Энпростил синонимы

Противоя́звенные препара́ты и препара́ты для лече́ния гастроэзофагеа́льного ре́флюкса (англ. Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD)) — группа лекарственных препаратов A02B Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ).

В данной статье свойства лекарственных препаратов даются только в отношении их использования в терапии кислотозависимых заболеваний.

Все упоминаемые в статье лекарственные препараты называются только по их действующим веществам (международным непатентованным названиям). Торговые наименования конкретных лекарств, при необходимости, можно уточнить по «Реестру лекарственных средств»^[1] или по базе данных ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора РФ^[2].

Состав группы «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса»

По классификации АТХ в группу A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» входят пять подгрупп:

• A02BA Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (синоним: Н₂-блокаторы).
• A02BB Простагландины.
• A02BC Ингибиторы протонового насоса (синонимы: ингибиторы протонного насоса, ингибиторы протонной помпы; наиболее часто употребляется аббревиатура ИПП — в том числе, по аналогии с англ. IPP).
• A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori.
• A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса.

Антисекреторные препараты

В 1910 году Карл Шварц выдвинул постулат: «Нет кислоты — нет язвы»^[3]. В соответствии с этим постулатом многие из противоязвенных препаратов тем или иным способом снижают кислотность желудочного содержимого: или путём нейтрализации уже секретированной кислоты (такие препараты относятся к группе антацидов), или воздействуя угнетающим образом на механизмы секреции соляной кислоты. В гастроэнтерологии антисекреторными препаратами принято называть ингибиторы протонного насоса, Н₂-блокаторы и периферические М-холинолитики^[4].

Механизмы секреции соляной кислоты и её ингибирования

Секреция соляной кислоты в желудке происходит в париетальной клетке. Противоположные мембраны этой клетки функционально резко отличаются.

Процесс секреции соляной кислоты происходит на апикальной (направленный в просвет желудка) мембране, он основан на трансмембранном переносе протонов и непосредственно осуществляется специфическим протонным насосом — Н⁺/К⁺-АТФазой. При активизации молекулы Н⁺/К⁺-АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и переносят ионы водорода H⁺ из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия K⁺ из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки ионов хлора Cl^–, таким образом в просвете секреторного канальца париетальной клетки и образуется соляная кислота.

На противоположной, базолатеральной мембране, располагается группа рецепторов, которые регулируют секреторную активность клетки: гистаминовые Н₂, гастриновые CCK_B и ацетилхолиновые М₃. В результате их воздействия в париетальных клетках увеличивается концентрация кальция Ca²⁺ и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к активации тубуловезикул, содержащих Н⁺/К⁺-АТФазы. На базолатеральной мембране также расположены рецепторы ингибиторов секреции соляной кислоты — простагландинов Е₂ и соматостатина, эпидермального фактора роста и другие.

Действие антисекреторных препаратов основано либо на блокаде стимулирующих воздействий на уровне рецепторов, либо на блокаде внутриклеточных ферментов, участвующих в продукции соляной кислоты Н⁺/К⁺-АТФазы. Разные группы антисекреторных препаратов (М-холинолитики, H₂-блокаторы, ингибиторы протонного насоса и другие) воздействуют на разные элементы париетальной клетки.

М-холинолитики

М-холинолитики (синонимы: антихолинергические средства, М-холиноблокаторы) подразделяются на неселективные (или системные) и селективные. Неселективные воздействуют на все типы М-холинорецепторов, а селективные — только на определённые.

М-холинолитики являются одними из самых старых протовоязвенных средств. Исторически первые из них — препараты белладонны и атропин. Последний в прошлом был основным лекарством для лечения кислотозависимых заболеваний, однако его неизбирательное воздействие на имеющиеся во многих органах М-холинорецепторы порождает множество серьезных побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна). Не имеющий такого количества недостатков платифиллин заметно менее эффективен. Другие неселективные периферические М-холинолитики, такие как метоциния йодид, тоже обладают большим количеством побочных эффектов.

Из М-холинолитиков наиболее эффективным является селективный М₁-холинолитик пирензепин, который блокирует М₁-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, таким образом, тормозит стимулирующего влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов. Пирензепин (единственный из М-холинолитиков) включён в рассматриваемую в данной статье группу A02B (код АТХ A02BX03). Однако по своим кислотоблокирующим свойствам он сильно проигрывает не только ингибиторам протонного насоса, но и Н₂-блокаторам и, не имея перед ними никаких преимуществ, он, как и другие М-холинолитики, в терапии кислотозависимых заболеваний применяются всё реже^[4].

H₂-блокаторы

H₂-блокаторы (синоним: блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов) конкурентным образом воздействуют на гистаминовые Н₂-рецепторы, блокируя, тем самым, стимулирующее действие гистамина. Наиболее известны H₂-блокаторы: циметидин, ранитидин и фамотидин.

См. основную статью «Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов».

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса, встраиваясь в Н+/К+-АТФазу, блокируют транспортировку ею ионов водорода Н⁺ в просвет желудка. Наиболее известный ингибитор протонного насоса — омепразол.

См. основную статью «Ингибиторы протонного насоса».

Блокаторы гастриновых рецепторов

Несмотря на многолетний поиск ингибиторов гастриновых рецепторов и создание нескольких препаратов этого типа, до широкого их использования в практической медицине далеко. Неселективный блокатор гастриновых рецепторов проглумид^[5], код A02BX06, блокирует оба подтипа гастриновых рецепторов: CCK_A и CCK_B. По степени угнетения кислотопродукции он эквивалентен первому поколению Н₂-блокаторов, но не имеет такого числа побочных эффектов. Селективные антагонисты гастриновых рецепторов лорглумид и девазипид^[6], позиционированные при разработке как противоязвенные препараты, пока на нашли своего применения в клинической практике. В России ни один из перечисленных препаратов—блокаторов гастриновых рецепторов не зарегистрирован^[1][2].

Новые классы антисекреторных средств

В настоящее время ведутся исследовательские работы, направленные на создание новых антисекреторных средств:

• новый тип блокаторов Н⁺/К⁺-АТФазы, так называемые антагонисты кислотного насоса (англ. acid pump antagonist), которые, в отличие от ингибиторов протонного насоса, блокируют механизм транспортировки Н⁺/К⁺-АТФазой ионов калия К^+[7],
• блокаторов и стимуляторов мембранных рецепторов Ca^2+[8].

Простагландины

В данной статье рассматриваются простагландины — противоязвенные препараты, простагландины — липидные физиологически активные вещества описываются в статье «Простагландины».

Простагландины в широком смысле — гормоноподобные вещества, которые синтезируются почти во всех тканях организма. Они участвуют в регуляции кровяного давления, сокращениях матки, снижают секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность, являются медиаторами воспаления и аллергических реакций, принимают участие в деятельности различных звеньев репродуктивной системы, играют важную роль в регуляции деятельности почек, оказывают влияние на различные эндокринные железы и ряде других физиологических процессов. В зависимости от химической структуры, простагландины относятся к той или иной серии: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Без участия простагландинов серии Е (Е₁ и Е₂) невозможна продукция адекватной по количеству и качеству гастродуоденальной слизи, секреция в просвет желудка бикарбонатов, сохранение достаточного объемного кровотока в слизисто–подслизистом слое, обеспечение восстановления слизистой^[9]. Недостаток простагландинов Е₁ и Е₂ решающим образом снижает защитные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки.

Нестероидные противовоспалительные препараты (синоним: нестероидные противовоспалительные средства, часто употребляемая аббревиатура: НПВС) — класс широко применяемых лекарств, без которых невозможна терапия многих заболеваний. Наиболее известным представителем НПВС является аспирин. НПВС, несмотря на различия химического строения, имеют общий механизм действия всех эффектов (болеутоляющего, противовоспалительного, жаропонижающего, десенсибилизирующего), в основе которого лежит угнетающее влияние на биосинтез простагландинов, в том числе простогландинов Е₁ и Е₂. Приём НПВС нередко является причиной изъязвления гастродуоденальной зоны, в том числе наиболее частой причиной возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки для неинифицированных Helicobacter pylori^[10].

Часто, когда терапия НПВС необходима, для компенсации ингибированных НПВС простогландинов применяются лекарственные средства — химические аналоги природных простагландинов. Они оказывают избирательное воздействие и не вызывают ряд серьезных побочных эффектов, а также не инактивируются столь быстро, как природные. Группу противоязвенных лекарственных препаратов «A02BB Простагландины» составляют мизопростол и энпростил — синтетические аналоги простагландинов, соответственно, Е₁ и Е₂.

Мизопростол и энпростил обладают антисекреторными и цитопротекторными свойствами. Связываясь с рецепторами париетальных клеток желудка, они угнетают базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты, усиливают образование бикарбоната и слизи, улучшает кровоток. Уменьшают базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина. Повышают устойчивость слизистой оболочки желудка и предупреждают развитие эрозивно-язвенных поражений, способствует заживлению пептических язв. У больных, принимающих НПВС, уменьшают частоту развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, снижают риск язвенного кровотечения.

Побочные действия мизопростола и энпростила: преходящая диарея, легкая тошнота, головная боль, боль в животе.

В педиатрии простагландины применяются в исключительных случаях^[11].

Мизопростол в увеличенной дозе используется при медикаментозных абортах.

Существуют другие противоязвенные препараты — аналоги природных простагландинов: риопростил (аналог Е₁), арбапростил и тимопростил (аналоги Е₂). Из всех перечисленных в данной статье простагландинов в России разрешён к применению только мизопростол^[12]. (государственный орган США) мизопростол одобрен к применению, как рецептурное средство, только для профилактики НПВС-индуцированных язв.

Кроме простагландинов — противоязвенных препаратов, существуют иные синтетические аналоги простагладинов, предназначенные для других медицинских применений и не относящиеся к группе «A02BB Простагландины»: алпростадил (аналог простагландина Е₁), динпрост (аналог F₂) и другие^[13].

Гастропротектроры, обволакивающие, вяжущие средства

Сукралфат

Сукралфат (другое написание: сукральфат), код АТХ A02BX02. По «Фармакологическому указателю» относится к группе «Антациды и адсорбенты»^[14]. При попадании в желудок, под действим кислоты желудочного сока, сукралфат образует пастообразную массу, выполняющую для язвы роль протектора. Антацидными свойствами не обладает^[15].

Висмута трикалия дицитрат

Висмута трикалия дицитрат (синоним: висмута субцитрат), код АТХ A02BX05. По «Фармакологическому указателю» относится к группе «Антациды и адсорбенты»^[16]. Цитопротектор. Увеличивает синтез простагландина Е₂, стимулирующего образование слизи и секрецию бикарбоната. Оказывает местное бактерицидное действие на Helicobacter pylori, нарушая целостность стенки микробных клеток, препятствуя адгезии Helicobacter pylori на эпителиальных клетках, ингибируют его уреазу, фосфолипазу и протеолитическую активность. Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схеме эрадикационной терапии^[17].

Висмута субнитрат

Висмута субнитрат, код АТХ A02BX12. По «Фармакологическому указателю» относится к группам «Антациды и адсорбенты» и «Антисептики и дезинфицирующие средства»^[18]. Цитопротектор. Вяжущее. Антисептическое средство. Применяется при лечении гастродуоденита, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагита, энтерита, колита. Подавляет рост и развитие Helicobacter pylori (эффективность подавления небольшая). Слабый антацид^[19]. Применяется также при лечении воспалений кожи.

Альгиновая кислота

Альгиновая кислота, код АТХ A02BX13. По «Фармакологическому указателю» альгинаты относятся к группам «Антациды и адсорбенты». Антирегургитант. При взаимодействии препарата с кислотой желудочного сока, под действием альгинатов происходит нейтрализация последней, образуются гель, который предохраняет слизистую пищевода, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно обеспечивает защиту от щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод^[20].

См. основную статью «Альгиновая кислота».

Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori

Состав группы «A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori» отражает классический подход к эрадикации Helicobacter pylori, заключающийся в том, что для эрадикации необходимо использование «тройной терапии», включающей ингибитор протонного насоса и два антибиотика, однако современный подход («Маастрихтские консенсусы») к эрадикации Helicobacter pylori допускает применение в основных схемах и иных препаратов, например, ранитидина висмута цитрат^[21]. Эрадикационная терапия отличаются довольно высокой агрессивностью, поскольку включают не менее двух антибактериальных препаратов. Подобное вмешательство небезразлично для детского или ослабленного организма и нередко сопровождается развитием побочных эффектов^[17]. Кроме того, применение стандартных схем часто оказывается недостаточно эффективным в связи с широко распространенной и постоянно растущей резистентностью штаммов Helicobacter pylori к применяемым антибактериальным препаратам, в первую очередь, к метронидазолу и кларитромицину^[22]. Поэтому круг применяемых на практике препаратов для эрадикации Helicobacter pylori заметно шире представленных в группе A02BD.

См. основную статью «Эрадикация Helicobacter pylori».

Сравнение препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний

Для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо поддержание рН в желудке больше 3 не менее 18 часов в сутки в течение 3 — 6 недель. Для заживления эрозии пищевода — рН в пищеводе должно быть более 4 в течение 16 часов от 8 до 12 недель^[4]. Оптимальное значение рН (в течение не менее 16 часов в сутки) для функциональной диспепсии и поддерживающей терапии ГЭРБ — не менее 3, при эрозивной ГЭРБ и повреждениях слизистой оболочки желудка, вызванной НПВС — не менее 4, при тройной антихеликобактерной терапии язвенной болезни — не менее 5, при язвенном кровотечении и экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ — не менее 6^[10].

Препараты базисной и поддерживающей терапии

Единственным классом препаратов, способными обеспечить требуемое кислотоподавление, являются ингибиторы протонного насоса (ИПП). Поэтому они, в значительно большей степени, чем другие препараты могут претендовать на роль основных препаратов базисной терапии кислотозависимых заболеваний. Среди ИПП наибольший антисекреторный эффект дают эзомепразол и рабепразол^[4][10][23]. Кроме ИПП, согласно современным взглядам, в качестве основного препарата базисной терапии допускается применение Н₂-блокатора фамотидина^[24]. Циметидин и ранитидин, не имея никаких преимуществ перед фамотидином, обладают заметно большим числом побочных эффектов. Н₂-блокаторы 4-го и 5-го поколений не превосходят фамотидин по кислотоподавляющему действию^[25].

В составе антихеликобактерной терапии ИПП также имеют преимущество перед остальными антисекреторными средствами^[10]. При этом разница по эффективности действия между различными ингибиторами протонного насоса при эрадикации Helicobacter pylori не обнаружена^[22].

При поддерживающей терапии в качестве основного средства также рекомендуются ингибиторы протонного насоса, обычно в половинной дозе по отношению к базисной^[10].

Препараты «дополняющие» и «по требованию»

Однако ингибиторы протонного насоса имеют целый ряд недостатков. Большой латентный период (начало действия препарата после приёма), эффект «ночного кислотного прорыва», индивидуальная и расовая резистентность к различным ИПП (особенно «омепразоловая резистентность») доходящая, в отдельных ситуациях, до 40 % пациентов^[15]. Поэтому приходится применять препараты других классов: при резистентности к ИПП — Н₂-блокатор фамотидин, для коррекции ночного кислотного прорыва — дополнительная к ИПП вечерняя доза Н₂-блокатора^[21]. Для профилактики язв, вызываемых приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов — простагландины и т.д.

