Дексдор аналоги синонимы

Дексдор^® аналоги

Дексдор — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-001597

Торговое наименование препарата

Дексдор®

Международное непатентованное наименование

Дексмедетомидин

Лекарственная форма

концентрат для приготовления раствора для инфузий

Состав

Активное вещество: дексмедетомидина гидрохлорид 118 мкг, эквивалентный дексмедетомидину 100 мкг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид 8,83 мг, вода для инфекций до 1 мл.

Описание

Прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Седативное средство

Код АТХ

N05CM

Фармакодинамика:

Дексмедетомидин является селективным агонистом α₂— адренорецепторов с широким спектром фармакологических свойств.

Обладает симпатолитическим эффектом благодаря снижению высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Седативный эффект обусловлен снижением возбуждения в голубом пятне ствола головного мозга (ядро с преобладанием норадренергических нейронов).

Дексмедетомидин обладает анальгезирующим и анестетик/анальгетик-сберегающим эффектами.

Сердечно-сосудистые эффекты носят дозозависимый характер: при низкой скорости инфузии преобладает центральный эффект, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления. При использовании высоких доз преобладает периферическая вазоконстрикция, приводящая к повышению общего сосудистого сопротивления, артериального давления и к дальнейшему усилению брадикардии.

Дексмедетомидин практически не обладает способностью угнетать дыхание при приеме в качестве монотерапии здоровыми пациентами.

В плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов, находящихся в послеоперационном отделении интенсивной терапии, ранее инкубированных и седированных с помощью мидазолама или пропофола, Дексдор® значительно снижал потребность в дополнительной седации (мидазолам или пропофол) и опиоидах в течении 24 часов. Большинство пациентов, получавших дексмедетомидин, не нуждались в дополнительной седации.

Пациенты могли быть успешно экстубированы без прекращения инфузии препарата Дексдор®. Исследования, проведенные вне отделения интенсивной терапии, подтвердили, что Дексдор® можно безопасно вводить пациентам без интубации трахеи при наличии условий для адекватного мониторинга.

Дексмедетомидин был сходным с мидазоламом (отношение рисков 1,07; 95% ДИ 0,971, 1,176) и пропофолом (отношение рисков 1,00; 95% ДИ 0,922, 1,075) по времени пребывания в целевом диапазоне седации у преимущественно терапевтических пациентов отделения интенсивной терапии, нуждающихся в длительной от легкой до умеренной седации (RASS от 0 до -3) в течение 14 дней; сокращал длительность искусственной вентиляции легких по сравнению с мидазоламом и время до экстубации трахеи по сравнению с пропофолом и мидазоламом. Пациенты, получавшие дексмедетомидин, легче просыпались, лучше сотрудничали с персоналом и лучше сообщали об интенсивности боли по сравнению с пациентами, получавшими мидазолам или пропофол.

У пациентов, получавших дексмедетомидин, чаще развивались артериальная гипотензия и брадикардия, но реже тахикардия по сравнению с пациентами, получавшими мидазолам и чаще развивалась тахикардия, но частота развития артериальной гипотензии была сходна по сравнению с пациентами, получавшими пропофол.

Частота развития делирия, оцениваемая с помощью шкалы CAM-ICU (метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии), в исследовании была ниже по сравнению с мидазоламом, а нежелательные явления, связанные с делирием, развивались реже в группе дексмедетомидина по сравнению с пропофолом. Те пациенты, которым прекратили седацию в связи с недостаточным уровнем седации, были переведены на пропофол или мидазолам.

Риск недостаточного уровня седации был выше у пациентов, которых трудно было седировать стандартными методами незамедлительно по сравнению с пациентами, которые переключались на другой седативный метод.

Доказательства эффективности у детей было выявлено в дозоконтролируемом исследовании в ОИТ на большой послеоперационной популяции в возрасте от 1 месяца до ≤ 17 лет. Приблизительно 50% пациентов, получавших дексмедетомидин, не требовали дополнительной седации с помощью мидазолама на протяжении лечебного периода в 20,3 часов, но не превышающем 24 часа. Данные по лечению препаратом свыше 24 часов не доступны.

Данные для новорожденных (28-44 недели беременности) очень ограничены и охватывают только использование низких доз (≤ 0,2 мкг/кг/час). Новорожденные могут быть особенно чувствительными к брадикардическому эффекту препарата Дексдор® при наличии гипотермии и при состояниях, когда сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений.

