эмпирически в повседневной клинической практике в настоящее время широко используются вазотропные и нейрометаболические лекарственные средства, дофаминергический и норадренергический препарат пирибедил (Проноран) и блокаторы NMDA-рецепторов.

Результаты ряда крупных исследований и опыт практического применения свидетельствуют о клинической эффективности препарата пирибедил (Проноран). Проноран имеет комплексный механизм действия: он стимулирует постсинаптические D2/D3-рецепторы к дофамину и блокирует пресинаптические альфа-адренорецепторы. При этом блокада пресинаптических адренорецепторов ведет к увеличению церебральной норадренергической активности. Таким образом, на фоне применения данного лекарственного средства увеличивается активность двух церебральных нейротрансмиттерных систем: дофаминергической и норадренергической. Обе эти системы непосредственно вовлечены в познавательную деятельность. При этом считается, что дофаминергическая стимуляция префронтальной коры опосредованно через мезокортикальный дофаминергический путь играет важную роль в процессах внимания и обеспечивает интеллектуальную гибкость, то есть способность менять парадигму поведения. Норадренергическая активация важна для процессов запоминания и воспроизведения информации, поскольку обеспечивает оптимальный для мнестической деятельности уровень концентрации внимания и мотивации. С возрастом снижаются синтез и активность как дофамина, так и норадреналина. Поэтому коррекция указанных нейротрансмиттерных нарушений на фоне применения Пронорана способствует уменьшению выраженности ассоциированных с возрастом нарушений внимания и памяти. Кроме того, благодаря адреноблокирующему и дофаминергическому действию Проноран оказывает также благоприятный вазотропный эффект, что создает дополнительные преимущества при когнитивных нарушениях сосудистой этиологии [13–16].

Таблица 4. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Критерий	Симптом
А. Основные	Присутствие большую часть времени на протяжении не менее двух последних недель по меньшей мере двух из следующих признаков: — подавленное настроение или тоска; — снижение интересов или утрата чувства удовольствия от той деятельности, которая раньше давала положительные эмоции; — снижение энергии и повышенная утомляемость
Б. Дополнительные	Наличие по меньшей мере двух из следующих признаков: — снижение способности к концентрации внимания; — заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе; — идеи вины и самоуничижения; — мрачное, пессимистическое видение будущего; — суицидальные мысли или действия; — нарушения сна; — нарушения аппетита

В клинической практике Проноран используется для лечения легких и умеренных когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, у пациентов старше 50 лет. Препарат может назначаться как при сосудистых когнитивных нарушениях, так и на начальных стадиях нейродегенеративного процесса. По данному показанию было выполнено большое число клинических исследований, в том числе с использованием двойного слепого метода. Так, во Франции в 1980-е гг. проведено 14 клинических исследований, в которых принимало участие более 7 тыс. пациентов с недементными когнитивными нарушениями. Было показано, что Проноран способствует достоверному улучшению показателей памяти, концентрации внимания и интеллектуальной гибкости, то есть способности изменять парадигму поведения в зависимости от внешних условий [17, 18]. В 2001 г. клиническая эффективность Пронорана была вновь продемонстрирована в работе D. Nagaradja и S. Jayashree. Авторы использовали Проноран при синдроме умеренных когнитивных нарушений в соответствии с современными диагностическими критериями. Было показано, что на фоне исследуемого препарата отмечается более чем двукратное увеличение частоты когнитивного улучшения по краткой шкале оценки психического статуса по сравнению с плацебо, что имело статистически и клинически значимый характер [19].

В настоящее время российские специалисты также имеют значительный опыт использования Пронорана у пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Так, в рамках исследования ПРОМЕТЕЙ Проноран получали 574 пациента из 33 городов 30 регионов России, из них 336 женщин и 207 мужчин, в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 69,5±5,5 года) с легкими или умеренными когнитивными расстройствами. Для лечения отбирались пациенты с жалобами когнитивного характера, которые набирали 25–27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса или выполняли с ошибками тест рисования часов, но не соответствовали диагностическим критериям деменции. На фоне терапии было зафиксировано статистически значимое улучшение когнитивных функций, которое отмечалось уже на шестой неделе лечения и в дальнейшем возрастало вплоть до окончания 12-недельного наблюдения. При этом одна часть пациентов получала монотерапию Пронораном, а другая часть — Проноран в комбинации с вазотропными и/или нейрометаболическими препаратами. Достоверной разницы между указанными группами пациентов показано не было, то есть комбинация Пронорана с вазотропной и нейрометаболической терапией не имела преимуществ перед монотерапией исследуемым препаратом [20, 21].

В рамках наиболее крупного российского несравнительного исследования терапию Пронораном получали более 2 тыс. пациентов в возрасте от 50 до 94 лет (средний возраст 64,9±8,3 года) с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия первой или второй стадии» и с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. Все пациенты принимали Проноран в течение трех месяцев. По мнению лечащих врачей, в 2/3 случаев отмечалось значительное или умеренное улучшение когнитивных и других неврологических функций [22]. По некоторым данным, величина терапевтического эффекта дофамин- и норадренергической терапии в отношении недементных когнитивных расстройств может быть больше, чем у других активно используемых в клинической практике вазотропных и нейрометаболических препаратов. В исследовании ФУЭТЕ наблюдались 189 пациентов, из них 139 женщин и 57 мужчин, в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст 63,6 ± 8,5 года) с когнитивными расстройствами, не достигающими выраженности деменции, на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Лечение пациентов проводилось различными препаратами, при этом представители терапевтических групп не отличались по возрасту, уровню образования и клиническим особенностям основного заболевания. На фоне проводимой терапии отмечался регресс как субъективных, так и объективных когнитивных расстройств во всех сравниваемых терапевтических группах. При этом выраженность субъективного улучшения и объективная динамика когнитивных тестов на фоне применения Пронорана после двух месяцев терапии были достоверно больше по сравнению с вазотропной и нейрометаболической терапией (рис. 1) [23].