Отдельный класс составляют «препараты по требованию» — при возникновении симптомов того или иного заболевания: изжоги, болей в животе для их купирования применяют не препараты базисной терапии (в связи большим латентым периодом последних), а антациды или прокинетики (стимуляторы моторики ЖКТ) типа домперидона или метоклопрамида.

В настоящее время в клинической практике для лечения только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяется более 500 различных препаратов^[26].

Препараты из группы A02BX, не зарегистрированные в России

В группу «A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса», кроме тех, кто уже упомянут выше, входит целый ряд препаратов, созданных более 25 лет назад, не способных конкурировать по своим свойствам с современными антисекреторными препаратами и хотя часть из них еще используется в некоторых странах, сегодня они представляют не более, чем исторический интерес. В России все перечисленные в этом разделе препараты не зарегистрированы^[1][2]. Ниже даны их краткие характеристики:

Карбеноксолон

Карбеноксолон, код АТХ A02BX01. Синтетическое производное глицирризиновой кислоты, в природе получаемой из корня солодки; противовоспалительное средство для лечения изъязвлений и воспалений слизистой оболочки рта, пищевода. Иногда рассматривается как цитопротектроное средство^[11]. В Великобритании рекомендован для лечения язв и воспалений пищевода (эзофагита).

Ацетоксолон

Ацетоксолон, код АТХ A02BX09. Ацетат глицирризиновой кислоты (англ. acetylglycyrrhetinic acid), противоязвенное средство^[27].

Метиосульфония хлорид

Метиосульфония хлорид (метил-метионин-сульфоний), код АТХ A02BX04. Обладает выраженным цитопротективным действием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует заживлению язвенных и эрозивных поражений.

В «натуральной медицине» метиосульфония хлорид называют витамином U и считают, что недостаток этого витамина ведёт к образованию язв^[28]. Имеется, в том числе, в капусте, люцерне, сельдерее, непастеризованном молоке^[29], яичном желтке. Современная наука^[30] не относит метиосульфония хлорид к витаминам.

Гефарнат

Гефарнат, код АТХ A02BX07. Антацидное, спазмолитическое средство^[31]. Российская регистрация аннулирована в 1996 году^[32].

Сулгликотид

Сулгликотид, код АТХ A02BX08. Цитопротектор. Производится из двенадцатиперстных кишок свиней^[33].

Золмидин

Золмидин (вариант наименования: золимидин), код АТХ A02BX10. Цитопротектор, применяемый при лечении дуоденальных язв^[34].

Троксипид

Троксипид, код АТХ A02BX11. Используется при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Препараты группы А02B в перечне «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства»

Три препарата из данной группы: омепразол, рабепразол и фамотидин включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (в подраздел «Антациды и другие противоязвенные средства» раздела «XIII. Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта»).

См. также

• Антациды
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
• Ингибиторы протонового насоса
• Париетальная клетка
• Кислотность желудочного сока

Источники

• Энциклопедия лекарств rlsnet.
• Статьи Википедии: en:Carbenoxolone, en:Cholecystokinin antagonist, en:Misoprostol, en:Proglumide, en:S-Methylmethionine, en:Troxipide

Примечания

Противоязвенные препараты
Препараты базисной терапии I ступени
Антациды	Всасывающиеся: Кальция карбонат · Магния оксид · Натрия гидрокарбонат Невсасывающиеся: Алюминия фосфат · Алгелдрат · Алгелдрат + Магния гидроксид
м-Холинолитики	Системные: Атропин · Платифиллин · Метоциния йодид Селективные: Пирензепин
Препараты базисной терапии II ступени
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов	Циметидин · Ранитидин · Фамотидин · Низатидин · Роксатидин
Ингибиторы протонного насоса	Омепразол · Пантопразол · Лансопразол · Рабепразол · Эзомепразол
Препараты, применяемые по специальным показаниям
Цитопротекторы	Мизопростол · Сукральфат
Антихеликобактерные препараты	Антибиотики: Амоксициллин · Кларитромицин · Тетрациклин · Метронидазол · Тинидазол Препараты висмута: Висмута субцитрат · Ранитидина висмута цитрат

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Заболеваемость язвенной болезнью желудка в РФ в 2009 году составила 1268,9 (на 100 тысяч населения). Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском федеральном округе – 1423, 4 на 100 тысяч населения и в Центральном федеральном округе – 1364,9 на 100 тысяч населения. Надо отметить, что за последние пять лет уровень заболеваемости язвенной болезнью желудка существенно не изменился. В России на диспансерном учёте находится около 4 млн таких больных. Согласно отчётам МЗ РФ, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 20 до 28%. Смертность от болезней органов пищеварения, включая язвенную болезнь, в РФ в 2009 г. составила 183,4 на 100 тысяч населения. В Курске и Курской области наблюдается наиболее высокая распространенность заболеваний органов пищеварения (41 940 на 100 000 населения), из них 15 961 человек страдает язвенной болезнью желудка.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1). В молодом возрасте чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте — язва желудка. Актуальность проблемы язвенной болезни желудка определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения. Причиной язвенной болезни желудка является Helicobacter pillory, который находят в 100 % случаев при локализации язвы в антропилородуоденальной зоне и в 70% случаев – при язве тела желудка. Лечение Helicobacter pillory производится с помощью антибиотиков, но если посмотреть статистику резистентности Helicobacter pillory к антибиотикам, то мы увидим, что в Европе к 2008 году средний уровень резистентности Helicobacter pillory к метронидазолу составил 19-42% (Восточная Европа 37,9%, Москва -55-65%), кларитромицин – 9,8% (на севере Европы 4,4%, в центре 8,7%, на юге – 24%, Восточная Европа – 9,5%, Москва – 13-17%), тетрациклину – 1,9%, амоксициллину — 0,9%, ципрофлоксацину – 3,9%, комбинации метронидазола и кларитромицина – 6,1%. Исходя из этого можно сделать вывод, что наиболее эффективными для лечения Helicobacter pillory являются тетрациклин, амоксициллин и ципрофлоксацин.

Целью нашего исследования является изучение фармакотерапии язвенной болезни желудка.

Для достижения поставленной цели нами поставлены следующие задачи:

Рассмотреть этиологию и виды патологии язвенной болезни желудка.

Изучить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка.

Показать симптоматику и клиническую картину язвенной болезни желудка.

Охарактеризовать схемы лечения и основные классы лекарственных препаратов.

Составить социологический портрет потребителя лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

Провести мониторинг лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

Объектом нашего исследованияявляются посетители аптек страдающие язвенной болезнью желудка.

Материалом исследованияявляются социологический метод (анкетирование) и контент-анализ (метод сравнения).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА».

Общее понятие о язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций и гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки – представленная на рисунке 1. [3, 5,21].

Рисунок 1. Язвенная болезнь.

Язвенная болезнь широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 2-3% взрослого населения, причем у сельских жителей примерно в 2 раза реже, чем у городских. За последние годы значительно наметилась тенденция к увеличению случаев первичной регистрации заболевания, что в немалой степени связано с улучшением диагностики благодаря широкому использованию рентгелогических исследований и внедрению в практику гастродуоденофиброскопии. В 1973 г. в СССР по данным А. Г. Сафонова, на диспансерном учете по поводу язвенной болезни состоял 1 млн. человек. При эндоскопическом обследовании лиц с диспептическими расстройствами, которые не обращались ранее к врачу, язвенная болезнь регистрируется примерно в 12% случаев. При вскрытии умерших от других заболеваний и травм нередко обнаруживают язвы или рубцовые изменения в желудке, не распознанные при жизни. Из этого следует, что язвенная болезнь встречается чаще, чем диагностируется. [14, 30]

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют язвенной болезнью желудка в 4 раза чаще, чем женщины. Примерно в половине случаев заболевание возникает в детском или подростковом возрасте; у взрослых – чаще в возрасте 25-40 лет. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского, у каждой третьей женщины язвенная болезнь возникает после наступления менопаузы. По данным этих же исследователей, локализация язвы в желудке чаще встречается у лиц в возрасте 50-60 лет среди всех больных. [32]

По данным Ю. Е. Лапина среди лиц, находящихся на инвалидности по поводу заболеваний органной пищеварения язвенная болезнь желудка является причиной инвалидности у 68,4% мужчин и 30,9% у женщин.

Смертность в связи с язвенной болезной на100 000 населения в ряде зарубежных стран, по данным С. М. Рысса и Е. С. Рысс составляет от 0,6 до 7,1 при локализации язвы в желудке. Непосредственной причиной летального исхода при язвенной болезни в большинстве случаев являются осложнения (кровотечение из язвы и прободение стенки желудка). [3, 35]

1.2 Классификация язвенной болезни желудка

В настоящее время общепринятой классификации не существует. Всемирная организация здравоохранения дает следующую классификацию язвенной болезни. [5, 14]

По клинико – морфологическим признакам:

Язвенная болезнь желудка;

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки одновременно.

По форме заболевания:

Впервые выявленная;

Рецидивирующая.

По месту локализации в:

кардиальной части;

малой кривизне желудка;

Препилорическом отделе желудка;

Луковицах двенадцатиперстной кишки;

Внелуковичных отделах.

По фазам течения:

Обострение;

Стихающее обострение;

Ремиссия.

По тяжести течения различают:

Доброкачественное;

Затяжное (стабильное);

Прогрессирующее.

По наличию осложнений:

Осложненная;

Неосложненная.

По возрастному показателю:

У лиц юношеского возраста;

У лиц молодого возраста;

У старых и пожилых лиц.

По форме язвы:

Овальная;

Округлая;

Эллипсовидная;

Щелевидная.

Этиология язвенной болезни желудка

В настоящее время известно 2 причины возникновения язвенной болезни желудка: Helicobacter Pylori и повышенная кислотность желудочного сока. [4, 5, 21]

В 1982 году два австралийских ученых определили Helicobacter Pylori в качестве главной причины язв желудка. Они показали, что воспаление желудка и результат язвы желудка от желудочной инфекции вызваны бактериями Helicobacter Pylori.

Бактерия Helicobacter Pylori в определённых (благоприятных) для неё условиях, оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторов защиты слизистой желудка, в результате которых, при отсутствии лечения образуется дефект в виде язвы – показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Helicobacter Pylori.

Заражение происходит через слюну заражённого человека (несоблюдение гигиены, использование не помытой посуды, после заражённого человека). Инфицированных людей на земном шаре, насчитывается около 60%, но не все заболевают язвой желудка, возможно, это связанно с предрасполагающими факторами. Бактерии почти всегда приобретены в детстве и сохраняются на протяжении всей жизни, если человека не лечить. Распространенность этой бактерии у детей составляет около 0,5% в промышленно развитых странах. Однако даже там, в регионах с критически антисанитарными условиями, условия заражения инфекциями равны тем, что в развивающихся странах. Для профилактики заражения Helicobacter Pylori, необходимо перед едой мыть руки, пользоваться чистой посудой. [4, 30]

Когда бактерии Helicobacter Pylori впервые были определены в качестве основной причины язвенной болезни, они были обнаружены у 90% людей с двенадцатиперстной кишкой и около 80% людей с желудочными язвами. Поскольку все больше людей в настоящее время протестированы и лечатся от бактерий, скорость Helicobacter Pylori -индуцированных язв снизилась. В настоящее время Helicobacter Pylori находятся в около 50% людей с язвенной болезнью. [5, 21]

Второй причиной появления язвенной болезни желудка является повышенная кислотность. Повышенная кислотность, развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта. [5,30]

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка

Причины развития язвенной болезни желудка в настоящее время недостаточно изучены, изучены факторы, которые способствуют ее развитию. [5]

Одним из определяющих факторов развития язвенной болезни желудка является наследственность (40-60%), что подтверждается проявлением заболевания у родственников больного. Доказано, что у больных с наследственной предрасположенностью в слизистой оболочке желудка в 1,5-2 раза больше обкладочных клеток, чем у здорового человека. Также признаком наследственной предрасположенности являются 0 группа крови, ВLA—B₅ – антиген, снижение активности альфа-антитрипсина.[14, 21]

Еще одним наиболее часто встречающимся фактором развития язвенной болезни желудка является нарушение питания. Зачастую большинство людей питается всухомятку, производит нерегулярный прием пищи, употребляет грубую и острую пищу, старается быстро перекусить, при этом плохо пережевывает пищу или отсутствие зубов мешает пережевыванию, употребление пищи, которая содержит малое количество белков и витаминов.[14]

На развитие язвенной болезни желудка также оказывает влияние курение и употребление крепких спиртных напитков, что приводит к повышению желудочной секреции и пептической активности желудочного сока под действием никотина и этанола. Также этанол разрушает белково-липидный комплекс апикальной мембраны клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки и индуцирует обратную диффузию ионов водорода. [25, 32]

Также развитию язвенной болезни желудка способствует наличие хронических заболеваний желудка, таких как гастрит, дуоденит, функциональные нарушения желудка. У некоторых больных развитие язвенной болезни желудка началось из-за употребления некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацие). [5, 14]

Длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление также могут являться способствующими факторами развития язвенной болезни желудка. Образование язвы происходит в результате возникновения изменений в соотношении факторов «защиты» и «агрессии». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка, защитные свойства уменьшены в результате снижения продукции слизи, замедление процесса физиологической регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики слизистой оболочки. [5]

Патогенез язвенной болезни желудка

Механизм развития язвенной болезни желудка в настоящее время изучен недостаточно. Повреждение слизистой оболочки с образованием эрозий, язв и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка – представлено на рисунке 3.[4, 5]

Рисунок 3. Механизм развития язвенной болезни желудка.

К факторам защиты относятся:

А) секреция слизи;

Б) секреция панкреатического сока;

В) Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки;

Г) Быстрая регенерация слизистой оболочки;

Д) Синтез простогландинов.

К факторам агрессии, вызывающим возникновение язвенной болезни желудка относятся:

А) Желчные кислоты (соляная кислота, пепсин);

Б) Стрессовые ситуации, в результате чего увеличивается уровень гастрина и повышается секреция надпочечниками кортизола;

В) Нарушение регенераторной способности слизистой оболочки желудка, вследствие чего уменьшается выделение слизи, и ее барьерная функция становится менее совершенной;

Г) Helicobacter pillory, которые выделяют протеолитические ферменты и токсины, способные повреждать и разрушать защитный слой слизистой оболочки желудка. [4,21]

Клиническая картина и течение язвенной болезни желудка

Клиническая картина язвенной болезни желудка зависит формы, фазы, локализации и наличия осложнений.