В двойных слепых контролируемых исследованиях препарата сравнения в ОИТ частота возникновения угнетения коры надпочечников у пациентов, получающих дексмедетомидин (n=778), составляла 0,5% в сравнении с 0% у пациентов, получающих либо мидазолам (n=338), либо пропофол (n=275). Это нежелательное явление было отмечено как легкое в 1 случае и средней тяжести — в 3 случаях.

Фармакокинетика:

Фармакокинетика дексмедетомидина изучалась у здоровых добровольцев при краткосрочном внутривенном введении и у пациентов отделения интенсивной терапии при длительном инфузионном введении препарата.

Распределение

Дексмедетомидин подчиняется двухкамерной модели распределения.

У здоровых добровольцев он подвергается быстрой фазе распределения с периодом полураспределения (Т_1/2α) равным 6 мин. Среднее значение терминального периода полувыведения (Т_1/2) приблизительно равно 1,9-2,5 ч (min — 1,35, max — 3,68 ч) и среднее значение равновесного объема распределения (Vss) приблизительно равно 1,16-2,15 л/кг (90-151 л). Среднее значение плазменного клиренса (Сl) — 0,46-0,73 л/ч/кг (35,7-51,1 л/ч). Средняя масса тела, характерная для указанных Vss и Сl, равнялась 69 кг.

Плазменная фармакокинетика дексдеметомидина у пациентов отделения интенсивной терапии после введения препарата >24 ч сопоставима. Расчетные фармакокинетические параметры: Т_1/2 приблизительно равен 1,5 ч, Vss — приблизительно 93 л и Сl — приблизительно 43 л/кг. В диапазоне доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/ч фармакокинетика дексмедетомидина линейна, он не кумулирует при лечении продолжительностью до 14 дней. Связь с белками плазмы дексмедетомидина — 94%. Степень связывания с белками плазмы постоянна в диапазоне концентраций от 0,85 до 85 нг/мл. Дексмедетомидин связывается как с сывороточным альбумином человека, так и с α1-кислым гликопротеином, сывороточный альбумин является основным белком, с которым дексмедетомидин связывается в плазме крови.

Метаболизм и выведение

Дексмедетомидин полностью метаболизируется в печени. Начальный метаболизм протекает по трем метаболическим путям: прямое N- глюкуронирование, прямое N-метилирование и опосредованное цитохромом Р450 окисление.

Преобладающими метаболитами дексмедетомидина в кровотоке являются два изомерных N-глюкуронида.

Метаболит Н-1 (N-метил-3-гидроксиметилдексмедетомидина О-глюкуронид) также является основным циркулирующим продуктом биотрансформации дексмедетомидина.

Цитохром Р450 катализирует образование двух второстепенных циркулирующих метаболитов: 3-гидроксиметилдекемедетомидин образуется путем гидроксилирования по 3-метильной группе дексмедетомидина и Н-3 образуется за счет окисления имидазольного кольца. Согласно доступной информации образование окисленных метаболитов происходит с участием ряда изоферментов цитохрома Р450 (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 и CYP2C19). Эти метаболиты не обладают значимой фармакологической активностью.

После внутривенного введения радиоактивно меченого дексмедетомидина через 9 дней приблизительно 95% радиоактивности обнаруживалось в моче и 4% в фекалиях. Основными метаболитами в моче являются два изомерных N-глюкуронида, составляющие 34% введенной дозы, и N-метил-3-гидроксиметилдексмедетомидина О- глюкуронид, составляющий 14,51% дозы. Второстепенные метаболиты: дексмедетомидин-карбоновая кислота, 3-гидроксиметилдексмедетомидин и его О-глюкуронид составляют 1,11-7,66% дозы. Менее 1% неизмененного дексмедетомидина обнаруживается в моче. Около 28% метаболитов в моче являются неустановленными второстепенными.

Особые группы

Значительные различия в фармакокинетике в зависимости от возраста и пола отсутствуют.

По сравнению со здоровыми добровольцами у лиц с печеночной недостаточностью снижается степень связывания дексмедетомидина с белками плазмы. Средняя доля несвязанной фракции дексмедетомидина колебалась от 8,5% у здоровых добровольцев до 17,9% у лиц с тяжелой печеночной недостаточностью. У пациентов с различной степенью печеночной недостаточности (классы А, В и С по шкале Чайлд-Пью) снижался печеночный клиренс дексмедетомидина и удлинялся Т_1/2 из плазмы. Средние значения плазменного клиренса несвязанного дексмедетомидина у лиц с легкой, средней и тяжелой печеночной недостаточностью составляли соответственно 59, 51 и 32% от наблюдаемых у здоровых добровольцев. Средний Т_1/2 у лиц с легкой, средней и тяжелой печеночной недостаточностью удлинялся до 3,9, 5,4 и 7,4 ч соответственно.

