Доказательная медицина синоним

Фраза «доказательная медицина»

Фраза состоит из двух слов и 21 букв без пробелов.

Синонимы к фразе «доказательная медицина»

Какие близкие по смыслу слова и фразы, а также похожие выражения существуют. Как можно написать по-другому или сказать другими словами.

Фразы

• + академическая медицина −
• + альтернативная медицина −
• + биологическая психиатрия −
• + биологически активная добавка −
• + большинство врачей −
• + высокая эффективность −
• + генетическое тестирование −
• + доказательная медицина −
• + заместительная гормональная терапия −
• + западная медицина −
• + клиническое исследование −
• + контрольная группа −
• + медикаментозное лечение −
• + методические приёмы −
• + на сегодняшний день −
• + онкологические заболевания −
• + ортопедическая стоматология −
• + основаны на фактах −
• + официальная медицина −
• + паллиативная помощь −
• + персонализированная медицина −
• + практическая медицина −
• + программа питания −
• + профилактическая медицина −

Ваш синоним добавлен!

Написание фразы «доказательная медицина» наоборот

Как эта фраза пишется в обратной последовательности.

аницидем яаньлетазакод 😀

Написание фразы «доказательная медицина» в транслите

Как эта фраза пишется в транслитерации.

в латинской🇬🇧 dokazatelnaya meditsina

Как эта фраза пишется в пьюникоде — Punycode, ACE-последовательность IDN

xn--80aaanhktmsd2cyhtb xn--80ahcnaul4e

Как эта фраза пишется в английской Qwerty-раскладке клавиатуры.

ljrfpfntkmyfzvtlbwbyf

Написание фразы «доказательная медицина» шрифтом Брайля

Как эта фраза пишется рельефно-точечным тактильным шрифтом.

⠙⠕⠅⠁⠵⠁⠞⠑⠇⠾⠝⠁⠫⠀⠍⠑⠙⠊⠉⠊⠝⠁

Передача фразы «доказательная медицина» на азбуке Морзе

Как эта фраза передаётся на морзянке.

– ⋅ ⋅ – – – – ⋅ – ⋅ – – – ⋅ ⋅ ⋅ – – ⋅ ⋅ – ⋅ ⋅ – ⋅ ⋅ – – ⋅ ⋅ – ⋅ – ⋅ – – – ⋅ – ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ – ⋅ – ⋅ ⋅ ⋅ – ⋅ ⋅ –

Произношение фразы «доказательная медицина» на дактильной азбуке

Как эта фраза произносится на ручной азбуке глухонемых (но не на языке жестов).

Передача фразы «доказательная медицина» семафорной азбукой

Как эта фраза передаётся флажковой сигнализацией.

Остальные фразы со слова «доказательная»

Какие ещё фразы начинаются с этого слова.

• доказательная база
• доказательная база обвинения
• доказательная политика
• доказательная сила

Ваша фраза добавлена!

Остальные фразы из 2 слов

Какие ещё фразы состоят из такого же количества слов.

• а вдобавок
• а вдруг
• а ведь
• а вот
• а если
• а ещё
• а именно
• а капелла
• а каторга
• а ну-ка
• а приятно
• а также
• а там
• а то
• аа говорит
• аа отвечает
• аа рассказывает
• ааронов жезл
• аароново благословение
• аароново согласие
• аб ово
• абажур лампы
• абазинская аристократия
• абазинская литература

Комментарии

@pqzh 04.01.2020 07:25

Что значит фраза «доказательная медицина»? Как это понять?..

Ответить

@jlopveo 06.09.2022 06:20

1

Народный словарь великого и могучего живого великорусского языка.

Онлайн-словарь слов и выражений русского языка. Ассоциации к словам, синонимы слов, сочетаемость фраз. Морфологический разбор: склонение существительных и прилагательных, а также спряжение глаголов. Морфемный разбор по составу словоформ.

По всем вопросам просьба обращаться в письмошную.

Доказательная медицина — добросовестное, явное и разумное использование текущих лучших обоснованных доказательств в отношении принятия решений относительно оказания медицинской помощи пациентам. Практика доказательной медицины подразумевает объединение индивидуального профессионализма с лучшими доступными обоснованными доказательствами, полученным из клинических исследований. Под индивидуальным клиническим профессионализмом мы подразумеваем квалификацию и клиническое мышление, приобретаемые в процессе накопления клинического опыта в клинической практике. Возрастающий профессионализм проявляется во многом, но наиболее ярко в более эффективной и результативной диагностике, в более вдумчивом выявлении и сочувственном отношении к проблемам пациентов, их правам и предпочтениям, в процессе принятия клинического решения в ходе оказания им медицинской помощи. Под лучшими доступными обоснованными доказательствами мы подразумеваем клинические исследования, проводимые в рамках фундаментальных медицинских наук, но в основном из сосредоточенных вокруг пациентов клинических исследований достоверности и точности диагностических тестов (включая физикальное обследование), мощности прогностических маркеров, эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных, и профилактических вмешательств. Клиническое обоснованное доказательство не только делает недействительными предыдущие диагностические тесты и методы лечения, но и замешает их новыми, более мощными, точными, эффективными и безопасными.

Источник: Sackett, D.L. et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 312 (7023), 13 January, 71-72. 

Словосочетание «доказательная медицина» порой ставит в тупик: разве может быть медицина какой-то другой? Ведь любая наука должна быть основана на результатах исследований. Но почему-то, когда мы обращаемся к врачам, их мнение по одному и тому же вопросу может очень сильно отличаться, и порой разные специалисты предлагают совершенно разные методы лечения.

Что такое доказательная медицина

Долгое время врачи лечили пациентов, опираясь только на личный опыт или мнение именитых коллег. Они считали, что если препарат помог одному пациенту, значит, поможет и сотням другим.

Доказательная медицина, или Evidence-based medicine — это современный подход к лечению, который основан на научных выводах и фактах. Это не отдельная наука, а лишь методология принятия врачебных решений. В ее основе лежит критический подход ко всему — даже к своему или чужому, пусть и самому авторитетному, мнению.

Врачи, практикующие доказательную медицину, выбирают только те препараты, которые прошли многочисленные исследования и доказали свою эффективность и безопасность. А еще «доказательные» специалисты стараются исследовать каждого конкретного пациента, чтобы подобрать лечение, которое подходит именно ему.

«Более 20 лет назад мы, врачи, работающие в клинических исследованиях, хорошо понимающие набор важных слов «рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое», привнесли в сознание коллег и пациентов заветные три слова — Evidence-based medicine, или EBM. Именно доказательная медицина стала для нас критерием истины, поскольку позволяла осознанно выбирать оптимальное лечение для каждого больного, — говорит Ольга Демичева, эндокринолог, член EADS, EASO, РАЭ, РАПМ, президент международной благотворительной организации «Справедливая помощь Доктора Лизы». — Адепты доказательной медицины приложили немало усилий, чтобы убедить коллег примкнуть к нашим рядам и сделать EBM основным принципом выбора лечения. В нашу повседневность вошли гайдлайны, протоколы, клинические рекомендации. Мы свободно читаем по-английски, отслеживаем свежие публикации, вникаем в данные мета-анализов. Но самое главное — мы посвящаем в свои медицинские знания наших пациентов: пишем для них книги с позиций доказательной медицины, ведем блоги и ходим на интервью, даем ссылки на исследования, обучаем, разъясняем, отвечаем на вопросы».

Доказательная медицина в России

В России доказательная медицина только набирает обороты — ее элементы внедряются, но медленно. Традиционный подход, основанный на мнениях и опыте авторитетов, пока сильнее.

Алексей Парамонов, генеральный директор клиники «Рассвет», гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, президент АНО «Доверительный интервал», уверен, что в последние годы доказательная медицина стала более востребованной:

«Однако считать, что этот подход доминирует в России, неверно, хотя и хотелось бы в это верить. Когда я общаюсь с пациентами и коллегами, для которых доказательная медицина является ценностью, они часто бывают оптимистичны. Но я понимаю, что это ошибка выжившего, врачи, приверженные методу доказательной медицины, общаются между собой, пациенты зачастую ищут именно такого профессионала.

Пациенты хотят лечиться у «доказательного» врача по двум основным причинам: он не назначает лишних манипуляций, он руководствуется международными клиническими рекомендациями, строит на их основе логичные концепции обследования и лечения.