Основным симптомом заболевания в обычных случаях является схваткообразная боль с определенной закономерностью в зависимости от локализации. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи), может иррадиировать в межлопаточное пространство и обычно прекращается после приема небольшого количества пищи, гидрокарбоната натрия, молока, применения тепла. На пике болевого приступа может возникать однократная рвота кислым содержимым, после которой может наступить улучшение самочувствия; наблюдаются изжога, спастические запоры. [5, 21, 30]

Для язвенной болезни желудка характерна сезонность обострений (весна и осень), а также связь их с тяжелой физической нагрузкой, нервно – эмоциональным перенапряжение, употребление грубой и острой пищи, с большими перерывами в приеме пищи, с употреблением спиртных напитков, курение. Наряду с этим отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройство сна. Язык обложен у корня. Выявляется болезненность и умеренное напряжение мышц при перкуссии и пальпации. В начальной стадии заболевания наблюдаются тенденция к артериальной гипотензии и брадикардии, переходящие явления холестаза, признаки нарушения функции поджелудочной железы, дискинезия толстой кишки спастического типа и различного рода неврастенические симптомы. Примерно у половины больных определяется гиперхлоргидрия. [25, 32]

Особенности клинического проявления и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, наличия сопутствующих заболеваний, состояния нервной и эндокринной системы, возраста больного, пола, давности заболевания. [3, 4]

У больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка боль возникает сразу после приема еды (ранние боли), особенно после приема острой или горячей пищи, бывают давящей, ноющей, распирающей, локализуются под мечевидным отростком или в левом подреберье (чем язва ближе к кардиальному отделу желудка, тем выше проецируются боли). Также же нередко отмечается чувство жжения во время приема пищи. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода и в область сердца; стихает после приема молока или гидрокарбоната натрия. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей. При пальпации определяется болезненность под мечевидным отростком, а также при надавливании на него. Кислотность желудочного сока чаще понижена, реже нормальная, почти не изменяется субмаксимальной стимуляции гистамином. Язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно – пищевым рефлюксом. [3, 32]

Клиническая картина язвенной болезни с локализацией язвы в области тела и дне желудка характеризуется ноющей тупой болью в подложечной области чаще натощак или через 20-30 мин. после еды, изредка ночью. Боль стихает после приема какой-либо пищи или молока, особенно молока. Характерны отрыжка съеденной пищей, тошнота. Изжога бывает редко. Аппетит сохранен или понижен. Язык обложен густым сероватым налетом, отмечается болезненность при пальпации передней брюшной стенки в мезогастральной области и в левом подреберье; здесь же появляется боль при перкуссии передней брюшной стенки, нередко наблюдается напряжение мышц. Секреторная функция желудка повышена, кислотность желудочного сока нормальная или понижена. В желудочном содержимом определяется много слизи, повышенное содержание гастромукопротеина, фукопротеинов, сиаловых кислот и лактатдегидрогеназы. Язвы, располагающиеся в области большой кривизны желудка, склонны к малигнизации. [3, 21]

Особое внимание заслуживает язвенная болезнь с локализацией язвы в канале привратника желудка. Клиническая картина ее напоминает дуоденальную язву, однако болевой синдром отличается интенсивностью и продолжительностью. Наблюдаются частые обострения иррадиация боли в спину за грудину, в правое подреберье, упорная рвота большим объемом кислого содержимого желудка, потеря массы тела, гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Рубцевание язв часто приводит к стенозированию канала привратника. Часто наблюдается малигнизация процесса – представлено в таблице 1.[3, 14]

Таблица 1. Характеристика язвенной болезни желудка в зависимости от локализации язвы

Место локализации язвенного дефекта

Возникновение боли

Тип боли

Стихание боли

Симптомы

Иррадиация боли

Продолжение таблицы 1.

Кардиальная часть	Сразу после приема еды (ранние боли)	Давящая, ноющая, распирающая под мечевидным отростком	После приема молока или натрия гидрокарбоната	Упорная изжога, отрыжка пищей	Левая половина грудной клетки, левая рука, левая половина туловища
Тело и дно желудка	Натощак или через 20-30 минут после еды, редко ночью	Ноющая, тупая	после приема молока какой-либо пищи или молока	Отрыжка съеденной пищей, тошнота, редко изжога	Левое подреберье
Канал привратника желудка	В течение дня через 1 час после еды или не зависимо от приема пищи	Приступообразная, волнообразная	После приема лекарственных средств	Упорная рвота большим объемом кислого содержимого желудка	Правое подреберье, спина, за грудину

Язвенная болезнь с двойным язвенным дефектом встречается редко. Чаще происходит формирование язвы желудка у больных с дуоденальной язвой, однако может встречаться и обратная последовательность. В первом случае на фоне клинической картины характерной для дуоденальной язвы, появляются ранние боли, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка воздухом и съеденной пищей, прекращается сезонность обострений; появляется тенденция к гипи- и ахлоргидрии. [3, 5]

Течение язвенной болезни, как правило, хроническое, характеризующееся постепенным началом, нарастанием симптоматики, цикличностью процесса. Однако возможна и острая форма язвенной болезни, при которой длительность заболевания составляет не более 1 года с момента обнаружения язвы. Особенностью клинической картины острой формы заболевания является быстрое исчезновение симптомов и рубцевание под влиянием лечения, а также частое развитие осложнений (кровотечения, прободения).

В зависимости от остроты и динамики патологического процесса различают следующие стадии язвенной болезни желудка: обострение (рецидив), затихающее обострение, ремиссию. Выделяют язвенную болезнь желудка с часто рецидивирующим и непрерывно рецидивирующим течением. [14, 35]

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют три степени язвенной болезни желудка: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легком течении заболевания обострения возникают 1-2 раза в год, возникающие диспепсические расстройства и болевой синдром купируются в течение 1-2 недель; не наблюдается снижение массы тела, осложнений и нарушений со стороны органов и систем.

При язвенной болезни желудка средней тяжести обострения отмечаются 1-3 раза в год; клиническая картина характеризуется значительной выраженностью болевого синдрома и диспепсических расстройств, снижением массы тела, признаками перипроцесса; выявляются деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, частичное стенозирование привратника, сопутствующие заболевания других органов и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Тяжелая степень язвенной болезни желудка характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, значительным снижением массы тела, осложнениями (прободения, кровотечения и пенетрация), выраженными рубцовыми изменениями желудка, поражением других органов пищеварения, нарушением обмена веществ – представлено в таблице 2. [4, 5, 21]

Таблица 2. Характеристика язвенной болезни желудка в зависимости от степени течения

Степень течения	Частота обострений	Симптомы
Легкое течение	1-2 раза в год	Болевой синдром, диспепсические расстройства, купируются в течение 1-2 недель
Средней тяжести	1-3 раза в год	Выраженный болевой синдром и диспепсические расстройства, снижение массы тела
Тяжелая степень	Непрерывно рецидивирующее течение	Снижение массы тела, осложнения, поражение других органов, нарушение обмена веществ

Сроки рубцевания язвы часто имеют четкую связь с возрастом больного, давностью и тяжестью заболевания, размером язвы, наличием предшествующего хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита, сопутствующих заболеваний, а также зависит от своевременной госпитализации эффективности терапии. Исчезновение ниши отмечается в среднем через 30-32 дня, а формирование плотного рубца при эндоскопическом исследовании – через 48-50 дней. [32, 35]

У женщин течение язвенной болезни желудка более благоприятное, отличается редкими обострениями, умеренностью болевого синдрома, незначительной гиперхлоргидрией, слабой выраженностью диспептических расстройств. Характерно наступление ремиссии во время беременности и учащение обострений после родов и в климактерическом периоде.

Язвенная болезнь желудка у лиц юношеского и молодого возраста возникает обычно на фоне предъязвенного состояния (гастродуоденит, гастрит), отличается более выраженной симптоматикой, высоким уровнем кислотности и протеолитической активности желудочного сока, повышением двигательной активности желудка, нередко первым признаком болезни бывает желудочно-кишечные кровотечения. [3, 21, 35]

Язвенная болезнь желудка в пожилом и старческом возрасте возникает на фоне относительно возрастания глюкокортикоидной активности надпочечников в условиях прогрессирующего угасания функции половых желез, а также нарастающего снижения трофики слизистой оболочки желудка, особенно вследствие нарушения кровообращения при атеросклерозе сосудов. Её часто предшествуют хронические воспалительные процессы в желудке. Язвы у людей пожилого и старческого возраста чаще локализуются в желудке. У лиц старше 60 лет желудочная локализация язвы встречается в 3 раза чаще, чему больных молодого и среднего возраста.

Язвы желудка, возникающие в пожилом и старческом возрасте, отличаются значительными размерами (часто встречаются гигантские язвы), неглубоким дном, покрытым серо-желтым налетом, нечеткостью и кровоточивостью краев, отеков, гиперемией и атрофией окружающей язву слизистой оболочки, медленным заживлением язвенного дефекта.

Язвенная болезнь желудка в пожилом и старческом возрасте чаще протекает по типу гастрита и отличается непродолжительностью, слабой выраженностью болевого синдрома, отсутствием его четкой связи с приемом пищи. Больные жалуются на чувство тяжести, полноты в области желудка, ноющую боль в подложечной области без четкой локализации, иррадиирующую в правое и левое подреберье, под мечевидный отросток, в область грудины, в нижнюю часть живота. Диспептические расстройства проявляются отрыжкой, тошнотой; Изжога и рвота наблюдается реже. Характерны запоры, снижение аппетита и массы тела. Язык густо обложен. При пальпации отмечается болезненность в подложечной области, в области проекции желчного пузыря, поджелудочной железы, шум плеска. Нередко отмечается снижение кислотообразующей и пепсинообразующей функции желудка, выявляется положительная реакция кала на скрытую кровь, постепенно развивается гипохромная анемия. Течение болезни отмечается монотонностью, отсутствием четкой периодичности и сезонности обострений; у большинства больных оно отягощается другими хроническими заболеваниями системы пищеварения – гепатитом, холециститом, энтероколитом, панкреатитом, а также хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сердечно – сосудистой недостаточностью и легочно-сердечной недостаточностью. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается замедление сроков рубцевания язвы, возрастает частота осложнений. Наиболее часто возникают кровотечения; пенетрация и прободение встречаются реже, а малигнизация язвы значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. [21, 32, 35]

При наличии сопутствующих заболеваний, таких как гастрит, панкреатит, дуоденит, холецистит, энтероколит, хроническая ишемическая болезнь сердца, наблюдается атипическое течение язвенной болезни желудка: исчезают характерные суточные боли (часто она становится постоянной), изменяется характер боли (ноющие, давящие), утрачивается сезонность обострений, появляется чувство полноты и тяжести в подложечной области, отрыжка, тошнота, понижение тонуса желудка. При сочетании язвенной болезни желудка с рефлюкс-эзофагитом боль жгучего характера возникает после приема острой, холодной, жирной пищи, а также при поспешной еде. Она локализуется за грудиной, иррадиирует вверх по пищеводу, в шею и в оба плеча, изжога становится постоянной и мучительной, усиливается при резком наклоне туловища вперед и в положении лежа. Характерна громкая отрыжка и срыгивание пищи. [14, 32]

Осложнения язвенной болезни желудка

Осложнениями язвенной болезни желудка являются кровотечение, прободение, пенетрация язвы, рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, а также перигастрит и перидуоденит. [4, 15]

Кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение; оно встречается у 15-20% больных язвенной болезнью желудка и является причиной почти половины всех смертельных исходов при этом заболевании – показано на рисунке 4.

Рисунок 4. Кровотечение язвенной болезни желудка.

Чаще встречается у мужчин молодого возраста. Нередко при язвенной болезни желудка возникают малые кровотечения, массивные кровотечения встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение бывает первым проявлением заболевания. Кровотечение происходит из-за аррозии сосуда в язве, венозного стаза и тромбоза вен. Причиной его могут быть также различные нарушения гемостаза, при этом главная роль отводится желудочному соку, который обладает антикоагулирующим свойством. Так желудочный сок способен удлинять время рекальцификации плазмы, противотромбиновое время, уменьшать концентрацию фибринстабилизирующего фактора и тормозить превращение фибриногена в фибрин; дуоденальное содержимое влияет на активирование плазмина и инактивирование 5,8 и 9 факторов свертывания крови. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Небольшое кровотечение характеризуется бледностью кожи, головокружением, слабостью; при выраженном кровотечении отмечается мелена, однократная или повторная рвота, рвотные массы напоминают кофейную гущу. Если кровотечение обильное, то рвота вскоре может быть и малоизмененной кровью. Кровотечение сопровождается снижением артериального давления, резкой слабостью, головокружением, пульс частый, малый. Исследование периферической крови позволяет выявить анемию (снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов). Боли после кровотечения обычно исчезают, и при пальпации живота болезненности не отмечается. [14, 35]

Прободение (перфорация) язвы желудка — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений, которое встречается примерно в 7% случаев – представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Прободение язвы желудка.

Сопровождается более высокой летальностью и более высокой частотой послеоперационных осложнений. Большое число прободений язвы желудка представляют собой свободные прободения желудка в брюшной полости. Примерно в 20% случаев (как правило, при язвах задней стенки желудка) наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой. Прободения язвы в свободную брюшную полость чаще встречается у мужчин молодого возраста; нередко возникает после приема обильной пищи. Проявляется внезапной кинжальной болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность боли не бывают столь выраженными ни при каком другом состоянии. Больной принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Прободение язвы антрального отдела желудка, при которой происходит стекание желудочного содержимого по правому каналу брюшной полости, сопровождается резкой болью и в правой повздошной области (как при аппендиците). В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая при развитии разлитого перитонита становится многократной; брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабый. Появляется лихорадка и лейкоцитоз. При перкуссии живота и при рентгенологических исследованиях брюшной полости под диафрагмой выделяется газ. При возникновении прикрытого прободения, в результате которого не происходит проникновения большого количества желудочного содержимого в брюшную полость, в след за бурно развивающейся симптоматикой, уже в ближайшие 2-3 часа улучшается самочувствие больного, стихают боли. Однако мышечное напряжение передней брюшной стенки в области верхней трети правой прямой мышцы живота остается выраженным в течение 2-3 суток. Аналогичная клиническая картина наблюдается при прободении язвы не в свободную брюшную полость, а в пространство, ограниченное спайками, образовавшимися в результате предшествующих воспалительных процессов. [15, 35]

Пенетрация характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком органы – печень, поджелудочную железу, малый сальник. Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль менее интенсивная. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация. В некоторых случаях пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза следует учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз и ограничение смещаемости желудка при рентгенологических исследованиях.[14, 15]

Рубцовый стеноз привратника при язвенной болезни развивается постепенно – представлено на рисунке 6.

Рисунок 6 — Рубцовый стеноз привратника желудка.

Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка. В фазе компенсации может возникать чувство тяжести, переполнение в области желудка, особенно после приема обильной пищи; иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление боли, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Фаза декомпенсации характеризуется тяжелым нарушением в виде резкого снижения массы тела, обезвоживанием организма, гипопротеинемией, гипокалиемией. [5, 15, 35]

Малигнизация процесса наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке – показано на рисунке 7.

Рисунок 7. Малигнизация желудка.

