Газовая гангрена синонимы - Sinonimu.ru - синонимы к разным словам и выражениям

Дата публикации 31 марта 2023Обновлено 5 апреля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Газовая гангрена (Gas gangrene) — это опасное для жизни инфекционное заболевание мышечных тканей, возбудителем которого является бактерия Clostridium perfringens, а также несколько других видов клостридий ^[14]. Заболевание протекает с быстро прогрессирующей гибелью мягких тканей (некрозом), которая обычно сопровождается образованием газа и тяжёлой интоксикацией организма.

Синонимы: мионекроз, клостридиальный мионекроз, клостридиальный мышечный некроз.

Заболевание было классифицировано в середине XIX века. Это одно из наиболее опасных осложнений ран любого происхождения. Большинство случаев газовой гангрены фиксировалось во время военных действий. В годы Великой Отечественной войны диагноз «газовая гангрена» означал неизбежный летальный исход для пациента, поэтому в хирургии сохранилось особое отношение к этой патологии. Но позже появились новые виды антибактериальных препаратов и прогноз стал более благоприятным. Кроме этого, в мирное время это состояния встречается крайне редко.

Причины и факторы риска

Возбудители

Газовую гангрену чаще всего вызывают C. perfringens и другие клостридии (C. novyi, C. septicum и C. histolyticum), реже причиной становятся другие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogenеs).

Клостридии распространены в природе, в частности в почве. Они достаточно устойчивы в виде спор. Кроме того, эти бактерии часто присутствуют в толстом кишечнике людей и животных, не вызывая симптомов.

Причины

Причиной заражения становится попадание клостридий в мышцы и другие мягкие ткани. Они могут попасть туда разными путями:

из почвы — при открытых ранах (посттравматическая газовая гангрена);
из толстой кишки — при её повреждениях, например в результате глубоких ран живота (такая гангрена тоже считается посттравматической), операций на кишечнике (послеоперационная газовая гангрена), перфораций или при бактериемии, когда возбудитель распространяется по организму через кровь (спонтанная газовая гангрена).

Посттравматическая газовая гангрена. Наличие возбудителя в ране не всегда вызывает газовую гангрену, на развитие болезни влияет нескольких факторов:

Расположение раны. Известно, что чем больше мышц повреждено, тем выше риск развития газовой гангрены. Основная мышечная масса приходится на ноги, поэтому именно при ранах на ногах болезнь развивается чаще. Реже причиной становятся раны на руках, самая редкая локализация — брюшная полость ^[17].
Характер и степень повреждения. Предрасполагают к развитию газовой гангрены:
Повреждения, при которых нарушается кровоснабжение тканей. Дело в том, что клостридии являются анаэробами, т. е. они хорошо размножаются при отсутствии кислорода. В организме уровень кислорода в мягких тканях может снижаться, если в них нарушается кровоснабжение. А такое возможно при обширных и глубоких повреждениях (например, по типу раздавливания), при повреждении крупных или средних артерий, а также при открытых переломах длинных костей. Такие травмы в мирное время чаще всего возникают при дорожно-транспортных происшествиях ^[5]^[13]^[14]^[15].
Колюще-режущие или огнестрельные травмы в области живота с нарушением целостности кишечной стенки ^[5].
Иммунная система человека. Риск болезни выше, если у человека есть иммунодефицитные состояния, такие как сахарный диабет, лейкемия и др. ^[5]^[10]
Загрязнённость раны почвой. Газовая гангрена чаще развивается, если в рану попадает почва, содержащая споры бактерий.

Послеоперационная газовая гангрена. К хирургическим вмешательствам с высокой степенью риска развития газовой гангрены относятся операции на толстой кишке или желчном пузыре ^[15].

Спонтанная газовая гангрена. Эта форма заболевания, как правило, возникает у людей со сниженным иммунитетом, злокачественными новообразованиями и желудочно-кишечными аномалиями, например колоректальной карциномой ^[5]^[10]. В этих случаях гангрена развивается без наружной раны, источником становятся клостридии, находящиеся в желудочно-кишечном тракте. Оттуда они либо с током крови при бактериемии, либо при перфорациях стенки кишки могут распространяться в мягкие ткани ^[4].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы газовой гангрены

Классически инфекция начинается с внезапной боли в поражённой зоне, которая постепенно усиливается. Далее развивается местный отёк кожи в зоне поражения, холодный и бледный, с голубоватыми участками и буллами (пузырями с мутной или голубовато-бордовой жидкостью). В некоторых случаях из раны выделяется гнойное отделяемое, имеющее специфический неприятный запах.

При газовой гангрене быстро прогрессируют некротические изменения — поражённые ткани отмирают. Граница между здоровыми и некротическими тканями может сокращаться со скоростью несколько сантиметров в час даже на фоне антибиотикотерапии.

Болезнь развивается молниеносно: буквально через 6 часов с момента получения травмы клостридиальная инфекция приобретает способность к заражению, что приводит к нарушению общего состояния, вплоть до развития токсического шока с дыхательной и сердечной недостаточностью, тахикардией (учащённым сердцебиением), лихорадкой (температурой выше 38,0 °C) и угнетением сознания ^[1]^[12]^[13].

Также могут отмечаться:

Чувство жажды из-за обезвоживания организма.
Выраженная общая слабость и головные боли.
Гипотония (сниженное артериальное давление).
Урежение мочеиспускания и снижение количества выделяемой мочи.

Патогенез газовой гангрены

Развитие газовой гангрены проходит в несколько этапов:

Получение и загрязнение раны. При обширных и глубоких повреждениях мягких тканей в них нарушается кровоснабжение и снижается уровень кислорода, т. е. развивается тканевая гипоксия, которая способствует активному размножению клостридий.
Формирование и выделение токсина. В условиях тканевой гипоксии клостридии активно размножаются и начинают вырабатывать токсины.
Разрушение мягких тканей вокруг раны. Некоторые токсины повреждают сосуды и вызывают их закупорку. При этом кровоснабжение в зоне повреждения нарушается ещё сильнее, зона гипоксии увеличивается, и ткани в этой области быстро разрушаются. Считается, что внезапная сильная боль у пациентов с газовой гангреной вызывается закупоркой крупных сосудов в поражённой области ^[4].
Системное влияние токсина. По мере роста количества бактерий выделяется всё больше токсинов, и они начинают влиять на весь организм. В результате учащается сердцебиение, увеличивается сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление (сопротивление всей сосудистой системы выбрасываемому сердцем потоку крови) ^[2]^[4]^[10]. Системное влияние токсина может привести к токсическому шоку, повреждению остальных органов и вызвать внутрисосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов в кровеносном русле).

Классификация и стадии развития газовой гангрены

По распространённости клостридиальную инфекцию можно классифицировать по стадиям:

Целлюлит — это локализованная инфекция в поверхностной ране.
Фасциит — инфекция фасции (волокнистой ткани вокруг мышц).
Миозит — инфекция мышечной ткани без её необратимой гибели (некроза).
Мионекроз (газовая гангрена) — инфекция мышц, которая сопровождается необратимой гибелью тканей ^[1].

Формы газовой гангрены:

1. Классическая газовая гангрена. При этой форме развивается местный отёк, затем под воздействием токсинов ткани в этой области отмирают и начинается интенсивное газообразование. При прощупывании поражённых областей могут выделяться пузырьки газа и сукровичной жидкостью. Кожа вокруг раны становится бледной, появляются бурые пятна. В ране видны размозжённые мышцы, в течение нескольких часов они отмирают, приобретая серо-зелёный оттенок, при этом выделяется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность и отмирает на всём протяжении. Образование гноя для этой формы не характерно. Классическая газовая гангрена обычно развивается при травмах ног или рук.

2. Отёчно-токсическая форма. Для неё характерно образование обширного отёка вокруг раны, который быстро распространяется на зоны вдали от поражения. Эта форма характеризуется молниеносным отмиранием мышечных тканей. Гной при этом не образуется, газообразование слабое. Эта форма также возникает при поражении конечностей.

3. Флегмонозная газовая гангрена. Обычно возникает при неглубоком поражении мягких тканей ног или рук. Участок поражения небольшой, температура тела не меняется, пятен на коже и отёков нет. Характерным признаком является выделение гноя и газообразование.

4. Гнилостная форма. Отличается бурным течением с интенсивным отмиранием мышечной ткани, выделением гноя и газообразованием. Такие проявления связаны с присоединением гнилостных бактерий. Токсины возбудителя разрушают белки биологических тканей и сосудистой стенки, поэтому возникают вторичные эрозивные кровотечения. Гнилостная форма обычно развивается при поражениях в области средостения и прямой кишки ^[13].

Осложнения газовой гангрены

Газовая гангрена сама является осложнением травмы, операции или злокачественного новообразования. Поэтому её осложнением можно назвать дальнейшее прогрессирование патологии — распространение бактерий и их токсинов по всему организму (бактериемия с сепсисом), токсический шок, гемолиз, полиорганную недостаточность (нарушение работы нескольких органов) и летальный исход ^[14].

Скорость развития осложнений может варьироваться от 6 часов до нескольких суток. Всё зависит от обширности травмы, количества попавших клостридий, особенностей мягких тканей в зоне поражения и других факторов.

Эти осложнения развиваются в виде постепенного нарастания болевого синдрома с лихорадкой и общей слабостью. При развитии полиорганной недостаточности появляются нарушения дыхания, учащается пульс, снижается количество выделяемой мочи. В дальнейшем состояние усугубляется угнетением сознания вплоть до комы. Без эффективного лечения, а в некоторых случаях даже в случае активного лечения, пациент может умереть. Поэтому при травмах, особенно глубоких и загрязнённых, нужно незамедлительно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь.

Диагностика газовой гангрены

При подозрении на газовую гангрену диагностика должна быть быстрой, так как распространение инфекции может быть молниеносным. Поэтому диагноз, как правило, ставится на основании симптомов, результатов осмотра и рентгенографии.

Сбор жалоб и анамнеза

На развитие болезни могут указывать такие жалобы:

внезапная сильная боль в ране;
отёк в области раны;
учащение пульса и температура тела выше 38 °C.

Если у пациента есть травма, то врач спросит, когда, где, чем и в каких условиях она была получена. Если травмы нет, уточнит, была ли операция на желудочно-кишечном тракте и есть ли какие-либо хронические болезни.

Осмотр

При осмотре доктор оценит изменения в тканях в месте повреждения, посмотрит, есть ли отделяемое из раны, запах и газ в области раны.

Специфические симптомы газовой гангрены:

Симптом Мельникова (симптом лигатуры) — наложение лигатуры (нити для перевязки кровеносных сосудов) на поражённую зону конечности приводит к тому, что через 15–20 минут нить вдавливается в кожу из-за нарастания отёка.
Симптом шпателя (симптом бритвы) — при простукивании металлическим шпателем по изменённым тканям или во время бриться этих областей можно отметить специфический хрустящий, тимпанический звук (как будто при стуке в барабан).
Симптом пробки шампанского — при удалении тампона (салфетки) из раны можно услышать хлопок ^[13].

Инструментальная диагностика

Из инструментальных методов эффективно рентгенологическое исследование. На снимках можно увидеть симптом Краузе — скопление газа между мышцами, часто в форме «ёлочки».

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) помогают точнее определить границу поражённых тканей.

Лабораторная диагностика

Проводится, чтобы подтвердить диагноз и оценить тяжесть состояния. Возможные изменения:

В общем анализе крови можно обнаружить: выраженную анемию (при обширном воспалительном процессе и гемолизе уровень гемоглобина может быть ниже 100 г/л); снижение уровня эритроцитов; повышение количества лейкоцитов выше 12×10⁹/л с относительной и абсолютной лимфопенией (снижением лимфоцитов), но в некоторых случаях уровень лейкоцитов может быть даже ниже нормы ^[1]^[13]^[15].
В биохимическом анализе крови выявляют повышенный уровень билирубина за счёт гемолиза эритроцитов.
При микроскопическом исследовании и посеве отделяемого из раны обнаруживаются клостридии. Это наиболее эффективные методы, чтобы выявить возбудителя инфекции. Кроме этого, при посеве определяются наиболее эффективные антибиотики в каждом конкретном случае.