Многие великие изменения начинались с малого. Здесь сделано уже очень много, но, простите мой скептицизм, понадобится минимум 20 лет, чтобы радикально сменить парадигму медицины в нашей стране. Если только не вмешается государство, если не возникнут профессиональные сообщества, что ускорило бы процесс. Но пока предпосылок к этому я не вижу и считаю развитие доказательной медицины нашим личным делом — клиник и их пациентов».

Илья Смитиенко, доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой ревматологии и системных заболеваний МИПМО, руководитель ревматологической службы сети медицинских центров «К+31», подтверждает слова коллеги:

«Действительно, несколько последних лет в своей клинической практике я вижу все больше пациентов, которые ищут врача, приверженного принципам доказательной медицины. Избыток и доступность информации в интернете зачастую искажают представления о той или иной болезни, способах ее диагностики и терапии. «Авторские» методики лечения, гомеопатические практики и очевидное шарлатанство привели к появлению большого числа недовольных людей, которые заинтересованы в получении квалифицированной медицинской помощи. Ответом на их запрос стала доказательная медицина, основанная на научных исследованиях и коллективных клинических рекомендациях, в противовес отдельно взятому (пусть даже очень опытному) врачу».

Почему растет интерес к доказательной медицине

Отвечая на этот вопрос, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, постоянный участник научно-популярных телевизионных программ, автор серии книг «Академия доктора Родионова» Антон Родионов говорит:

«Наконец мы пришли к осознанию простого факта: за последние 50 лет в мире была создана очень неплохая медицина, основанная на строгих научных данных. Согласитесь, гораздо приятнее, когда за врачебным назначением стоит не просто чей-то опыт, который иногда представляет собой стереотипно повторяемую ошибку, а выверенный результат серьезных клинических исследований.

Сегодня медицинская профессиональная информация общедоступна, больше нет деления на советскую и буржуазную науку, и, если не брать в расчет отдельные высокотехнологичные процедуры, то врач из Петропавловска-Камчатского вполне может лечить своего пациента точно так же, как его коллега из Мюнхена или Нью-Йорка. Кстати, речь не только о частной медицине. Мне доводилось видеть выписки пациентов, перенесших инфаркт миокарда, из сосудистых центров Камчатки, Хабаровска; можно честно сказать, что их лечат так же, как лечили бы в ведущих клиниках мира. Тот же объем обследований, те же лекарства, те же дозировки. В 2022 году это уже не фантастика, это реальность. Нет никаких технологических и информационных барьеров. Если барьеры и есть, то они лишь в головах специалистов старой школы.

Образованный пациент не хочет барьеров, он хочет современную качественную медицину, особенно за свои деньги».

Что почитать, чтобы лучше разобраться: советует издательство «Бомбора»:

«Медицина для умных 2.0. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов». Коллектив авторов

Путеводитель по заболеваниям, которые могут настичь современного активного молодого человека. Внутри — основные симптомы частых болезней и понятные объяснения, почему врачи назначают те или иные препараты и что наука думает по этому поводу.

А еще — целый раздел о прививках для детей и взрослых.

Книга написана врачами, практикующими доказательную медицину, для тех читателей, кто хочет держать здоровье под контролем и войти в зрелый возраст без когнитивных нарушений.

«Между заботой и тревогой. Как повышенное беспокойство, ложные диагнозы и стремление соответствовать нормам развития превращают наших детей в пациентов». Михаэль Хаух, Регина Хаух

Врач-педиатр с 25-летним стажем, Михаэль Хаух рассказывает, как действовать и куда направить все усилия, если кажется, что ребенок развивается как-то не так. В этой книге он успокоит всех родителей, которые тревожатся, и разберет случаи, когда беспокойство оправдано.

«Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях». Роман Шиян

Маршрутная карта для родителей по всем детским болезням и симптомам от врача-педиатра с более чем десятилетним опытом. Доказательная медицина без суеты и паники поможет выбрать правильного доктора, оградить ребенка от ненужных лекарств и ответит на многие вопросы о детских болезнях, которые часто беспокоят родителей.

«Как болел бы врач: маленькие хитрости большого здравоохранения». Ольга Кашубина

Ольга Кашубина, медицинский журналист, провела собственное расследование и ответила на актуальный вопрос: «А что бы сделал сам врач, став пациентом?».

Книга особенно понравится тем, кто сталкивался с равнодушием врачей и хотя бы раз гуглил свои симптомы в интернете. Специально для вас автор собрала и перевела с медицинского языка на русский главные советы о том, как найти идеального доктора и самому стать эталонным пациентом.

«Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить». Елена Березовская

Хотите разобраться, какие гормоны опасны для человека, а какие — нет? Тогда вам пригодится книга врача и публициста Елены Березовской. Автор собрала самые актуальные данные исследований по эндокринологии и рассказывает, что значит повышенный или пониженный уровень какого-то гормона и нужно ли его корректировать, можно ли влиять на гормональный уровень с помощью питания и многое другое.

«Вынос мозга. Чудеса восприятия и другие особенности работы нервной системы», Ирина Галеева

Врач-невролог и популярный блогер Ирина Галеева знает о мозге все. В своем увлекательном путеводителе по нервной системе автор рассказывает, можем ли мы управлять своим телом с помощью мыслей, как искусственная улыбка поднимает настроение, и ответит на многие другие вопросы, которые связаны с самой сложной системой нашего организма.

Вместе с вымышленной героиней вы проживете один день в роли внимательного исследователя нервной системы и раскроете главные секреты нейрофизиологии.

«Открытие. Новейшие достижения в иммунотерапии для борьбы с новообразованиями и другими серьезными заболеваниями». Чарльз Грабер

Медицинский журналист Чарльз Гребер приглашает вас в путешествие по миру медицинский открытий. Вместе с «нулевыми» пациентами и учеными-первопроходцами вы разберетесь, как работает иммунитет и что помогает ему бороться с болезнями. Книга приводит реальные истории, которые иногда похожи на детектив или триллер, а иногда и вовсе на научную фантастику. В ее основе — открытие в иммунотерапии, за которое была вручена Нобелевская премия по медицине и физиологии в 2018 году.

Доказательная медицина — медицинский атеизм.

Современный врач обязан придерживаться лучших научных данных, в противном случае он шарлатан.

Синоним: научно-обоснованная медицина; «evidence-based medicine» (дословно: медицина, основанная на доказательствах), «EBM», «science-based medicine».

Что это

Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Эффективность доказывается не собственным опытом или личным мнением.

В узком понимании подразумевается такой способ медицинской практики отдельного врача, когда он использует в своей работе только то, что имеет качественную доказательную базу эффективности (к этому не относится собственный опыт и личное мнение, они ставятся на последнее место — когда всё доказанное кончилось или случай неординарный, тогда и личный опыт подойдёт). Ясно, что объективность сама по себе субъективна, особенно в медицине, но личный опыт субъективнее всего остального, поэтому к нему так и относятся.
Подход к лечению только на основе опыта и впечатлений называется «импрессионистская медицина».

В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология, которая изучает распространение заболеваний и разрабатывает методологию клинических испытаний таким образом, чтобы они приводили к научно обоснованным выводам, минимизируя случайные и систематические ошибки, а также заинтересованность участников. Главным гаечным ключом в руках клинэпидемиологов является продажная дрянь статистика, которая позволяет систематически наблюдать за явлениями в массе людей, описывать всё это в циферках и делить на ноль на сто процентов, используя методики клинических испытаний (дизайны), которые позволяют избегать систематических ошибок.

В целом это такой свод принципов для опровержения или подтверждения научных данных.

Как это работает

«

Чем эпидемиолог отличается от клинициста? Когда клинициста спрашивают, как здоровье его жены, то он ответит хорошее/удовлетворительное/плохое. Когда эпидемиологу задают тот же вопрос, то он отвечает «А по сравнению с кем?»

»

Противники доказательной медицины любят разглагольствовать в стиле, мол, если не доказано действие, ещё не значит, что его нет. Такой подход отсылает нас к области веры, а не науки: именно в религии не нужно ничего доказывать. Так что не стоит обращать внимания на такие логические ошибки, это просто аргумент адептов астрала.