Несмотря на то, что подбор дозы дексмедетомидина осуществляется по степени седативного эффекта, у пациентов с печеночной недостаточностью в зависимости от степени нарушения или клинического ответа следует рассмотреть возможность снижения начальной или поддерживающей дозы препарата.

По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) фармакокинетика дексмедетомидина не изменяется.

Данные по детям, от новорожденных (рожденных на 28-44 неделе беременности) до детей возраста 17 лет ограничены. Период полувыведения дексмедетомидина у детей (от 1 мес до 17 лет) соответствует наблюдаемому у взрослых, но у новорожденных (до 1 месяца) наблюдается более длинный период. В возрастных группах от 1 месяца до 6 лет период плазменного клиренса с поправкой на массу тела был длительнее, но у детей старшего возраста наблюдался более короткий период. У новорожденных (до 1 месяца) период плазменного клиренса с поправкой на массу тела оказался короче (0,9 л/ч/кг), чем в старших группах в связи с незрелостью. Имеющиеся данные представлены в следующей таблице:

Показания:

Седация у взрослых пациентов, находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS)).

Противопоказания:

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Атриовентрикулярная блокада II-III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма).

Неконтролируемая артериальная гипотензия.

Острая цереброваскулярная патология.

Детский возраст до 18 лет.

Беременность и лактация:

Беременность

Адекватные данные о применении дексмедетомидина у беременных| женщин отсутствуют.

В исследованиях у животных выявлена репродуктивная токсичность. Потенциальный риск для человека не известен. Дексдор® может применяться во время беременности, если только это крайне необходимо.

Период грудного вскармливания

Согласно имеющимся данным дексмедетомидин или его метаболиты проникают в грудное молоко крыс. Не исключен риск для находящихся на грудном вскармливании детей. Принимая во внимание пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу лечения для матери, необходимо либо отказаться от грудного вскармливания, либо прекратить введение препарата.

Фертильность

В исследованиях фертильности на крысах дексмедетомидин не оказывал влияния на мужскую и женскую фертильность.

Способ применения и дозы:

Только для стационара.

Дексдор® должен применяться специалистами, имеющих опыт лечения пациентов в условиях интенсивной терапии.

Пациентов, которым проводится механическая вентиляция и седация, можно переводить на дексмедетомидин с начальной скоростью инфузии 0,7 мкг/кг/час с последующей коррекцией дозы в пределах диапазона доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/час, для достижения желаемого уровня седации, в зависимости от реакции пациента. Для ослабленных пациентов следует рассмотреть более низкую начальную скорость инфузии. Дексмедетомидин является мощным средством, поэтому скорость его введения приводится в расчете на часы. После коррекции дозы в течение одного часа может не достигаться целевая глубина седации.

Не следует превышать максимальную дозировку препарата в 1,4 мкг/кг/час. Пациенты, не достигающие должного уровня седации при максимальной дозировке препарата Дексдор®, должны быть переведены на альтернативный седативный препарат.

Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота нежелательных лекарственных реакций. При необходимости, могут применяться пропофол или мидазолам, до тех пор, пока не будет установлен клинический эффект препарата Дексдор®.

Опыт применения препарата Дексдор® в течение более 14 дней отсутствует. При применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Коррекции дозы обычно не требуется.

Почечная недостаточность

Коррекции дозы обычно не требуется.

Печеночная недостаточность

Дексмедетомидин метаболизируется в печени, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью он должен применяться с осторожностью. Таким пациентам показано снижение поддерживающей дозы (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особые указания»).

Способ введения

Дексдор^® должен вводиться только после разведения в виде внутривенных инфузий с помощью специального оборудования (инфузомат).

Каждая ампула препарата предназначена только для одного пациента.