Лечение газовой гангрены

Лечение газовой гангрены начинается сразу после установки диагноза.

Основные принципы лечения:

Хирургическое лечение: радикальная хирургическая обработка раны.
Терапия антибиотиками.
Местное медикаментозное лечение.
Интенсивная терапия для поддержки жизнедеятельности и очищение организма от токсинов, например с помощью переливания крови, гемодиализа (фильтрации крови) или плазмафереза.

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке. Ещё в 1864 году российский учёный Пирогов Н. И. предложил делать длинные продольные разрезы (их называют лампасными). Благодаря такому разрезу в поражённые мягкие ткани поступает кислород, что губительно действует на клостридии. Эта методика и сейчас актуальна и широко используется в лечении.

Во всех случаях оперативное лечение должно быть радикальным: для полной обработки очага гнойно-некротического процесса нужно сформировать широкий доступ с помощью лампасного разреза, полностью удалить мёртвые ткани и инородные предметы (грязь, мусор, осколки), промыть рану раствором перекиси водорода и растворами антибиотиков ^[6]. Также важно обеспечить хорошие условия для оттока гнойного отделяемого из раны. После этих манипуляций швы не накладывают — раны должны оставаться открытыми.

Во время операции нужно строго контролировать возможные пути распространения инфекции по подкожной жировой клетчатке, вдоль фасций, сухожилий и межмышечных пространств.

Оперативное лечение может быть одномоментным, но чаще бывает этапным, т. е. проводится несколько операций. Чтобы закрыть кожные дефекты, могут потребоваться методы пластической хирургии ^[1]^[15].

При крайне быстром нарастании симптомов интоксикации и токсического шока проводится гильотинная ампутация конечности. Согласно литературе, такая мера требуется одному из пяти больных газовой гангреной ^[14].

Антибиотикотерапия

В начале лечения возможно использование эмпирической антибиотикотерапии, т. е. до получения результатов посева отделяемого из раны. Антибактериальная терапия назначается как можно раньше, чаще используются антибиотики широкого спектра действия в форме таблеток ^[7]^[8]^[9]. После получения результатов посева терапию корректируют и назначают наиболее действенные антибиотики.

Местное медикаментозное лечение

На начальных этапах раневого процесса используются водорастворимые мази и антисептические растворы. Эти меры значительно влияют на результативность всей схемы лечения ^[7]^[9].

Интенсивная терапия

При газовой гангрене нарушается работа всего организма, поэтому требуется поддерживать поражённые системы. Например, при анемии проводится переливание крови, при белково-энергетических потерях в организм вводятся белки (например, альбумины), плазма и электролиты. Всё это помогает предотвратить развитие недостаточности органов и систем.

Одним из основных методов интенсивной терапии является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под высоким давлением ^[1]^[3]^[13]. Однако он не всегда используется, так как не во всех больницах есть гипербарические барокамеры.

Кислород сам по себе губительно действует на клостридии, кроме этого он усиливает бактерицидный эффект антибиотиков. Также гипербарическая оксигенация вызывает выработку новых факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, который стимулирует восстановление тканей.

Этот метод рекомендуется только при клостридиальном мышечном некрозе и противопоказан при других некротических инфекциях. Но ни в коем случае её применение не должно отдалить хирургическое вмешательство или помешать ему.

Прогноз. Профилактика

Прогноз болезни всегда серьёзный. Газовая гангрена — это опасное для жизни осложнение. Без лечения заболевание практически всегда приводит к летальному исходу. Но даже при адекватном лечении вероятность смерти сохраняется у 25–40 % пациентов ^[10]^[11]. Прогноз напрямую зависит от характера раневого процесса, расположения очага инфекции, вида возбудителя и времени от момента получения раны до начала лечения. Самый неблагоприятный исход наблюдается при спонтанной газовой гангрене, но она встречается редко ^[18].

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие болезни, при получении травмы с возможным загрязнением раны нужно сразу обратиться к врачу. Даже небольшая рана, инфицированная микроорганизмами, может привести к потере конечности или летальному исходу ^[11]. При обширных загрязнённых ранах для экстренной профилактики и лечения газовой гангрены врач может использовать противогангренозную поливалентную лошадиную очищенную концентрированную сыворотку.

Профилактика со стороны медицинских работников включает:

Адекватную обработку ран и травм с соблюдением методов асептики и антисептики, а также контроль состояния раны в динамике. Обрабатывать раны и делать перевязки нужно в асептических условиях, обязательно в стерильных перчатках. При этом нужно тщательно обработать кожу растворами антисептиков, рану промыть раствором перекиси водорода. Если есть высокий риск заражения раны клостридиальной инфекцией, нужно обеспечить доступ кислорода к области раны.
Повышенное внимание к пациентам с патологией артерий или вен, сахарным диабетом и иммунодефицитом. В случае травм у них более высокий риск развития газовой гангрены. Также важно информировать эти группы населения о заболевании и мерах предосторожности.
Изоляцию пациентов с газовой гангреной, чтобы исключить распространение инфекции. Бельё и все используемые инструменты нужно тщательно обрабатывать. Вегетативная форма клостридии погибает при обычном кипячении, но в форме спор бактерия может сохранять свою жизнеспособность, она погибает только при дробном (повторном) кипячении ^[1]^[13].

Источник

Газовая гангрена

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение — вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

Общие сведения

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Причины

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Классификация

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Литература

1. Оперативная гнойная хирургия/ Гостищев В.К. — 1996

2. Гнойная хирургическая инфекция/ под ред. Федорова В.Д., Светухина А.М. — 2001

3. Гнойная хирургия. Атлас/ Горюнов С.В. — 2004

Код МКБ-10

A48.0

Газовая гангрена — лечение в Москве

Источник

Что такое газовая гангрена

Газовая гангрена — осложнение раневого процесса, возникающее при обсеменении раны бактериями рода Clostridium. Размножаясь в ране, бактерии способствуют некрозу (отмиранию) тканей, выделяют токсичные для человека вещества и продуцируют газ. Помимо этого вызывающие газовую гангрену микробы не только повреждают ткани в области раны, но и вызывают сильнейшую интоксикацию организма в целом. Это происходит за счет попадания в кровь продуктов их жизнедеятельности. Состояние, порой, прогрессирует настолько стремительно, что смерть пациента может наступить еще на этапе диагностики.

Чаще всего такая инфекция проявляется при обширных травматических повреждениях мягких тканей конечностей или как послеоперационное осложнение. Иногда также фиксируют и спонтанные случаи заболевания, не связанные с травмой, на фоне угнетенного иммунитета. Люди, страдающие диабетом, атеросклерозом, иммунодефицитными состояниями более подвержены инфекции. В последнее время увеличилась частота газовой гангрены у наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики.

Это интересно!

Газовая гангрена имела наибольшее распространение в периоды масштабных военных конфликтов. Это объясняется тем, что самая благоприятная рана для развития клостридиальной инфекции — огнестрельная. Раневой канал от пули или осколка имеет глубокий ход (края раны смыкаются), а фрагменты одежды, попадающие в рану, у солдат часто контактируют с почвой. Все это создает идеальную среду для размножения клостридий. «Газовая гангрена — спутник войны», — говорил Н. И. Пирогов, знаменитый отечественный учёный-анатом и хирург.

Причины

Причиной развития газовой гангрены является непосредственно бактерии — клостридии. Эти микробы в норме населяют нижний отдел толстой кишки человека и многих млекопитающих, также их споры содержатся в почве. Однако для развития инфекционного процесса недостаточно попадания клостридий в рану, необходим ряд условий для их размножения.

Рисунок 1. Примерно так выглядят клостридии под микроскопом. Источник: PHIL CDC

Раневой дефект должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить возможность свободного поступления кислорода из атмосферного воздуха — возбудитель газовой гангрены жизнеспособен только в условиях полного отсутствия кислорода. Помимо этого необходимо нарушение кровоснабжения в области раны, так как насыщенная кислородом артериальная кровь губительна для клостридий. Именно поэтому таких микробов называют анаэробами — кислород им не только не нужен, но и отрицательно сказывается на жизнедеятельности. Это объясняет повышенный риск газовой гангрены конечностей у людей с диабетом и больных атеросклерозом, у которых бывают поражены сосуды и значительно нарушено кровоснабжение конечностей.

Самый частый представитель рода, вызывающий гангрену, — Clostridium perfingens. Этот вид клостридий характерен для классических случаев, когда инфекционный процесс возникает после обширных глубоких травм мягких тканей с занесением микроба в рану извне. Но заболевание также могут вызвать и другие представители этого рода бактерий.

Причиной инфекции помимо травмы могут быть и другие обстоятельства:

Криминальный аборт. Например, газовая гангрена матки чаще возникает именно по этому поводу. Однако известны случаи заболевания после медицинских абортов, выкидышей и даже нормальных родов.
Злокачественная опухоль толстой кишки, ее перфорация, угнетенное состояние иммунитета — объединены в одну группу, так в этих случаях имеет место спонтанная газовая гангрена, вызываемая C. septicum.
Занесение инфекции нестерильной иглой при повторных инъекциях (нарушение правил асептики). Встречается среди инъекционных наркоманов.

Причины высокой смертности

Клостридии в ходе жизнедеятельности выделяют большое количество мощных токсинов, которые попадают в кровь и приводят к тяжелейшей интоксикации. Токсины нарушают работу всех органов, развивается недостаточность их функции. При этом микробы размножаются с огромной скоростью, выделяют еще больше токсинов и могут попадать в кровь. Так развивается сепсис — тяжелое, опасное для жизни состояние.

Также стоит учитывать, что большинство случаев анаэробной инфекции фиксируют на фоне других тяжелых состояний, которые являются жизнеугрожающими сами по себе: обширные травмы с множественными переломами и потерей крови, терминальные состояния при диабете, злокачественных опухолях.

Классификация

В классификации газовой гангрены используют несколько подходов, основные из них представлены в таблице ниже.

По клинико-морфологическим проявлениям	Определяется преимущественным типом поражаемой ткани: Клостридиальный миозит (больше поражаются мышцы) Клостридиальный целлюлит (поражение жировой клетчатки) Смешанная форма (поражаются и мышцы, и клетчатка)
По распространенности процесса	Зависит от площади распространенности процесса: Локализованная форма Распространённая форма
По скорости распространения	Молниеносная (первые симптомы через несколько часов, летальный исход в течение 1-2 суток) Быстропрогрессирующая (клинические проявления развиваются в течение 2-3 суток, вероятен летальный исход на 4-6 день) Медленно прогрессирующая (симптомы проявляются в течение 5-6 дней, летальный исход при поздней диагностике возможен через несколько недель)
По характеру местных изменений в тканях	Эмфизематозная (преобладают скопления газа) Отечная (преобладает отек тканей) Флегмонозная (в тканях накапливается гной) Некротическая (наблюдается гниение, расплавление тканей) Смешанная (отек + скопление газов)

Симптомы

Газовая гангрена сопровождается характерными местными и общими симптомами. Среди ранних проявлений заболевания отмечают:
Беспокойное поведение больного или, наоборот, апатичность;
Повышение температуры тела, обычно до 38°C;
Тахикардия (частый пульс);
Боли в ране распирающего характера — больше выражены при клостридиальном миозите и меньше при клостридиальном целлюлите.

Характерные местные симптомы появляются позже, к ним относят:

Местные и распространенные отеки, заметное увеличение конечности;
Выбухание, сухость краев раны;
Скудное отделяемое из раны бурого, желтого цветов с неприятным гнилым запахом;
Крепитация — звук лопающихся пузырьков газа при надавливании на ткани в области раны;
Симптом шпателя — «металлический» звук при поколачивании инструментом по коже;
Симптом лигатуры — вдавливание повязки на ране или наложенной хирургом нити в кожу;
Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона из раны возникает характерный звук извлекаемой из бутылки пробки.

Рисунок 2. Газовая гангрена на плече. Источник: Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer / Wikipedia (Creative Commons Attribution 2.0 Generic license)

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от возбудителя и клинико-морфологической формы заболевания. Иногда присутствует сильный отек пораженной области, но признаков скопления газа, характерного для анаэробного процесса, практически не обнаруживается. Возможна и обратная ситуация.