Малигнизация язвы характеризуется снижением аппетита, нарастанием истощения, учащением тошноты и рвоты, постоянными болями, которые теряют связь с приемом пищи; отмечается субфебрильная температура, анемия, стойко положительная бензидиновая проба. [14, 15]

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагноз язвенной болезни ставится на основании тщательно собранного анамнеза, характерной клинической картины, данными лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на предшествующие болезни, нервно-эмоциональное перенапряжение, нарушения в режиме питания, курение, злоупотребление спиртными напитками, сезонность обострений, особенно у лиц с отягощающей наследственностью. При рассмотрении жалоб больного решающее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом, периодичностью болевых ощущений. Определенное значение при постановке диагноза имеет локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки и пилородуоденальной зоне или под мечевидным отростком, признаки дискинезии желудочно-кишечного тракта спастического типа.[9, 12]

В крови отмечаются незначительный эритроцитоз, иногда гипопротеинемия или диспотеинемия (уменьшенное количество альбуминов и повышенное количество альфа₂— и бета-глобулинов), может повышаться содержание гатрина, гистамина, ацетилхолина, кинина, а также активность протеолитических ферментов. Наряду с этим определяется увеличение уровня белкового азота, иммуноглобулинов класса А. При локализации язвы в антральном отделе желудка при исследовании желудочной секреции наблюдается повышение содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке натощак и образования соляной кислоты в желудке в стимулированную фазу. Достаточно достоверным признаком заболевания является увеличение базальной секреции соляной кислоты до 15-20 ммоль/л и более, а на фоне стимуляций до 45-60 ммоль/л и более. [9, 28]

Решающую роль в диагностике язвенной болезни желудка играет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Основное диагностическое значение приобретает выявление прямых рентгенологических признаков – ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Различают язвенные ниши малых (от 0,5 × 0,5 до 0,5 ×0,8 см), средних (от 0,5 ×0,8 до 0,5 ×1,5 см) и больших (до нескольких сантиметров) размеров. Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа – представлено на рисунке 8.

Рисунок 8. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью, выполненная в вертикальном положении (прямая проекция).

Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка (профильная, или контурная, ниша) либо контрастного пятна (депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки – ниша рельефа, или фасная ниша).

Косные рентгенологические признаки язвенной болезни желудка обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка. К ним также относятся проявления сопутствующего язвенной болезни гастрита (гастродуоденита) и наличие локальной болезненности (болевой точки) при пальпации. [11, 12, 29]

При язве желудка профильная ниша имеет обычно геометрически правильную форму (воронки, конуса), четкие очертания и симметричный воспалительный вал у основания, а также ровные и четкие контуры основания.

Основания ниши могут стать неровными и нечеткими при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи. В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечно четкой очерченной полоской просветления (линия Хемптона), являющейся изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы – представлено на рисунке 9.

Рисунок 9. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью (прямая проекция).

При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения в связи с воспалительными изменениями отеков и ригидностью участков стенки, прилежащих к кратеру, а также в результате мышечного спазма образуется различной степени утолщение стенки вокруг язвы, имеющее на рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка. При дозированной компрессии брюшной стенки (рукой или специальным приспособлением) форма и размер ниши не изменяются.[11, 28]

Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, что связано с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранения спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, увеличение отека и усиление мышечного спазма приводит к «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения», обусловленного слипанием резко отечных краев вала. При очень больших размерах воспалительного вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала, который имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его на границе с неизменной стенкой желудка образуют тупой угол. После исчезновения воспалительных явлений ниша вновь приобретает типичную форму.

Ниши рельефа при язве желудка имеет округлую при овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, обусловленного воспалительным валом, к внешнему краю которого конвергируются складки слизистой оболочки, не достигающие кратера язвы; границы воспалительного вала при этом постепенно переходят в интактивные ткани. При каллезных (мозолистых) язвах вал у основания кратера обусловлен не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями; он имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная глубина язвы не соответствует (всегда меньше) глубине ниши, определяемой во время рентгенологического исследования. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенологическим признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. Однако складки, частично переходя на большой краевой вал, не достигают язвенного кратера, имеющего, как правило, большие, чем при обычных язвах, размеры. Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающие за пределы стенки желудка в соседний спаянный с ней орган – печень, поджелудочную железу, малый сальник, желудочно-печеночную складку, селезенку или в брюшную стенку. Такие ниши теряют правильную коническую форму, четкость контуров. При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, а также длительная задержка контрастной массы в язвенном кратере, большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка. При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется. [9, 12, 29]

Косные рентгенологические признаки язвенной болезни желудка обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болезненностью при пальпации. Повышение тонуса желудка в фазе обострения приводит к изменению его формы, которая может напоминать рог. Отмечается усиление перистальтики, глубокие, иногда сегментирующие волны. При локализации язвы на малой кривизне тела желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши – симптом де Кервена. При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм. При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. Втяжения по большой кривизне располагается обычно на уровне или несколько ниже язвенного кратера, локализующегося на малой кривизне желудка либо вблизи нее. Контуры язвенного кратера четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. При хронической форме заболевания деформация органа обусловлена не только функциональными, но и органическими изменениями желудка. Усиление секреции, имеющее место при язвенной болезни желудка, рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой; при этом количество жидкости в процессе исследования может значительно увеличиваться. Опорожнение желудка при язвенной болезни желудка чаще замедленно вследствие гиперсекреции и спазма привратника. Иногда наблюдается быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. Быстрота опорожнения желудка в процессе исследования может меняться: замедленная в начале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка либо, наоборот, на смену ускоренному опорожнению приходит резкое его замедление. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит, наиболее выраженные в фазе обострения язвенной болезни желудка, проявляются резким утолщением, извилистостью и беспорядочностью расположения складок слизистой оболочки, которые иногда принимают вид подушек или больших площадок. Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента. Значение этого косвенного симптома возрастает при сочетании его с другими рентгенологическими признаками – регионарным спазмом, признаками нарушения секреторной и моторной функции. [4, 12, 28]

Рентгенологическая диагностика «старческих» язв ввиду их преимущественно высокого расположения сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях, часто сопровождаются деформацией желудка в виде песочных часов, вызванной спазмом циркулярных мышц, отличаются большими размерами ниши, значительными воспалительными и рубцовыми изменениями тканей. В связи с более медленным заживлением язв у лиц пожилого и старческого возраста признаки такой язвы могут определяться и спустя несколько месяцев после ее выявления, что не должно рассматриваться как признак малигнизации. [9, 11]

Рентгенологическая картина язвы желудка любой локализации позволяет в какой-то степени судить о характере процесса. При доброкачественном процессе язвы чаще располагаются вблизи малой кривизны желудка, в краеобразующем положении язвенный кратер выходит за пределы тени желудка. Вал, окружающий язву, симметрично охватывает ее, имеет ровные очертания, со здоровой неизменной стенкой желудка образует тупой угол. В пользу доброкачественного процесса свидетельствует правильная округлая или овальная форма ниши рельефа, а также отсутствие разрушения складок слизистой оболочки в прилежащих к язве участках. Малигнизация язвы характеризуется появлением в ранее определяемой типичной язвенной нише новых признаков: неровностей краев язвенного кратера, увеличения его размеров, асимметричности плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыва складок слизистой оболочки не границе с этим участком, ригидности прилежащих к нише участков стенки желудка. Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования желудка при растяжении его газом, вводимым через зонд.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями, имеет желтоватый цвет. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна, температура в области дна и краев раны ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев или дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами.

Для выявления нарушений моторной функции желудка применяют электрогастрографию. Признаком нарушения моторной функции желудка является изменение амплитуды волн на электрогастрограмме. [11, 12, 28, 29]

Классификация средств для лечения язвенной болезни

Классификация средств для лечения язвенной болезни.

I. Базисные средства (преимущественно воздействующие на факторы агрессии)

1. Антацидные препараты.

1.1 Резорбирующиеся (всасывающиеся):

Натрия гидрокарбонат;

1.2 Нерезорбирующиеся (невсасывающиеся):

Кальция карбонат осажденный;

1.3 Монопрепараты:

•  Альгельдрат (алюминия гидроокись, Al(OH)₃) — Рокжель, Алюминия гидроокись.

•  Ривофарм.

•  Карбальдрат (натриевая соль карбоната дигидроксиалюминия) — Алюгастрин, Компенсан.

•  Магальдрат (алюминат гидроокиси магния) — Магалфил, Магальдрат.

•  Симальдрат (алюминий-магний трисметасиликат (в форме гидрата)) — Гелюсил.

•  Алмазилат (алюминия силикат гидратированный) — Мегалак алмасилат.

•  Гидротальцит (алюминия магния карбонат) — Рутацид, Тисацид.

•  Алюминия фосфат (Al₂(PO₃)₃) — Фосфалюгель, Альфогель.

•  Магния окись (MgO).

•  Магния гидроокись (Mg(OH)₂) — Май магнезия.

•  Магния карбонат основной (Mg(OH)₂•4MgCO₃•H₂O).

Комбинированные:

А) Алюминия гидроокись + магния гидроокись:

Маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись).

 Алмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол).

 Алмагель-А (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сор- битол, бензокаин).

 Дайджин (алюминия гидроокись, магния гидроокись, диметикон, натрия карбоксиметилцеллюлоза).

 Алпрогель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, симетикон).

 Анацид композитум (алюминия гидроокись, магния гидроокись, оксетакаин).

Б) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния трисиликат:

Гестид (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния трисиликат, симетикон).

В) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния карбонат.

Гастал (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния карбонат).

Г) Алюминия гидроокись + магния гидроокись + кальция карбонат:

Ди Гель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, кальция карбонат).

Д) Алюминия гидроокись + алюминия окись + магния окись + магния карбонат:

Регла РХ (алюминия гидроокись, алюминия окись, магния окись, магния карбонат).

Е) Алюминия гидроокись + магния гидрохлорид:

Алюмаг (алюминия гидроокись, магния гидрохлорид).

Ж) Магния карбонат + кальция карбонат:

Ренни (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный).

З) Магния карбонат + кальция карбонат + натрия гидрокарбонат:

Кальмагин (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный, натрия гидрокарбонат).

1.5 Смешанные:

Алцид (висмута субнитрат, натрия карбонат, натрия гидрокарбонат, алюминия гидроокись).

Алцид-Б (висмута нитрат основной, натрия карбонат основной, алюминия гидроокись, экстракты солодки, ромашки, кора крушины, плоды кориандра и фенхеля).

Викалин (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины, рутин, келлин).

Викаир (Ротер) (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины).

2. Антисекреторные препараты.

2.1. Н₂-гистаминоблокаторы (Н₂-ГБ).

I поколение:

•  Циметидин (Гистодин, Беломет, Тагомет, Ацилок).

II поколение:

•  Ранитидин (Зантак, Ранисан, Ацилок Е, Ранигаст).

III поколение:

•  Фамотидин (Ульфамид, Пепсид, Квамател).

IV поколение:

• Низатидин (Аксид).

V поколение:

• Роксацидин.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП).

I поколение:

Омепразол (Лосек, Гастрозол, Омизак).

II поколение:

Лансопразол (Ланзап).

III поколение:

Пантопразол (Контролок).

IV поколение:

Рабепразол (Париет).

V поколение:

Эзомепразол (Нексиум).

VI поколение:

Тенатопрозол.

2.2.1 Комбинированные:

Пилобакт (омепразол + кларитромицин + тинидазол).

Зегерид (омепразол + натрия бикарбонат).

2.3. Селективные М₁-холиноблокаторы

А) Неселективные холиноблокаторы:

Метоциний йодид (Метацин);

Хлорозил;

Атропин.

Б) Селективные М₁-холиноблокаторы:

Пирензепин (Гастроцепин).

2.4. Препараты разных групп.

Ацетазоламид (диакарб);

Соматостатин (сандостатин, октреотид);

Энпростил;

II. Вспомогательные средства (преимущественно воздействующие на факторы защиты)

1. Гастропротекторы.

1.1 Пленкообразующие гастропротекторы:

Сукральфат (Вентер).

Препараты коллоидного висмута.

1.2 Непленкообразующие гастропротекторы:

Карбеноксолон (Биогастрон).

Экабет натрий (Экабет).

Простагландины:

Мизопростол (Сайтотек).

Энпростил.

2. Тканенеспецифические стимуляторы регенерации.

2.1 Нестероидные анаболики:

Метилурацил (Метацил).

Пентоксил. 

Стероидные анаболики:

Нандролона деканоан (Ретаболил);

Метандростенолон.

3. Репаранты:

Метилурацил;

Пентоксил;

Калия оротат;

Препараты АТФ.

4. Биогенные стимуляторы:

Солкосерил;

Сок каланхоэ;

Прополис;

Масло шиповника;

Масло облепихи;

Этаден;

Гастрофарм.

III. Средства антихеликобактерной терапии

1.Антибиотики.

Кларитромицин;

Амоксициллин.

2. Синтетические противомикробные средства.

3. Антисекреторные препараты. [1, 6, 11, 16, 20, 23]

1.10 Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка

Медикаментозное лечение назначают с учетом особенностей клинической картины, локализации язвы, наличия сопутствующих заболеваний.

Целью лекарственной терапии является:

Подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или нейтрализацию и адсорбцию;

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка;

Защита слизистой оболочки желудка и лечение хеликобактериоза;

Стимуляция процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в нем. [2, 6, 18]

В качестве антацидных средств, обладающих кислотосвязывающим и буферным действием, применяют альмагель, фосфалюгель, гастрофам, викалин, викаир, гидрокарбрнат натрия, карбонат кальция, окись магния, гидроокись алюминия. Все антацидные средства назначают за 30 минут до еды и через 1-1,5 часа после еды. При появлении щелочной реакции мочи их отменяют. Для продления кислотосвязывающего действия антацидных средств за 30 минут до еды, а лицам, страдающим ночными болями 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Ингибирование кислотообразования и нормализация тонуса желудка достигаются назначением периферических М-холинолитиков: платифиллина, метацина, атропина, фубромегана и спазмолитических средств (но-шпа, галидор). С этой же целью используют ганглиоблокирующие средства: бензогексрний, димеколин, кватерон. [6, 22, 26]

Также для снижения секреции используют препараты нескольких поколений, блокирующие Н₂— рецепторы, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочных действий. К препаратам ІІ генерации относится циметидин (тагамет, беломет), в суточной дозе до 1 г, которую делят на 4 приема (3 раза по 0,2 г и перед сном 0,4 г). Прекращают прием препарата, постепенно уменьшая дозу, в связи с возможностью развития синдрома отмены. После окончания курса лечения (28-30 дней) в течение 1-2 лет назначают дозы циметидина по 0,2-0,4 г на ночь. При длительном применении циметидина и его аналогов могут возникать лейкопения, тромбоцитопения, диарея, импотенция, остеопороз. [1, 6, 11]

К препаратам ІІІ генерации относятся фамотидин (ульфамид, гастроидин), который назначают по 20 мг после завтрака и ужина, или 40 мг на ночь, и ранитидин (зантак, ранисан, асилок), назначаемый по 150 мг после завтрака и ужина, или 300 мг на ночь. Преимущество зантака определяется тем, что он выпускается в виде шипучих таблеток. [18, 22]

Низатидин относится к препаратам ІV генерации и назначают по 100 мг после завтрака и ужина или по 200 мг на ночь. Появились препараты V генерации, к ним относится рокситидин.