Регресс когнитивных расстройств, по данным специальных тестов, является главным критерием эффективности проводимой терапии. Однако, как уже отмечалось выше, многие пациенты с умеренными когнитивными нарушениями, в первую очередь сосудистой природы, предъявляют также жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или иные неприятные ощущения в голове, повышенную утомляемость и нарушения сна. Эти жалобы имеют одну природу и связаны как с когнитивной недостаточностью, так и с изменениями в эмоциональном статусе пациентов на начальной стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности Они существенно снижают качество жизни пациентов и часто являются основной причиной обращения к неврологу. Поэтому динамика субъективных неврологических симптомов у пациентов с синдромом умеренных нейрокогнитивных нарушений сосудистой этиологии на фоне проводимой терапии крайне важна для оценки значимости клинического эффекта и степени влияния терапии на повседневную жизнь пациентов. Регресс субъективных неврологических симптомов в наибольшей степени способствует приверженности терапии.

В исследовании Н.Н. Яхно и соавт. (2006) 29 пациентов с диагнозом «умеренные когнитивные нарушения» на фоне дисциркуляторной энцефалопатии первой-второй стадии получали Проноран в течение трех месяцев [24]. При этом не использовались какие-либо другие вазотропные или нейрометаболические препараты. На фоне лечения Пронораном достоверно уменьшались частота и выраженность головной боли, головокружения, утомляемости и субъективного ощущения забывчивости (рис. 2). Об ослаблении субъективных неврологических симптомов на фоне применения Пронорана сообщали и другие авторы [17, 18]. Таким образом, дофамин- и норадренергическая терапия способствует значительному улучшению самочувствия пациентов, а следовательно, повышает качество жизни и приверженность проводимым лечебным мероприятиям. Можно резюмировать, что к настоящему времени Проноран зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство, улучшающее когнитивные способности и самочувствие у пациентов с начальными стадиями органических церебральных заболеваний без деменции. В отличие от болезни Паркинсона, при которой используются существенно большие дозы, при недементных когнитивных нарушениях Проноран назначается в дозе 50 мг/сут один раз в день. Рекомендуемая длительность терапии — не менее трех месяцев.

Литература

Diagnostic and statistical manual of mental diseases. V ed. (DSM-V). London: American Psychiatric Association, 2013.
2. Jelic V., Kivipelto M., Winblad B. Clinical trials in mild cognitive impairment: lessons for the future // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. Vol. 77. № 4. P. 429–438.
3. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease // Curr. Neurol. Nerosci. Rep. 2006. Vol. 6. № 5. P. 365–371.
4. Kurshner H.S. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2005. Vol. 5. № 6. P. 455–457.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. 2006. Т. 11. Приложение № 1. С. 4–12.
6. Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M. et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease // Alzheimer’s Dement. 2014. Vol. 10. № 6. P. 844–852.
7. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В. и др. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 2. С. 30–34.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 2. С. 13–17.
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 2. С. 58–62.
10. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврологический журнал. 2001. Т. 6. № 3. С. 10–19.
11. Вознесенская Т.Г. Некогнитивные нервно-психические расстройства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте // Неврологический журнал. 2010. Т. 15. № 2. С. 4–18.
12. www.mocatest.org.
13. DeKeyser J., Herregodts P., Ebinger G. The mesoneocortical dopamine neuron system // Neurology. 1990. Vol. 40. № 11. Р. 1660–1662.
14. Aston-Jones G., Rajkowsky J., Cohen J. Role of locus coeruleus in attention and behavioral flexibility // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 46. № 9. P. 1309–1320.
15. Bäckman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits mediated by changes in the striatal dopamine system // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. № 4. P. 635–637.
16. Volkow N., Wang G., Fowler J. et al. Parallel loss of presynaptic and postsynaptic dopamine markers in normal aging // Ann. Neurol. 1998. Vol. 44. № 1. P. 143–147.
17. Bille J., Bukiwsky J.V., de Ferron A. et al. Decline cerebral et therapeutique: une etude clinique multicenrique de Trivastal 50 retard en Neuro-Geriatrie // Psych. Med. 1986. Vol. 18. P. 609–626.
18. Scholing W.E. A double-blind study using psychometric tests Trivastal versus a reference compound // Temp. Medical. 1982. P. 114b.
19. Nagaraia D., Jayashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. 2001. Vol. 158. № 9. P. 1517— 1519.
20. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврологический журнал. 2006. Т. 11. № 2. С. 27–32.
21. Захаров В.В. Распространенность и лечение когнитивных нарушений в неврологической клинике (Результаты Всероссийского исследования «ПРОМЕТЕЙ») // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 2. С. 114–117.
22. Захаров В.В. Дофаминергическая и норадренергическая терапия когнитивных нарушений // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 9. С. 43–47.
23. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Страчунская Е.А. и др. Лечение недементных когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом // Неврологический журнал. 2012. № 4. С. 49–55.
24. Захаров В.В., Локшина А.Б. Применение препарата «Проноран» (пирибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Неврологический журнал. 2004. Т. 9. № 2. С. 30–35

Когнитивные нарушения — это снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой). Когнитивными (познавательными) функциями называются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение и осуществление программы действий.