Отягчающие состояния

Диагностика инфекции часто бывает запоздалой, поскольку инкубационный период у клостридий очень короткий (от нескольких часов), а силы докторов направлены на борьбу с первопричиной — травмой. К тому же медленно прогрессирующие формы далеко не сразу дают характерную симптоматику. Все это обуславливает прогрессирование процесса и развитие отягчающих состояний, которые вытекают друг из друга. Речь идет о сепсисе и полиорганной недостаточности.

Сепсис — состояние, при котором воспалительная реакция развивается во всем организме. При этом бактерии из патологического очага попадают в кровь и разрушаются в ней защитными силами организма. Из разрушенных бактерий высвобождаются токсины, которые при газовой гангрене и так в избытке попадают в кровь из раны. Как итог — токсины повреждают клетки организма, что нарушает их функцию и функции органов, из которых они построены, таким образом развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Это тяжелейший синдром, при котором нарушается работа всех органов и систем, что закономерно приводит к летальному исходу.

Довольно часто происходят случаи вторичной инфекции, когда рана повторно инфицируется на этот раз уже аэробными бактериями: стафилококками, стрептококками и т.д. Этот факт увеличивает объем основного лечения.

Диагностика

Диагноз, как правило, ставится симптоматически, так как время диагностики должно быть минимально. Из всех перечисленных выше симптомов хирурги особенно обращают внимание на триаду:

Сильная боль в ране;
Увеличение объема конечности;
Повышение температуры тела.

Важно! При самостоятельном обнаружении указанных симптомов после получения травмы — незамедлительно вызывать скорую помощь.

Для подтверждения диагноза прибегают к бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям — мазок из раны исследуют под микроскопом, инкубируют в специальных средах для идентификации возбудителя. С этой же целью применяется серодиагностика — возбудителя идентифицируют в материале из раны с помощью специальных диагностических реактивов.

Также в диагностике используется рентгенологическое исследование, которое визуализирует газ, скопившийся в тканях. Структура тканей при этом воздушная и напоминает пчелиные соты.

Лечение

Лечение при газовой гангрене — комплексное, включает два основных компонента: хирургический и медикаментозный. Больного изолируют в отдельную палату или бокс во избежание распространения инфекции среди пациентов медицинского учреждения.

Источник: Alexandr Podvalny: Pexels

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке, объем вмешательства зависит от тяжести и формы заболевания.

В первую очередь под анестезией производят глубокое и широкое рассечение раны для обеспечения поступления в нее кислорода. Некротизированные участки тканей подвергаются удалению. Раневая полость обрабатывается антисептическими препаратами и дренируется. После выполняемых манипуляций никогда не накладывают швы — раны должны быть открытыми. Если таких мероприятий оказывается недостаточно и инфекция продолжает прогрессировать, прибегают к широким лампасным разрезам (это значит, что их глубина достигает мышечной ткани), идущим вдоль всего сегмента конечности.

К сожалению, в далеко зашедших случаях клостридиального миозита с поражением магистральных сосудов даже такие меры могут не принести результата. В таком случае прибегают к самой радикальной процедуре — ампутации.

Как можно понять из сказанного, тяжесть хирургического лечения определяется тем, насколько далеко прогрессирует гангрена. В любом случае, открытые раны заживают долго и, соответственно, дольше приносят болевые ощущения. Ситуация усугубляется тем, что оперативные процедуры могут по необходимости повторяться.

Медикаментозное лечение

Одновременно с хирургическим вмешательством немедленно приступают к медикаментозной терапии. Внутривенно в высоких дозах вводят лечебную сыворотку против наиболее распространенных штаммов клостридий, а при установленном возбудителе — против конкретного штамма. Помимо этого интенсивно проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят до 4 литров жидкости, содержащей растворенные ионы, белки, препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение в капиллярах), и другие необходимые организму вещества.

Антибиотикотерапия включает применение групп антибиотиков, активных в отношении анаэробных бактерий: пенициллины, метронидазол, карбапенемы и др. В крови постоянно поддерживается стабильно высокая концентрация препаратов.

В целях купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические анальгетики.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая барокамера представляет собой капсулу, в которой больной дышит кислородом под высоким давлением. Данный метод лечения позволяет повысить концентрацию кислорода в крови, что положительно влияет на регресс газовой гангрены. Процедура помогает значительно снизить необходимость дальнейших хирургических вмешательств, в том числе ампутации.

Рисунок 3. Барокамера. Источник: U.S. Army photo by James Camillocci / DVIDS

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от клинико-морфологической формы гангрены и своевременности предпринимаемых лечебных мер. При клостридиальном целлюлите прогноз относительно благоприятный, так как процесс распространяется медленно и хорошо подвергается лечению. Однако если инфекция достигает мышц, прогноз значительно ухудшается и возрастает необходимость в более радикальном оперативном вмешательстве. В среднем, летальность колеблется в зависимости от страны и больничного учреждения на уровне 15-40%.

Методы профилактики включают неспецифические и специфические меры. К первым относятся:

Своевременная и качественная обработка ран медработниками, внимательное ведение пациентов с травмами;
Усиленное наблюдение за раневыми процессами у пациентов с сахарным диабетом, атеросклерозом и иммунодефицитами;
Соблюдение методов асептики, внимательное ведение послеоперационных больных.

Из специфических мер на данный момент используют введение антигангренозной сыворотки против наиболее распространенных штаммов возбудителей газовой гангрены. К процедуре прибегают, если имеется факт выраженного загрязнения раны или обширная травма с размозжением тканей и множественными переломами.

Заключение

Газовая гангрена — тяжёлое инфекционное осложнение раневого процесса, которое чаще всего возникает после обширных глубоких травм конечностей и характеризуется высокой летальностью. При этом повышается температура тела, нарастают отек и боль в пораженной области. Больные атеросклерозом, сахарным диабетом и иммунодефицитами находятся в группе повышенного риска. Тяжесть процесса напрямую зависит от формы заболевания и оперативности хирургической помощи, от этого же зависит и успех лечения. Тяжелые формы заканчиваются в лучшем случае инвалидизацией. Несмотря на это, современная медицина и отсутствие масштабных военных конфликтов свели распространенность газовой гангрены к минимуму. Имеющиеся редкие случаи инфекции, при своевременной госпитализации и отсутствии других тяжелых состояний, подвергаются комплексному лечению с достаточно высокой эффективностью.

Источник

Каждый день большое количество людей в мире получают раны или травмы.

Часто после повреждения на раневую поверхность попадает определенное количество микроорганизмов, которые приводят к развитию осложнений.

Газовая гангрена — тяжелая инфекция, которая развивается в глубине раны после попадания анаэробных (микроорганизмы, которые живут и размножаются только без кислорода) микроорганизмов на ее поверхность.

Возбудитель газовой гангрены — бактерии рода Клостридии — Clostridium perfringens, novi и septicum.

Этиология и патогенез газовой гангрены

Газовая гангрена быстро прогрессирует и без срочного лечения приведет к отмиранию конечности, а в дальнейшем тяжелой интоксикации и смерти.

Симптомы:

отечность поврежденной конечности,
гниение и некроз поврежденных мышц,
зловонный запах от поврежденной конечности и образование пузырьков газа внутри раны.

Возбудитель газовой гангрены — анаэробные бактерии рода клостридий, чаще всего Clostridium perfringens, реже Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax.

Данные микроорганизмы в норме обитают в кишечнике травоядных животных. Вместе с фекалиями попадают в грунт и воду. Возбудитель устойчив во внешней среде, долго сохраняется в грунте, уличной пыле и воде.

Клостридии выживают в аэробных и анаэробных условиях, но размножаться могут только при отсутствии кислорода.

Clostridium perfringens под микроскопом (фото: www.upload.wikimedia.org)

Механизм передачи — контактный. Заражение происходит после попадания возбудителя на раневую поверхность. Чаще всего газовая гангрена развивается в глубоких ранах, где нет доступа кислорода. Омертвевшие участки кожи — субстрат для размножения клостридий, поэтому инфекция часто развивается в небольших ранах, которые первично не обрабатывались.

Клостридии после попадания вглубь раны начинают размножаться в анаэробных условиях. Бактерии выделяют экзотоксины, которые вызывают некроз тканей, а также газ. Инфекция развивается быстро. Экзотоксин проникает в кровь человека, вызывая тяжелую интоксикацию. Симптомы нарастают быстро, без лечения болезнь длится 2-3 дня, после чего наступает летальный исход.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Грязные инфицированные раны — основная причина развития газовой гангрены.

Чаще всего инфекция развивается в глубоких ранах, которые получены загрязненным предметом, а также в больших размозженных ранах, где существуют благоприятные условия для размножения возбудителя.

Также инфекция развивается в поверхностных ранах с надрывами, некрозом и плохим кровообращением. Выделяют факторы, которые способствуют развитию газовой гангрены:

наличие возбудителя газовой гангрены в пыле, земле, одежде или на предметах, которые контактировали с раной;
отсутствие первичной хирургической обработки раны;
наличие отмерших тканей в ране;
тугое закрывание ран пластырем, бинтом без доступа воздуха;
наличие в ране остатков одежды, земли, пыли.

Важно помнить, что газовая гангрена развивается только при благоприятных условиях для клостридий. А это отсутствие в ране кислорода и наличие мертвых тканей. В таких условиях клостридии быстро размножаются, и еще больше повреждают ткани человека.

Совет врача. Если вы получили неглубокую рану, то обязательно проведите её обработку в кратчайшие сроки: промойте раневую поверхность, нанесите антисептики, а потом стерильную повязку, которая не будет давить. Регулярно открывайте рану, что бы обеспечить доступ кислорода к ней. Это предупредит развитие газовой гангрены

Классификация газовой гангрены

В зависимости от клинических проявлений она на форму:

эмфизематозную (классическую);
отечно-токсическую;
флегмонозную;
гнилостную или путридную.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют 3 степени тяжести:

легкую;
среднюю;
тяжелую.

Клиническая картина газовой гангрены

Инкубационный период заболевания — 1-3 дня. Оно начинается резко с проявления местных симптомов. Основные местные симптомы газовой гангрены:

отек поврежденного участка;
острая нарастающая боль в ране;
наличие газа в глубине раны, который при надавливании выделяется, и имеет неприятный гнилостный запах;
распад тканей в глубине раны;
выделение гноя или сукровицы из раны;
изменение цвета поврежденного участка. Конечность покрывается бурыми пятнами, а отмершие участки становятся синего цвета.

В зависимости от формы газовой гангрены, клиническая картина немного меняется.

Для классической (эмфизематозной) характерно образование большого количества газа в мягких тканях, отек выражен слабо. Поврежденная конечность сухая, бледная и холодная. В ней быстро развивается сухой некроз.

Со временем на коже возле повреждения появляются бурые пятна, отмершие участки становятся сине-зеленого цвета. Для данной формы характерен сильный болевой синдром, который постоянно усиливается. При надавливании на рану выделяется газ с неприятным запахом и небольшое количество жидкости.

Пульс на поврежденных участках не определяется. Со временем конечность полностью теряет чувствительность из-за некроза нервных окончаний.

Клинические проявления газовой гангрены (фото: www.elite-medicine.narod.ru)

Для отечно-токсической формы характерно образование обширного отека, который распространяется и на близлежащие здоровые участки тела.

Газ и гной в ране образовываются в маленьком количестве, а отек нарастает быстро. Кожа набухает, становится напряженной, блестящей и холодной. Из раны наружу просматриваются бледные отечные мышцы. Отек сдавливает сосуды и нервные окончания, и конечность быстро отмирает.

Флегмонозная форма характеризуется бурным течением. Из раны выделяется большое количество гноя и газа. Гнойные массы так же быстро распространяются по межмышечным пространствам на здоровые участки, вовлекая в воспалительный процесс больше тканей. Пятна при данной форме на коже не образовываются, кожа обычно теплая и бледно-розовая, пульсация на артериях сохраняется.

Гнилостная форма самая тяжелая, обычно развивается при повреждении живота или грудной клетки. Для нее характерно бурное течение, ткани быстро отмирают. Из раны выделяется большое количество гноя вместе с кусочками отмерших тканей и большим количеством газа. Отделяемое имеет зловонный запах, поврежденный участок приобретает серый цвет.