Все генерации этих препаратов, блокируя Н₂-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастирином секрецию соляной кислоты. Эти препараты несколько в меньшей степени устраняют нарушения гастродуоденальной моторики и положительно влияют на репаративные процессы в слизистой оболочке желудка.

На сегодняшний день самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию, являются ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток. Они блокируют Н⁺,К⁺-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану этих клеток. Таким препаратом является омепразол (омепрол, омез), применяемый 2 раза в день по 20 мг.[ 9, 11, 18]

Тормозит влияние на желудочную секрецию картофельный и капустный соки (0,5 стакана перед едой).[1]

Для защиты слизистой оболочки желудка издавна используют препараты висмута (висмута нитрат основной по 0,3-0,5 г 2-3 раза в день). В настоящее время с большим успехом применяют коллоидный субстрат висмута (де-нол), который соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образуют вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутовой пленкой. Де-нол назначают по 1-2 таблетки за 30 минут до еды3-4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверхности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной кислоты и пепсина, — сукралфат. Назначают препарат по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 минут до еды и 4 раз – перед сном. [6, 22]

Де-нол и сукральфат особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Н₂-рецепторов. [6]

Препаратом, который содержит одновременно висмут и блокатор Н₂-рецепторов, является ранитидин (пилорид, гистак, ранисан). Он обладает защитными свойствами в отношении слизистой оболочки и способностью подавить Helicobacter pillory.(2,3)

Для подавления протеолитической активности пепсина, гастриксина и трипсина по показаниям, особенно при угрозе кровотечения, внутривенно капельно вводят аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора), гордокс (500 000 ЕД) или контрикал (20 000 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Для усиления процессов регенерации в зоне язвы назначают витамины С, В_6, В_12, U, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ), метронидазол. По показаниям внутривенные вливания плазмы, альбумина, смесей, приготовленных на основе аминокислот (казеин, аминопептид), назначают нуклеинат натрия в суточной дозе 1,5-3 г, рибоксин 600мг в сутки, этаден, солкосерил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Определенным репаративным действием обладает пентоксифиллин (трентал),улучшающий микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также альфа-адреноблокаторы ( фенталомин) и бета-адреноблокаторы – анаприлин. При часто рецидивирующем течении язвенной болезни желудка применяют продектин (пармедин) по 0,25 г з раза в день в течение 3-4 недель. [12, 22, 26]

При выраженном болевом синдроме вводят атропина сульфат (подкожно), баралгин (внутримышечно) или, по показаниям, промедол (подкожно). При упорной изжоге и дискинетических расстройствах, приводящих к забросу кислого содержимого из желудка в пищевод назначают метоклопрамид (реглан, церукал), анестезин, 0,25% раствор новокаина.

Для того чтобы восстановить иммунное равновесие больным с язвенной болезнью желудка назначают иммуномодуляторы тималин (0,005 г 1 раз в сутки при курсовой дозе 0,1-0,14 г), левамизол (декарис) по 0,05 г в сутки в течение 2-3 недель. Для лечения язвенной болезни желудка используют антиоксиданты (дибунол), блокирующие перекресное окисление липидов и стабилизирующие клеточные мембраны слизистой оболочки желудка. В процессе лечения язвенной болезни желудка назначают средства, нормализующие функции других органов и систем (желчегонные, ферментные, слабительные средства, препараты, расширяющие коронарные сосуды). [12, 18]

В комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка большое значение имеет нормализация функционального состояния центральной нервной системы. С этой целью назначают элениум, мепротан (мепробамат), нозепам ( тазепам), амитриптилин, эглонил (сульпиридин), настои валерианы, пустырника, широко применяют психотерапию.

Применение физиотерапевтических процедур определяется особенностями клинической картины и течения язвенной болезни. Начиная со 2-3 недели назначают электрофорез дикаина, новокаина и других лекарственных препаратов на брюшную стенку в эпигастральной области; применяют также грязелечение, аппликации парафина, озокерита, диатермию, ультразвук, переменное магнитное поле, микроволновую терапию, индуктотермию, синусоидальные модулированные токи, водолечение, рефлексотерапию и электросон. Больным, перенесшим желудочно-кишечное кровотечение, а также при подозрении на прободение и пенетрацию язвытеплые процедуры противопоказаны. [1, 7, 11]

В случае отсутствия в течение 1 месяца рубцевания язвы, несмотря на активное лечение, с целью растворения тромбов в микрососудах, улучшения микроциркуляции и усилеия репаративных процессов с помощью эндоскопа производят обкалывание краев язвы солкосерилом (1 мл), гепарином (500ЕД) или химотрипсином (5 мг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия). Эффективно облучение язвы гелий-неоновым или аргоновым лазером (через фиброгастроскоп), 7-10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания; наложение на нее защитной пленки из медицинского клея (МК-6, МК-7), орошение облепиховым маслом после очищения дна язвы. [1, 2, 9]

После окончания основного курса терапии проводят пролонгированное лечение. Больные соблюдают диету № 1, питаются 5-6 раз в сутки, им назначают антацидные, спазмолитические средства, витамины. Весной и осенью, даже когда жалобы отсутствуют, в течение 6-7 недель проводят противорецидивную терапию в объеме пролонгированного лечения. Больным с частыми (2-3 раза в год) обострениями и рецидивами заболевания противорецидивное лечение проводят круглосуточно.

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным язвенной болезнью желудка с частыми рецидивами или непрерывной терапией поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. [6, 11]

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении.

В переид ремиссии язвенной болезни желудка необходими:

Исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, употребления спиртных напитков, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов из группы салицилатов и пиразолоновых производных);

Соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты;

Санаторно-курортное лечение;

Диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики.

Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезнью желудка следует проводить сезонные (весна – осень) профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. С этой целью применяют блокаторы Н₂-рецепторов, гастроцепин на ночь, сукральфат по 0,5-1 г за 30 минут перед завтраком, при повышенной секреции – антациды, а также антихеликобактерные средства.

Больным с длительным течением язвенной болезни желудка и частыми рецидивами, курящим и употребляющим спиртные напитки, перенесшим кровотечение или пенетрацию, показано непрерывное противорецидивное лечение. [2, 7, 18]

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни желудка

Уничтожение Helicobacter pillory – бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка – в настоящее время является необходимым условием лечения язвенной болезни желудка. Эта комплексная терапия, включающая назначение де-нола, трихопола и антибиотика, способствует ликвидации активного воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, от существования которого во многом зависит длительность ремиссии язвенной болезни.(2,3)

Большое значение, придаваемое инфицированию Helicobacter pylori , обусловлено формированием под влиянием данного микроорганизма в слизистой оболочке желудка хеликобактерного хронического гастрита, являющегося важным фактором патогенеза язвенной болезни желудка. [2, 16]

Основу антихеликобактерной терапии составляет применение антибактериальных средств с добавлением антисекреторных препаратов. Дополнительное включение антисекреторных средств в антихеликобактерную терапию позволяет:

— повысить антихеликобактерную активность антибактериальных агентов;

— уменьшить дозу антибиотиков;

— снизить продолжительность курса лечения до 7-10 дней;

— уменьшить частоту побочных эффектов и улучшить переносимость схемы лечения;

— снизить стоимость лечения. [2, 11, 33]

Кроме того, установлен факт прямого антихеликобактерного действия у ингибиторов протоновой помпы и предполагается наличие подобного механизма у Н₂-гистаминоблокаторов.

Терапию ИПП имеет смысл начинать несколько ранее применения антибиотиков, что позволяет увеличить эффективность действия антибактериальных препаратов (за счет повышения рН желудочного содержимого). Исключение составляет рабепразол, максимальный эффект от которого наступает очень быстро.

Основу лечения составляет использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, способной уничтожать Helicobacter pylori как минимум, в 80% случаев, эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней и не вызывающей прекращения антихеликобактерного лечения вследствие развития побочных эффектов (допустимая величина случаев прерывания лечения не более 5%). Тройная терапия в течение 14 суток позволяет повысить эффективность эрадикации по сравнению с 7-дневной схемой примерно на 12%. При этом сочетание в тройной схеме кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом или амоксициллина с метронидазолом. В то же время, если устойчивость Helicobacter pylori  к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15% или пациент недавно получал данный антибиотик, то тройная схема не должна назначаться. Целесообразно начать лечение с квадротерапии (ингибиторы протонной помпы + препараты висмута + нитроимидазол + тетрациклин). Также квадротерапия может быть предпочтительна при непереносимости пациентом β-лактамов – представлено в приложение 1. [9, 22]

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии (ИПП + амоксициллин + метронидазол) можно повторить курс эрадикации с заменой нитроимидазола на кларитромицин или перейти к тройной комбинации с препаратами висмута или использовать четырехкомпонентную схему лечения.

Если стандартные схемы лечения не помогают или больной плохо их переносит, то используют дополнительные схемы антихеликобактерной терапии или некоторые эффективные альтернативные схемы антихеликобактерной терапии – представлены в приложение 1. [18, 23]

Диетотерапия язвенной болезни желудка

При впервые выявленной язвенной болезни желудка, рецидиве язвы с выраженным и стойким болевым синдромом, упорной изжогой, частой рвотой и снижением массы тела показано лечение в стационаре. При подозрении на осложнение больных госпитализируют в хирургическое отделение. При появлении симптомов язвенной болезни без рецидива язвы, а также при благоприятном течении заболевания и наличии надлежащих домашних условий возможно амбулаторное лечение. Длительность лечения в стационаре при неосложненной язвенной болезнью в среднем составляет 4-5 дней. При стихании процесса в течение 1-1,5 месяца лечение продолжают амбулаторно, в дальнейшем проводят курсы противорецидивной терапии. [19, 26]

Лечение язвенной болезни желудка комплексное, направлено на исключение повреждающих факторов, нормализацию основных функций желудка, повышение защитных свойств организма, усиление репаративных процессов в слизистой оболочке желудочно – кишечного тракта. Оно включает устранение раздражителей, рациональный режим, лечебное питание, медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение. [26, 27]

Консервативное лечение включает базисную и индивидуальную терапию. Базисная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, антацидных, седативных средств, препаратов, нормализующих секреторную и моторную функцию желудка, а также стимулирующих процессы заживления. Индивидуальную терапию назначают в зависимости от особенностей течения заболевания. [6, 12, 19]

При обострении язвенной болезни желудка в течение одной недели показан постельный режим, способствующий снижению внутрибрюшного давления и перистальтикой активности желудка, исчезновению венозного застоя, улучшению притока артериальной крови в зону язвы. Одним из необходимых методов терапии язвенной болезни желудка является лечебное питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения. Больным в период обострения в течение первой недели назначают диету №1А, в течение второй недели – диету №1Б, начинаю с третьей недели в течение всего курса лечения, в период пролонгированного лечения, а также в периоды противорецидивной терапии – диету №1. Питание дробное (5-6 раз в сутки). Наиболее предпочтительными считаются молоко и молочные продукты. Мясные и рыбные блюда готовят на пару. Каждое утро больному рекомендуется съедать 150-200 г овсяной или манной каши и одно яйцо всмятку. Смородину, яблоки, свеклу, морковь употреблять только в протертом виде. Суточная потребность белка не менее 120-130 г. Употребляемая пища должна содержать большое количество витаминов, особенно В₁, В₂, В₆, А и С. Суточное употребление поваренной соли органичивают до 10 г. Исключают из рациона жаренные блюда, сырые овощи и фрукты, которые содержат грубую растительную клетчатку (репа, капуста, груши, персики, хурма, крыжовник), маринады, соленья, копчености, крепкие мясные и рыбные бульоны, специи (горчица, перец, уксус), газированные напитки, кофе, какао, алкоголь. [19, 26, 27]

Дополнительные методы лечения язвенной болезни желудка.

Лечебная физическая культура.

Большое значение в комплексной терапии язвенной болезни желудка имеет ЛФК. Физические упражнения направлены на укрепление и нормализацию деятельности ЦНС, восстановление ее регуляторной функции, повышение сопротивляемости организма, улучшение и нормализацию обменных процессов; они также способствуют улучшению кровоснабжения желудка, что создает необходимые условия для заживления язвы, нормализации желудочной секреции, уменьшения болей и устранения диспептических расстройств. ЛФК назначают при отсутствии подозрений на кровотечение или прободение в период стихания острых явлений. При выраженном болевом синдроме применение ЛФК противопоказано. Назначают лечебную гимнастику, массаж, позже – пешеходные прогулки. Во время соблюдения постельного режима, лежа на спине и сидя, выполняют упражнения для рук, ног, туловища; сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах следует выполнять, не отрывая ступни от постели. Физические упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Запрещается выполнять упражнения с вовлечением мышц брюшного пресса и повышающие внутрибрюшное давление. Упражнения выполняют медленно и плавно в течение 7-10 минут. В дальнейшем интенсивность нагрузки увеличивается, в комплекс упражнений постепенно включают упражнения для мышц брюшного пресса, а также с различными предметами (гантели 1-2 кг, надувные мячи), ходьбу, элементы игр, самомассаж мышц брюшной стенки по ходу толстой кишки. Продолжительность занятий увеличивается до 20-25 минут. [13, 18, 24, 27, 31, 34]

Санаторно-курортное лечение язвенной болезни желудка.

Больным с язвенной болезнью желудка в стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение в специализированных бальнеологических санаториях – Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, Боржоми, Феодосия, Дарасун, Юрмала, Одесса. Основным лечебным фактором является питьевая минеральная вода. Гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые и гидрокарбонатно-натриевые минеральные воды способствуют более быстрой эвакуации пищи из желудка, тормозят секрецию желудочного сока, обладают ощелачивающим действием. При гиперхлоргидрии воду следует пить в теплом виде, небольшими глотками 5-7 минут по 200 мл за 300 минут до еды и через 1,5-2 часа после еды. Больным с гипохлоргидрией и ахлоргидрией рекомендуется пить прохладную воду за 10-20 минут до еды. Весной и осенью санаторно-курортное лечение следует совмещать с противорецидивной терапией. При наличии в анамнезе кровотечений, при стенозе привратника, подозрении на малигнизацию процесса, санаторно-курортное лечение противопоказано. [26, 27]

Прогноз язвенной болезни желудка.

Прогноз язвенной болезни желудка зависит от возраста, пола, особенностей клинической картины, локализации язвенного дефекта, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также условий труда и быта.