Когнитивные нарушения являются полиэтиологическими состояниями: причинами их могут быть большое количество различных по этиологии и патогенезу заболеваний (неврологических, психических и т. п. расстройств).

Классификация

Выделяют лёгкие, умеренные и тяжёлые когнитивные нарушения. Исторически проблемы когнитивных расстройств изучались преимущественно в рамках понятия «деменция»: термины «деменция», «слабоумие» означают наиболее тяжёлые когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в повседневной жизни. Лишь впоследствии большое внимание стали уделять также и менее выраженным расстройствам.

Умеренные когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment, MCI) представляют собой моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости, то есть не вызывающие дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные когнитивные нарушения, как правило, отражаются в жалобах индивидуума и обращают на себя внимание окружающих; могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности. Распространенность умеренных когнитивных нарушений среди пожилых лиц достигает, по данным исследований, 12—17%. Среди неврологических пациентов синдром умеренных когнитивных нарушений встречается в 44% случаев.

В соответствии с критериями МКБ-10 для постановки диагноза умеренных когнитивных расстройств необходимо наличие жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы, снижение памяти, внимания или способности к обучению, которые не достигают степени деменции, имеют в основе органическую природу и не связаны с делирием.

При лёгких когнитивных нарушениях показатели психометрических шкал могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняться от неё незначительно, однако больные осознают снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем и выражают беспокойство по этому поводу. Лёгкие когнитивные нарушения отражаются в жалобах больного, но не обращают на себя внимания окружающих; не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных её формах. Популяционные исследования распространённости лёгких когнитивных нарушений до настоящего времени не проводились, однако можно предположить, что их распространённость не уступает распространённости умеренных когнитивных нарушений.

Причины

Существует несколько десятков нозологических форм, в рамках которых развиваются когнитивные нарушения. К этим нозологическим формам относятся как первичные заболевания головного мозга, так и различные соматоневрологические и психические расстройства, отрицательно влияющие на когнитивные функции.

Основными причинами когнитивных нарушений могут являться:

• Нейродегенеративные заболевания

1. Болезнь Альцгеймера
2. Деменция с тельцами Леви
3. Фронто-темпоральная дегенерация (ФТД)
4. Кортико-базальная дегенерация
5. Болезнь Паркинсона
6. Прогрессирующий надъядерный паралич
7. Хорея Гентингтона
8. Другие дегенеративныезаболевания головного мозга

• Сосудистые заболевания головного мозга

1. Инфаркт мозга«стратегической» локализации
2. Мультиинфарктное состояние
3. Хроническая церебральная ишемия
4. Последствия геморрагического поражения головного мозга
5. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга

• Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения
• Дисметаболические энцефалопатии

1. Гипоксическая
2. Печёночная
3. Почечная
4. Гипогликемическая
5. Дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз)
6. Дефицитарные состояния (дефицит В₁, В₁₂, фолиевой кислоты, белков)
7. Промышленные и бытовые отравления
8. Ятрогенныекогнитивные нарушения (применение холинолитиков, барбитуратов, бензодиазепинов,нейролептиков, солей лития и др.)

• Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания

1. ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
2. Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельдта — Якоба)
3. Прогрессирующие панэнцефалиты
4. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов
5. Прогрессивный паралич
6. Рассеянный склероз
7. Прогрессирующая дизимунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия

• Черепно-мозговая травма
• Опухоль головного мозга
• Ликвородинамические нарушения

1. Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия

• Другие

Обратимые нарушения

При большинстве хронических сосудистых и дегенеративных заболеваний мозга когнитивные расстройства носят необратимый характер, однако в случаях, когда причиной когнитивных расстройств являются системные метаболические нарушения, коррекция этих нарушений приводит к восстановлению психических функций. В таких случаях говорят об обратимых когнитивных расстройствах.

К обратимым когнитивным расстройствам относят дисметаболическую энцефалопатию, нарушения высших мозговых функций при нормотензивной гидроцефалии и, в некоторых случаях, при опухоли мозга; причиной обратимых нарушений могут быть также расстройства тревожно-депрессивного ряда. До 5% случаев когнитивных нарушений на стадии деменции (и, по-видимому, существенно больший процент на стадии лёгких и на стадии умеренных когнитивных расстройств) являются полностью обратимыми.

Поскольку когнитивные нарушения не всегда развиваются в результате первичного заболевания головного мозга, необходимо, кроме оценки неврологического статуса, общее физикальное исследование по органам и системам. Необходимыми мероприятиями являются общий анализ крови и мочи, исследование активности печёночных трансаминаз и гамма-ГТ, гормонов щитовидной железы, исследование концентрации билирубина, альбумина,креатинина и азота мочевины, при возможности — концентрации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Восстановление когнитивных функций после коррекции метаболических нарушений служит подтверждением диагноза.

Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.

Что такое когнитивные функции?

Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.

Когнитивные функции — это:

• память;
• речь;
• умение концентрировать внимание;
• умение узнавать объекты (взглядом, на слух, на ощупь);
• умение совершать целенаправленные движения.

Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.

Чем опасна деменция?

Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.

Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.

Признаки надвигающейся деменции

Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:

• забывчивость, сложности при удержании внимания;
• сужение круга интересов и круга общения;
• раздражительность, плаксивость либо эйфория;
• неряшливость и неопрятность во внешнем виде, дома, на работе;
• сложности в ориентации — как во времени, так и в месте;
• снижение критики к собственному состоянию.

К какому специалисту стоит обратиться?

Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.

Бывает и обратная ситуация.

Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.

Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.

Обратимые деменции

Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.

Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:

• опухоли головного мозга;
• паранеопластический процесс, при самой различной локализации первичного заболевания;
• тяжелая форма сахарного диабета;
• тяжелый гипотиреоз;
• тяжелые формы соматических заболеваний;
• нормотензивная гидроцефалия;
• хронический алкоголизм;
• наркомания;
• тяжелый дефицит витамина В12 (цианокабаламина) и фолиевой кислоты (витамин В9), витамина В1 (тиамина);
• длительный прием больших доз препаратов, способствующих когнитивному снижению;
• ВИЧ и сифилис.

Диагностика деменции

По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:

• умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения);
• деменция — легкой, умеренной или тяжелой степени (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения).

Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).

При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:

• установление факта и оценку тяжести и характера когнитивных нарушений: нейропсихологическое тестирование — прицельная оценка блоков высших мозговых функций, определение так называемого паттерна когнитивных нарушений, имеющего свои особенности при различных заболеваниях;
• выявление других симптомов поражения нервной системы:
  — тщательный неврологический осмотр;
  — подробный анализ истории жизни пациента, в том числе наследственного анамнеза, данных об образовании, профессиональной деятельности, вредных привычках, перенесенных травмах и заболеваниях;
  — инструментальное и лабораторное обследование с целью оценки состояния головного мозга и факторов риска поражения нервной системы и исключения причин потенциально обратимой деменции.

До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:

• ОАК;
• КАМ;
• развернутый биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, гликированный (гликозилированный) гемоглобин, билирубин общий и прямой, ферменты печени (АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ, ГГТ), общий холестерин, липидный спектр, калий, натрий, кальций, витамин Д, витамин В12, фолиевая кислота, ТТГ);
• МРТ головного мозга без контрастирования на аппарате мощностью не менее 1,5 Тл, с обязательным выполнением коронарных срезов для оценки объема гиппокампов (результаты лучше представлять на диске в формате DICOM);
• ЭКГ;
• УЗДС БЦА.

Также полезно проанализировать такие данные пациента:

• вредные привычки;
• список регулярно принимаемых препаратов;
• список привычных продуктов питания;
• питьевой дневник;
• дневник физической активности, распорядок дня.

Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.

Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?

В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.

Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.

Когнитивные нарушения в общеклинической практике

Статьи

A. Локшина, кандидат медицинских наук, B. Захаров, доктор медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова

Рассматриваются вопросы, касающиеся актуальности исследования когнитивных нарушений врачами разных специальностей. Особое внимание уделено диагностике и лечению недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений, критериям их диагностики. Указаны простейшие нейропсихологические методики диагностики когнитивных нарушений в пожилом возрасте, описаны основные принципы лечения таких больных.
Ключевые слова: когнитивные функции, умеренные когнитивные нарушения, легкие когнитивные нарушения.

Cognitive Disorders In General Clinical Practice

A. Lokshina, MD; V. Zakharov, MD
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The paper considers the problems concerning the topicality of a study of cognitive disorders by physicians of various specialties. Particular emphasis is placed on the diagnosis and treatment of non-dementia (mild and moderate) cognitive disorders and on their diagnostic criteria. The simplest neuropsychological methods for diagnosing cognitive disorders at old age are indicated. The basic principles in the treatment of such patients are described.
Key words: cognitive functions, moderate cognitive disorders, mild cognitive disorders.

Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска развития нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением численности лиц пожилого возраста возрастает число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Поэтому представляются чрезвычайно важными своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных нарушений у пожилых людей, так как при их поздней диагностике эти расстройства нередко достигают степени слабоумия.

Причин несвоевременной диагностики когнитивных нарушений несколько. Во-первых, это недостаточное понимание как врачами, так и родственниками пожилого человека природы возрастной забывчивости. Многие полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормальным в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники не обращаются к врачу или, обратившись, получают в ответ: «это возрастное», «а что ж Вы хотите в Вашем возрасте?» и т.д. Между тем эффективность лечения когнитивных нарушений напрямую зависит от срока начала терапии. Очевидно, что на этапе крайне тяжелых нарушений, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания или перестают узнавать окружающих, возможности оказания помощи весьма невелики.

Другая причина поздней диагностики — недостаточное владение неврологами, психиатрами, терапевтами, геронтологами и врачами других специальностей ее методами. Обычный сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр не позволяют получить достаточную информацию о состоянии когнитивных функций. Для выявления когнитивных нарушений используются нейропсихологические методы, представляющие собой специальные пробы и задания с целью определения памяти, внимания, интеллекта и других высших психических функций. Врачи разных специальностей должны применять хотя бы самые простые нейропсихологические методы, такие как тест «Мини-Ког» (см. раздел «Диагностика») и другие скрининговые шкалы.

Своевременное выявление когнитивных нарушений — важный залог эффективности терапии, которая может предотвратить или хотя бы отсрочить наступление слабоумия. Адекватное ведение пожилого человека с начальными проявлениями когнитивной недостаточности значительно повышает качество жизни как самого пациента, так и его родственников.

Оценка состояния когнитивных функций и синдромы их нарушений

Когнитивные (синонимы — высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К когнитивным функциям относятся:

гнозис — восприятие информации, способность соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы; нарушение гнозиса — агнозия или, при меньшей тяжести нарушений, — дисгнозия; пациент с агнозией видит предмет, может его описать, но не узнает, несмотря на отсутствие первичных сенсорных расстройств;

память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию; нарушения памяти — амнезия или, при меньшей тяжести нарушений, — дисмнезия;

интеллект — способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений;

речь — способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли вербальным образом; нарушения речи — афазия или, при меньшей тяжести нарушений, — дисфазия;

праксис — способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматизированные серии движений; нарушения пракиса — апраксия

или, при меньшей тяжести нарушений, — диспраксия; больной с апраксией не может выполнить то или иное действие вследствие утраты навыка («разучился» выполнять те или иные действия), несмотря на отсутствие пареза, нарушений координации и других первичных двигательных расстройств.