После проникновения токсинов в кровоток у больного развиваются симптомы интоксикации:

повышение температуры тела до 40° С;
понижение артериального давления, повышение частоты пульса;
общая слабость, ломота в теле;
бессонница.

Без своевременного лечения больные погибают через 2-3 дня.

К какому врачу обратиться, прогноз заболевания и осложнения инфекции

Лечение газовой гангрены происходит в условиях стационара. Лечит врач-инфекционист совместно с хирургом. Лечение длится до полного выздоровления больного. При удовлетворительном состоянии посещения к больному разрешены, так как он не заразен.

Прогноз заболевания зависит от времени начала лечения. При небольших ранах на ранних этапах удается сохранить поврежденную конечность. Чаще заболевание заканчивается ампутацией конечности.

Осложнения газовой гангрены:

сепсис с развитием тяжелой интоксикации и поражением всех внутренних органов;
отмирание всей конечности.

К сожалению, осложнения развиваются часто, так как большинство людей не обращаются за помощью при проникающих повреждениях мягких тканей. Заболевание развивается быстро. Без лечения газовая гангрена приводит к летальному исходу за 2-3 дня.

Важно! При глубоких и обширных ранениях обратитесь к врачу как можно раньше для проведения первичной хирургической обработки раны и назначения профилактики газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены

Установить диагноз не трудно, так как для инфекции характерна специфическая клиническая картина. Для подтверждения диагноза используют рентген поврежденных участков.

На снимках определяют наличие газа внутри мягких тканей. С такой же целью применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Поврежденные ткани внутри имеют пористость, что подтверждает наличие газа в них.

Также используют микроскопическое исследование содержимого раны. В мазке обнаруживают клостридии, что подтверждает диагноз газовой гангрены.

Колонии клостридий на кровяном агаре (фото: www.cf.ppt-online.org)

Информативен посев содержимого раны на питательные среды, и культивирование их в анаэробных условиях. На средах вырастают колонии клостридий, что подтверждает диагноз газовой гангрены. Но этот метод не применяют, так как длительность его исполнения 5-7 дней.

Лечение инфекции

Больные доставляются в больницу в неотложном порядке. При подтверждении диагноза газовой гангрены больного сразу направляют в операционную для экстренного хирургического лечения. Поврежденный участок раскрывают широкими продольными разрезами на протяжении всего поврежденного участка с разных сторон для хорошего доступа кислорода к повреждениям.

Разрезы делают глубокими, захватывая кожу, подкожную клетчатку и фасции. Далее иссекают все отмершие ткани, критерии жизнеспособности ткани при операции — красный или розовый цвет мышц, сохранение кровоснабжения участка (при разрезе из раны выделяется кровь).

Разрезы обрабатывают перекисью водорода, дренируют и рыхло зашивают для сохранения доступа кровотока.

«Лампасные» продольные разрезы при лечении газовой гангрены (фото: www.image.slidesharecdn.com)

После операции больному 3-4 раза в день проводят перевязку, разрезы остаются открытыми. Назначаются постельный режим, обезболивающие, противовоспалительные препараты.

Также используется местная и общая антибиотикотерапия. Больными проводят дезинтоксикационную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. Также проводят лечение сопутствующих заболеваний — сердечной и почечной недостаточности, анемии.

При тяжелом течение инфекции или позднем начале лечения, когда повреждено большое количество мягких тканей, проводят ампутацию конечности. В послеоперационном периоде больным так же проводят антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Профилактика газовой гангрены

Возбудитель газовой гангрены широко распространен по всему миру, поэтому инфицироваться клостридией может любой человек. Специфическая профилактика инфекции не разработана.

Неспецифическая профилактика состоит в своевременной первичной хирургической обработке раны и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Первичная хирургическая обработка состоит из таких этапов:

рассечение раны;
ревизия раневого канала;
удаление всех нежизнеспособных участков;
наложение швов на рану с дренированием при необходимости.

Все манипуляции проводятся в стерильных условиях. Своевременная первичная хирургическая обработка раны позволяет удалить все отмершие ткани, продезинфицировать рану и открыть доступ кислорода к раневой поверхности.

При невозможности провести первичную хирургическую обработку раны, необходимо её промыть, очистить от грязи и остатков одежды и обработать антисептиками. Раневую поверхность нужно оставлять открытой, сохраняя доступ воздуха к ней. Такие манипуляции предупредят развитие газовой гангрены.

Газовая гангрена — тяжелая быстропрогрессирующая инфекция, которая без лечения за 2-3 дня приводит к летальному исходу. Поэтому при глубоких и загрязненных повреждениях лучше обратиться за помощью к специалистам. Предупредить развитие инфекции легче, чем лечить.

Газовая гангрена: возбудитель, симптомы, лечение

Это заболевание получило самое широкое распространение во время боевых действий. Летальность от газовой гангрены во время Великой Отечественной войны составляла около 60 % потому, что входными воротами этой опасной инфекции являются инфицированные рваные и огнестрельные раны.

Газовая гангрена – хирургическая инфекция, поражающая соединительную и мышечную ткань, которая характеризуется интенсивным течением и стремительным размножением в тканях организма. Размножение микроорганизмов может происходить только в бескислородной среде, т. е. анаэробно, но споры могут долгое время находиться в воздухе.

Травмы и заболевания, при которых возможно развитие газовой гангрены: открытые переломы верхних и нижних конечностей, отрывы конечностей, рвано-ушибленные раны, огнестрельные ранения и травмы в области толстого кишечника, при этом рана должна быть инфицирована, в нее могут попасть загрязненные инородные тела или земля.

Наиболее частые локализации:

Нижние конечности – 70 %.
Верхние конечности – 20 %.
Другие части тела – 10 %.

Возбудитель газовой гангрены

Основной микроорганизм, вызывающий газовую гангрену — Clostridium perfringens (50-60 %). Существуют также другие возбудители газовой гангрены: Cl. novi – 20-50 %; Cl. septicum – 10-15 %; остальные клостридии – 5-6 %.

Клостридии встречаются в окружающей среде очень часто. К тому же они существуют на коже и в кишечнике человека или животных. С выделением каловых масс они попадают в землю, откуда внедряются в поврежденные ткани.

Clostridium perfringens полностью приспособлены жить в бескислородных условиях. Эти микроорганизмы живут в почве, в водоемах, в фекалиях животных. Клостридии очень долго могут сохранять свои свойства в окружающей среде, так как образуют специальную плотную защитную пленку. Они жизнеспособны при воздействии на них высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей и химических веществ.

Факторы риска

Самые благоприятные условия развития газовой гангрены в организме – это недостаток кислорода в ране под повязкой и температура тела человека.

Газовая гангрена может развиваться при наличии некоторых факторов:

массивные некротизированные ткани в ране;
нарушения кровоснабжения в конечности, например вследствие наложения жгута;
серьезные хронические заболевания и сниженный иммунитет;
сильная кровопотеря;
травматический шок;
общее переохлаждение и истощение организма.

Чем больше и обширней поврежденная поверхность, тем выше риск заражения газовой гангреной.

Симптомы

Газовая гангрена быстро распространяется. Инкубационный период, как правило, очень короткий. Иногда он может составлять 3-6 часов, в среднем – 1-2 суток. Существуют также молниеносные формы течения болезни, приводящие к смерти больного уже через 1-2 суток после заражения.

Основные симптомы, по которым можно распознать начало заболевания:

Ухудшение общего состояния пострадавшего: учащенное сердцебиение, общая слабость, одышка и лихорадка.
Кожные покровы бледно-серого цвета.
Появление сильного болевого синдрома в области ранения. Характеризуется жалобами на боль распирающего и давящего характера.
Быстро нарастающий отек мягких тканей, жалобы на ощущение тесноты в наложенной повязке.
Нарушение чувствительности пораженной конечности, в дистальных отделах может практически отсутствовать.
Наличие газа в тканях при активном некрозе тканей. При надавливании на рану выделяются пузырьки газа со специфическим сладковато-гнилостным запахом.
При надавливании на область раны будет слышен характерный хруст (вследствие скопления газа в отмерших тканях).
Кожа землистого цвета, вокруг раны бледная, с развитием некроза на ней появляются пятна темного цвета, со временем участки тканей становятся черными и рыхлыми.
Одной из главных особенностей газовой гангрены является отсутствие в пораженных тканях признаков гнойного воспаления.

В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие формы газовой гангрены:

Отечная – преобладает выраженный отек тканей.
Эмфизематозная – повышенное газообразование в тканях.
Смешанная – проявления отечной и эмфизематозной формы.
Некротическая – преобладает омертвение тканей.
Флегмонозная – локализация воспаления на ограниченном участке.
Тканерасплавляющая – стремительное расплавление тканей вследствие некроза с проявлениями общей интоксикации организма.

Диагностика

При посеве отделяемого раны на питательную среду через несколько дней будут обнаружены колонии клостридий.

Диагноз можно поставить, опираясь на клинические проявления заболевания: общую интоксикацию и характерный вид раневой поверхности. Но для подтверждения и оценки тяжести состояния пострадавшего выполняется ряд лабораторных и диагностических анализов:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
рентгенологическое исследование – определяется «пористость» мышечных тканей;
микроскопическое исследование:
- бактериоскопия мазков из раны (результат: наличие клостридий на фоне отсутствия лейкоцитов);
- экспресс-биопсия мазков из раны (результат: некроз мышечных волокон);
- метод газовой хроматографии (результат: выявление специфического токсина, циркулирующего в крови).

Лечение

Лечебные мероприятия должны начинаться незамедлительно при первых подозрениях на развитие патологического процесса.

Выздоровление возможно только при своевременном применении хирургического лечения. При ограниченной и распространенной газовой флегмоне применяется широкое рассечение раны с удалением всех нежизнеспособных тканей, применение трубчатых дренажей для возможности постоянного промывания раны раствором перекиси водорода. Строгая иммобилизация конечности.

В стадию гангрены спасти жизнь пациенту возможно только ампутировав зараженную конечность. На первое время швы после операции не накладываются, чтобы к открытой ране был доступ кислорода. Аналогичное дренирование раны.

Специфическое лечение:

применение антибиотиков внутривенно или внутримышечно (например, пенициллин 40-60 млн единиц в сутки);
введение поливалентной противогангренозной сыворотки в количестве 5-6 профилактических доз;
противогангренозный бактериофаг, вводится внутривенно капельно, медленно.

Оксибаротерапия.
Симптоматическая терапия с максимальной детоксикацией организма.

Профилактика

Профилактика возникновения газовой гангрены начинается с устранения всех условий, способствующих ее развитию. Для этого как можно скорее после получения травмы должна быть произведена первичная хирургическая обработка раны.

Она включает в себя удаление всех нежизнеспособных тканей и инородных тел, исключается наличие слепых карманов, в которых могут оставаться части некротизированных тканей или инфицированные фрагменты. Накладывается стерильная повязка во избежание повторного загрязнения раны.

Строгое соблюдение асептики и антисептики при операциях.

Обязательно рекомендуется профилактическое применение антибиотикотерапии и введение противогангренозной сыворотки в первые часы после получения травмы.

Во время лечения пострадавший должен находиться в отдельной палате, все перевязочные материал (бинты, вата, марля) должны быть как можно скорее утилизированы.

Все хирургические инструменты и медицинский инвентарь подвергается многократной дезинфекции.

Медицинский персонал (врачи, медсестры и медсестры перевязочного кабинета) после посещения палаты больного должны сменить одежду и обувь на чистую.

К какому врачу обратиться

При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо немедленно обратиться в стационар хирургического профиля. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов сохранить конечность или понизить уровень ее ампутации.

Газовая гангрена

Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада.

Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение — вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли.

Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением.

Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел.

В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей.

Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям.

Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи).

В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи.

В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов.

К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией.

Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции).

Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне.

Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки.

При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей.

Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Газовая гангрена — возбудитель болезни, симптомы и варианты лечения

Газовая гангрена – заболевание, вызванное анаэробной инфекцией. Часто наблюдается при пулевых ранениях, открытых ранах или сильных ушибах, переломах или отрывах частей тела, внутренних разрывах органов и прочих серьезных травм.