При раннем распознавании болезни и своевременном эффективном лечении может наступить полное выздоровление, которое наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. Прогноз при неосложненных формах язвенной болезни желудка в большинстве случаев благоприятный; при своевременном лечении, проведении профилактических противорецидивных мероприятий трудоспособность больных сохраняется. Прогноз ухудшается при длительно текущих и часто рецидивирующих процессах; при язвенной болезни желудка, возникающей в детском и юношеском возрасте, в связи со склонностью к рецидивам, устойчивостью заболевания к лечению и развитием серьезных осложнений, таких, как кровотечение, прободение, у лиц пожилого и старческого возраста ввиду частого развития угрожающих жизни осложнений; у лиц с сопутствующими заболеваниями (холециститом, гипертонической болезнью, атеросклерозом), а также при нарушениях режима питания, употреблении крепких спиртных напитков, курении, психоэмоциональном перенапряжении. При возникновении осложнений прогноз серьезный; он зависит от своевременности и эффективности лечебных мероприятий. [9, 14, 18]

Профилактика язвенной болезни желудка

Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни желудка. Первичная профилактика заключается в предупреждении заболевания. Большое профилактическое значение имеет правильная организация труда и отдыха, полноценное и регулярное питание, борьба с курением и злоупотреблением крепких спиртных напитков, создание благоприятной обстановки в рабочем коллективе и семье, занятия физкультурой и закаливание организма. Она включает также раннее выявление и лечение предъязвенных состояний; функционального расстройства желудка гиперстенического типа, антрального гастрита, дуоденита и гастродуоденита, а также выявление и устранение других факторов повышенного риска заболевания.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации. [19, 27]

Вывод по главе 1: В процессе работы с литературными источниками было установлено, что причиной язвенной болезни желудка являются: неблагоприятные факторы (стресс, нарушение питания), Helicobacter Pylori, повышенная кислотность желудочного сока и сопутствующие заболевания (гастрит, гастродуоденит). Наиболее эффективными лекарственными средствами составляющие фармакотерапию язвенной болезни желудка являются антихеликобактерные средства (метронидазол, кларитромицин) и регулирующие секрецию желудочного сока (Нексиум, Омез, Ультоп).

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛБНАЯ ЧАСТЬ

2.1 Социологический портрет больного

Мы провели анкетирование 100 человек, которые болеют язвенной болезнью желудка. Анкета представлена в приложении 2. Проанализировав анкеты, мы составили социологический портрет потребителя лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка.

1.Пол.

Мужской – 80%

Женский – 20%

Статистика показывает, что мужчины, особенно молодого возраста, болеют язвенной болезнью желудка в 4 раза чаще, чем женщины.

2.Возраст.

Мужчины до 25 лет – 13%

Мужчины от 25 до 40 – 30%

Женщины от 35 до 45 лет – 31%

Мужчины от 50 до 60 лет – 12%

Женщины от 50 до 60 лет – 14%

Статистика показывает, что язвенная болезнь встречается как у взрослых людей, так и у людей молодого возраста (13%). Однако чаще всего язвенная болезнь встречается у женщин в возрасте от 35 до 45 лет – это период, когда у женщины наступает менопауза (31%) и у мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (30%), а у лиц в возрасте 50-60 лет язвенная болезнь встречается приблизительно с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

3.Социальное положение.

Рабочий – 50%

Безработный – 50%

Из статистики видно, что рабочие и безработные люди болеют язвенной болезнью желудка с одинаковой частотой (50%).

4.Место жительства.

Город – 75%

Село – 25%

Статистика показывает, что городские жители болеют язвенной болезнью желудка в 2 раза чаще (75%), чем сельские жители (25%).

5.Семейное положение.

Женат (замужем) – 11%

Не женат (не замужем) – 45%

В разводе – 44%

Из статистики видно, что не женатые (не замужние) люди (45%) и люди, находящиеся в разводе (44%) болеют язвенной болезнью желудка почти в одинаковом соотношении, а женатые (замужние) люди менее подвержены этому заболевании.

6.Образ жизни.

Активный – 50%

Пассивный – 50%

Статистика показывает, что люди, занимающиеся активным образом жизни и люди, занимающиеся пассивным образом жизни, болеют язвенной болезнью желудка с одинаковой частотой.

7.Наследственность.

У 60% людей язвенной болезнью желудка болели ближайшие родственники. Но это не означает, что вы тоже обязательно должны заболеть. В тоже время, вы относитесь к группе высокого риска развития болезни и поэтому нужно следить за устранением других возможных факторов риска.

8.Психологические особенности личности.

57% людей, которые болеют язвенной болезнью желудка, постоянно подвергаются стрессам.

Так как стресс является одним из способствующих факторов развития язвенной болезни желудка, то возможно, именно он поспособствовал развитию заболевания у 57% опрошенных людей.

9.Сопутствующие заболевания.

Гастрит – 53%

У 53% гастрит является сопутствующим заболевание.

Гастрит – воспаление слизистой оболочки (в ряде случаев т более глубоких слоев) стенки желудка. Осложнением гастрита является язвенная болезнь желудка, исходя из этого можно сделать вывод, что у 47% опрошенных людей язвенная болезнь желудка развилась из-за осложнения гастрита.

Гастродуоденит – 35%

У 35% гастродуоденит является сопутствующим заболеванием.

Гастродуоденит – неспецифическое воспалительное заболевание желудка и 12-перстной кишки. При отсутствии лечения гастродуоденит может привести к развитию язвенной болезни желудка.

Заболевания нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких) – 7%.

У 7% опрошенных людей сопутствующим заболеванием являются заболевания верхних дыхательных путей.

При заболеваниях верхних дыхательных путей развивается дыхательная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой оболочки желудка и снижение активности его защитных факторов, что способствует развитию язвенной болезни желудка.

Заболевания сердечно — сосудистой системы – 5%.

У 5% сопутствующим заболеванием являются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Заболевания сердечно — сосудистой системы сопровождаются развитием гипоксии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка, поэтому у 7% опрошенных людей именно сердечно — сосудистые заболевания могли быть сопутствующим фактором развития язвенной болезни желудка.

10.Вредные привычки.

Никотиновая зависимость – 12%

Алкогольная зависимость – 23%

Никотиновая и алкогольная зависимость – 65%

Никотин и этанол приводят к повышению желудочной секреции и пептической активности желудочного сока, что может послужить причиной развития язвенной болезни желудка.

По статистике, у пьющих людей заболевания пищеварения встречаются в 2 раза чаще, чем у не пьющих. Язвенная болезнь желудка у пьющих людей характеризуется более глубокими и обширными размерами, наличием осложнений, плохим и длительным рубцеванием.

11.Режим питания.

Употребление пиши 1-2 раза в день – 14%

Употребление пищи 2-3 раза в день – 67%

Употребление пищи 3-4 раз в день – 19%

Статистика показывает, что 67% людей делают длительные перерывы между приемами пищи, питаясь 2-3 раза в день, что приводит к нарушению выделения желудочного сока.

Употребление домашней пищи – 12%

Употребление фаст фудов, сухариков, чипсов – 41%

Употребление домашней пище и фаст фудов, сухариков, чипсов – 47%

Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи, приводят к стимуляции выделения желудочного сока, и возможное образование воспаления и дефектов слизистой оболочки. Поэтому люди, которые чаще всего питаются всухомятку, фаст фудами, сухариками, чипсами более подвержены развитию язвенной болезни желудка.

12.Учет в больнице.

Состоят на учете – 85%

Не состоят на учете – 15%

Статистика показывает, 15% опрошенных людей не состоят на учете в больнице, что может привести к повторному развитию язвенной болезни желудка.

13.Продолжительность заболевания.

Меньше года –11%

От 1 года до 5 лет –32%

Более 5 лет – 57%

Статистика показывает, что язвенной болезнью желудка поражаются все больше и больше людей (11%). Также из статистики видно, что это заболевания лечится долгое время, после которого несколько лет стоит наблюдаться у врача (57%).

14.Информация о новых препаратах.

От лечащего врача – 64%

От фармацевтов (провизоров) – 22%

От СМИ (газеты, интернет, телевидение) – 9%

Не узнаю – 5%

Из статистики видно, что большинство больных язвенной болезнью желудка информирует лечащий врач (64%). Однако 22% опрошенных людей узнают о новых препаратах у сотрудников аптек и 9% с помощью СМИ. Но все же 5% не интересуются новыми препаратами.

После проведенного исследования мы выяснили, что человек, который чаще всего болеет язвенной болезнью желудка это: Мы провели анкетирование 100 человек, болеющих язвенной болезнью желудка. Проанализировав анкеты, мы составили следующий портрет больного.

Мужчина (80%) в возрасте 25-40 лет (30%) или женщина (20%) в возрасте 35-45 лет (31%), проживающие в городе (75%), не женатый (не замужем) (45%) или в разводе (44%) работающие или безработные(50%), ведущие активный (50%) или пассивный(50%) образ жизни, которые постоянно подвергается стрессам (57%) и имеет наследственную предрасположенность к развитию язвенной болезни желудка (60%), у которых, возможно, сопутствующими заболеваниями являются: гастрит (53%), гастродуоденит (35%), заболевания нижних дыхательных путей(7%) или заболевания сердечно сосудистой – системы (5%), которые питаются 2-3 раза в день (67%) при этом употребляя как домашнюю пищу, так и различные фаст фуды, сухарики, чипсы, имеющие вредные привычки, такие как никотиновая и алкогольная зависимость (65%), которые состоят на учете в больнице (57%) и узнают о новых препаратах у лечащего врача (64%).

2.2 Анализ ассортимента лекарственных средств для терапии язвенной болезни желудка на примере сети аптек «Аптечные традиции» города Курска

Мы провели анализ лекарственных средств, применяемых для терапии язвенной болезни желудка на примере сети аптек «Аптечные традиции» города Курска. Из полученных нами данных мы выяснили, что основной ассортимент составляют следующие препараты.

«Нольпаза» (Пантопразол)

— эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВП;

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение и профилактика;

— эрадикация Helicobacter pylori в комбинации с двумя антибиотиками;

«Нексиум» (Эзомепразол)

В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.

«Викаир» (Висмута субнитрат)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

«Ранисан» (Ранитидин)

— симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока (изжога, тошнота, отрыжка).

«Фамотидин»

— лечение и профилактика рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— лечение и профилактика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стрессовых, послеоперационных язв);

«Омез», «Ультоп», «Омез инста» (Омепразол).

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения и противорецидивное лечение), в т.ч. ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии);

«Де-нол» (Висмута трикалия дицитрат)

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori);

«Метилурацил»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

«Амоксициллин»

Для применения в комбинации с метронидазолом: хронический гастрит в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

«Трихопол» (Метронидазол)

— эрадикация Helicobacter pylori (в комбинации с препаратами висмута и антибиотиками).

«Клацид», «ЭКОзитрин» (Кларитромицин).

— эрадикация Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка (только в составе комбинированной терапии).

«Рабепразол»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками);

«Алмагель», «Алмагель А», «Алмагель НЕО»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Гастал»

— состояния, сопровождающиеся повышенным кислотообразованием: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит;

«Ренни»

— симптомы, связанные с повышенной кислотностью желудочного сока и рефлюкс-эзофагитом: изжога, кислая отрыжка, периодические боли в области желудка, чувство переполнения или тяжести в эпигастральной области, диспепсия (в т.ч. вызванная погрешностями в диете, приемом лекарств, злоупотреблением алкоголем, кофе, никотином);

«Ортанол»

— симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как изжога, кислая отрыжка.

«Гастрацид»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Гевискон»

— симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка, ощущение тяжести в желудке после приема пищи, в т.ч. при беременности).

«Маалокс»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

«Рутацид»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

«Фосфалюгель»

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

После анализа сети аптек «Аптечные традиции» мы выяснили, что в ассортименте аптек среди препаратов, которые предназначены для лечения язвенной болезни желудка наибольшее количество занимают антацидные средства, затем идут ингибиторы протонной помпы, антибиотики, Н₂ – блокаторы, препараты висмута и нестероидные анаболики. Данные представлены в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Группы лекарственных средств, пользующиеся наибольшим спросом.

В ходе беседы с провизорами сети аптек «Аптечные традиции» мы выявили, что люди молодого возраста, которые страдают заболеванием пищеварения чаще всего приобретают: Гастал, Рутацид, Ренни, Ультоп, Де-нол, Альмагель А, Маалокс, Гевискон, а люди более пожилого возраста чаще всего покупают именно то, что им прописал лечащий врач, а именно ранитидин, омез, амоксициллин, кларитромицин, трихопол, альмагель А. Данные представлены в диаграмме 2.

Диаграмма 2 – Лекарственные средства, пользующиеся наибольшим спросом

2.3 Характеристика препарата

Пообщавшись с фармацевтами и провизорами аптек, мы выяснили, что наиболее частым препаратом, который выписывают врачи, является Нексиум – представлен на рисунке 10.

Рисунок 10. Нексиум.

Название препарата: Нексиум

Латинское название: Nexium

МНН:  Эзомепразол

Синонимы:Эзомепразол, Нео-зекст, Эманера.

Аналоги: Гастрозол, Геликол, Контролок, Лансопразол, Нольпаза, Омепразол, Ультоп, Ортанол и другие.

Группа:  Пищеварительный тракт и обмен веществ
Подгруппа:  Препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности
Фармакологическая группа: Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса.
Фармакологическая подгруппа:  Ингибиторы протонного насоса

Состав:1 таблетка Нексиум содержит: — эзомепразола магния тригидрата 22,3 мг или 44,5 мг, что соответствует 20 мг и 40 мг эзомепразола.