Контроль

Для каждого исследования чего угодно необходимо задавать точку отсчёта, чтобы результаты было с чем сравнивать: если что-либо на 30% лучше, то нам необходим 0%, чтобы понять лучше чего. Устаревшие протоколы за ноль принимали простую контрольную группу, которая просто не принимала препарат/не подвергалась клиническим пыткам; теперь это отвергнуто: откуда мы знаем, что исследуемая группа именно испытала эффект от препарата, а не надумала его самовнушением?

Чтобы исключить эффект самовнушения, контрольные группы начали кормить бесполезными лекарствами. Теперь и исследуемая группа, и контрольная жрут одинаковые по весу, форме, цвету, вкусу таблетки, но у каких-то внутри есть действующее вещество, а у каких-то нет. У каких никто не знает, это называется ослепление: не знают подопытные (одинарное), не знают врачи (двойное слепое), не знают даже медсёстры не знает комиссия, обрабатывающая результаты (тройное).

Плацебо никак не действует на организм, это может быть не только таблетка, но и безобидные магниты с холодильника, мигающие лампочки или фейковая акупунктура, в зависимости от того, что исследуют.
Последнее время контроль нередко проводится не с плацебо, а с конвенциональным лечением (уже утверждённым и многократно проверенным), в тех случаях, когда нельзя пациентов оставить совсем без лечения. Тогда одной группе дают стандартную терапию, а другой стандартную + исследуемую, и сравнивают различия.

Значимость

«	Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки, и называют это клиническим опытом.	»
— Н. Фэбрикант

Каждое исследование должно иметь подтверждения своих выводов в массе подобных, иначе практические выводы сделать нельзя; для анализа и оценки статей есть толпы экспертов, которые в итоге выдают простым смертным врачам клинические рекомендации (гайдлайны, «guidelines») на основе лучших доказательств. При изучении работ надо строго разделять показатели процесса (любые изменения параметров) и показатели собственно результата (именно они имеют клиническую значимость), к которым приводят те изменения. Во время чтения публикаций или спора со сторонником какого-либо метода нужно придерживаться этого разделения, поскольку не составляет труда показать действие возможного фактора на процесс, а вот выяснение достоверного результата и его положительной связи с тем фактором требует серьёзной работы.

Исследовательские работы можно отнести к тому или иному виду по весу доказательности, что зависит от его структуры (по уменьшению крутизны):

1. Систематический обзор посредством мета-анализа: доказательный потолок на данный момент, круче ещё не придумали (разве что мета-анализ мета-анализов): берётся пачка схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу. Одна из существенных ценностей меты в том, что вроде бы схожие исследования имеют разных авторов, время и место проведения, а также различные выборки, что почти исключает возможность баеса (см. дальше).
2. РКИ (рандомизированное клиническое исследование, «randomized clinical trial», «RCT»): столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что — случайностью. Заключается в динамическом наблюдении профилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов. Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй — непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.
3. Популяционное (проспективное, когортное, продольное) исследование: выделяются два отряда населения (когорты), например, которые подвергались фактору риска и не подверженные ему, затем за ними длительно наблюдают, обследуют и сравнивают данные. Используется для определения прогноза и причин заболеваний, их факторов риска и уровня заболеваемости, что весьма трудоёмко из-за необходимости больших выборок (новые случаи заболеваний могут оказаться слишком редкими) и длительности наблюдения этих больших групп.
4. Аналитическое одномоментное исследование (поперечное): используется для оценки эффективности диагностики, распространённости исходов и течения заболеваний практически в реальном времени — по сути это срез базы данных по каким-либо критериям.
5. Исследование случай—контроль (ретроспективное): берётся архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния — ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дёшево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.
6. Описание серии случаев: широко используется, но по сути это тот самый «личный многолетний опыт», доказательной ценности имеющий совсем чуть-чуть, поскольку если человек хочет что-то видеть, то он увидит это и на первый, и на десятый, и на тысячный раз. Реально пригодно для описательной статистики, на практике же подло эксплуатируется зарабатывателями денег и оппонентами EBM.
7. Описание отдельных случаев — кто-то что-то заметил и написал статью. Полезно для казуистики, но не имеет смысла в описании глобальных проблем и выведения серьёзных заключений, т.к. любой отдельный случай сам в себе достоверности не несёт. Конечно, описание редких случаев крайне важно для расширения нозологических границ, но строить по ним гипотезы ошибочно.

Доказательность

«

В соседних деревнях Вилларибо и Виллабаджо изучали половые органы и оказалось, что средний размер члена в Вилларибо — 14 см, а в Виллабаджо — 25 см. Откуда же такая разница? Все просто: в Вилларибо меряли линейкой, а в Виллабаджо проводили опрос.

»

Рейтинг, чтобы показать какое вещество по-настоящему упарывает, какие манипуляции реально приводят к значимому эффекту, а какие — говно и рефлексотерапия.

Обозначаются буквами (уровень результата клинического испытания):

1. A — крутые двойные слепые РКИ на больших выборках и систематические обзоры с высоким методическим уровнем, с ;
2. B — систематические обзоры когортных исследований, мелкие РКИ, особенно с противоречивыми результатами;
3. C — нерандомизированные исследования: исследования случай – контроль, систематический обзор однотипных исследований случай – контроль (основа для фуфломицинов);
4. D — серии наблюдений, отдельные когортные исследования, мнение эксперта/группы экспертов, лабораторные данные.

И цифрами (класс доказательности принятых рекомендаций):

• Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
• Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
  • Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
  • Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
• Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей.

Обратите внимание: здесь не учитываются мнения пациентов на тему «А я принял и мне помогло!» или указы типа «начальник/профессор сказал».

Бесы

«Bias» (баес), оно же смещение, или систематические ошибки — это собственно то, с чем должна бороться доказательная медицина благодаря РКИ и мета-анализам. Исследование с хорошим дизайном, большой выборкой, внятно составленным протоколом, адекватно выбранными измеряемыми исходами и полностью публикуемыми результатами (включая сообщения о прошлой и нынешней заинтересованности участников) приближает долю таких ошибок к нулю.
Все баесы не перечислить, их количество стремится к бесконечности:

• Ошибки репрезентативности («selecting bias») — возникают из-за неправильных выборок и устраняются лишь грамотным подбором критериев включения и рандомизацией.
• Пациентское смещение («reporting bias») — сообщаемое человеком улучшение, которого на самом деле нет, но очень хочется показать, ведь он же лечится и тратит деньги/время. Не обязательно умышленное, сам факт участия в эксперименте влияет на самочувствие испытуемого, это называется хоторнским эффектом.
• Ошибки регистрации («bias of an estimator» или «positive bias») — исследователям тоже приятно, когда их лечение работает, и не важно, что больной мнётся с ответом — интерпретируем как «помогло».
  • Заинтересованность («funding bias») — в объёмах спонсорских денег или собственном тщеславии исследователя.

Конечно, даже учитывая всё это и получив высококачественный результат, приходится брать во внимание немодифицируемые, неспецифические и не зависящие от работы факторы: например, то, что заболевания имеют ограниченный период пиковой выраженности симптомов, которые и без лечения снизятся — многие болезни цикличны или вообще саморазрешающиеся (что удобно для разработки «противопростудных» препаратов — за время наблюдения все пациенты гарантированно выздоровеют). При использовании второй группы контроля (которая даже плацебо не получает, а просто стоит в очереди на лечение) там тоже можно найти улучшение [2].

Описывается даже глобальный Precautionary bias. [3]

Рождение сверхновых

«

Врач, который видел один клинический случай говорит: — Исходя из моего опыта… Врач, который видел два случая: — А вот в серии моих наблюдений… Врач, видевший три случая: — Ну, это же обычное дело!

»

Поскольку нечистым на руку товарищам нужно чем-то прикрывать свою некомпетентность, они забираются в тыл врага и используют инструменты доказательной медицины не по назначению. Учитывая это, стоит с осторожностью подходить к любым научным работам вообще, особенно когда они заявляют о чём-либо принципиально новом, будь то лекарство или метод диагностики. Если не анализировать качество работ и не проверять повторяемость результатов, то можно легко подпасть под влияние следующих способов заработка денег и имени.