Спектр расширения гангрены напрямую зависит от глобальности повреждений покровов и тканей.

В качестве возбудителя выступают микробы анаэробного типа. Средой их обитания, а также основным источником питания, выступают омертвевшие ткани, которые неизбежно появляются в ранах.

Что это такое?

Возбудители газовой гангрены

Основной возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens. Также инфекцияможет быть ассоциирована с Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, и др.

Clostridium perfringens относится к анаэробным организмам, полностью приспособленным жить в бескислородных условиях. Обитает в почве, фекалиях животных, сточных водах – везде, куда может попасть их кишечника человека или животного.

Клостридии долгое время могут сохранять жизнеспособность, так как образуют защитную капсулу для устойчивости во внешней среде.

Кроме того, клостридии приспособлены выживать в экстремальных условиях, достаточно устойчивы к воздействию высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей, химических дезинфицирующих веществ.

Токсин клостридий, попадая в пищеварительный тракт с зараженной пищей, вызывает тяжелую интоксикацию, которая может закончиться летально.

Раны, зараженные Clostridium perfringens, могут стать причиной гангрены. При этом важным условием для этого является отсутствие к ране доступа кислорода и артериальной крови. Обычно такие поражения бывают от острых тонких предметов (ножа, шила, гвоздя), которые проникают вглубь тканей, не задевая крупные сосуды и не вызывая сильного кровотечения.

Если из раны вытекло большое количество крови, скорее всего она очистилась естественным способом от всех микроорганизмов. Другой возможный вариант благоприятных условий для размножения клостридий – обширная рваная рана, с участками отделенных тканей лишенными кровоснабжения, фасциальными карманами. Такие условия могут создаваться в ранах на нижних конечностях.

Заражение раны клостридиями чаще происходит с землей или фекалиями животных.

Наиболее благоприятная среда для размножения Clostridium perfringens — рН 7,2-7,4; наличие глюкозы, белка; отсутствие кислорода; t 39-43°С. Диагностическими критериями наличия в ране клостридий является выделение методом газовой хроматографии пропионовой, масляной, уксусной кислот.

Классификация

Характер развития заболевания зависит от разновидности возбудителя инфекции – клостридии. Различают виды газовой гангрены:

Классическая форма	Характеризуется наличием большого количества газа, отсутствием гнойных выделений и умеренной отечностью. С увеличением поражения мышц конечность приобретает бурый цвет. Нарастание интоксикации вызывает исчезновение пульса на местных периферических артериях.
Путридная (гнилостна) форма	Название произошло через присоединение к возбудителю инфекции анаэробной клостридии – гнилостных микроорганизмов. Характеризуется высокой степенью поражения, бурным течением – мгновенно распространяется на клетчатку и мышцы, развивается обширный некроз. С гноем из раны выделяются куски некрозных тканей. Разрушение артерий сопровождается кровотечением.
Флегмонозная форма.	Самая легкая форма. Отличается небольшим отеком, выделением гноя с пузырьками газа. Мышцы в области повреждения розовые с небольшими участками некроза. Кожа теплая без изменения окраски, пульс сохранен.
Отечно-токсическая форма.	Отек развивается моментально, газовых выделений мало, гнойные выделения отсутствуют. Подкожная клетчатка приобретает зеленоватый оттенок, исчезает пульс на местных периферических артериях.

Больные мионекрозом заразные и представляют угрозу окружающим – для исключения передачи инфекции их нужно изолировать от других пациентов. В открытом пространстве клостридии становятся нежизнеспособными, но передаваться инфекция может спорами микроорганизмов.

Необходима обработка одежды больного и инструментов, стерилизация на воздухе в жарочном шкафу, повторное кипячение. Перевязочный материал больного заразный – его сжигают. Пути передачи газовой гангрены – раны.

Опасность заражения существует для людей после травмы, инъекции, операции, аборта.

Симптомы газовой гангрены

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов (см. фото), некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое.

Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация).

Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Стадии заболевания

Газовая гангрена имеет четыре стадии:

В ранней стадии (отграниченная газовая гангрена) больные жалуются на боль. Рана сухая с грязно-серым налётом, некроз практически без отделяемого или с небольшим количеством коричневатого экссудата. Отёк наблюдают только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряжённый, блестящий, бледный с лёгким желтушным оттенком («белый отёк», «белая рожа»).
Стадия распространения, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна.
В третьей стадии конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль, нарушается её чувствительность. Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отёк и газы распространяются на туловище, регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. Рана безжизненная, мышцы в ней вида «варёного мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое.
В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги.

Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония.

При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации.

Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется «пористость» мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридий в раневом отделяемом). Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Лечение газовой гангрены

Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты:

адекватную хирургическую санацию раны;
предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток;
коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции;
нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Главное условие профилактики газовой гангрены – своевременная первая хирургическая обработка раны (ПХО) с иссечением отмерших тканей. Эту операцию, как правило, проводят под наркозом.

Также пострадавшему вводят противогангренозную сыворотку, однако практика показала, что надежда на эффективность подобных средств не оправдана. К тому же, именно введение сыворотки нередко провоцирует тяжелые осложнения, вплоть до развития анафилактического шока.

Так как анаэробные микробы чувствительны к антибиотикам, пациентам с обширными ранами, даже после полноценной ПХО, назначают комплексное лечение газовой гангрены с применением местной и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Операция

Хирургическое лечение включает в себя:

иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки;
рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости);
максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях;
чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми;
дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками;
если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя.

Как дополнение к оперативному вмешательству показана гипербарическая оксигенация – насыщения организма больного кислородом. Для этого пациента помещают в камеру, в которой до 3 атмосфер повышено давление.

Сеансы длятся по 2-2,5 часа – в первые сутки не менее 3 раз, дальше 1 раз в день.

Гипербарическая оксигенация ни в коем случае не должна расцениваться как альтернативный метод, который следует применить вместо оперативного вмешательства.

Источник

Газовая гангрена

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Возбудители

Clostridium perfringens
Clostridium novyi
Clostridium septicum
Clostridium histolyticum
Clostridium sordellii (послеодовый токсический шок и инфицированные героиновые инъекции)

Клиника

Сильная боль в течение 24 часов, затем быстро прогрессирующие лихорадка, шок, гемолиз, почечная недостаточность. В ране напряженный отек, изменяющий цвет: из белого в бронзовый и затем в темный с наличием пузырьков газа
Заболевание часто сопровождается гемолитической анемией, лейкоцитозом и почечной недостаточностью. Клиническое течение очень быстрое
Дифференциальная диагностика: стрептококковый мионекроз (стрептококки группы А), некротический фасциит, Vibrio vulnificus, Aeromonas spp.

Диагностика

Аспирация пузырьков газа или мышечной ткани с последующей окраской по Граму выявляет грамположительные палочки
Рентгенография – пузырьки газа в тканях
КТ – доказательства мионекроза
Внимание: менее 1% культур крови и инфицированных тканей, выявляющих Clostridia spp., являются возбудителями газовой гангрены. В большинстве случаев речь идет о контаминации или микст-инфекциях. Всегда должна проводиться корреляция между клинической картиной и результатами микробиологического исследования

Лечение

Антибактериальная терапия

Принципы лечения: заболевание развивается редко, но критически важно вовремя поставить правильный диагноз. Диагноз базируется на обстоятельствах получения повреждения + сильная боль + специфические изменения мягких тканей + данные КТ/МРТ. Необходимо как можно скорейшее проведение первичной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей и начало адекватной антибактериальной терапии
Препаратами выбора являются: клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6 часов, плюс пенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 10-28 дней. Данная комбинация перекрывает как клостридии, так и стрептококки. В данный момент 5% клостридий демонстрируют резистентность к клиндамицину
Альтернативная схема: клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6 часов плюс цефотаксим 2-4 г внутривенно каждые 8 часов или имипенем 0,5-1 г каждые 8 часов 10-28 дней (или меропенем, дорипенем или эртапенем, которые так же перекрывают клостридии, стрептококки и потенциальную микст инфекцию грамотрицательных возбудителей)
При наличии аллергии на пенициллиновый ряд: клиндамицин или хлорамфеникол 1 г внутривенно каждые 6 часов
Наиболее активными in vitro являются: пенициллин G, ампициллин, метронидазол, пиперациллин, хлорамфеникол, цефотаксим, имипенем. Клиндамицин часто используется с целью уменьшения продукции токсинов
Клостридиальный анатоксин больше недоступен (в связи с отсутствием доказанной эффективности)
Препаратами, подавляющими выработку токсина в субингибирующих концентрациях, являются: клиндамицин, метронидазол, тетрациклин, клорамфеникол и линезолид
Экспериментальные модели газовой гангрены показали, что налучшим является выбор клиндамицина, тетрациклина или хлорамфеникола, чем пенициллина или гипербарической оксигенации

Хирургическое лечение

Часто с целью спасения жизни необходимо проведение калечащей операции или ампутации
Полное иссечение всех некротических тканей, широкое дренирование и тщательный гемостаз
Может потребоваться повторное оперативное вмешательство для удаления некротизированных тканей
При газовой гангрене матки показано проведение тотальной гистерэктомии

Гипербарическая оксигенация

Роль гипербарической оксигенации в лечении газовой гангрены является спорной
Преимущества: часто разграничивает жизнеспособные и некротизированные ткани, что облегчает хирургическое вмешательство, оперативные вмешательства в помещениях, насыщенных кислородом, имеют большой опыт применения
Недостатки: транспортировка пациента может задержать критически важное хирургическое вмешательство, кроме того данные клинических исследований носят неубедительный характер

Заключение

Дифференциальная диагностика повреждений кожи должна проводиться с некротическим фасциитом (смешанная флора – колиподобные бактерии + анаэробы + стрептококки), мионекроз (стрептококки или клостридии), Aeromonas, Vibrio spp.

Дополнительная информация

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF at al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. doi: 10.1093/cid/ciu444 – http://cid.oxfordjournals.org/content/59/2/147.long
Российские национальные рекомендации. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей – http://www.antimicrob.net/upload/files/3.pdf

Вас может заинтересовать

Эндокардит у внутривенных наркоманов
Нозокомиальная пневмония
Острый остеомиелит
Антибиотикотерапия при дивертикулитах
Азы

Источник

From Wikipedia, the free encyclopedia

Gas gangrene
Other names	Myonecrosis, clostridial myonecrosis

Photograph before right leg amputation (hemipelvectomy) of a patient with gas gangrene. The right thigh is edematous (swollen) and discoloured with necrotic bullae (large blisters). Crepitation is detected on deep palpation. At this juncture, the patient is in shock.
Specialty	Infectious disease

Gas gangrene (also known as clostridial myonecrosis^[1] and myonecrosis^[2]) is a bacterial infection that produces tissue gas in gangrene. This deadly form of gangrene usually is caused by Clostridium perfringens bacteria. About 1,000 cases of gas gangrene are reported yearly in the United States.^[3]

Myonecrosis is a condition of necrotic damage, specific to muscle tissue. It is often seen in infections with C. perfringens or any of myriad soil-borne anaerobic bacteria. Bacteria cause myonecrosis by specific exotoxins. These microorganisms are opportunistic and, in general, enter the body through significant skin breakage. Gangrenous infection by soil-borne bacteria was common in the combat injuries of soldiers well into the 20th century, because of non-sterile field surgery and the basic nature of care for severe projectile wounds.^[4]

Other causes of myonecrosis include envenomation by snakes of the genus Bothrops (family Viperidae), ischemic necrosis, caused by vascular blockage (e.g., diabetes type II), tumours that block or hoard blood supply, and disseminated intravascular coagulation or other thromboses.