Приготовление раствора

С целью достижения рекомендуемой концентрации (4 мкг/мл или 8 мкг/мл) Дексдор® допустимо разводить в 5%-ном растворе декстрозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9%-ном растворе натрия хлорида. Ниже представлена таблица объема концентрата и необходимого объема инфузионной среды:

В случае если требуемая концентрация составляет 4 мкг/мл

Объем препарата Дексдор®, концентрат для приготовления раствора для инфузий, 100 микрограмм/мл	Объем инфузионной среды	Общий объем инфузии
2 мл	48 мл	50 мл
4 мл	96 мл	100 мл
10 мл	240 мл	250 мл
20 мл	480 мл	500 мл

В случае если требуемая концентрация составляет 8 мкг/мл

Объем препарата Дексдор®, концентрат для приготовления раствора для инфузий, 100 микрограмм/мл	Объем инфузионной среды	Общий объем инфузии
4 мл	46 мл	50 мл
8 мл	92 мл	100 мл
20 мл	230 мл	250 мл
40 мл	460 мл	500 мл

Приготовленный раствор следует осторожно встряхнуть для полного смешения его компонентов.

До введения раствор необходимо визуально проверить на наличие механических включений или изменение цвета.

Дексдор^® фармацевтически совместим со следующими лекарственными препаратами: раствор Рингера лактата, 5%-ный раствор декстрозы, 0,9%-ный раствор натрия хлорида, 20%-ный раствор маннитола, тиопентал натрия, этомидат, векурония бромид, панкурония бромид, суксаметоний, атракурия безилат, мивакурия хлорид, рокурония бромид, гликопиррония бромид, фенилэфрин, атропин, допамин, норэпинефрин, добутамин, мидазолам, морфин, фентанил, плазмозамещающие средства.

Неиспользованный препарат должен уничтожаться в соответствии с местными требованиями.

Побочные эффекты:

Резюме по профилю безопасности

Наиболее частыми сообщаемыми нежелательными лекарственными реакциями в ответ на введение дексмедетомидина являются снижение или повышение артериального давления и брадикардия, возникающие соответственно приблизительно у 25, 15 и 13% пациентов. Снижение артериального давления и брадикардия также являлись наиболее частыми обусловленными дексмедетомидином серьезными нежелательными реакциями, возникавшими соответственно у 1,7 и 0,9% рандомизированных пациентов отделения интенсивной терапии.

Табличное резюме по нежелательным реакциям

Нежелательные реакции, перечисленные ниже, получены по результатам клинических исследований у 3 137 рандомизированных пациентов отделения интенсивной терапии (1 879 вводили дексмедетомидин, 864 — активный контроль и 394 — плацебо).

Нежелательные реакции сгруппированы по частоте с использованием следующей градации: очень часто (≥1/10), часто (от 1≥100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000), очень редко (<1/10 000).

См. таблицу ниже:

	Оченьчасто	Часто	Нечасто	Редко	Очень редко	Частота неизвестна
Нарушения метаболизма и питания		гипергликемия, гипогликемия	метаболический ацидоз, гипоальбуминемия
Психические нарушения		ажитация	галлюцинации
Нарушения со стороны сердца	брадикардия*	ишемия или инфаркт миокарда, тахикардия	атриовентрикулярная блокада I степени, снижение сердечного выброса
Сосудистые нарушения	снижение* или повышение артериального давления *
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки или средостения		угнетение дыхания	одышка, апноэ
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта		тошнота, рвота, сухость слизистой оболочки полости рта	вздутие живота
Общие нарушения и нарушения в месте введения		синдром «отмены», гипертермия	неэффективность лекарственного средства, жажда

* См. ниже описание отдельных нежелательных реакций.

Описание отдельных нежелательных реакций

Клинически значимые снижение артериального давления и брадикардия должны быть купированы, как указано в разделе «Особые указания».

У относительно здоровых лиц, не находившихся в отделении интенсивной терапии, введение дексмедетомидина иногда приводило к остановке синусового узла. Симптомы купировались при подъеме ног (выше уровня головы) и введение м- холиноблокаторов, как то атропин и гликопиррония бромид.

В отдельных случаях у пациентов с предшествующей брадикардией она прогрессировала до эпизодов асистолии. Повышение артериального давления было связано с введением нагрузочной дозы, поэтому его можно избежать, избегая введения нагрузочной дозы или уменьшая скорость инфузии или нагрузочную дозу.

Дети

Проводилась оценка лечения детей младше 1 месяца, преимущественно после операции, в ОИТ продолжительностью до 24 часов; был продемонстрирован профиль безопасности, сопоставимый профилю у взрослых.