Монофункциональные когнитивные нарушения, т.е. изолированные афазия, агнозия, амнезия или апраксия, обычно встречаются при локальных поражениях тех или иных отделов коры головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли и других причин. В то же время в пожилом возрасте большинство хронических прогрессирующих заболеваний головного мозга нейродегенеративной или сосудистой природы сопровождаются полифункциональными когнитивными расстройствами, когда отмечается одновременное угнетение нескольких (или всех) когнитивных функций.

Для установления нозологического диагноза, выбора тактики ведения пациента и определения прогноза важно не только установить характер когнитивных нарушений, но и их выраженность. Согласно классификации академика РАМН Н.Н. Яхно (2005), выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные нарушения [5].

Тяжелыми когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т.е. вызывают профессиональную, социальную и(или) бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы. Согласно эпидемиологическим данным, деменцией страдают не менее 5% лиц старше 65—70 лет. Наличие деменции или других видов ТКН свидетельствует о значительном поражении головного мозга, которое обычно развивается в результате длительно текущего патологического процесса. Прогноз в большинстве случаев — неблагоприятный, так как ТКН чаще всего носят прогрессирующий, реже — стационарный характер [1, 2, 5].

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. УКН отмечаются на начальных этапах церебральной патологии. У пожилых людей распространенность УКН составляет 11—17%. Прогноз зависит от характера основного патологического процесса и ведения пациента. За 5 лет наблюдения у 50% пациентов УКН трансформируются в тяжелые, у остальных они могут оставаться стабильными или регрессировать [4, 5, 11, 12, 13, 15].

Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН (MCI-revised); J. Touchon, R. Petersen, 2004:

когнитивные нарушения (со слов пациента и(или) его ближайшего окружения);

свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и(или) его ближайшего окружения;

объективные свидетельства нарушений памяти и(или) других когнитивных функций, полученные с помощью нейропсихологических тестов;

отсутствие нарушения привычных для пациента форм повседневной активности при возможности нарушения сложных видов деятельности;

отсутствие деменции.

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) констатируют в случае снижения 1 или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); ЛКН не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. ЛКН могут быть обусловлены физиологическим процессом старения или отмечаются на самых ранних стадиях органического заболевания головного мозга. В большинстве случаев адекватная терапия позволяет добиться уменьшения выраженности ЛКН [4, 5].

Возраст сам по себе может быть причиной только легких и не прогрессирующих нарушений когнитивных функций. При наличии умеренных или тяжелых нарушений, а также при заметном прогрессировании когнитивной недостаточности за непродолжительный период речь идет о текущем заболевании головного мозга. В таких случаях необходимо установление точного нозологического диагноза, который базируется на клиникопсихологических особенностях имеющихся нарушений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностика когнитивных нарушений

Учитывая высокую распространенность когнитивных нарушений в старших возрастных группах, при работе с пациентами пожилого возраста необходимо иметь определенную настороженность в этом отношении. Исследование когнитивной сферы у всех пожилых пациентов неоправданно. Однако такое исследование, с нашей точки зрения, весьма целесообразно при:

активных (самостоятельно излагаемых) пациентом жалобах на снижение памяти или трудности концентрации внимания;

свидетельствах родственников о когнитивном снижении за последнее время;

невозможности для пациента самостоятельно и полно изложить свой анамнез или правильно выполнять рекомендации врача;

симптоме «поворачивающейся головы»: в ответ на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и переадресовывает вопрос ему.

Для исследования когнитивных функций врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы. Врачам различных специальностей мы рекомендуем методику «Мини-Ког» (см. схему). Не отнимая много времени, данная методика в то же время является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений. Определить выраженность таких нарушений можно в беседе с родственниками, задавая им вопросы о степени профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациентов.

Методика «МИНИ-КОГ»

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости предъявляем слова повторно — до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки — указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45 можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной самостоятельно не может припомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали какой-то фрукт … инструмент … геометрическую фигуру».

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте
Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте преследует 2 основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть по возможности этиотропным или патогенетическим [3—5]. Во всех случаях целесообразны следующие мероприятия:

всестороннее обследование пациента, достижение максимально возможной компенсации сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний;

контроль сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, гиперлипидемии, прием антитромбоцитарных препаратов, борьба с ожирением и гиподинамией;

оценка эмоционального состояния пациента и назначение по показаниям антидепрессантов, не дающих холинолитического эффекта (коаксил, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина);

оптимизация микроциркуляции и церебральных метаболических процессов;

заместительная нейротрансмиттерная терапия с целью оптимизации процессов синаптической передачи.

Одно из наиболее важных направлений терапии когнитивных нарушений — применение препаратов, влияющих на церебральные нейротрансмиттерные системы. Когнитивные функции являются интегративными функциями головного мозга, т.е. они формируются в результате его целостной (интегрированной) деятельности. Очевидно, что в процессе такой интеграции необходимо оптимальное функционирование синапсов между нейронами, которое зависит от активности церебральных нейротрансмиттеров.

Выбор стратегии воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы зависит от выраженности когнитивных нарушений. Так, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов является в настоящее время «золотым стандартом» лечения большинства наиболее распространенных форм деменции. При ЛКН и УКН более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы, в первую очередь — дофаминергическую и норадренергическую [3, 4, 8].