• Фуфломицины: для их разработки лучше всего подходит описание серии случаев — вроде и научненько (народ поведётся), да и перед законом чист. Так рождаются «доказательства эффективности» псевдопрепаратов-арбидолов: фармкомпания приглашает на свидание голодного российского профессора, они вместе придумывают плацебо с желаемыми свойствами, а затем начинают впихивать в каждого страждущего, благо у профессуры их завались. Конечно, если не у каждого первого, то у 95% пациентов искомые положительные «эффекты» препарата обязательно проявятся, и вот, встречайте: «Опыт пятилетнего применения фуфломицина. Серия клинических случаев. Проф. Залупкин Г. Й.». Не придерёшься, придётся покупать.
• Фуфлоучёные: чтобы примазаться к научной тусовке, можно начать с описания отдельных случаев — именно из-за отсутствия достоверности и проверяемости этот самый последний пункт более остальных любим разного рода шарлатанами: достаточно накатать памфлет про одно-единственное наблюдение, и вот — ты уже учОный. Как ни печально, на этом держится 99,9% диссертаций.

«

На фармацевтической фабрике придумали новые лекарства, для которых ещё нет болезней. Теперь ищут врачей, которые их придумают.

»

Так всё и работает, и поэтому в нашей стране можно встретить местные РКИ по своим, не международным, а местечковым стандартам, разработанным специально для продвижения нового барбидола, в которых допустимо набирать по 8-15 человек (ср. с обычными для ДМ 1500+) и называть это репрезентативной выборкой без малейшей фальсификации, да-да. Даже если нет прямой и явной заинтересованности, никто не гарантирует, что голодному профессору и его начальнику не занесли конвертик с несколькими зарплатами. Конечно, такая проблема есть и на Западе, но там практика внедрена давно и кучи общественных организаций и государственных институтов уже научились раздувать из каждой взятки скандалы, вытекающие в миллионные штрафы.

Где искать

Перед поиском исследований стоит изучить описанные выше критерии работ, а также помнить, что сам факт наличия исследования чего угодно в приведённых ниже источниках не означает ничего, каждый текст надо изучать и проверять.

• Обзор доказательных ресурсов

Кокрановское сотрудничество

«Cochrane Collaboration» — крупнейшая международная организация для предоставления пруфов или опровержения лекарств/методов с помощью метаанализов, объединяя многие разнородные данные в общие темы. Намного удобнее, но и индекс пока маловат в сравнении с Пабмедом.

Выводы мета-анализов Кокрейна намного более важны, чем чьи-либо личные сведения о многолетнем опыте применения какого-либо фуфломицина, поскольку их систематические обзоры обладают наибольшей методологической строгостью.[4], [5], [6], [7].

• Поиск по базе организации;
• Что такое Кокрейновские доказательства, и как они могут вам помочь?.

FDA

U.S. Food and Drug Administration — американское управление едой и лекарствами, достаточно авторитетный источник инфы о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом. По-сути, это такой государственный америкосовский Cochrane.

Читатель, помни: каждый раз, когда возникает непреодолимый позыв покукарекать на тему «Эта бездуховные амириканцы, они только вредят нам ради денег, у нас и своё есть полудше!!!1», надо заходить на сайт самого популярного в России фармсправочника, открывать любое попавшееся под руку вещество и видеть там завораживающую фразу: «Категория действия на плод по FDA».

• Проверка международно одобренных и зарегистрированных лекарств на официальном сайте: Тыц.

NCBI

The National Center for Biotechnology Information — Национальный (американский, естественно) центр биотехнологической информации. Нельзя утверждать, что там есть всё, но базы данных крупнее, чем у них, попросту не существует. Поэтому приходится знать английский и переводить вражескую информацию.

• Клик

Пабмед

Это такой гугл по медицинским исследованиям. Благодаря его неплохой избирательности, откровенный шлак туда обычно не попадает. Однако, разгребать кучи бесполезной инфы приходится по любому запросу. Считается наиболее авторитетным архивом всех серьёзных исследований.

Просто вбиваете нужное слово/фразу, ищете необходимую инфу и переводите денно и нощно. Поиск там — целое искусство, но оно необходимо современному врачу.

• Здесь

MeSH

Справочник терминов, по сути — облако тэгов к статьям на Пабмеде. Оно нужно, когда сложно подобрать слова для поиска, очень удобно, когда не знаешь, что точно искать.

• Тут

Больше

• Clinical Evidence;
• Clinical Trials;
• Clinical practice guidelines;
• eMedicine;
• Medscape;
• CDC — Center for Disease Control and Prevention (Америка);
• CDC — Center for Disease Control and Prevention (Европа);
• АСР Journal Club;
• Access Medicine;
• Healio;
• Medical World Search;
• British Medical Journal;
• The New England Journal of Medicine;
• Evidence-based Medicine Reviews (OVID);
• UpToDate;
• SUM Search2;
• The Lancet;
• National Institute for Health and Clinical Excellence;
• Centre for Evidence based medicine;
• Annals of Internal Medicine;
• Систематические обзоры бесплатно;
• Ещё один милый сайт по EBM;
• Качественный поисковик по базе лекарств rxlist.com;
• DSLD — Dietary Supplement Label Database — NIH’овская база данных БАДов;
• Отличный способ поиска проверенных данных — английская википедия, где статьи намного более проработанные и на каждое слово приводится пруф из исследований.

Ещё

• Плацебо;
• Бездоказательная медицина;
• Критика научного подхода с примерами;
• Российское Общество специалистов доказательной медицины.
• Российский оплот доказательной медицины в интернете;
  • Обсуждение доказательной медицины на этом оплоте [8];
• Quick summaries of evidence-based medicine.

Домашнее чтение

• Инструкция по поиску в Пабмеде (на русском);
• Доказательная медицина и принципы разработки лекарств;
• РКИ;
• Джон Иоаннидис — Доказательная медицина захвачена;
• SORT evidence rating system;
• Учебное пособие «Основы ДМ»;
• Оценка качества научной публикации;
• Разжёвано для пациентов раз, два, три;
• Клиническая эпидемиология и доказательная медицина как технологии здравоохранения и лечебного дела. Проблемы терминологии. Зорин Н. А. Часть 1, часть 2, часть 3;
• Введение в доказательную медицину. Зорин Н. А. Часть 1, часть 2, часть 3 — практическое использование доказательных данных, часть 4 — о трудностях восприятия ДМ;
• Наукометрия в медицине (стр. 18), Зорин Н. А.
• Книга «Testing treatments» о подходе к тестированию и выбору методов лечения;
• Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Н. С. Андреева, О. Ю. Реброва, Н. А. Зорин. Медицинские технологии, 2012. [9]
• Отличное руководство по ДМ: Роберт Флетчер «Клиническая эпидемиология»;
• Путеводитель читателя медицинской литературы;
• Кардиолог Ярослав Ашихмин о плацебо, двойном слепом методе и моделировании деятельности иммунной системы;
• Занимательная история про кардиостимулятор и плацебо;
• Приверженцам фуфлотерапии стоит знать о стандарте GCP;
• Шарлатаны уже научились зарабатывать на теме ДМ деньги, открыв клинику доказательной медицины с рефлексотерапией и мануальщиной;
• Мнение Википедии;
• Почему в России не было, нет и не будет медицины;
• Мета-анализ: искусство неверной трактовки.

[ + ] Доказательная медицина — это дело врачей.

Профессионалы  Врачи: Неврологи • Психиатры (Психотерапевты) • Терапевт • Уролог • Горлоухонос Объекты воздействия  Пациенты: Потенциальный • Глупый (Очень глупый) • Аддиктивный • Выпивающий • Красивая Псевдоврачи  Гомеопат • Пиявочник • Рефлексотерапевт • Уринотерапевт • ВИЧ-диссидент • Антивакцинатор • Остеопат Методы  Комплаенс • Доказательная медицина • Лечилки (Настоящие • Игрушечные • Таблетки) • Эвтаназия • Шкала Апгар • Профилактика • Массаж • Капельница • Визуализация Локации  Морг • Больница

Обращение к читателю. Зачем нужна доказательная медицина?

Длительный опыт работы в диссертационных советах, в редакционных коллегиях отечественных и зарубежных медицинских изданий, систематическое участие в международных съездах и конференциях позволяют утверждать, что на сегодняшний день у отечественных коллег существуют значительные резервы для понимания и использования принципов и положений, составляющих понятие доказательная медицина. На наш взгляд, главная причина в том, что отстает, в первую очередь, подготовка профессионального сообщества всех уровней к изучению, освоению и, в конечном итоге, восприятие принципов доказательной медицины в качестве полезного набора рабочих инструментов и их свободного использования в повседневной практике.