Передозировка:

В рамках клинических исследований и пострегистрационного применения сообщалось о нескольких случаях передозировки дексмедетомидина. Согласно имеющимся данным скорость введения в таких случаях достигала 60 мкг/кг/ч в течение 36 мин и 30 мкг/кг/ч в течение 15 мин у 20-месячного ребенка и взрослого соответственно. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями вследствие передозировки в таких случаях были брадикардия, снижение артериального давления, чрезмерная седация, сонливость и остановка сердца.

В случае передозировки, проявляющейся клинической симптоматикой, введение дексмедетомидина следует уменьшить или прекратить.

Ожидаемые эффекты являются, главным образом, сердечно-сосудистыми и должны купироваться согласно клиническим показаниями (см. раздел «Особые указания»). При высоких концентрациях повышение артериального давления может преобладать над его снижением. В клинических исследованиях остановка синусового узла разрешалась самостоятельно или в ответ на введение атропина и гликопиррония бромида. В отдельных случаях тяжелой передозировки, сопровождавшейся остановкой сердца, требовалось проведение реанимационных мероприятий.

Взаимодействие:

Исследование лекарственных взаимодействий проводились только у взрослых.

Одновременное применение дексмедетомидина со средствами для анестезии, седативными, снотворными средствами и наркотическими анальгетиками приводит к усилению их эффектов, таких как седация, анестезия, анальгезия и кардиореспираторные эффекты.

Целевые исследования подтвердили усиление эффектов при применении с изофлураном, пропофолом, алфентанилом и мидазоламом.

Фармакокинетических взаимодействий между дексмедетомидином и изофлураном, пропофолом, алфентанилом и мидазоламом не выявлено.

Однако вследствие возможных фармакодинамических взаимодействий при их одновременном применении с дексмедетомидином может потребоваться снижение дозы дексмедетомидина или одновременно применяемых средств для анестезии, седативных, снотворных средств или наркотических анальгетиков.

Ингибирование энзимов CYP, включая CYP2B6, с помощью дексмедетомидина было исследовано при инкубировании микросомальных клеток печени человека. Согласно исследованиям in vitro существует потенциальная возможность взаимодействия in vivo между дексмедетомидином и субстратами, преимущественно с CYP2B6.

По результатам исследований in vitro дексмедетомидин может индуцировать изоферменты CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 и CYP3A4, такая возможность в исследованиях in vivo не исключается. Клиническая значимость неизвестна.

У пациентов, принимающих лекарственные средства, вызывающие снижение артериального давления и брадикардию, например, β-адреноблокаторов, следует учитывать возможность усиления указанных эффектов (однако дополнительное усиление этих эффектов в исследовании с эсмололом было умеренным).

Особые указания:

Дексдор® предназначен для применения в условиях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, его применение в других условиях не рекомендуется. Во время инфузии препарата должен осуществляться непрерывный мониторинг сердечной деятельности. У неинтубированных пациентов должен осуществляться мониторинг дыхания, в связи с риском угнетения дыхания и, в некоторых случаях, развития апноэ (см. раздел «Побочное действие»).

Дексдор® не должен применяться в качестве средства индукции интубации или для обеспечения седации при применении миорелаксантов.

Дексдор® снижает частоту сердечных сокращений и артериальное давление (центральное симпатолитическое действие), но в более высоких концентрациях вызывает периферическую вазоконстрикцию, приводящую к повышению артериального давления (см. раздел «Фармакодинамика»). Обычно Дексдор^® не вызывает глубокую седацию, поэтому пациентов можно легко разбудить. Вследствие этого Дексдор® не подходит пациентам, нуждающимся в глубокой седации, а также пациентам с серьезной нестабильностью гемодинамики. Вследствие того, что не следует вводить насыщающую дозу препарата или вводить его болюсно, необходимо использовать альтернативные методы немедленного контроля ажитации или во время проведения процедур, особенно в течение первых часов применения препарата.

При введении дексмедетомидина пациентам с сопутствующей брадикардией следует соблюдать осторожность. Данные о влиянии препарата у пациентов с частотой сердечных сокращений <60 ограничены, поэтому такие пациенты нуждаются в особом контроле и наблюдении.

Брадикардия, как правило, не требует лечения, но обычно хорошо купируется введением м-холиноблокаторов и при снижении дозы препарата. Пациенты, занимающиеся спортом и имеющие низкую частоту сердечных сокращений, могут быть особенно чувствительны к отрицательному хронотропному эффекту агонистов α₂-адренорецепторов; были описаны случаи остановки синусового узла.