Дофаминергическая и норадренергическая системы претерпевают значительные изменения в процессе старения мозга [7, 9, 16]. Исследования с применением позитронноэмиссионной томографии головного мозга свидетельствуют о том, что с возрастом погибают до 40% дофаминергических нейронов в стволе мозга и лимбической системе. Это сопровождается значительным уменьшением плотности рецепторов к дофамину в лобной коре, что коррелирует с возрастным снижением когнитивных функций [3, 10, 16]. С возрастом снижается активность норадренергической медиации, хотя число норадренергических нейронов не уменьшается [6]. При патологическом старении изменения дофаминергической и норадренергической систем значительно превосходят физиологические.

В клинической практике из агонистов дофамина, которые применяются для терапии возрастных нарушений памяти и внимания, не достигающих выраженности деменции, наиболее хорошо зарекомендовал себя пирибедил (Проноран, «Сервье»). Этот препарат сочетает в себе свойства агониста дофаминовых рецепторов и антагониста пресинаптических α2-адренорецепторов, повышая активность как дофаминергической, так и норадренергической системы. Кроме того, Проноран оказывает вазоактивное действие, улучшая церебральную и периферическую микроциркуляцию.

Эффективность применения Пронорана при УКН была доказана в двойном слепом исследовании. В работе D. Nagaradja и S. Jayshree (2001) продемонстрировано, что на фоне применения препарата когнитивное улучшение достигается в 2 раза чаще, чем на фоне плацебо [14] (см. рисунок).

Применение Пронорана при УКН (D. Nagaragja и соавт., 2001); цифрами обозначено улучшение по шкале КШОПС (в %)

В России эффективность Пронорана в терапии когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, изучалась в 2005—2007 гг. в рамках программы «Прометей» (ПРОграМма изучЕния эффективности Пронорана при синдроме умЕренных когнитивных расстроЙств в рамках дисциркуляторной энцефалопатии).

В 1-й части исследования «Прометей» был показан статистически значимый положительный эффект Пронорана, применяемого в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед у 543 пациентов с ЛКН или УКН возрастного или сосудистого характера. Эффект определяли по результатам таких скрининговых нейропсихологических шкал, как краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) и тест рисования часов [3].

Во 2-й части исследования «Прометей» принимали участие 2058 пациентов (1447 женщин и 611 мужчин), средний возраст которых составил 64,9±8,3 года, с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии» и ЛКН или УКН. Пациенты принимали Проноран в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед. Кроме того, у 49% пациентов допускалось одновременное применение других сосудистых и метаболических препаратов. Выявлены удовлетворительные переносимость и безопасность Пронорана. На фоне терапии им у большинства (не менее 85%) пациентов отмечено умеренное или значительное клиническое улучшение по данным Шкалы общего клинического впечатления. При исследовании с применением нейропсихологических шкал и Шкалы общего клинического впечатления не выявлено статистически достоверных различий между пациентами, получавшими монотерапию Пронораном и комбинированную терапию. Это свидетельствует о том, что комбинированная терапия допустима с точки зрения безопасности и переносимости, но не дает дополнительных преимуществ в плане воздействия на когнитивные нарушения [3].

Результаты данного исследования подтвердили высокую распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Это еще раз подчеркивает важность своевременных диагностики и начала терапии когнитивных нарушений как одного из симптомов, наиболее распространенных в неврологической практике.

Общие представления о патофизиологии и нейрохимии когнитивных расстройств и результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения дофаминергического и норадренергического препарата «Проноран» при нарушениях, не достигающих выраженности деменции. Рекомендуемая дозировка Пронорана — 50 мг/сут, минимальная длительность лечения — 3 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. /Под ред. H.Н. Яхно. — М., 2002. — 85 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГэотарМед, 2003. — 150 с.
3. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврол. журн. — 2006; 11: 27-32.
4. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. — 2006; 11; приложение № 1. — С. 57-64.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006; 11; приложение № 1. — С. 4-12.
6. Aston-Jones G., Rajkowsky J., Cohen J. Role of locus coeruleus in attention and behavioral flexibility // Biol Psychiatry. -1999; 46: 1309-1320.
7. Backman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits mediated by changes in the striatal dopamine system //Am. J. Psychiatry. — 2000; 157: 635-637.
8. Bartoli G., Wichrowska E. Controlled clinical trial of piribedil in the treatment of cerebrovascular insufficiency // La Clin. Ter. — 1976; 78 (2): 141-151.
9. Bille J., Bukiwsky J. V., De Ferron A. et al Decline cerebral et therapeutique: une etude clinique multicenrique de Trivastal 50 retard en Neuro-Geriatrie // Psych. Med. -1986; 18: 609-626.
10. DeKeyser J., Herregodts P., Ebinger G. The mesoneocortical dopamine neuron system // Neurology. — 1990; 40: 1660-1662.
11. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. еt al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. — 2000; 48: 775-782.
12. Golomb J., Kluger A., Garrard P. еt al. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. — London: Science Press Ltd, 2001. — P. 56.
13. Graham J. E., Rockwood K., Beattie E. L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. -1997; 349: 1793-1796.
14. Nagaraia D., Jayashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. — 2001; 158 (9): 1517-1519.
15. Petersen R. S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer’s disease, E.A.D.C./A.D.C.S. Joint meeting. — 2005; 10: 24-32.
16. Volkov N.D., Logan J., Fowler J.S. et al. Association between age-related decline in brain dopamine activity and impairment in frontal and cingulate metabolism // Am. J. Psychiatry. — 2000; 157 (1): 75-80.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Среди симптомов, указывающих на наличие неврологических нарушений, наиболее часто встречаются когнитивные расстройства, которые возникают вследствие патологических изменений в структуре и работе головного мозга.