Причины появления интереса к доказательности в медицине, особенно в нашей стране, кроются в появлении новых требований и в смещении ориентиров оценки деятельности практически любого работника медицинской отрасли. Медицина была и остается научной областью деятельности. Из деклараций это переходит в повседневную жизнь. Отсюда появление повышенного интереса к публикационной активности и связанной с этим понятием потребности изменить собственный подход к планированию и выполнению в первую очередь регулярной исследовательской работы, включая диссертационные работы, клинические исследования и все, что можно отнести к научной деятельности в любом разделе медицины, причем во всех звеньях лечебно-профилактической работы.

Почему в общем виде этим следует интересоваться и почему нужно популяризировать доказательную медицину? Практика руководства отраслью, внезапное появление требований к исполнителям без подготовки мнения профессионального сообщества приводит к неправильным реакциям и замедлению внедрения новшества, поскольку врачи не видят очевидных выгод для себя и расценивают новшества как очередную нагрузку, которая не помогает им, а отвлекает от выполнения основных и понятных обязанностей. Активное или пассивное сопротивление контрпродуктивно. Оценка самого явления как очередной бюрократической причуды только замедляет прогресс. А описанная реакция закономерна в основном по одной простой и давно известной причине — появление новшества, даже самого полезного, никто не готовит. Сначала появляется распоряжение, затем чаще всего командно-нажимным способом заставляют выполнять его и наказывают за несвоевременное и ненадлежащее исполнение.

Публикаций, посвященных доказательной медицине немало, однако ощущается дефицит именно практически направленных руководств и установок, представлено незначительное количество докладов.

Данная публикация открывает собой систематический цикл, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы он окажет практическую помощь коллегам.

История доказательной медицины, основные вехи

В мировой статистике клинических исследований, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), наша страна занимает устойчивое второе место по абсолютному количеству участников (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22%) [1]. Такая статистика, с одной стороны, радует, а с другой стороны, выдвигает требование к повышению общего уровня овладения предметом не только в относительно немногочисленных передовых крупных учреждениях, но и в целом по стране. В принципе упорядочение любой медицинской, особенно врачебной, деятельности имеет в основе доказательность, начиная с доказывания самому себе правильности выбора диагностических, лечебных или профилактических мероприятий в каждодневной практической работе с конкретными пациентами. Это не открытие, пытливость и стремление к прогрессу отличали врачебное сословие со дня его появления. Особенность современного момента состоит в невиданном ранее повышении темпов жизни вообще и сокращении сроков принятия решений в частности, нарастании потоков информации, повсеместном диктате финансов и финансирующих и в спорном по целесообразности, но императивном внесении приемов производственного и торгового менеджмента в отрасль. Все это по современным определениям — вызовы. И противостоять им можно только одним продуктивным способом — осваивая новые технологии, в первую очередь те, которые помогают врачу эффективно, а значит с пользой для пациента и без постоянного стресса и ущерба для себя радостно и с энтузиазмом работать. Освоение принципов доказательной медицины не является панацеей от всех проблем, но опыт отечественных и зарубежных коллег, которые их используют, говорит о том, что это весьма полезный и необходимый навык, реально повышающий квалификацию и самооценку любого коллеги. Хотя в основе самого понятия и совершенствования лежал и лежит исключительно практический замысел.

Терминология — основа успешного освоения любой новой информации, а в случае доказательной медицины это особенно важно. Единая или единообразная, по крайней мере, терминология — необходимый элемент. Наличие значительного, то есть больше двух, количества терминов, обозначающих одно и то же (субъект или явление) приводит к негативному эффекту — практик просто отвергает саму систему, их использующую. Для того чтобы разобраться, что же представляет собой доказательная медицина, следует дать этому термину определение.

Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2].

Истоки доказательной медицины можно найти и в древней Греции, и в Библии: Книга Давида, Глава 1:1-16. Когда дети Израиля были пленниками в Вавилоне, они должны были есть вавилонскую пищу. Дети Израиля спросили, могут ли они вместо этого придерживаться вегетарианской диеты. Сравнение детей Израиля с вавилонской молодежью показало, что вегетарианская диета была более здоровой [3].

Первое опубликованное контролируемое исследование проведено в 1747 г. Джеймсом Линдом (James Lind) (рис. 1). Будучи корабельным врачом, Дж. Линд столкнулся с распространенным заболеванием среди мореплавателей того времени — цингой. Разделив моряков на шесть групп по 2 человека, он назначил им разное лечение. Первая группа получала кварту сидра ежедневно, другая — двадцать пять капель купороса, третья — шесть ложек уксуса в день, четвертая — половину пинты морской воды, пятая — два апельсина и лимон, шестая — пряную пасту или напиток из ячменной воды. Лечение пятой группы закончилось через шесть дней, когда кончились фрукты, но к этому времени моряки почти полностью выздоровели [3].

Рис. 1. Основные вехи развития доказательной медицины.

Еще один из основоположников экспериментального метода в медицине — Пьер-Шарль Александр Луи (Pierre-Charles Alexandre Louis) (1787—1872), — французский врач, сравнивший эффективность различных видов кровопускания. В его исследовании присутствовали группы сравнения и даже элементы количественного анализа. Подобных исследований было значительно больше, но публикационная активность в те времена была весьма низкой, и об этих исследованиях знало очень небольшое количество людей.

В России в этот период также проводились клинические исследования, например, в 1829—1830 гг. в Санкт-Петербурге М.Е. Дином, который, выявляя лечебную эффективность гомеопатических средств, применял плацебо и слепой метод. В результате доказана несостоятельность гомеопатической концепции и такой вид лечения даже был запрещен в России [3].

Сам термин «доказательная медицина» или evidence-based medicine (EBM) в научных публикациях впервые появился в 1992 г. Гордон Гайят (Gordon Guyatt) использовал этот термин в своей статье для описания нового подхода к обучению медицинской практике, чуть ранее в 1990 г. он упоминал его в своих лекциях в Университете Макмастера (McMaster University, Торонто, Канада) [4].

Однако сама концепция медицины, основанная не на экспертном мнении, а на доказательствах, появилась еще в 1960 г. Все больше врачей и ученых обращали внимание медицинского сообщества на недостатки распространенного в то время способа принятия клинических решений, что подтверждалось, например, «талидомидной трагедией», получившей огромную огласку в средствах массовой информации. В США под влиянием этого трагического события сенатор Эстес Кефовер в 1959 г. начал проводить в Конгрессе слушания об опасениях по поводу практик фармацевтической промышленности, таких как предполагаемая высокая стоимость и неопределенная эффективность многих лекарств, продвигаемых производителями. Только в 1962 г. внесены поправки в закон, по которому все заявки на новые лекарственные препараты должны были продемонстрировать «существенные доказательства» эффективности лекарственного средства, и это помимо демонстрации безопасности, что ознаменовало начало процесса утверждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в его современной форме [5].

В начале 60-х годов XX века Сюзанна Флетчер (Suzanne Fletcher) и Роберт Флетчер (Robert Fletcher) активно поддерживали концепцию принятия клинических решений на основе доказательств. Результатом их работы стал учебник «Клиническая эпидемиология: основы» (Clinical Epidemiology: The Essentials), опубликованный в 1982 г. и описывающий научные основы клинической помощи [6].

Элван Файнштейн (Alvan Feinstein), эпидемиолог, математик и ревматолог в серии публикаций в журнале Annals of Internal Medicine (1967 г.) уделил большое внимание роли клинических рассуждений и выявленных предубеждений (bias), а также ввел термин клиническая эпидемиология. Свои принципы он подтвердил на практике. Работая в Нью-Йорке ревматологом, Э. Файнштейн доказал, что установление диагноза ревматическая лихорадка и отличия доброкачественных шумов от патологических основаны больше на клиническом авторитете, а не научных критериях. Позже Э. Файнштейн создал классификацию болезни, что помогло более эффективно лечить пациентов [6].