У пациентов с сопутствующей артериальной гипотензией (особенно рефрактерной к вазоконстрикторам), в том числе хронической, гиповолемией или сниженным функциональным резервом, как то пациенты с тяжелой желудочковой дисфункцией и пожилые, гипотензивный эффект препарата Дексдор® может быть более выраженным, это требует особого ухода за такими пациентами (см. раздел «Противопоказания»). Снижение артериального давления, как правило, не требует особых мер, но при необходимости необходимо быть готовым к снижению дозы, введению средств для восполнения объема циркулирующей крови и (или) вазоконстрикторов.

У пациентов с поражением вегетативной системы (например, вследствие травмы спинного мозга) гемодинамические эффекты после введения препарата Дексдор® могут быть более выраженными и требовать особого контроля.

Транзиторная артериальная гипертензия наблюдалась, в первую очередь, во время нагрузочной дозы с одновременным периферическим эффектом, поэтому введение нагрузочной дозы не рекомендуется.

Лечение повышенного артериального давления, как правило, не требуется, однако следует рассмотреть возможность снижения скорости введения препарата. Очаговая вазоконстрикция при повышенной концентрации может иметь большее значение у пациентов с ишемической болезнью сердца или тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями, за такими пациентами следует установить непрерывное мониторирование.

У пациентов с признаками ишемии миокарда или головного мозга следует рассмотреть возможность снижения дозы препарата или отмены его введения.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении дексмедетомидина с лекарственными средствами, обладающими седативным эффектом или влияющими на сердечно-сосудистую систему, вследствие возможного аддитивного эффекта.

Некоторые пациенты, получающие Дексдор®, легко пробуждались и быстро шли на контакт после физической или вербальной стимуляции. При отсутствии других клинических симптомов данный признак изолированно не должен рассматриваться как неэффективность препарата.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью следует соблюдать осторожность, так как избыточное введение препарата как результат сниженного клиренса дексмедетомидина может привести к повышению риска нежелательных реакций и чрезмерной седации.

Дексдор®, по всей вероятности, не подавляет судорожную активность, и поэтому не должен применяться в монотерапии при эпилептическом статусе.

Опыт применения препарата Дексдор^® при таких тяжелых неврологических состояниях как травма головы и послеоперационный период после нейрохирургических операций ограничен, поэтому он должен применяться при таких состояниях с осторожностью, особенно при необходимости глубокой седации.

При выборе терапии следует учитывать, что Дексдор® снижает церебральный кровоток и внутричерепное давление.

При резкой отмене агонистов α₂-адренорецепторов после длительного их применения в редких случаях возникал синдром «отмены». При развитии ажитации и повышения артериального давления сразу после отмены дексмедетомидина следует учитывать возможность возникновения данного состояния.

Безопасность применения дексмедетомидина у лиц, склонных к злокачественной гипертермии, не установлена, поэтому применение препарата при этом состоянии не рекомендуется. При развитии устойчивой необъяснимой лихорадки следует прекратить применение препарата Дексдор®.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Препарат назначается только в условиях стационара.

Форма выпуска/дозировка:

Концентрат для приготовления раствора для инфузий, 100 мкг/мл.

Упаковка:

Ампулы из бесцветного стекла типа I по 2 мл.

Флаконы из бесцветного стекла типа I по 4 мл или 10 мл.

По 5 или 25 ампул в картонной пачке.

По 1 флакону 4 мл или 10 мл в картонной пачке.

Условия хранения:

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в оригинальной упаковке.

После разведения раствор хранят при температуре от 2 до 8 °С в течение 24 ч.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Орион Корпорейшн, Orionintie 1, 02200, Espoo, Finland, Финляндия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Орион Корпорейшн

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Дексдор, инструкция по применению

1. Производитель
2. Страна происхождения
3. Группа препаратов
4. Действующее вещество
5. Формы выпуска
6. Упаковка
7. Состав
8. Дозировка
9. Показания к применению
10. Передозировка
11. Противопоказания
12. Побочные действия
13. Способ применения
14. Применение при беременности и кормлении грудью
15. Фармакологическое действие
16. Синонимы
17. Фармакокинетика
18. Взаимодействие с другими лекарствами
19. Лекарственная форма
20. Условия хранения
21. Срок годности
22. Особые условия
23. Условия отпуска из аптек

Предназначен для достижения седации.

Производитель

Производителем является финская компания «Орион Корпорейшн».

Представительство в России находится по адресу: город Москва, Сеченовский переулок, 6, строение 3, этаж 4. Почтовый индекс: 119034.