В основном данная проблематика выявляется у пожилых людей. Высокая частота распространения расстройств сферы познания у этой категории пациентов объясняется возрастными изменениями организма, которые негативно сказываются на работе центральной нервной системы.

Под когнитивными нарушениями понимается снижение памяти, умственной способности и других интеллектуальных функций. Такие изменения выявляются путем сравнения текущих показателей с индивидуальной нормой.

Когнитивные функции мозга — что это такое?

Когнитивные (познавательные) функции – это наиболее сложные процессы, протекающие в головном мозгу. Они обеспечивают рациональное восприятие окружающей действительности, понимание происходящих вокруг человека событий. Посредством когнитивных способностей головного мозга люди находят взаимосвязь между собой и тем, с чем они сталкиваются в повседневной жизни.

Позновательная деятельность заключается в следующих функциях:

1. Память. Под этим термином понимается особая способность мозга усваивать поступающую информацию, сохранять ее и при необходимости воспроизводить.
2. Гнозис. Эта функция отвечает за восприятие поступающей информации из окружающего мира. Под гнозисом понимаются способности мозга обрабатывать данные и синтезировать простейшие ощущения, поступающие ото всех органов чувств, в целостные структуры.
3. Речь. Под этим понятием понимается способность человека обмениваться полученной ранее информацией посредством высказываний.
4. Праксис. Этот термин обозначает способности человека по приобретению и сохранению новых двигательных навыков с последующим их использованием в повседневной жизни.
5. Интеллект. Под ним понимается способность по сопоставлению поступающей информации, нахождению общего и различий. От уровня интеллекта зависят возможности человека в плане вынесения суждений и различных умозаключений по определенному вопросу.

Проблемы с памятью и интеллектом возникают при повреждении любых участков головного мозга. Нарушения других когнитивных функций возникают при поражении отдельных частей центральной нервной системы (теменная, лобная, височная и иные доли).

Три стадии нарушений познания

Подобные нарушения принято классифицировать по степени тяжести последствий. Познавательные расстройства могут носить следующий характер:

1. При легких нарушениях наблюдаются незначительные изменения, которые укладываются в пределах установленных норм для конкретной возрастной группы. Подобные расстройства не создают проблем для человека в повседневной жизни. При этом сами люди или окружающие могут замечать такие изменения.
2. Для умеренных нарушений характерны изменения когнитивных функций, которые выходят за пределы существующих норм. Однако такие нарушения не сказываются на состоянии человека и не вызывают у него дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные расстройства обычно проявляют себя в виде проблем, возникающих при выполнении сложных интеллектуальных задач.
3. Наиболее опасным типом когнитивных расстройств личности является деменция, или слабоумие. Это состояние сопровождается существенными изменениями памяти и других функций головного мозга. Такие расстройства имеют ярко выраженный характер и оказывают непосредственное влияние на повседневную жизнь человека.

Комплекс провоцирующих факторов

Выделяют более 10 различных факторов, способных привести к когнитивным расстройствам функции мозга. Самой распространенной причиной развития подобных нарушений считается болезнь Альцгеймера. Эта патология сопровождается постепенным отмиранием нейронов головного мозга, вследствие чего подавляются его отдельные функции.

Первым и наиболее ярким признаком болезни Альцгеймера является снижение памяти. При этом двигательная активность и другие когнитивные функции долгое время остаются в пределах нормы.

Помимо болезни Альцгеймера снижение интеллектуальных возможностей человека наблюдается при следующих нейродегенеративных патологиях:

• кортико-базальная дегенерация;
• болезнь Паркинсона;
• хорея Гентингтона и другие.

Довольно часто расстройства познания могут проявиться при сосудистых заболеваниях головного мозга. К их числу относятся:

• инфаркт;
• церебральная ишемия хронического характера;
• ишемический инсульт;
• атеросклероз;
• геморрагическое поражение мозга.

В основном к деменции и другим формам психоневрологических расстройств приводит сочетание сосудистой патологии и недостаточности кровообращения в головном мозгу. В группу риска развития подобных осложнений входят люди, у которых диагностированы:

• атеросклероз;
• гипертония;
• артериальная гипертензия.

Когнитивный дефицит может развиться и при следующих заболеваниях (хотя с гораздо меньшими рисками, чем в предыдущем случае):

• печеночная и почечная недостаточность;
• гипоксия;
• гипогликемия;
• гипотериоз;
• тиреотоксикоз;
• дефицит белков, витаминов группы В;
• опухоль головного мозга.

Среди вероятных причин развития психоневрологических сбоев выделяют сильные отравления и длительный прием психотропных веществ. Также к деменции и умеренным нарушениям функций головного мозга могут привести травмы головы.

Клиническая картина

Интенсивность клинической картины определяется тяжестью поражения и местом локализации патологического процесса в головном мозгу. В большинстве случаев наблюдаются сразу несколько типов когнитивных расстройств различной тяжести и интенсивности.

Неврологические заболевания проявляют себя в виде следующих явлений:

• снижение памяти;
• ухудшение умственных способностей;
• проблемы с восприятием сторонней информации;
• плохая концентрация внимания.

При деменции пациенты теряют способность критично оценивать собственное состояние, в связи с чем при опросе они не жалуются на указанные выше симптомы.