В 1967 г. под руководством декана университета Джона Эванса (John Evans) и профессора Фрейзера Мастарда (Fraser Mustard) клиническая эпидемиология стала официальным курсом обучения в медицинской школе Университета Макмастера. Возглавил новый курс 32-летний Дэвид Сакетт (David Sackett), который позже многими будет признан одним из основоположников доказательной медицины. На курсе преподавались способы внедрения эпидемиологических и биометрических методов для изучения диагностического и терапевтического процесса с целью улучшения состояния здоровья пациента. В 1981 г., после нескольких лет работы курса клинической эпидемиологии, Д. Сакетт и его коллеги решили поделиться своими разработками и опубликовали серию статей в журнале Canadian Medical Association Journal о «критической оценке» («critical appraisal») — правилах чтения научной литературы [7]. В 1985 г. авторы начали работу над «библией» доказательной медицины — книгой «Клиническая эпидемиология: научная основа для клинической медицины» (Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine) [8].

Позже директором курса стал уже известный нам Гордон Гайятт, который вместе со своими коллегами продолжил работу, начатую его предшественниками. Гайятт и его коллеги начали сотрудничать с американскими учеными, сформировав международную рабочую группу по доказательной медицине в 1992 г. В период с 1993 по 2000 г. рабочая группа из Университета Макмастера опубликовала в JAMA методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 статей, которые позже были объединены в «Руководство по использованию медицинской литературы» («Users’ Guides to the Medical Literature») [9].

Рассказ о зарождении доказательной медицины будет неполным без упоминания Арчибальда Лемана Кокрана (Archibald Leman Cochrane) — шотланского врача и эпидемиолога. На протяжении всей своей карьеры он боролся с субъективностью (bias) в медицине и являлся ярым сторонником проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Ярким примером его идеологии является тот факт, что даже находясь в тюрьме во время Второй мировой войны, А.Л. Кокрейн провел свое первое испытание на других военнопленных, сравнивая влияние дрожжевого экстракта на гиповитаминоз. Его сострадание к испытуемым, которые были его товарищами и сокамерниками, повлияло на его будущую работу. Позже А.Л. Кокрейн организовал крупное исследование, пытаясь определить влияние туберкулеза и пыли на развитие прогрессирующего легочного фиброза — исследование Rhondda Fach (1948 г.). Некоторые из наиболее ценных уроков, которые он извлек из исследования Rhondda Fach, включали ценность эпидемиологических исследований и угрозу предвзятости (bias) исследования. Позже Арчибальд Кокрейн организовал первое рандомизированное исследование роли аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В 1972 г. он выполнил один из первых систематических обзоров. На основании своего опыта в 1972 г. А.Л. Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» («Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services»), в которой обосновывал целесообразность использования РКИ для улучшения качества медицинской помощи. Эта книга также является одной из важнейших для становления доказательной медицины. Дело Арчи Кокрейна продолжили Том Чалмерс, Ян Чалмерс и Мюррей Энкин, организовавшие в 1992 г. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) в Оксфорде при поддержке Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) [6, 10].

Том Чалмерс расширил работу А.Л. Кокрейна. Он утверждал, что РКИ являются основой иерархии доказательств, кульминацией которой становятся объединенные данные нескольких испытаний. Он добавил, что при обобщении доказательств необходимо учитывать предвзятость публикации, то есть тот факт, что исследования с положительными результатами с большей вероятностью будут опубликованы, чем исследования с отрицательными результатами. Ему приписывают введение метаанализа. Акушер Ян Чалмерс, работая в лагерях палестинских беженцев в 60-х годах XX века, на собственном опыте убедился в опасности подчинения медицинским догмам и в том, что поиск достоверной информации имеет жизненно важное значение. Ян Чалмерс объединился с акушером Мюрреем Энкиным для создания обширной базы данных опубликованных, неопубликованных, текущих и запланированных исследований и метаанализов [6].

Объединив усилия, трое ученых по аналогии Оксфордской базы данных перинатальных исследований в 1993 г. создали сообщество, целью которого является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, важных и полезных для принятия врачебных решений. Назвали сообщество в честь одного из отцов доказательной медицины — Арчибальда Кокрейна, а эмблемой стало схематическое изображение результатов одного из первых систематических обзоров об эффективности короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов; тогда удалось доказать, что таким образом риск смерти новорожденных можно снизить на 30—50% [10].

Процесс совершенствования всех элементов системы доказательной медицины ведется непрерывно, особенно интенсивно с конца 90-х годов прошлого века и по сей день в разных странах мира. Лидирующие позиции в развитии доказательной медицины занял созданный в Университете Оксфорда Центр доказательной медицины (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM). CEBM является частью Департамента первичной медицинской помощи в отделении Оксфордского университета в Наффилде, позиционирует себя как некоммерческая организация, занимающаяся практикой, обучением и распространением высококачественной доказательной медицины для улучшения здравоохранения в повседневной клинической практике. Исследовательский отдел Центра издает руководства по доказательной медицине. В настоящее время изданы два руководства — в 2009 и 2011 г. Это и выдвинуло этот центр на первые позиции в мире по разработке проблем доказательной медицины [11].

Основные термины доказательной медицины

Для лучшего понимания доказательной медицины необходимо разбираться в основных терминах, которые разъяснены ниже.

Зависимая и независимая переменная

Математические инструменты, используемые для количественного контроля любого научного эксперимента, называются зависимыми и независимыми переменными. Для приближения к рассматриваемым проблемам целесообразно адаптировать точные, но общие определения к рассматриваемым типам исследований.

Зависимые переменные — это получаемые в завершенном исследовании результаты.

Независимые переменные — это те новые условия и параметры в количественном выражении, которые вносятся в ходе экспериментального исследования (изменение доз, способов операции, параметров обследования и т.д.).

В общем виде в экспериментальном исследовании для более точного определения величины зависимой переменной, то есть для максимального приближения результатов исследования к истинному положению вещей, исследователи стремятся применять оптимальные сочетания независимых переменных, то есть строить исследование рационально и адекватно поставленным целям.

Независимые переменные — это переменные, значениями которых можно управлять, а зависимые переменные — это переменные, которые можно только измерять или регистрировать.

Зависимая переменная, или переменная ответа, зависит от независимой переменной. Любое изменение в независимой переменной влияет на зависимую переменную. В действительности зависимые переменные — это те значения, которые фактически измеряются исследователем без предположений и сомнений. И это как бы данность.

Разберем на примере, чем же отличаются зависимая и независимая переменные. В эксперименте исследователь изучает влияние дозы препарата А на уровень ферментов печени, в данном случае концентрация препарата А — это независимая переменная, а уровень ферментов печени — зависимая. Или, например, мы хотим узнать, какая из операций, А или Б, имеет меньше осложнений в виде послеоперационного кровотечения, в данном случае тип операции — независимая переменная, а частота развития осложнений — зависимая.

В большинстве научных исследований делается попытка показать связь между двумя переменными — зависимой и независимой, то есть как одна переменная (независимая переменная) влияет на другую (зависимую переменную). Если исследователь может утверждать, что независимая переменная вызывает зависимую переменную, то он сделал самое сильное утверждение в исследовании:

H₀=H_{1 исследование}.

Когда есть большая вероятность того, что другие переменные могут повлиять на результат, исследование имеет низкую внутреннюю достоверность. Хорошие исследования всегда разрабатываются таким образом, чтобы минимизировать вероятность того, что любые переменные, кроме независимой переменной, влияли на зависимую переменную.

Независимая переменная — все то, что применено нами в процессе работы с пациентом или тест-системой. Зависимые переменные — это те результаты, которые получены в ходе работы. Все результаты медицинских и прикладных медико-биологических исследований конкретны.

Экспериментальное и обсервационное исследование

Достаточно давно в науке, и не только биомедицинской, осуществлено разделение на экспериментальные и обсервационные исследования. Их основное отличие состоит в том, что в экспериментальных исследованиях исследователь контролирует большинство переменных, то есть вмешивается в ход исследования. В обсервационном исследовании исследователь только наблюдает и не изменяет ни одну из переменных (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнение экспериментального и обсервационного исследований

Параметры различий	Экспериментальное исследование	Обсервационное исследование
Примеры	Рандомизированное контролируемое исследование. Экспериментальное исследование с использованием лабораторных животных	Когортное. Кейс-контроль. Перекрестное. Серия случаев. Отдельные случаи. Мнение эксперта
На чем базируется формирование групп	Группы формирует исследователь	На «естественных условиях»: привычки, генетика, социальные условия, окружающая среда и прочее
В каких разделах медицины применяется	«Золотой стандарт» для исследования эффектов лечения и профилактики	Влияние медицинских и немедицинских факторов на здоровье человека. Исследования в области этиологии и патогенеза, диагностики и прогноза исхода заболевания

Таблица 2. Достоинства и недостатки экспериментального и обсервационного методов исследований

Оценка	Экспериментальные исследования	Обсервационные исследования
«ЗА»	Высокая доказательность. Рандомизация и скрытность. Позволяет установить причину явления	Может потребоваться меньше ресурсов и времени. Меньше этических проблем при выполнении. Хорошо при исследовании редких случаев
«ПРОТИВ»	Может требовать для выполнения больше ресурсов и/или времени. Для многих задач требует этических разрешений. Трудно для выполнения, если заболевание или воздействие редко встречается	Ниже доказательность, поскольку трудно выявить истинную причину явления. Нет рандомизации и скрытности

Экспериментальный метод является «золотым стандартом» для исследований всех аспектов лечения и профилактики. Наиболее распространенными и точными видами таких исследований являются РКИ, а также контролируемые экспериментальные исследования с использованием лабораторных животных, культур клеток и тканей.