Presentation[edit]

Plain X-Ray of a patient with gas gangrene of left leg

Gas gangrene can cause myonecrosis (muscle tissue death), gas production, and sepsis. Progression to toxemia and shock is often very rapid. It can easily be noticed by the large, blackened sores that form, as well as a degree of loud and distinctive crepitus caused by gas escaping the necrotic tissue.^{[citation needed]}

Symptoms[edit]

A multitude of symptoms is associated with Gas gangrene. Distinctively, black lesions on the skin appear in a bubble form which allows visualization of gas-producing bacteria. Symptoms include:^[5]

Skin discoloration
«Foul, sweet» smelling discharge from lesions formed on skin
Distinctive black, bubble lesions on skin
Necrosis
Fever
Pain at site of surgery or trauma
Lightheadedness
Rapid heart rate
Numbness of affected site
Blisters
Air in subcutaneous tissues (crepitus)
Swelling
Jaundice

Etiology[edit]

Clostridium species produce more toxins and exhibit higher degrees of virulence than any other bacterial taxon.^[6] Clostridium infections are usually opportunistic, and occur in individuals with serious preexisting medical conditions. However, Clostridium infections are also known to occur in healthy individuals. Four species of Clostridium (Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, and Clostridium sordelli) are responsible for most human infections. Since Clostridium is an obligate anaerobe taxon, the bacterium infects hypoxic tissues, which have become anaerobic due to restricted blood flow, degradation of blood vessels, or atherosclerosis. Immunocompromised individuals exhibit higher susceptibility for infection and higher mortality rates.^{[citation needed]}

Virulence factors[edit]

Members of the Clostridium species exhibit a plethora of virulence factors. Common virulence factors associated with gas gangrene include alpha toxin and theta toxin. Clostridium perfringens causes 80–90% of infections and produces both these toxins.^{[citation needed]}

Alpha toxin (α-toxin)

Clostridium perfingens alpha toxin is widely associated with gas gangrene as it is its main virulence factor whilst invading its host. Alpha toxin is associated with hemolysis, thus restricting blood flow towards the area of infection. As the surrounding circulatory system collapses, neutrophils and monocytes, eosinophils and basophils cannot reach target areas of infection. The hemolytic activity of alpha toxin produces an anaerobic environment essential for the proliferation of the bacteria. Alpha toxin also exhibits the ability to infiltrate surrounding cellular tissue and cause a cascade of aberrant biochemical activity.^{[citation needed]}

Theta toxin (Θ-toxin)

Theta toxin is also employed by Clostridium perfingens as a virulence factor. Theta toxin also promotes vascular degradation as does its counterpart alpha toxin. A platelet-activation factor is employed which triggers an acute inflammatory response in nearby tissues.^[7] This inflammatory response leads to constriction of surrounding arteries and promotes an anaerobic environment for Clostridium perfingens growth and pathophysiology.^{[citation needed]}

Beta toxin (β-toxin)

Beta toxin is an integral virulence factor in promoting enterocolitis and enterotoxemia.^[8] This toxin uses pores in the cellular biolipid membrane to import a pathogenic factor into organisms.^{[citation needed]}

Pathophysiology[edit]

Gas gangrene is caused by exotoxin-producing Clostridium species (most often C. perfringens, and C. novyi,^[9]^[10] but less commonly C. septicum^[11] or C. ramnosum),^[12] which are mostly found in soil, but also found as normal gut flora, and other anaerobes (e.g., Bacteroides and anaerobic streptococci).^{[citation needed]}

Bacterium of the Clostridial species produce two toxins: alpha and theta toxins, which cause necrotizing damage to tissues.^[13]

Other organisms may occasionally cause gas gangrene (for example, Klebsiella pneumoniae in the context of diabetes).^[14]

A gas composition of 5.9% hydrogen, 3.4% carbon dioxide, 74.5% nitrogen, and 16.1% oxygen was reported in one clinical case.^[15]

Myonecrosis differs slightly from other types of necrosis. While the underlying causes are almost identical, the type of affected tissue (in particular, muscle tissue) is significantly more important for the patient’s general health. Superficial necrosis is unsightly and can lead to unattractive scarring, but otherwise does not affect the patient’s likelihood of survival or physical capability to the same extent. However, massive myonecrosis will likely result in the loss of movement of the entire region. If the necrotic damage is allowed to continue throughout an affected limb, then often that entire limb is lost permanently.^{[citation needed]}

It is often difficult to identify the extent of muscle damage, as C. perfringens may be at work in deeper fascial layers below the skin. Unlike other anaerobic infections, discharge in these infections is often not purulent (filled with pus). Instead, the discharge is often described as «sweetly putrid» or «dishwater pus» because it is much thinner than normal pus. This is due to the lysis of neutrophils, a type of white blood cell, caused by the lecithinases and other toxins released by Clostridium species.^[16]

Soil-borne anaerobes are particularly well-adapted to surviving harsh conditions. Often, a scarcity of nutrition and competition for resources from numerous other species occurs. Changes in pH and temperature are often significant, also. Bacteria often possess the ability to create exotoxins to assist them in competing with other microbes in their natural environments. When such bacteria are able to enter a living host, they encounter a vast supply of nutrients, warm conditions, and an abundance of water. This enables the microbes to rapidly proliferate, far in excess of the immune system’s capability to defend, as prokaryotic bacteria possess a far greater capacity for multiplication than the host’s immune system. The combination of bacterial load and ability to multiply is the basis for the microbes’ ability to cause massive infection. Alongside such rapid proliferation is a corresponding mass-production of exotoxin that causes severe damage to local tissue in the host. One such exotoxin is alpha toxin, which is produced by C. perfringens and is the key virulence factor in its pathogenesis.^[17]

Massive infection, gross injury, and depletion of the host’s immune capability result in system-wide sepsis. This is partly due to the burden on the immune system, its corresponding release of inflammatory cytokines, and the distribution of bacterial toxins. Massive infection is likely to result in death from a combination of system-wide septic shock and the unintentionally damaging effects of the immune response. In animals, disability and distress caused by all of these factors markedly increase the chance of predation.^{[citation needed]}

Diagnosis[edit]

Various diagnostic methods can be employed in the diagnosis of Gas gangrene. Due to low incidence of myonecrosis it is an easy-to-overlook diagnosis. As bacterial infections mostly exhibit the same symptoms, early diagnosis of gas gangrene rarely occurs. The ambiguous symptoms only contribute to a poorer prognosis. Diagnostic methods include:^[16]

Biopsy of affected tissue
Cultures of fluids from inflicted area
Magnetic resonance imaging to visualize necrotized subcutaneous tissues
X-rays for air pockets in affected tissues
Microscopy identification of strain of bacteria sampled from fluids of inflicted area
Gram stain

Treatment[edit]

Treatment is usually debridement and excision, with amputation necessary in many cases. Water-soluble antibiotics (such as penicillin) alone are not effective because they do not penetrate ischaemic muscles sufficiently to be effective. Penicillin is effective against C. perfringens. When gas gangrene occurs in such regions as the abdominal cavity, the patient can be treated in a hyperbaric chamber, which contains a pressurized oxygen-rich atmosphere. The oxygen saturates the infected tissues and thereby prevents the growth of the obligately anaerobic clostridia.^[18] The growth of C. perfringens is inhibited when the availability of oxygen is equivalent to a partial pressure of around 9–10 kPa (compare to 4–5 kPa in venous blood under normal conditions, with 11–13 kPa in arteries and 21 kPa in air at sea level), so if the treatment is started early, this condition can mostly be cured.^[19]

Prognosis[edit]

Gas gangrene left untreated is a potentially fatal infection. Early diagnosis of the type of infection and species causing the infection will improve prognosis tremendously. Preventive measures are employed universally through medical facilities to stymie bacterial infections in patients. Reducing the susceptibility of infection will promote a better prognosis by practicing good hygiene and preventing the contraction of diseases which produce hypoxia or an immunocompromised state.^{[citation needed]}

Following resolution of myonecrosis, patients will often require further care following the deleterious effects caused by the infection. Skin grafts are often required following removal of necrotic tissues. Former patients will still require hyperbaric oxygen therapy to prevent a recurring infection.^[20]

Epidemiology[edit]

Clostridium species are found in abundance in soil, especially soil used for animal husbandry.^[6] In medical facilities, it thrives when unhygienic circumstances prevail. In the United States, the incidence of myonecrosis is only about 1,000 cases per year.^[21]

During World War I and World War II, Clostridial myonecrosis was found in 5% of wounds, but with improvement in wound care, antisepsis and the use of antibiotics, the incidence had fallen to 0.1% of war-related wound infections by the Vietnam War.^[21]

With the best of care—including early recognition, surgical care, antibiotic treatment, and hyperbaric oxygen therapy—the mortality rate is 20-30% and can be as low as 5-10%. If untreated, the disease has a 100% fatality rate.^[21]

Additional images[edit]

Muscle biopsy examined under the microscope (haematoxylin-eosin stain, zoom 100×): the large white areas between the muscle fibers are due to gas formation.
Gas gangrene of the shoulder.

References[edit]

^ James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews’ Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. p. 269. ISBN 978-0-7216-2921-6.
^ Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 978-1-4160-2999-1.
^ Jerrold B. Leikin; Frank P. Paloucek, eds. (2008), «Clostridium perfringens Poisoning», Poisoning and Toxicology Handbook (4th ed.), Informa, pp. 892–893, ISBN 978-1-4200-4479-9
^ Pailler JL, Labeeu F (1986). «La gangrène gazeuse: une affection militaire?» [Gas gangrene: a military disease?]. Acta Chir. Belg. (in French). 86 (2): 63–71. PMID 3716723.
^ «Gas gangrene». www.amboss.com. Retrieved 2021-03-25.
^ ^a ^b Bryant, Amy E.; Stevens, Dennis L. «179: Gas Gangrene and Other Clostridial Infections». Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed.). Retrieved 1 May 2020.
^ Stevens DL, Bryant AE (June 1993). «Role of theta toxin, a sulfhydryl-activated cytolysin, in the pathogenesis of clostridial gas gangrene». Clin. Infect. Dis. 16 (Suppl 4): S195–S199. doi:10.1093/clinids/16.supplement_4.s195. PMID 8324118.
^ Masahiro, Nagahama; Sadayuki, Ochi; Masataka, Oda; Kazuaki, Miyamoto; Keiko, Kobayashi (February 3, 2015). «Recent Insights into Clostridium perfringens Beta-Toxin». Toxins (Basel). 7 (2): 396–406. doi:10.3390/toxins7020396. PMC 4344631. PMID 25654787.
^ Hatheway CL (January 1990). «Toxigenic clostridia». Clin. Microbiol. Rev. 3 (1): 66–98. doi:10.1128/CMR.3.1.66. PMC 358141. PMID 2404569.
^ Busch, Christian; Schömig, Kathrin; Hofmann, Fred; Aktories, Klaus (November 2000). «Characterization of the Catalytic Domain of Clostridium novyi Alpha-Toxin». Infection and Immunity. 68 (11): 6378–6383. doi:10.1128/iai.68.11.6378-6383.2000.
^ Bratton SL, Krane EJ, Park JR, Burchette S (1992). «Clostridium septicum infections in children». Pediatr Infect Dis J. 11 (7): 569–75. doi:10.1097/00006454-199207000-00011. PMID 1528648. S2CID 40705266.
^ van der Vorm ER, von Rosenstiel IA, Spanjaard L, Dankert J (April 1999). «Gas gangrene in an immunocompromised girl due to a Clostridium ramosum infection». Clin. Infect. Dis. 28 (4): 923–4. doi:10.1086/517249. PMID 10825071.
^ Buboltz, Jerome B.; Murphy-Lavoie, Heather M. (October 13, 2019). Gas Gangrene. PMID 30725715. Retrieved 1 May 2020.
^ Chang CW, Wang TE, Shih SC, Chang WH, Chen MJ (2008). «Shortness of breath, fever—and pain in both legs». Lancet. 372 (9648): 1518. doi:10.1016/S0140-6736(08)61621-9. PMID 18970978. S2CID 12559431.
^ ^ Chi CH, Chen KW, Huang JJ, Chuang YC, Wu MH (1995). «Gas composition in Clostridium septicum gas gangrene». J Formos Med Assoc. 94 (12): 757–9. PMID 8541740.
^ ^a ^b «Gas Gangrene». The Lecturio Medical Concept Library. Retrieved 22 July 2021.
^ Awad MM, Bryant AE, Stevens DL, Rood JI (January 1995). «Virulence studies on chromosomal alpha-toxin and theta-toxin mutants constructed by allelic exchange provide genetic evidence for the essential role of alpha-toxin in Clostridium perfringens-mediated gas gangrene». Mol. Microbiol. 15 (2): 191–202. doi:10.1111/j.1365-2958.1995.tb02234.x. PMID 7746141. S2CID 12440686.
^ Gerard J. Tortora; Berdell R. Funke; Christine L. Case (2010), Microbiology: An Introduction (10th ed.), Benjamin Cummings, p. 646, ISBN 978-0-321-55007-1
^ Guyton and Hall. Textbook of Medical Physiology, 12th edition, chapter 44, «Physiological issues in deep-sea diving and other high-pressure conditions»
^ Buboltz JB, Murphy-Lavoie HM (October 13, 2019). «Gas Gangrene». StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 30725715. Retrieved 1 May 2020.
^ ^a ^b ^c Buboltz, J. B.; Murphy-Lavoie, H. M. (2021). «Gas Gangrene». StatPearls. StatPearls. PMID 30725715.