Фармакологическое действие: Эзомепразол является S-изомером омепразола и снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка. S- и R-изомер Эзомепразола обладают сходной фармакодинамической активностью.
Механизм действия: Эзомепразол является слабым основанием, которое переходит в активную форму в сильно кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка и ингибирует протонную помпу – фермент Н+/К+- АТФазу, при этом происходит ингибирование как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты.
Влияние на секрецию кислоты в желудке.
Действие эзомепразола развивается в течение 1 часа после перорального приема 20 мг или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг один раз в сутки средняя максимальная концентрация соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении концентрации кислоты через 6-7 часов после приема препарата на 5-й день терапии).
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и наличием клинических симптомов через 5 дней ежедневного перорального приема эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось в течение, в среднем, 13 и 17 часов из 24 часов. На фоне приёма эзомепразола в дозе 20 мг в сутки, значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось не менее 8, 12 и 16 часов у 76%, 54% и 24% пациентов, соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляет 97%, 92% и 56%, соответственно.
Терапевтический эффект, достигаемый в результате ингибирования секреции соляной кислоты. При приеме Нексиума в дозе 40 мг заживление рефлюкс-эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 недели терапии и у 93% — через 8 недель терапии.
Лечение Нексиумом в дозе 20 мг 2 раза в сутки в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Helicobacter pylori приблизительно у 90% пациентов.
Пациентам с неосложненной язвенной болезнью после недельного эрадикационного курса не требуется последующей монотерапии препаратами, понижающими секрецию желез желудка, для заживления язвы и устранения симптомов.
Эффективность Нексиума при кровотечении из пептической язвы была показана в исследовании пациентов с кровотечением из пептической язвы, подтвержденным эндоскопически.
Другие эффекты, связанные с ингибированием секреции соляной кислоты. Во время лечения препаратами, понижающими секрецию желез желудка, концентрация гастрина в плазме повышается в результате снижения секреции кислоты.
У пациентов, принимающих препараты, понижающие секрецию желез желудка, в течение длительного промежутка времени, чаще отмечается образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в результате выраженного ингибирования секреции соляной кислоты. Кисты доброкачественные и подвергаются обратному развитию.
Применение лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, в том числе, ингибиторов протонной помпы, сопровождается увеличением содержания в желудке микробной флоры, в норме присутствующей в желудочно-кишечном тракте. Применение ингибиторов протонной помпы может приводить к незначительному увеличению риска инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванного бактериями рода Salmonella spp. и Campylobacter spp.
В ходе двух проведенных сравнительных исследований с ранитидином Нексиум показал лучшую эффективность в отношении заживления язв желудка у пациентов, получавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
В ходе двух исследований Нексиум показал высокую эффективность в отношении профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, получавших НПВП (возрастная группа старше 60 лет и/или с пептической язвой в анамнезе), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Фармакокинетика: Нексиум быстро абсорбируется после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 часа после приема. Абсолютная биодоступность эзомепразола после однократного приема дозы 40 мг составляет 64% и возрастает до 89% на фоне ежедневного приема один раз в сутки. Для дозы 20 мг эзомепразола эти показатели составляют 50% и 68%, соответственно. Эзомепразол связывается с белками плазмы на 97%. Прием пищи замедляет и снижает всасывание Нексиума в желудке, однако это не оказывает существенного влияния на эффективность ингибирования секреции соляной кислоты. Эзомепразол подвергается метаболизму с участием системы цитохрома Р450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии специфической полиморфной изоформы CYP2C19, при этом образуются гидрокси- и деметилированные метаболиты эзомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется другой специфической изоформой CYP3A4; при этом образуется сульфопроизводное эзомепразола, являющееся основным метаболитом, определяемым в плазме. Период полувыведения составляет 1,3 часа при систематическом приеме один раз в сутки. Дозозависимое увеличение AUC при повторном приеме эзомепразола носит нелинейный характер, что является следствием снижения метаболизма при «первом прохождении» через печень, а также снижением системного клиренса, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 эзомепразолом и/или его сульфосодержащим метаболитом. При ежедневном приеме один раз в сутки эзомепразол полностью выводится из плазмы крови в перерыве между приемами и не кумулирует. Основные метаболиты эзомепразола не влияют на секрецию желудочной кислоты. До 80% дозы выводится в виде метаболитов с мочой, остальное количество выводится с фекалиями; в моче обнаруживается менее 1% неизмененного эзомепразола. Приблизительно у 1-2% населения фермент CYP2C19 малоактивен (пациенты с неактивным метаболизмом). У таких пациентов метаболизм эзомепразола, в основном, осуществляется в результате действия CYP3A4. При систематическом приеме 40 мг эзомепразола однократно в сутки среднее значение AUC на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с активным ферментом CYP2C19 (пациенты с быстрым метаболизмом). Средние значения максимальных концентраций в плазме у пациентов с медленным метаболизмом повышены приблизительно на 60%. Указанные особенности не влияют на дозировку и способ применения Нексиума. У пациентов пожилого возраста (71-80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает значительных изменений. После однократного приема 40 мг эзомепразола среднее значение AUC у женщин на 30% превышает таковое у мужчин. При ежедневном приеме Нексиума один раз в сутки различий в фармакокинетике у мужчин и женщин не отмечается. Указанные особенности не влияют па дозировку и способ применения Нексиума. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью метаболизм эзомепразола может нарушаться. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью скорость метаболизма снижена, что приводит к увеличению значения AUC для эзомепразола в 2 раза. Изучение фармакокинетики у пациентов с почечной недостаточностью не проводилось. Поскольку через почки осуществляется выведение не самою эзомепразола, а его метаболитов, можно полагать, что метаболизм эзомепразола у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. У детей в возрасте 12-18 лет после повторного приема 20 мг и 40 мг эзомепразола значение AUC и время достижения максимальной концентрации (tmax) в плазме крови было сходно со значениями AUC и tmax у взрослых.

Особенности и преимущества: С разработкой препарата Нексиум (эзомепразол) был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного насоса (ИПН). Нексиум опережает самый известный препарат этой группы омепразол. Секрет его эффективности в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с повышенной кислотностью, кроется в более высокой биологической доступности препарата по сравнению с омепразолом, что также ускоряет и процессы метаболизма. Практическая значимость этого факта для больных, прежде всего, в том, что Нексиум гораздо эффективнее, быстрее, а его действие более продолжительное, даже по сравнению с омепразолом, самым популярным препаратом сегодня, используемым для лечения желудочных заболеваний. Причиной таких высоких показателей является то, что Нексиум — первый ингибитор протонного насоса, разработанный как изомер. Изомерия — явление существования соединений, которые имеют одинаковый состав (одинаковую молекулярную формулу), но разное строение. Такие соединения называются изомерами. Омепразол, также как и все другие ингибиторы протонного насоса первого поколения, к которым относятся также лансопразол, пантопразол и рабепразол, является рацемической смесью двух типов молекул одного вещества, которые похожи друг на друга как две капли воды. Единственное различие между ними состоит в том, что одна из них представляет собой «зеркальное отражение» второй. Такие химические соединения называются оптическими изомерами, или просто изомерами. Однако, несмотря на то, что физически изомеры похожи друг на друга, их биологические свойства различны. К примеру, один изомер может быть достаточно эффективным и производить определенный терапевтический эффект, в то время как другой не имеет никакого эффекта вообще. Так, в случае с омепразолом, который состоит из двух (оптических) изомеров, оба из них оказывают несколько отличное друг от друга действие, оба представляют собой ингибиторы протонного насоса и хорошо переносятся организмом. Однако, Нексиум, по сравнению с ним, обладает безусловным преимуществом: он состоит только из одного изомера с принципиально отличающимся метаболизмом, что и обусловливает его успех. После попадания в организм Нексиум, пройдя процесс метаболизма в печени, разносится током крови по организму, доходя до протонного насоса париетальных клеток желудка, где он и начинает действовать. Процесс его действия в организме отличен от действия омепразола: Нексиум эффективнее участвует в процессе метаболизма, обладает более направленным действием, благодаря чему скорость и продолжительность его действия увеличиваются.

А для процесса лечения болезней, связанных с кислотным дисбалансом, это означает:

улучшенное и более предсказуемое регулирование кислотности желудка;

больший процент излечения за меньший период времени;

клинический эффект, подкрепленный опытом лечения: снятие симптомов и заживление;

подавление изжоги и купирование симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у гораздо большего числа больных.

Что касается более эффективного участия в процессе метаболизма, Нексиум медленнее распадается в печени, благодаря чему остается большее, по сравнению с омепразолом, количество препарата для подавления (ингибиции) работы протонных насосов желудка. В то же время, благодаря более эффективному метаболизму, биологическая доступность препарата (т.е. показатель степени и скорости поступления в кровь лекарственного вещества от суммарно введенной дозы) выше, чем у омепразола, причем это преимущество возникает уже после первого приема. По окончании пятидневного курса лечения это преимущество составляет уже 100%. Еще одним преимуществом Нексиума является более четкое разграничение этапов фармакокинетики (всасывание, разнесение током крови по организму, действие и удаление из организма). В случае с омепразолом наблюдается значительное варьирование концентрации активного вещества в крови после приема, а Нексиум таким недостатком не обладает. Для успешного излечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) необходимо поддерживать уровень внутрижелудочного рН выше 4. Это, в свою очередь, будет автоматически способствовать поддержанию кислотности пищевода на том же уровне вследствие заброса содержимого из желудка (именно из-за этого повреждается внутренняя поверхность пищевода). Для успешного заживления пептической язвы необходимо поддерживать уровень внутрижелудочного рН на минимальной отметке — 3. Благодаря эффективному метаболизму, Нексиум достигает этого уровня быстрее, более того, по продолжительности своего действия он значительно превосходит омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. По клинической эффективности Нексиум также превосходит все остальные ингибиторы протонного насоса (ИПН). Клинические испытания показывают, что Нексиум излечивает рефлюкс-эзофагит в среднем за месяц, в то время, как омепразолу и другим ингибиторам протонного насоса требуется два. Более того, препарат снимает изжогу и симптомы ГЭРБ у значительно большего числа больных рефлюкс-эзофагитом, нежели омепразол, а действует он быстрее и в течение более долгого времени, чем омепразол. По уровню эффективности метаболизма Нексиуму нет равных, благодаря чему гораздо большее его количество достигает клеток желудка, отвечающих за секрецию, чем в случае с омепразолом. Из-за однородного молекулярного состава действие препарата в желудке гораздо легче предсказать, что ставит Нексиум в особый ряд даже по сравнению с другими широко известными препаратами, применяемыми в гастроэнтерологии. Таким образом, Нексиум ставит клиническую эффективность и возможность предсказать действие препарата на принципиально новый уровень, отличный от существующего в терапии ИПН, а также обладает бесспорными преимуществами для пациентов. В связи со значительным снижением сроков лечения, его стоимость также сокращается до 50%. Эрадикация Helicobacter Pylori является первым шагом в лечении язвенной болезни. Для лечения применяются ингибиторы протонного насоса в комбинации с антибиотиками. При лечении препаратом Нексиум (в комбинации с амоксициллином и кларитромицином) в 90% случаев удается избавиться от Helicobacter Pylori и добиться рубцевания язвы в семидневный срок (в то время как стандартная монотерапия требует следования курсу лечения в течение 3 недель). Курс лечения Нексиумом в комбинации с антибиотиками одобрена сегодня многими западными учеными для применения в качестве средства для эрадикации H. Pylori. В дополнение ко всему, прохождение курса лечения Нексиумом гораздо выгоднее для пациента, что было подтверждено многочисленными исследованиями: сокращение срока лечения — это экономия на эндоскопии, консультациях врача, уменьшении сроков госпитализации, это меньше дней, проведенных на больничном.

Показания:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

длительная поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом;

симптоматическая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (эрадикация Helicobacter pylori; в комбинации с антибактериальной терапией):

лечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori;

предупреждение рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированных с Helicobacter pylori. НПВП-гастропатия:

лечение язвы желудка, связанной с приемом HПBП (аспирин, индометацин, диклофенак и пр.);

предупреждение рецидива язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска. Другие состояния, характеризующиеся патологической гиперсекрецией:

синдром Зoллингера-Эллисона;

идиопатическая гиперсекреция.

Дозировка и способ применения: Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая жидкостью. Таблетки нельзя разжевывать или дробить.
Для пациентов с затруднением глотания можно растворять таблетки в половине стакана негазированной воды (не следует использовать другие жидкости, так как защитная оболочка микрогранул может раствориться), размешивая до распадения таблетки, после чего взвесь микрогранул следует выпить сразу или в течение 30 минут, после чего снова наполнить стакан водой наполовину, размешать остатки и выпить. Не следует разжевывать или дробить микрогранулы.
Для пациентов, которые не могут глотать, таблетки следует растворять в негазированной воде и вводить через назогастральный зонд. Важно, чтобы выбранные шприц и зонд подходили для выполнения данной процедуры. Указания по подготовке и введению препарата через назогастральный зонд приведены в разделе “Введение препарата через назогастральный зонд”.
Взрослые и дети с 12 лет
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: по 40 мг один раз в сутки в течение 4-х недель.
Рекомендуется дополнительный 4-х недельный курс лечения в случаях, когда после первого курса заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы.
Длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива: по 20 мг один раз в сутки.
Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг один раз в сутки — пациентам без эзофагита. Если после 4-х недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное обследование пациента. После устранения симптомов можно перейти на режим приёма препарата “при необходимости”, т.е. принимать Нексиум по 20 мг один раз в сутки при возобновлении симптомов. Для пациентов, принимающих НПВП и относящихся к группе риска развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не рекомендуется лечение в режиме «при необходимости».
Взрослые
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
В составе комбинированной терапии для эрадикации с Helicobacter pylori:
— лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: Нексиум 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг. Все препараты принимаются два раза в сутки в течение 1 недели.
— профилактика рецидивов пептических язв, ассоциированных с Helicobacter pylori: Нексиум 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг. Все препараты принимаются два раза в сутки в течение 1 недели.
Длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов, перенесших кровотечение из пептической язвы (после внутривенного применения препаратов, понижающих секрецию желез желудка, для профилактики рецидива)
Нексиум 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель после окончания внутривенной
терапии препаратами, понижающими секрецию желез желудка.
Пациенты, длительно принимающие НПВП:
— заживление язвы желудка, связанной с приёмом НПВП: Нексиум 20 мг или 40 мг один раз в сутки. Длительность лечения составляет 4-8 недель.
— профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приёмом НПВП: Нексиум 20 мг или 40 мг один раз в сутки.
Состояния, связанные с патологической гиперсекрецией желез желудка, в том числе, синдром Золлингера-Эллисона и идиопатическая гиперсекреция: Рекомендуемая начальная доза — Нексиум 40 мг два раза в сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально, длительность лечения определяется клинической картиной заболевания. Имеется опыт применения препарата в дозах до 120 мг 2 раза в сутки.
Почечная недостаточность: коррекция дозы препарата не требуется. Однако опыт применения Нексиума у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ограничен; в связи с этим, при назначении препарата таким пациентам следует соблюдать осторожность

Печеночная недостаточность: при легкой и умеренной печеночной недостаточности коррекция дозы препарата не требуется. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг.
Пациенты пожилого возраста: коррекция дозы препарата не требуется.
Введение препарата через назогастральный зонд.
При назначении препарата через назогастральный зонд:
1. Поместите таблетку в шприц и заполните шприц 25 мл воды и приблизительно 5 мл воздуха. Для некоторых зондов может потребоваться разведение препарата в 50 мл питьевой воды для того, чтобы предотвратить засорение зонда гранулами таблетки.
2. Немедленно взболтайте шприц в течение примерно двух минут для растворения таблетки.
3. Держите шприц наконечником вверх и убедитесь, что наконечник не засорился.
4. Введите наконечник шприца в зонд, продолжая удерживать его направленным вверх.
5. Встряхните шприц и переверните его наконечником вниз. Немедленно введите 5-10 мл растворенного препарата в зонд. После введения верните шприц в прежнее положение и взболтайте (шприц должен удерживаться наконечником вверх для избежания засорения наконечника).
6. Переверните шприц наконечником вниз и введите еще 5-10 мл препарата в зонд. Повторите данную операцию, пока шприц не будет пуст.
7. В случае остатка части препарата в виде осадка в шприце заполните шприц 25 мл воды и 5 мл воздуха и повторите 

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, запор, метеоризм (часто); сухость во рту, повышение активности «печеночных» ферментов (редко); стоматит, желудочно-кишечный кандидоз, гепатит (очень редко).

Со стороны ЦНС: головная боль (часто); головокружение, бессонница, парестезия, сонливость (редко); возбуждение, депрессия, замешательство, изменения вкуса, нечеткость зрения (очень редко).

Со стороны системы крови: лейкопения, тромбоцитопения (очень редко).

Дерматологические реакции: дерматит, зуд, крапивница (редко); фотосенсибилизация, алопеция (очень редко).

Аллергические реакции: лихорадка, ангионевротический отек, анафилактоидная реакция, бронхоспазм (очень редко).

Другие: периферические отеки (редко); артралгия, миалгия, недомогание (очень редко).

Передозировка: На настоящий момент описаны крайне редкие случаи умышленной передозировки Нексиума. Пероральный прием Нексиума в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Разовый прием 80 мг Нексиума не вызывал каких-либо отрицательных последствий. Лечение: при необходимости проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. Специфический антидот неизвестен. Диализ малоэффективен, т.к. эзомепразол связывается с белками плазмы.