Казалось бы, проблема выбора метода решена, раз имеется «золотой стандарт». Однако не все вопросы, которые ставятся перед исследователями в области медицины, могут быть решены с помощью только экспериментальных методов. Для решения вопросов важности и влияния различных медицинских воздействий и факторов окружающей среды на возникновение и течение заболеваний и здоровье человека более точным и осуществимым является применение обсервационного метода. Влияющие факторы включают этиологию и патогенез, профилактику, диагностику и прогноз.

Контролируемое и неконтролируемое исследование

Контролируемое (иногда используется синоним «сравнительное») клиническое испытание — это испытание, в котором исследуемый препарат, эффективность и безопасность которого еще не полностью изучены, сравнивается с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (сравнительный препарат). Это может быть плацебо, стандартная терапия или вообще отсутствие лечения.

Контролируемое исследование (Controlled study) — всякое исследование, в котором контролируются (и по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок. Пример контролируемого исследования — сравнение эффективности лечения язвенной болезни желудка омепразолом и фамотидином.

В неконтролируемом (несравнительном) исследовании группа контроля или сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. В более широком смысле под контролируемым исследованием имеется в виду всякое исследование, в котором контролируются (по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок (то есть оно проводится в строгом соответствии с протоколом, мониторируется и т.д.).

Неконтролируемые испытания часто используются на ранних этапах исследований лекарственных средств, фазах I и II, для определения фармакокинетических свойств или изучения диапазонов переносимых доз. Они также используются для изучения побочных эффектов, переносимости, взаимодействия или эффективности лекарств. Поскольку они могут вызвать определенную систематическую ошибку, результаты неконтролируемых испытаний считаются менее достоверными, чем результаты контролируемых испытаний. Результаты обычно сравнивают с результатами, полученными в предыдущих исследованиях или опубликованными другими исследователями.

Примером неконтролируемого исследования может служить изучение влияния препарата А на сократимость желудка у пациентов с гастростазом. В данном случае сравнивают пациентов до и после лечения, группы сравнения нет.

Искажения или систематические ошибки (bias)

Искажения в исследованиях эффективности лечения — это влияния и факторы, способные привести к выводам о результатах лечения, которые систематически отличаются от истины.

В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают два вида искажений.

Первый вид искажений можно обозначить как ошибку отбора (selection bias). Ошибка отбора или искажение отбора — это выбор образца исследования из общей популяции, который не является случайным. Это приводит к формированию группы участников исследования, не являющейся репрезентативной для всей популяции, и к результатам, которые не могут быть обобщены для популяции (низкая внешняя достоверность). Типичным примером являются исследования с добровольным участием испытуемых (смещение самоотбора). В этом случае те, кто решит стать волонтером, скорее всего будут отличаться от тех, кто решит не участвовать.

Второй вид искажений обозначается как обсервационная (или информационная) ошибка (observation or information bias). Систематическая ошибка происходит, когда ключевая информация измеряется, собирается или интерпретируется неточно, т.е. информация собирается по-разному в каждой из двух групп, что приводит к ошибке в заключении ассоциации.

В зависимости от источника происхождения различают несколько вариантов обсервационных ошибок — ошибка воспроизведения (recall bias) возникает, когда участники не помнят точно предыдущие события и переживания или опускают детали: на точность и объем воспоминаний могут влиять последующие события и опыт. Ошибка воспроизведения является проблемой в таких исследованиях, как случай—контроль и ретроспективные когортные исследования, в которых пациенты оценивают свое состояние.

Например, в начале 2000-х годов широкую огласку вызвало утверждение о том, что вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи связана с аутизмом у детей и, возможно, вызывает его, однако оказалось, что заявление основывалось на полностью сфабрикованных результатах исследования. Позже исследователи обнаружили, что родители детей с аутизмом, которым установлен диагноз после такой публикации, как правило, вспоминали о начале аутизма вскоре после прививки чаще, чем родители аналогичных детей, которым установлен диагноз до публикации исследования [12].

Ошибка наблюдателя или исследователя (observer bias, experimenter bias, research bias) возникает в связи с систематическими различиями в методике сбора, регистрации и интерпретации исследователями информации, полученной у отдельных участников исследования независимо от дизайна исследований. Одним из известных примеров предвзятости наблюдателя является исследование Сирила Берта (Cyril Burt), психолога, наиболее известного своей работой о наследуемости IQ. Он считал, что дети из семей с низким социально-экономическим статусом чаще имели более низкий интеллект, чем дети с более высоким социально-экономическим статусом (R. Fancher, 1985). Его «научный» подход к тестированию интеллекта был революционным и «доказал», что дети из рабочего класса в целом имеют более низкий интеллект. Это привело в Англии в 60-х годах прошлого века к созданию двухуровневой образовательной системы, которая отправляла детей среднего и высшего классов в элитные школы, а детей рабочего класса — в менее престижные школы. Позже исследование С. Берта опровергнуто, и сделан вывод, что он фальсифицировал данные. Сейчас известно, что интеллект не передается по наследству [13].

Источником систематической ошибки в когортных исследованиях может послужить фактор потери обследуемых (loss to follow-up) в ходе динамического наблюдения, особенно если процент таких потерь существенно различается в зависимости от отношения обследуемых к изучаемому воздействию и его эффекту.

Достоверность

Достоверность, она же валидность, подразделяется на внешнюю и внутреннюю.

Внутренняя достоверность (internal validity) имеет отношение к экспериментальным исследованиям, с помощью которых оценивают влияние определенной терапии или хирургических вмешательств на конечный результат. Внутренняя достоверность в основном относится к исследованиям, с помощью которых пытаются установить причинно-следственную связь. Они не имеют отношения к наблюдательным и описательным исследованиям.

Внутренняя достоверность определяет, действительно ли изменение независимой переменной вызвало изменение зависимой переменной или на нее повлияли какие-либо другие факторы. Если наблюдаемые изменения вызваны или искажены посторонними факторами, то трудно сделать достоверное заключение о наличии причинно-следственной связи между независимыми и зависимыми переменными. Внутренняя достоверность является минимальным требованием к эксперименту, которое должно соблюдаться для получения достоверных выводов. Без соблюдения этого требования результаты эксперимента нельзя считать надежными. Контроль посторонних факторов, в свою очередь, — непременное условие признания внутренней достоверности эксперимента. Примером высокой внутренней достоверности можно считать эксперимент, в котором двум группам пациентов давали препараты A и B для лечения болезни C, группы отличались только по одному параметру — получаемому препарату, по остальным параметрам группы были полностью идентичны (масса тела, пол, возраст, характер питания, уровень физической активности и прочее), то есть исследователь полностью исключил любые другие факторы, которые могли бы повлиять на результат исследования.

Внутренняя достоверность — это способ оценить, насколько правильно подобран метод исследования.

Внешняя достоверность помогает ответить на вопрос: можно ли применить исследование к «реальному миру»? Если ваше исследование применимо к другим ситуациям, то внешняя валидность высока. Если исследование не может быть воспроизведено в других ситуациях, значит внешняя валидность низкая.