Источник

БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Р.Г. АВАНЕСЯН, Ю.А. СПЕСИВЦЕВ М.В. ЛЮБИМОВ, А.Л. ОГЛОБЛИН А.В. КЛИМОВ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербург

Министерство

здравоохранения Российской Федерации

Р.Г. АВАНЕСЯН Ю.А. СПЕСИВЦЕВ М.В. ЛЮБИМОВ А.Л. ОГЛОБЛИН А.В. КЛИМОВ

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Методическое

пособие

АНАЭРОБНАЯ

ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2021

УДК 617-022:616.981.57

ББК 54.5

А64

А64	Анаэробная инфекция в хирургической практике. Методическое пособие /
	Р.Г. Аванесян, Ю.А. Спесивцев, М.В. Любимов, А.Л. Оглоблин, А.В. Климов. –
	СПб.: СПбГПМУ, 2021. – 28 с.

ISBN 978-5-907443-92-1

Анаэробная инфекция – тяжелая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Проблема анаэробной инфекции требует мультидисциплинарного подхода хирургов, инфекционистов, микробиологов и других специалистов, что обусловлено тяжестью течения болезни, высокой летальностью (14–80%), частыми случаями глубокой инвалидизации пациентов. Более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. К экзогенным инфекциям относят лишь клостридиальный гастроэнтерит, клостридиальный посттравматический целлюлит и мионекроз, инфекции после укусов человека и животных, септический аборт и некоторые другие. Важнейшим фактором развития анаэробных инфекций является снижение парциального давления кислорода в тканях. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, коллагенозы, злокачественные опухоли и др.), длительный прием гормонов и цитостатиков, первичный и вторичный иммунодефициты на фоне ВИЧ-инфекции и других хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Нерациональная и неадекватная антибиотикотерапия, направленная в основном на подавление антагонистической аэробной флоры, также способствует беспрепятственному развитию анаэробов. Несмотря на то, что эра антибиотиков внесла существенные коррективы в решение проблемы хирургических инфекций, анаэробная инфекция и в настоящее время представляет собой наиболее сложный раздел гнойно-септической хирургии.

В методической работе подробно изложены этиопатогенез и клинические формы анаэробной инфекции. Применяемый клинический алгоритм диагностики позволяет получить достоверную информацию о предполагаемом возбудителе.

Определены показания и сроки хирургических операций при наличии анаэробной инфекции. В методических рекомендациях отражены современные подходы к лечению основных форм анаэробной инфекции. Освещён алгоритм подготовки больных к хирургической операции и ведения больных в послеоперационном периоде.

Предложенный алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения больных.

УДК 617-022:616.981.57

ББК 54.5

Утверждено учебно-методическим советом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

ISBN 978-5-907443-92-1

Оглавление

1.	Общее сведенья анаэробная инфекция ……………………………………………….	4
2.	Распространение в природе ……………………………………………………………	5
3.	Характеристика анаэробных микроорганизмов ………………………………………	5
	3.1. Спорообразующие грамположительные палочки ……………………………	6
	3.2. Неспорообразующие грамположительные палочки …………………………	7
	3.3.	Грамположительные кокки ……………………………………………………	8
	3.4.	Грамотрицательные палочки …………………………………………………	8
	3.5.	Грамотрицательные кокки ……………………………………………………	9
4.	Классификация анаэробных инфекций в хирургии ………………………………….	9
5.	Анаэробная инфекция мягких тканей (целлюлит, фасциит, миозит, гангрена
Фурнье) ……………………………………………………………………………………..	10
	5.1. Клиника и диагностика ………………………………………………………..	10
	5.2.	Некротический целлюлит ……………………………………………………..	12
	5.3.	Некротический фасциит ………………………………………………………	12
	5.4. Пиомиозит и мионекроз ………………………………………………………	12
	5.5.	Гангрена Фурнье ………………………………………………………………	14
6.	Дифференциальная диагностика ………………………………………………………	14
7.	Лечение анаэробной инфекции ……………………………………………………….	14
	7.1.	Радикальная хирургическая обработка гнойного очага …………………….	14

7.2.Антибиотикотерапия …………………………………………………………. 15

7.3.Интенсивная терапия …………………………………………………………. 18

7.4.	Инфузионно-трансфузионная терапия ……………………………………….	19
7.5.	Методы детоксикации …………………………………………………………	19
7.6.	Иммунозаместительная терапия ………………………………………………	19
7.7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта ……	20
7.8. Парентеральное и энтеральное питание ……………………………………..	20
7.9.	Гипербарическая оксигенация ………………………………………………..	21

8.Актиномикоз …………………………………………………………………………… 21

8.1.Патогенез ………………………………………………………………………. 21

8.2. Клиническая картина ………………………………………………………….	21
8.3. Диагностика ……………………………………………………………………	22
8.4. Лечение …………………………………………………………………………	22
8.5. Прогноз …………………………………………………………………………	23
9. Столбняк ………………………………………………………………………………..	23
9.1. Этиопатогенез ………………………………………………………………….	23
9.2. Классификация …………………………………………………………………	23
9.3. Клинические проявления ………………………………………………………	23
9.4. Диагностика …………………………………………………………………….	24
9.5. Лечение …………………………………………………………………………	24

9.6.Профилактика …………………………………………………………………. 24

10.Псевдомембранозный колит …………………………………………………………. 25

10.1.Этиология ……………………………………………………………………. 25

10.2.Клиника ………………………………………………………………………. 25

10.3.Диагностика ………………………………………………………………….. 26

10.4. Дифференциальная диагностика …………………………………………… 26

10.5.Лечение ……………………………………………………………………….. 26

11.Список литературы …………………………………………………………………… 28

Анаэробная инфекция (синонимы: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) – тяжелая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Проблема анаэробной инфекции привлекает пристальное внимание хирургов, инфекционистов, микробиологов и других специалистов. Это обусловлено тем, что анаэробная инфекция занимает особое место в связи с тяжестью течения болезни, высокой летальностью (14–80%), частыми случаями глубокой инвалидизации пациентов. Анаэробная инфекция была известна в глубокой древности, в трудах Гиппократа об открытых переломах бедра дана клиническая картина смертельного осложнения, сопровождающегося сильным отеком и желтухой. Клиническое описание газовой гангрены было дано Ф. Гильденским в 1607. В 1680 году голландский натуралист А.В. Левенгук показал, что существуют микроорганизмы, которые могут существовать без доступа воздуха. Классическое описание клиники анаэробной инфекции дано Н.И. Пироговым во время крымской войны 1854–1855 г. Систематическое изучение анаэробных микроорганизмов и их роль в возникновении патологических процессов в организме описано в работах Л. Пастера. Им же в 1861 году введён термин «анаэробы», после открытия бактерии маслянокислого брожения. Анаэробная инфекция издавна считалась спутником войны, чаще всего она являлась осложнением ранений и становилась наиболее частой причиной гибели раненых. Систематическое изучение анаэробной инфекции началось во время Первой мировой войны. В 1940 г. проблеме газовой инфекции была посвящена монография Д.А. Арапова. В процессе изучения были выделены и описаны многие анаэробные возбудители хирургических инфекций. Большинство анаэробов являются естественными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек человека. Традиционно, анаэробная инфекция рассматривается как раневая инфекция, однако, более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. К экзогенным инфекциям относят лишь клостридиальный гастроэнтерит, клостридиальный посттравматический целлюлит и мионекроз, инфекции после укусов человека и животных, септический аборт и некоторые другие. Для развития инфекции еще недостаточно простого попадания бактерий в неестественные места их существования. Одним из основных факторов развития анаэробных инфекций является снижение парциального давления кислорода в тканях. Для внедрения анаэробной флоры и развития инфекционного патологического процесса необходимо участие дополнительных факторов, к которым относят большую кровопотерю, местную ишемию тканей, шок, голодание, стресс, переутомление, наличие большого количества контуженных, размозженных, нежизнеспособных тканей. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, коллагенозы, злокачественные опухоли и др.), длительный прием гормонов и цитостатиков, первичный и вторичный иммунодефициты на фоне ВИЧ-инфекции и других хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Нерациональная и неадекватная антибиотикотерапия, направленная в основном на подавление антагонистической аэробной флоры, также способствует беспрепятственному развитию анаэробов. Несмотря на то, что эра антибиотиков внесла существенные коррективы в решение проблемы хирургических инфекций,

анаэробная инфекция и в настоящее время представляет собой наиболее сложный раздел гнойно-септической хирургии.

Распространение в природе: Анаэробы широко распространены в природе – в почве, в воде, в илистых отложениях, в пищевых продуктах. Большинство из них не играют никакой роли в патологии человека. В то же время некоторые анаэробы являются одним из важнейших компонентов нормальной микрофлоры человека они колонизуют кожные покровы, влагалище, желудочнокишечный тракт. Присутствуют во всех отделах желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до толстой кишкой. Основу нормальной микрофлоры человека составляют облигатные анаэробные бактерии, число которых в организме составляет 10/14 микробных тел и которые принадлежат к 400 видам, что на один порядок больше числа клеток всего организма взрослого человека. Отношение аэробов к анаэробам составляет 1: 10. На поверхности кожи преимущественно обитают пропионибактерии, реже эубактерии. В слюне содержится 10/8 мт/мл анаэробных и 10/7 аэробных бактерий. Преобладают fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus, veilonella. В верхних отделах ЖКТ выявляют bacteroides и enterobacteriaceae. В толстой кишке количество анаэробных бактерий превышает количество аэробов в 1000 раз. Доминируют bacteroides и анаэробные грамположительные кокки. Количество клостридий до 4%. Таким образом, абсолютное большинство условно-патогенных анаэробных микроорганизмов являются представителями нормальной микрофлоры человека.