Страна происхождения

Средство Дексдор производится в Финляндии.

Группа препаратов

Относится к группе седативных лекарств. Присвоен код АТХ: N05CM18.

Действующее вещество

Главным компонентом является дексмедетомидин.

Формы выпуска

Выпускается в форме концентрата для изготовления раствора для инфузий.

Упаковка

По 2, 4 или 10 мл во флаконе из бесцветного стекла. По 1, 4 или 5 флаконов в картонной пачке. Также в каждую упаковку вложена инструкция на государственном и русском языках.

Состав

Активный компонент: дексмедетомидина гидрохлорид в количестве 118 микрограммов, соответствующий 100 микрограммам дексмедетомидина.

Дополнительные компоненты:

• натрия хлорид;
• вода для инъекций.

Дозировка

Дозировки для пациентов, находящихся во взрослом возрасте

Если уже осуществлена интубация и пациент находится в состоянии седации, можно использовать Дексдор со скоростью внутривенной инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно изменять в диапазоне 0,2-1,4 мкг/кг/ч для получения желаемой степени седации. Если организм пациента ослаблен, рекомендовано рассмотреть вопрос о применении наименьшей начальной скорости введения.

Нужно принимать во внимание, что вещество оказывает сильный эффект, исходя из чего скорость введения указывается на 1 час.

Обычно нет необходимости в ударной дозировке насыщения. Если нужно быстро достичь эффекта, вводят нагрузочную дозировку в количестве 0,5-1 мкг/кг массы тела на протяжении 20 минут, то есть 1,5-3 мкг/кг/ч на протяжении 20 минут.

Начальная скорость после нагрузочной дозы – 0,4 мкг/кг/ч, которую в дальнейшем можно изменять.

Не требуется менять дозу для лиц, находящихся в пожилом возрасте, а также при нарушении функции почек.

Метаболизм Дексдора происходит в печени, поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении пациентам с нарушением функции печени. Следует рассмотреть вопрос об использовании низкой поддерживающей дозировки.

Длительность терапии зависит от надобности пребывания в состоянии седации. Нет сведений об использовании средства Дексдор дольше 14 суток.

Показания к применению

Показанием является легкая или умеренная седация в отделениях интенсивной терапии в период или после интубации.

Передозировка

В ходе клинических и постмаркетинговых исследованиий зафиксировано несколько случаев передозировки.

Наибольшая скорость введения, которая применялась в этих случаях, составляла 60 мкг/кг/ч на протяжении 36 минут и 30 мкг/кг/ч на протяжении 15 минут у двадцатимесячного ребенка и взрослого пациента соответственно. Чаще всего возникали следующие реакции: брадикардия, понижение артериального давления, остановка сердца, чрезмерная седация, сонливость.

При интоксикации нужно уменьшить скорость введения или совсем ее остановить. Вероятны сердечно-сосудистые реакции, терапию осуществляют согласно клиническим показаниям. При большом количестве лекарства АГ может быть сильнее, чем артериальная гипотензия.

В клинических анализах случаи остановки деятельности синусного узла возникали спонтанно или являлись результатом применения атропина или гликопиролата. При тяжелой передозировке, приводящей к остановке сердца, была необходима реанимация. Летальных исходов вследствие передозировки не зафиксировано.

Противопоказания

Противопоказанием является гиперчувствительность к главному или дополнительным компонентам в составе.

Побочные действия

При использовании препарата Дексдор чаще возникало пониженное АД, АГ и брадикардии у 25, 15 и 13% пациентов.

Побочные эффекты со стороны метаболизма и питания: гипер- и гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоальбуминемия.

Нарушения со стороны психики: ажитация, галлюцинации.

ССС: брадикардия, сниженное АД, ишемия, тахикардия, инфаркт миокарда, AV-блокада первой степени, снижение минутного объема сердца.

Система дыхания: одышка.

Система пищеварения: тошнота, рвота, сухость во рту, вздутие живота.

Общие побочные эффекты и местные реакции: гипертермия, синдром отмены, жажда, неэффективность.

Отдельные негативные реакции: вероятность ишемии и инфаркта миокарда приближена к нижней границе частых отрицательных эффектов. Симпатолитическое действие понижает ЧСС, АД и необходимость миокарда в кислороде. Спровоцированные использованием средства центральная вазодилатация и возрастание периода диастолы способны улучшать коронарный кровоток и способствовать кардиопротекции при ишемии миокарда, даже при уменьшении АД и тенденции к понижению коронарного кровотока. Однако следует соблюдать осторожность при инфузии, особенно при ишемии миокарда, и при ее появлении уменьшить дозировку или полностью отменить.