Оценка причинно-следственной связи — критерии Брэдфорда Хилла

В медицине иногда сложно отделить причину заболевания от механизма развития. С инфекционными заболеваниями все достаточно просто: имеется патоген, при заражении которым развивается заболевание. Однако с онкологическими заболеваниями все сложнее: некоторые канцерогены могут вызвать мутацию в гене, однако этого недостаточно, чтобы развилось онкологическое заболевание, для этого необходимо наличие генетической предрасположенности или нарушения в работе иммунной системы для запуска процесса канцерогенеза. Подобная многофакторность и вероятностная природа большинства взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания подразумевает, что выделение роли какого-то одного фактора довольно проблематично. Поскольку большинство взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания имеет вероятностный и многофакторный характер, эпидемиологи разработали руководящие принципы для выявления взаимосвязей, являющихся, по-видимому, причинно-следственными. Эти принципы первоначально были предложены сэром Остином Брэдфордом Хиллом (Sir Austin Bradford Hill) (1897—1991), английским эпидемиологом и статистиком (рис. 2). Он ввел представление о рандомизированном клиническом исследовании и вместе с Ричардом Доллом (Richard Doll) первыми продемонстрировали связь между курением сигарет и раком легких.

Рис. 2. Брэдфорд Хилл.

Выделяют 6 критериев Брэдфорда Хилла:

1) сила взаимосвязи; связь проявлений должна быть выраженной.

2) дозозависимый эффект — связь между причиной и следствием по отношению к лекарственному воздействию должна быть зависящей от дозы.

3) специфичность — устранение причины должно снизить или устранить проявление эффекта (следствия).

4) отсутствие временного несоответствия — причина должна предшествовать следствию.

5) биологическое правдоподобие — связь проявлений должна быть правдоподобной (то есть биологически значимой).

6) постоянство результатов — результаты разных исследований не должны противоречить друг другу.

Разберем примеры каждого из критериев. Классический пример первого критерия — исследования Персиваля Потта (Percivall Pott) о заболеваемости раком мошонки у трубочистов. В данном случае относительный риск (relative risk, RR) составляет почти 200, то есть трубочисты подвергались в 200 раз большему риску заболевания раком мошонки по сравнению с работниками других профессий. Чем дольше человек работал трубочистом, тем выше была вероятность развития рака мошонки — это применение второго критерия Хилла. Иллюстрацией третьего критерия является снижение риска развития рака кишечника при прекращении курения. Пример четвертого критерия Хилла — работа с химическим веществом винилхлоридом повышает риск развития ангиосаркомы печени в 100 раз, при этом вначале имеется контакт с химическим веществом и только затем развивается заболевание. Пример пятого критерия — развитие гепатотоксичности при применении того или иного химиотерапевтического препарата. Повышение уровней ферментов печени при химиотерапии объясняется участием печени во многих процессах метаболизма, более того, печень является первым органом на пути препаратов, поступающих в организм энтерально. Примером шестого критерия является ряд исследований как in vitro на клеточных культурах, так и на животных моделях, а также ретроспективные исследования, показывающие, что бензол и другие ароматические органические растворители могут приводить к развитию острого миелоидного лейкоза [14].

Пирамида, или Как использовать доказательную медицину

Одним из важных аспектов доказательной медицины является система оценки качества доказательств. Наверняка Вам встречалась диаграмма в виде пирамиды, отражающая иерархию доказательств в медицине.

Пирамида разделена на уровни, каждый возрастающий уровень представляет тип дизайна исследования, каждый последующий уровень имеет более высокое качество и надежность доказательств (рис. 3). Другими словами, по мере того, как мы поднимаемся по уровням пирамиды, мы более уверены в том, что результаты исследования менее подвержены статистическим ошибкам и более достоверны. В основании пирамиды лежат мнения экспертов и клинические случаи, на верхушке пирамиды — систематические обзоры и метаанализы.

Рис. 3. Пирамида доказательности.

Несмотря на простоту понимания пирамиды, она подвергалась критике, так как порой качество доказательств, полученных из метаанализов, было ниже, чем в хорошо контролируемом РКИ. Поэтому в начале 2000-х годов рабочая группа Система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, GRADE) разработала структуру, в которой достоверность доказательств основывалась на многочисленных факторах, а не только на дизайне исследования. GRADE используется для разработки клинических рекомендаций (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика системы GRADE [9]

Качество доказательств	Дизайн исследования	Определение	Сила доказательств (рекомендаций)	Объяснение
Высокое	Качественные метаанализы и систематические обзоры РКИ	Маловероятно, что проведение дополнительных исследований изменит уверенность в имеющемся подходе	Сильная	Большое количество высококачественных исследований доказали эффективность подхода/метода
Среднее	Систематические обзоры и метаанализы когортных исследований и исследований случай—контроль	Появление результатов новых исследований имеет важное значение и, вероятнее всего, изменит существующий подход	Слабая (условная)	Неясно соотношение между риском и пользой от метода/подхода
Низкое	Исследования случай—контроль, когортные исследования	Появление результатов новых исследований имеют важное значение и изменят существующий подход	Результаты исследований сильно варьируют, нельзя исключить влияние систематических ошибок
Очень низкое	Серии случаев, клинические случаи, мнения экспертов	Недостаточно данных	Неясно, является ли метод/подход рациональным

Разберем на примере, как врач может применять принципы доказательной медицины. Для этого последовательно рассмотрим каждый из элементов доказательной медицины:

1. Формулировка клинического вопроса.

2. Поиск наилучших доступных доказательств.

3. Оценка достоверности доказательств (включая внутреннюю и внешнюю).

4. Применение доказательств на практике в сочетании с клиническим опытом и предпочтениями пациентов.

Для формулировки клинического вопроса предложена и активно используется система PICO или PICOT (аббревиатура составлена из первых букв составных частей системы):

— P (Patient) — обозначение предмета исследования, в нашем случае это пациент;

— I (Intervention) наименование воздействия;

— C (Comparison) по сравнению с каким воздействием или плацебо получены преимущества;

— O (Outcome) — результат, на который ориентированы врач и пациент;

— T (Time) — период, в течение которого получены данные.

Ценность PICOT заключается в возможности использовать ее в качестве своеобразного листа самоконтроля, который стандартизует и повышает уровень исследования на этапах планирования, выполнения и публикации результатов. Разберем на примере применение системы PICO(T). Допустим, к Вам пришел пожилой пациент с гипертонической болезнью умеренного риска, у Вас может возникнуть вопрос: снижает ли риск смертности у данной группы пациентов применение гипотензивных препаратов?

Для того чтобы правильно сформулировать вопрос по системе PICO(T), у нас есть все компоненты:

— P — пожилые пациенты (старше 65 лет);

— I — гипотензивная терапия;

— C — отсутствие гипотензивной терапии;

— O — смертность.

Вопрос в этом случае можно сформулировать следующим образом: снижает ли гипотензивная терапия смертность у пожилых пациентов с гипертонической болезнью умеренного риска?

Еще один пример для закрепления: увеличивается ли риск развития ишемического инсульта у пациентов с алкогольной зависимостью?

— P — группа людей без ишемического инсульта в анамнезе;

— I — злоупотребление алкоголем;

— C — пациенты, не страдающие алкогольной зависимостью;

— O — частота развития ишемического инсульта.

Самым эффективным для освоения данной методики является практическое применение полученных навыков, поэтому вспомните интересный клинический случай из своей практики и попробуйте самостоятельно составить клинический вопрос, основываясь на системе PICOT.

После формулировки клинического вопроса можно приступить к поиску информации. Самыми популярными базами данных для поиска информации являются MEDLINE (PubMed), EMBASE, Кокрановская библиотека, Google академия, также набирает популярность медицинский ресурс UpToDate, в России популярным является российский информационно-аналитический портал eLIBRARY.RU.

После поиска информации, основываясь на иерархии доказательств, необходимо оценить их достоверность, например, используя систему GRADE или другие системы для оценки определенного дизайна исследования, которые мы обсудим в последующих публикациях на данную тематику.

После оценки качества информации в исследовании, основываясь также на собственном клиническом опыте и предпочтении пациента, мы как клиницисты можем применить доказательство на практике. В этом и заключается реализация принципов доказательной медицины.

Заключение

С ростом темпа проведения различных клинических исследований практикующему врачу непросто быть в курсе последних методов лечения и диагностики и разобраться в их качестве. На помощь ему приходят принципы доказательной медицины, которые помогут разобраться в основных нюансах, выбрать из большого количества исследований только высокачественные и внедрить их в практическую деятельность. Мы, в свою очередь, надеемся, что серия статей по доказательной медицине поможет Вам разобраться в этой непростой, но важной теме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.