Характеристика анаэробных микроорганизмов: Существует два основ-

ных вида анаэробной инфекции: 1. Клостридиальная, которая вызывается различными спорообразующими грамположительными палочками и клинически проявляется в виде газовой гангрены, псевдомембранозного колита, столбняка, ботулизма; 2. Неклостридиальная, вызываемая неспорообразующими грамположительными и грамотрицательными палочками и кокками, клинически может проявляться в виде актиномикоза, гангрены Фурнье, инфекции практически любой локализации (кожа, мягкие ткани, голова, шея, грудная и брюшная полости);

В таблице 1 представлены основные клинически значимые анаэробные микроорганизмы:

Анаэробы

Спорообразующие		Неспорообразующие
Гр+ палочки	Грамположительные	Грамотрицательные
Clostridium	Палочки	Кокки	палочки	кокки
Perfringens	Actynomyces	Peptococus Niger	Bacteroides	Acidamino-
Oedematiens	Israelii,	Peptostreptococ-	spp.	coccus spp.
Septicum	Naeslundii,	cus	Prevotella spp.	Megashaera
Histolyticum	Odontolyticus,	Assacchrolyticus,	Porphyromo-	spp.
Noviy	Bovis, Viscosus	Magnus, Micros,	nas spp.	Veilonella
Propionibacte-	Fusobacterium
Fallax	Anaerobius,	spp.
rium	spp.
Bifermentans

Анаэробы

Спорообразующие		Неспорообразующие
Гр+ палочки	Грамположительные	Грамотрицательные
Sordellii	Acne	Tetradius, Prevuotii
Ramnosum	Bifidobacte-	Ruminococcus
Clostridium	rium	Flavefaciens
Difficile	Bifidum	Coprococccus
	Lactobacillus	Eutactus
	spp.	Gemella
Clostridium
Eubacterium	Haemolysans
Botulinum
Limosum
Butyricum
Mobiluncus spp
Baratii

Cl Tetani	Aracknia
Propionica

	Rothia
	Dentocariosa

Спорообразующие грамположительные палочки

К клостридням, продуцирующим гистотоксические экзотоксины, кроме С. perfringens относятся С. novyi, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans и ряд других. Наиболее тяжелой клинической формой клостридиальных поражений тканей является газовая гангрена. Микроорганизмы продуцируют ряд токсинов: альфа, бета, эпсилон и йота. Альфа-токсин — основной, он проявляет фосфолипазную, лецитиназную и гемолитическую активности, а также обладает прямыми летальным и некротизирующим эффектами. Клостридии являются типичными условными патогенами, поскольку они не могут пролиферировать и продуцировать токсины в интактных тканях. Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) представляет собой прямое токсическое разрушение мышечной ткани, сопровождающееся пролиферацией микроорганизмов и накоплением газов (водорода, азота и метана), выраженной токсинемией, нередко наблюдают бактериемию. Наиболее типичной локализаций газовой гангрены являются мышечные массивы нижних конечностей, однако возможны и поражения любой другой локализации. Кроме газовой гангрены клостридии, продуцирующие цитотоксины, вызывают некротические процессы с газообразованием в мягких тканях без поражения мышц (крепитирующие, анаэробные целлюлиты). По тяжести течения в некоторых случаях эти процессы могут не уступать газовой гангрене. При исследовании крови клостридии (С. perfringens, С. ramnosum,

С. clostridioforme, С. bifermentcms, С. sordelii, С. tertium и другие) нередко вы-

деляются у пациентов после обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, при онкологических заболеваниях, сахарном диабете, поражении кишечника (лимфома, карцинома). Механизм такой взаимосвязи не известен.

Крайне важным анаэробным микроорганизмом является С. difficile, вызывающий поражения желудочно-кишечного тракта, варьирующие от легкой диареи до крайне тяжелого псевдомембранозного колита. В патогенезе развивае-

мых этим микроорганизмом поражений основную роль играет продукция токсинов (А и В), обладающих прямым цитотоксическим действием, а также «субстанции, тормозящей двигательную активность кишечника». Токсинообразование наблюдают далеко не у всех штаммов. С. difficile считается основным патогеном, вызывающим диарею и псевдомембранозный колит на фоне антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что этот микроорганизм с невысокой частотой (от 2 до 15%) выделяют и у здоровых людей. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, особенно в хирургических отделениях и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, частота выделения С. difficile из фекалий резко возрастает (предполагается, что в результате вытеснения из кишечника антибиотикочувствительной микрофлоры. Однако диарея или псевдомембранозный колит развивается далеко не у всех. Факт выделения С. difficile из фекалий не всегда достаточен для установления этиологического диагноза диареи. С высокой вероятностью об этиологической значимости микроорганизма можно говорить лишь при выявлении у выделенного штамма токсинообразования.

К токсическим поражениям относится также столбняк – патология, вызываемая столбнячным токсином (тетаноспазмином), продуцируемым С. tetani. Тетаноспазмин действует на уровне центральной нервной системы (блокада экзоцитоза гамма-аминомасляной кислоты — негативного регулятора активности моторных нейронов). Отсутствием негативной регуляции активности моторных нейронов объясняются клинические проявления столбняка — одновременные спастические нарушения тонуса флексорных и экстензорных групп мышц. С. tetani широко распространены в природе, в том числе и в кишечнике млекопитающих, однако заболевание, как правило, связано с экзогенным инфицированием небольших, но глубоких ран (например, колотых, огнестрельных и т. д.). В таких ранах создаются условия для пролиферации клостридий, продукции токсина и его связывания с нервной тканью. Необходимости в микробиологической диагностике столбняка, как правило, не возникает, поскольку клиническая картина этой патологии достаточно характерна.

Неспорообразующие грамположительные палочки

В рассматриваемую группу микроорганизмов входят следующие основные роды: Actinomyces spp. (анаэробные актиномицеты), Propionibacterium spp.. Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. и неко-

торые другие. Кокко-бациллярную форму могут принимать и анаэробные грамположительные кокки, что существенно затрудняет их идентификацию. Подавляющее большинство микроорганизмов этой группы входят в состав нормальной микрофлоры человека и характеризуются низкой патогенностью. Естественная среда обитания большинства анаэробных актиномицетов — сли-

зистые оболочки. Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. являются важными компонентами нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и влагалища. Propionibacterium spp. встречаются в основном на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Наибольшее клиническое значение имеют анаэробные актиномицеты, которые вызывают хрониче-

ское гранулематозное воспаление с формированием абсцессов и фистул, чаще всего в области головы и шеи, реже в грудной и брюшной полостях. А. israelii — наиболее частый возбудитель, реже встречаются A. naeslundii, A. odontoliticus, A. meyeri, A. pyogenes и A. viscosus. В целом, для актиномикоза характерно нетяжелое течение. Propionibacterium spp. часто входят в состав смешанной микрофлоры при инфекциях кожи и мягких тканей. Получила общее признание этиологическая роль Propionibacterium acne в развитии вульгарных угрей. Propionibacterium spp.

относятся к микроорганизмам, часто контаминирующим образцы крови при исследовании гемокультуры. Однако возможны случаи клинически значимой бактериемии, вызываемой этими микроорганизмами.

Грамположительные кокки

Анаэробные грамположительные кокки представлены двумя родами —

Peptococcus (состоит из единственного вида P. niger) и Peptostreptococcus (P. assacchrolyticus, P. magnus., P. anaerobius, P. micros, P. tetradius, P. prevotii и

другие, всего около 20 видов). Виды облигатных анаэробных пептострептококков, имеющие в настоящее время неоднозначное систематическое положение, встречаются редко. Анаэробные грамположительные кокки входят в состав нормальной микрофлоры кожи, верхних дыхательных путей, желудочнокишечного тракта мочеполовых путей. Частота выделения этих микроорганизмов из влагалища при беременности резко возрастает и может превышать 90%, Грамположительные кокки отличаются низкой патогенностью, они практически лишены каких-либо значимых факторов вирулентности и во всех случаях являются условно-патогенными микроорганизмами. Традиционно считается, что грамположительные анаэробные кокки наиболее актуальны для инфекционных процессов, локализующихся выше диафрагмы. При инфекциях в области головы и шеи, хронических инфекциях верхних дыхательных путей (отиты, синуситы), периодонтитах, абсцессах мозга, легких и паратонзиллярных абсцессах грамположительные кокки встречаются чаще, чем при процессах другой локализации. В то же время клиническое значение видов Peptostreptoccoccus spp. и P. niger четко показано при послеродовых гнойно-септических осложнениях и инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Бактериемия, вызванная грамположительными кокками, встречается в основном при послеродовых инфекциях.

Грамотрицательные палочки

В группу грамотрицательных анаэробных палочек, имеющих клиническое значение, включают следующие роды: Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. По морфологии они могут выглядеть как палочковидные или кокко-бациллярные формы. Таксономия анаэробных грамотрицательных палочек в последние годы претерпела значительные изменения. Пигментообразующие микроорганизмы выделены из рода Bacteroides и отнесены к родам Prevotella и Porphyromonas. Грамотрицательные анаэробы являются компонентами нормальной микрофлоры человека. Некоторые из них встречаются преимущественно в дистальных отделах пищеварительного тракта

(Bacteroides spp.), другие — в ротовой полости и верхних дыхательных путях

(большинство из Prevotella spp., Porphyromonas spp.). Несмотря ни то, что мик-

роорганизмы рода Bacteroides служат основными компонентом нормальной микрофлоры толстой кишки, они обладают определенной патогенностью (продуцируют металлопротеазы и знтеротоксин) и в значительной части случаев (при правильном взятии биоматериала) могут рассматриваться как истинные возбудители инфекционных процессов. В умеренном количестве бактероиды встречаются также в половых путях у женщин. В редких случаях могут быть выделены из ротовой полости и верхних дыхательных путей. В пределах рода Bacteroides выделяют микроорганизмы так называемой группы «Bacteroides fragilis». В этой группе В. fragilis и В. thetaiotaomicron являются наиболее час-

тыми возбудителями интраабдоминальимх инфекций и могут встречаться при инфекциях практически любой другой локализации. Не редкость выделение указанных микроорганизмов из крови и в большинстве случаев такие находки следует расценивать как клинически значимые. К группе В. fragilis относятся также более редкие бактерии В. diatasonis, В. ovatus и некоторые другие. Бактероиды, не относящиеся к группе Bacteroides fragilis, таксономически не однородны и имеют меньшее клиническое значение. Большинство представителей родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium вызывают инфекционные процессы, локализующиеся выше диафрагмы: в ротовой полости, голове и шее, верхних и нижних дыхательных путях. Однако известны и многие исключения, например, Prevotella bivia и Prevotella disiens чаще выделяются при воспалительных заболеваниях малого таза у женщин.

Грамотрицательные кокки

Из грамотрицательных анаэробных кокков определенное клиническое значение могут иметь лишь микроорганизмы рода Veillonella., входящие в cостав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Отдельные виды чаще присутствуют в основном в фекальной флоре (V. parvula), другие — в полости рта и верхних дыхательных путях. Указанные микроорганизмы выделяются при инфекциях различной локализации, однако их клиническая значимость всегда спорна.

Классификация анаэробных инфекций в хирургии:

Впервые в России полную классификацию анаэробной инфекции представил А.П. Колесов с соавторами в 1989:

По микробной этиологии: клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, фузобактериальные, пептострептококковые и т.д.).

По характеру микрофоры: моноинфекции; полиинфекции (вызываются несколькими анаэробами) и смешанные (анаэробно-аэробные).

По пораженной части тела: инфекции мягких тканей; инфекции внутренних органов; инфекции костей; инфекции серозных полостей; инфекции кровяного русла.

По распространенности: местные; неограниченные, (имеющие тенденцию к распространению, региональные); системные или генерализованные.

Источник

Определение болезни. Причины заболевания

Причины и факторы риска

Симптомы газовой гангрены

Патогенез газовой гангрены

Классификация и стадии развития газовой гангрены

Осложнения газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены

Сбор жалоб и анамнеза

Осмотр

Инструментальная диагностика

Лабораторная диагностика

Лечение газовой гангрены

Хирургическое лечение

Антибиотикотерапия

Местное медикаментозное лечение

Интенсивная терапия

Прогноз. Профилактика

Профилактика

Газовая гангрена

Общие сведения

Причины

Классификация

Симптомы газовой гангрены

Диагностика

Лечение газовой гангрены

Прогноз и профилактика

Газовая гангрена — лечение в Москве

Что такое газовая гангрена

Причины

Причины высокой смертности

Классификация

Симптомы

Отягчающие состояния

Диагностика

Лечение

Хирургическое лечение

Медикаментозное лечение

Гипербарическая оксигенация

Прогноз и профилактика

Заключение

Этиология и патогенез газовой гангрены

Факторы, способствующие развитию заболевания

Классификация газовой гангрены

Клиническая картина газовой гангрены

К какому врачу обратиться, прогноз заболевания и осложнения инфекции

Диагностика газовой гангрены

Лечение инфекции

Профилактика газовой гангрены

Газовая гангрена: возбудитель, симптомы, лечение

Возбудитель газовой гангрены

Факторы риска

Симптомы

Диагностика

Лечение

Профилактика

К какому врачу обратиться

Газовая гангрена

Диагностика

Лечение

Газовая гангрена — возбудитель болезни, симптомы и варианты лечения

Что это такое?

Возбудители газовой гангрены

Классификация

Симптомы газовой гангрены

Стадии заболевания

Диагностика

Лечение газовой гангрены

Операция

Газовая гангрена

Presentation[edit]

Symptoms[edit]

Etiology[edit]

Virulence factors[edit]

Pathophysiology[edit]

Diagnosis[edit]

Treatment[edit]

Prognosis[edit]

Epidemiology[edit]

Additional images[edit]

See also[edit]