Противопоказания:

гиперчувствительность к эзомепразолу, замещенным бензилмидазолам или другим компонентам препарата Нексиум;

наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или сахаразо-изомальтазная недостаточность;

детский возраст до 12 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения препарата) и детский возраст старше 12 лет по другим показаниями кроме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

совместное применение с атазанавиром (как и другие ингибиторы протонового насоса); Нексиум применяют с осторожностью:

тяжелая почечная недостаточность (опыт применения недостаточен).

Применение при беременности и лактации: Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения Нексиума при беременности не проводилось, поэтому назначение препарата в этот период возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно выделяется ли эзомепразол с грудным молоком, поэтому не следует назначать Нексиум в период грудного вскармливания. В экспериментальных исследованиях не выявлено какого-либо отрицательного воздействия эзомепразола на развитие эмбриона или плода. Введение рацемического препарата животным также не оказывало какого-либо отрицательного воздействия на течение беременности, роды и на период постнатального развития.

Особые указания и меры предосторожности: При значительной спонтанной потере массы тела, частой рвоте, дисфагии, рвоте с кровью или мелене, а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка) следует исключить злокачественное новообразование, поскольку лечение Нексиумом может привести к сглаживанию симптоматики и, таким образом, задержать постановку диагноза. Пациенты, принимающие Нексиум в течение длительного периода (особенно более года), должны находиться под регулярным наблюдением врача. Пациенты, принимающие Нексиум «по потребности», должны быть проинструктированы о необходимости связаться со своим врачом при изменении характера симптомов. Принимая во внимание колебания концентрации эзомепразола в плазме при назначении терапии «по потребности», следует учитывать взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами. Таблетки Нексиума содержат сахарозу, поэтому они противопоказаны пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или сахаразо-изомальтазной недостаточностью. Применение Нексиума у детей не изучено.

Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами: Нексиум не влияет на способность водить машину и управлять механизмами.

Условия хранения: Хранить в местах недоступных для детей, при температуре не выше 30°С.

Срок годности: 3 года. Не применять после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек — по рецепту.

Формы выпуска: 
таблетки покрытые оболочкой 20 мг, упаковки ячейковые контурные – 4

Сведения о стадиях производства: Первичная упаковка,Корден Фарма ГмбХ, Отто-Хансштрассе, 68723 Планкштадт, Германия. [20]

Вывод по главе 2: в ходе исследования была разработана анкета и социологический портрет больного, изучен ассортимент сети аптек «Аптечные традиции» и установлен перечень наиболее используемых групп препаратов, больными язвенной болезни желудка: антацидные средства (Алмагель А, Маалокс), ингибиторы протонной помпы (Нексиум, Омепразол), Н₂-блокаторы (Ранитидин), Антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин). Также мы выявили, что наиболее востребованным препаратом является Нексиум и изучили его полную характеристику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В ходе нашего исследования мы выяснили, что язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Она является причиной инвалидности 68% мужчин и 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения.

Нами были изучены 2 причины развития язвенной болезни желудка: Helicobacter pillory и повышенная кислотность желудочного сока.

На основании изучения современных публикаций были рассмотрены механизм развития язвенной болезни желудка, факторы, способствующие ее развитию, клиническая картина и течение язвы желудка в зависимости от её локализации, степени тяжести и возрастного показателя, а также осложнения и современные методы диагностики.

В ходе нашего исследования мы провели анкетирование 100 человек, страдающих язвенной болезнью желудка, и на основании полученных данных составили портрет больного, им оказались: мужчина (80%) в возрасте 25-40 лет (30%) или женщина(20%) в возрасте 35-45 лет (31%).

Также мы провели анализ ассортимента лекарственных средств для терапии язвенной болезни желудка на примере аптеки «Аптечные традиции» города Курска, и нами было установлено, что наибольшей популярностью пользуются препараты последних поколений, такие как Нексиум, Париет, Низатидин, а также Алмагель А, так как в его состав входит анестезин, обладающий местным анестезирующим действием.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Ахмедов Т.И., Белоусов Ю.В., Скумин В.А., Федоренко Н.А. Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков: Учеб. пособие для врачей. — Харьков: Консул, 2005. — 156 с.

2. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. — СПб: Фолиант, 2010. — 416 с.

3. Бурчинский Г. И., Кушнир В. А. Язвенная болезнь. — К.: Зоровья, 2006. — 210 с.

4. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. — СПб.: Политехника, 2004. — 242 с.

5. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах. Т. 2/ Е. М. Тареев, А. В. Сумароков, Н. А. Мухин и др.; Под ред. А. В. Сумарокова. – М.: Медицина, 2017, — 624 с.

6. Восстановительное лечение язвенной болезни на этапах медицинской реабилитации: Метод. рекоменд. — Черновцы, 2005. — 21 с.

7. Голиков С. Н., Рысь Е. С., «Рацилональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний», С – Петербург, Гиппократ, 2010.

8. Григорьев Я.П., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. — М.: МИА, 2007. — 476 с.

9. Григорьев П.Е., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 2007. — 383 с.

10.Губачев Ю.М. Психосоматические аспекты язвенной болезни. — Алма-Ата: Казахстан, 2011. — 213 с.

11. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения). — К.: Здоровья, 2005. — 333 с.

12. Дейнеко Н.Ф. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в клинике внутренних болезней. — Харьков: Основа,20061. — 272 с.

13. Дмитриев А.Е., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения. — Л.: Медицина, 2004. — 160 с.

14. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. — М.: Медицина, 2008. — 160 с.

15. Затолокин В.Д. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. — Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 2008. — 197 с.

16. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 2008. — 336 с.

17. Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения / Под ред. Н. Т. Ларченко, А. Р. Златкиной. — М: Медицина, 2007. — 336 с.

18. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под. ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. — М.: Медицина, 2004. — 400 с

19. Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей: Сб. науч. работ. — Горький: ГГМИ, 2009. — 161 с.

20. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – 15 изд., перераб., испр. и доп. – М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010. – 1216с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Таблица 3 — Основные схемы антихеликобактерной терапии.

Тройная терапия.
Омепразол (200 мг 2 раза в сутки) Или Пантопразол (40 мг 2 раза в сутки) Или Лансопрозол (30 мг 2 раза в сутки) Или Эзомепразол (40 мг 2 раза в сутки)	+	Метронидазол или Тинидазол (по 50 мг 2 раза в сутки)	+	Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
Или
+	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
Или	Или
+	Амоксициллин (500 мг 3 раза в сутки)	+	Метронидазол (400 мг 3 раза в сутки)	7-14 дней
Двойная терапия с препаратами висмута
Висмута субцитрат Или Висмута галлат Или Висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки: доза в пересчете на окись висмута)	+	Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)	+	Метронидазол (290 мг 4 раза в сутки) Или Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
«Тройная» комбинация с Н2-гистаминоблокатором
Ранитидин (30мг/сут) Или Фамотидин (40мг/сут)	+	Амоксициллин (100 мг 2 раза в сутки)	+	Метронидазол Или Тинидазол (по 500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
Квадротерапия.
Омепразол (20 мг 2 раза в сутки) Или Пантопразол (40 мг 2 раза в сутеи) Или Лансопразол (30 мг 2 раза в сутки)	+	Висмута субцитрат Или Висмута галлат Или Висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)	+	Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)	+	Метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) Или Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней

Продолжение таблицы 3

Схема с использованием ранитидин — висмут цитрат (пилорида)
Ранитидин –висмут цитрат (400 мг 2 раза в сутки)	+	Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)	+	Метронидазол или Тинидазол (по 500 мг 2 раза в стуки)	14 дней
Или
+	Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)	14 дней
Или
+	Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)	+	Метронидазол или Тинидазол (по 500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
Или
+	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней
Или
+	Терациклин (500 мг 2 раза в сутки)	7-14 дней

Таблица 4 — Дополнительные схемы антихеликобактерной терапии.

Тройная терапия
Ингибитор протонновой помпы (высокие 4-кратные дозы)	+	Амоксициллин (высокие дозы, до 3000 мг/сут (по 750 мг 4 раза в сутки))	14 дней
Ингибитор протонновой помпы	+	Амоксициллин	+	Рифабутин (300 мг/сут)	7-10 дней
Ингибитор протонновой помпы	+	Амоксициллин	+	Левофлоксацин (500 мг/с)	7-10 дней
Квадротерапия.
Рабепразол	+	Метронидазол	+	Висмута субнитрат	+	Фуразолидон	7 дней

Таблица 5 — Некоторые эффективные альтернативные схемы антихеликобактерной терапии.

«Тройная» терапия
1.1 «Тройная» терапия с препаратами висмута
Висмута субцитрат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)	+	Метронидазол (400 мг 3 раза в сутки)	+	Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 89%
+	Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)	+	Омепразол (400 мг 2 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 83%

Продолжение таблицы 5

Висмута субцитрат (240 мг 2 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)	+	Кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки)	+	Метронидазол (400 мг 2 раза в сутки)	10 дней Эрадикация 95%
Амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 93%
Висмута субцитрат (240 мг 2 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)	+	Фуразолидон (100 мг 2 раза в сутки)	+	Амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки)	14 дней Эрадикация 86%
+	Кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 92%
+	Фуразолидон (200 мг 2 раза в сутки)	+	Тетрациклин (750 мг 2 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 85%
1.2 «Тройная» терапия с ингибитором протонновой помпы
Лансопразол (30 мг 1 раз в сутки)	+	Фуразолидон (100-200 мг 2 раза в сутки)	+	Кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 91%
Омепразол (20 мг 1 раз в сутки)	7 дней Эрадикация 86%
Рабепразол (20 мг 2 раза в сутки)	+	Левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки)	+	Рифабутин (300 мг 1 раз в сутки)	7 дней Эрадикация 91%
«Квадротерапия»
Рабепразол (20 мг 2 раза в сутки)	+	Метронидазол (400 мг 3 раза в сутки)	+	Висмута субцитрат (120 мг 4 раза в сутки; доза в пересчете на окись висмута)	+	Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)	7 дней Эрадикация 91%

Приложение 2

Анкета

Курский государственный медицинский университет проводит изучение больных язвенной болезнью желудка, для составления портрета больного. Уважаемые респонденты! Вам будет предложено несколько вариантов ответа, выберите вариант ответа, наиболее соответствующий вашему заболеванию. Если в списке нет подходящего для Вас варианта ответа впишите свой вариант в отведенное для этого места.

1.Пол:

Женский;

Мужской.

2. Возраст (количество полных лет):________________________

3. Социальное положение?

Работаю;

Безработный (ая).

4. Место жительства:

Город;

Село.

5. Семейное положение?

Женат (замужем);

В разводе;

Не женат (не замужем).

6. Дети?

Нет;

1;

2-3;

Больше 3.

7. Образ жизни?

Активный;

Пассивный.

8. Страдал ли кто-то из Вашей семьи язвенной болезнью желудка?

Да;

Нет.

9. Часто ли вы подвергаетесь стрессам?

Да;

Нет.

10. Сопутствующие заболевания_______________________________

11. Вредных привычек?

Курение;

Употребление спиртных напитков.

12.Сколько раз в день вы питаетесь?

1-2;

2-3;

3-4;

4-5;

5-6;

Свой вариант (впишите)_______________________

13. Чем вы питаетесь?

Домашней пищей;

Фаст фудами, сухариками, чипсами;

Домашней пищей и фаст фудами, сухариками, чипсами;

Свой вариант (впишите)____________________________

14. Стоите ли вы на учете в больнице?

Да;

Нет.

15. Как долго вы страдаете язвенной болезнью желудка?

Меньше года;

От 1 года до 5 лет;

Больше 5 лет.

16. Откуда Вы узнаете о новых препаратах?

От лечащего врача;

От фармацевтов (провизоров);

От СМИ (газеты, интернет, телевидение);

Не узнаю;

Свой вариант (впишите)__________________________________

Спасибо за участие!

Clinical Trial

Enprostil and ranitidine in duodenal ulcer healing: double blind comparative trial

K Lauritsen et al.

Br Med J (Clin Res Ed).

1986.

Free PMC article

Abstract

One hundred and eighty patients with endoscopically proved duodenal ulcers were allocated at random to double blind treatment with the synthetic dehydroprostaglandin E2 enprostil 35 micrograms twice daily or ranitidine 150 mg twice daily for up to six weeks. Patients completed the study if ulcer healing and pain relief had occurred at two or four weeks. A total of 163 patients completed the trial. The duration of treatment was longer in the enprostil group (p less than 0.005) and the cumulative healing rates at two, four, and six weeks were 51%, 74%, and 85%, respectively. In the ranitidine group the corresponding figures were 65% (p less than 0.04), 89% (p less than 0.02), and 99% (p less than 0.002). More patients treated with ranitidine reported relief of pain (p less than 0.004 at weeks 5 and 6). The observed superiority of ranitidine 150 mg twice daily over enprostil 35 micrograms twice daily questions the clinical relevance of using so called «cytoprotection» as treatment for duodenal ulcer disease in the short term.

Similar articles

• Enprostil and ranitidine in prevention of duodenal ulcer relapse: one year double blind comparative trial.

  Lauritsen K, Havelund T, Laursen LS, Bytzer P, Kjaergaard J, Rask-Madsen J.

  Lauritsen K, et al.
  Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Apr 11;294(6577):932-4. doi: 10.1136/bmj.294.6577.932.
  Br Med J (Clin Res Ed). 1987.

  PMID: 3107660
  Free PMC article.

  Clinical Trial.

• Enprostil and ranitidine: comparative efficacy and safety in patients with duodenal ulcer.

  Mackinnon M, Alp M, Austad WI, Byrnes D, Cowen A, Duggan J, Pirola R, Thomas M, Ward M.

  Mackinnon M, et al.
  Aust N Z J Med. 1987 Jun;17(3):316-20. doi: 10.1111/j.1445-5994.1987.tb01235.x.
  Aust N Z J Med. 1987.

  PMID: 3118861

  Clinical Trial.

• A comparison of enprostil and ranitidine in treatment of duodenal ulcer.

  Bardhan KD, Lee FI, Bose K, Hinchliffe RF, Morris P, Thompson M, Whittaker L, Hardman M, Maxton DG, Colin R, et al.

  Bardhan KD, et al.
  J Clin Gastroenterol. 1988 Apr;10(2):137-42. doi: 10.1097/00004836-198804000-00007.
  J Clin Gastroenterol. 1988.

  PMID: 3138303

  Clinical Trial.

• Side effects of anti-ulcer prostaglandins: an overview of the worldwide clinical experience.

  Bianchi Porro G, Parente F.

  Bianchi Porro G, et al.
  Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;164:224-9; discussion 229-31. doi: 10.3109/00365528909091218.
  Scand J Gastroenterol Suppl. 1989.

  PMID: 2510273

  Review.

References

1. 1. Gastroenterology. 1985 Jan;88(1 Pt 2):328-33

      —

      PubMed

2. 1. Arch Surg. 1985 May;120(5):600-4

      —

      PubMed

3. 1. N Engl J Med. 1985 Apr 11;312(15):958-61

      —

      PubMed

4. 1. Gastroenterology. 1985 Jan;88(1 Pt 2):382-6

      —

      PubMed

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Europe PubMed Central
  • PubMed Central