Первым признаком, указывающим на когнитивный дефицит, является снижение памяти. Этот симптом возникает даже при легких формах нарушений мозговых функций. На начальных этапах пациент теряет способностью к запоминанию информации, которая поступила ему относительно недавно. По мере развития патологического процесса он забывает события, произошедшие в отдаленном прошлом. В тяжелых случаях пациент не в состоянии назвать собственное имя и идентифицировать себя.

Симптомы расстройств при умеренном поражении головного мозга нередко остаются незамеченными. Подобные нарушения отличаются вялотекущим характером и не трансформируются в деменцию. Определить наличие умеренных расстройств можно по следующим симптомам:

• сложности при выполнении простых счетных операций;
• проблемы с повторением недавно полученной информации;
• нарушение ориентации в новой местности;
• сложности в подборе слов во время разговора.

На легкую форму когнитивных расстройств указывают:

• снижение памяти;
• проблемы с концентрацией внимания;
• высокая утомляемость при совершении умственной работы.

Нарушение когнитивных функций необходимо дифференцировать с другими формами неврологических расстройств. В частности, для постановки правильного диагноза следует установить наличие или отсутствие патологических изменений в поведении человека, его эмоциональном состоянии.

Нарушение мозговых функций у детей

Дети с дисфункцией познания сталкиваются по причине дефицита определенных витаминов.

Современные исследования доказали взаимосвязь между когнитивными нарушениями и недостатком полезных микроэлементов в организме. Дефицит витаминов негативно сказывается на способностях по запоминанию новой информации, концентрации внимания, интенсивности мыслительного процесса и других видах мозговой деятельности.

Патологии, вызванные недостатком микроэлементов, встречаются примерно у 20% детей и подростков. В большинстве случаев наблюдаются проблемы, связанные с речью и функциями языка.

Помимо дефицита витаминов неврологические болезни у детей возникают по следующим причинам:

• заболевания, затронувшие кору головного мозга;
• врожденное нарушение обмена веществ;
• перинатальное поражение нервной системы, возникшие в период формирования плода.

В последнем случае речь идет о:

• родовых травмах;
• гипоксии головного мозга;
• инфицировании плода в период вынашивания.

В связи с этим одной из основных задач, стоящих перед современной медициной, является разработка методов ранней диагностики когнитивных расстройств у детей.

Диагностические критерии

Диагностика сбоев в работе мозговых функций проводится в том случае, если пациент или его ближайшие родственники обратились к врачу с жалобами на снижение памяти и ухудшение умственных способностей.

Исследование текущего состояния человека проводится посредством краткой шкалы оценки психического статуса. При этом важно в ходе диагностики исключить наличие эмоциональных расстройств (депрессии), которые приводят к временному ухудшению памяти. Помимо скрининговых шкал оценка психического статуса пациента проводится посредством динамического наблюдения за ним и его поведением. Повторное обследование назначение примерно через 3-6 месяцев после первого.

Для оценки степени деменции пациента просят нарисовать часы

Для быстрого анализа психического состояния пациента сегодня применяется так называемая монреальская шкала оценки когнитивных нарушений. Она позволяет примерно за 10 минут проверить множество мозговых функций: память, речь, мышление, способность к счету и другое.

Оценка проводится путем тестирования пациента. Ему дают задания и определенное время на их выполнение. По окончании тестов врач подсчитывает итоговые результаты. Здоровый человек должен набрать более 26 баллов.

Шкала MMSE используется при инсульте для выявления когнитивных нарушений

Как улучшить состояние пациента?

Подбирая схему лечения пациента, важно предварительно установить причину развития когнитивного расстройства. Поэтому после оценки психического статуса проводится всестороннее обследование больного.

Тактика лечения расстройств определяется на основании тяжести заболевания и причины, спровоцировавшей нарушение мозговых функций. В терапии легкой и умеренной деменции, вызванной болезнью Альцгеймера или сосудистыми патологиями, применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы либо Мемантин. Однако эффективность этих препаратов пока не доказана. Их назначают в основном с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деменции.

В случае диагностирования сосудистых патологий, спровоцировавших сбой мозговой деятельности, применяются:

• ингибиторы фосфодиэстеразы способствуют расширению сосудов, что приводит к нормализации кровообращения;
• блокаторы а2-адренорецепторов подавляют действия симпатического отдела нервной системы, которые привели к сужению кровеносных сосудов.

Для восстановления нейрометаболических процессом применяет Актовегин. Препарат повышает пластичность нейронов головного мозга, что оказывает положительное влияние на функции познания.

Помимо указанных лекарств при наличии неврологических расстройств применяются различные терапевтические тактики, направленные на коррекцию поведения пациента. На выполнение этой задачи уходит немало времени, так как подобное лечение предполагает последовательную трансформацию психики человека.

Тактика ведения пациента с нарушением когнитивных функций:

Профилактика и прогноз

Общий прогноз при когнитивных расстройствах нельзя составить. В каждом случае последствия носят индивидуальный характер. Но при условии своевременного обращения за помощью к специалисту и соблюдении всех врачебных предписаний удается приостановить развитие патологического процесса.

Важно отметить, что существует два типа когнитивных расстройств: обратимые и необратимые. Первая форма поддается коррекции, а вторая – нет.

Профилактика включает в себя мероприятия, направленные на снижение стресса и повышение умственной и физической активности человека. Во избежание возникновения подобных нарушений рекомендуется уже с молодого возраста регулярно выполнять интеллектуальные задачи.

Помимо этого, в целях профилактики деменции следует своевременно проводить лечение сосудистых патологий, печеночных заболеваний, а также регулярно восполнять недостаток витаминов группы В.