Риск синдрома отмены ниже чем у пропофола. Обычно симптомы обладают нетяжелым характером и не вызывают весомых терапевтических проблем.

У здоровых добровольцев, не получавших интенсивное лечение, иногда возникало ухудшение активности синусного узла или синусовая пауза, брадикардия. Симптомы проходили после приподнимания нижних конечностей и использования антихолинергических препаратов (атропин, гликопиролат). В некоторых ситуациях брадикардия приводила к асистолии у лиц, у которых ранее не наблюдалась брадикардия.

АГ связывают с назначением нагрузочной дозы. Интенсивность реакции можно снизить, избежав нагрузочной дозы или уменьшив скорость инфузии либо сократив объем нагрузочной дозировки.

Способ применения

Раствор должен вводить только квалифицированный медицинский работник, уже имевший опыт применения у больных, которым требуется интенсивная терапия. Средство используют только в форме разведенной внутривенной инфузии с помощью инфузионного устройства с регулировкой скорости введения. Ампула используется строго индивидуально.

Приготовление раствора

Препарат можно разбавлять в 5% растворе декстрозы, маннитоле, р-ре Рингера, 0,9% растворе натрия хлорида для получения концентрации 4 мкг/мл.

После изготовления необходимо осторожно встряхнуть для оптимального перемешивания.

Перед введением нужно осмотреть раствор на присутствие посторонних частиц или изменение цвета.

Можно совмещать со следующими медикаментами: лактатный р-р Рингера, 0,9% натрия хлорида, 5% декстрозы, тиопентал натрия, 20% маннитол, векуроний и панкуроний бромид, этомидат, мидазолам, плазмозаменители, сукцинилхолин, допамин, атракурия бесилат, фентанила цитрат, мивакурия хлорид, морфина сульфат, гликопироалата и рокурония бромид, фенилэфрина гидрохлорид, добутамин, атропина сульфат, добутамин, норэпинефрин.

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется использовать Дексдор во время беременности. Применение оправдано только в том случае, когда потенциальная польза для матери выше рисков для плода. Нет достаточного описания использования у беременных.

Нет сведений о потенциальной репродуктивной токсичности. Если возникла необходимость в препарате в период лактации, нужно прекратить грудное вскармливание.

Фармакологическое действие

Вещество является селективным агонистом альфа2-адренорецепторов с большим спектром фармакологического действия. Оказывает симпатолитическое влияние вследствие ухудшения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Седативное воздействие достигается благодаря уменьшению возбуждения в голубом пятне ствола головного мозга.

Также обладает анальгезирующими и анальгетиксберегающими свойствами. Действие на сердечно-сосудистую систему зависит от дозы. При небольшой скорости инфузии осуществляется центральное воздействие, благодаря чему уменьшается частота сокращений сердца и АД. Большие дозы приводят к периферической вазоконстрикции, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления, АД, усиление брадикардии.

При монотерапии препарат не оказывает негативного влияния на дыхательную систему.

В плацебо контролируемых исследованиях у лиц, которые находились в послеоперационном отделении и получали мидозалам или пропофол, дексметомидин сокращал необходимость в дополнительной седации и опиоидах на протяжении суток. Большей части не требовалась дополнительная седация. Больной мог быть экстубирован без отмены инфузии лекарства. Анализы, которые проводились вне отделения интенсивного лечения, доказали, что средство можно безопасно назначать лицам без интубации трахеи при тщательном мониторинге.

Дексмедетомидин схож с мидозаламом и пропофолом по времени нахождения в целевом диапазоне седации у больных, которым требуется затяжная легкая или умеренная седация на протяжении 14 суток. Уменьшает период ИВЛ в сравнении с мидозаламом и период до экстубации трахеи по сравнению с пропофолом и мидозаламом.

Пациенты, получавшие дексмедетомидин, лучше приходили в сознание, коммуницировали с персоналом и сообщали о выраженности болевых ощущений по сравнению с получавшими пропофол и мидозалам.

При назначении Дексдора чаще возникало пониженное артериальное давление, брадикардия, но реже — тахикардия в сравнении с лицами, которым назначали мидозалам.

Риск возникновения делирия меньше, чем у мидозалама. Отрицательные эффекты, вызванные делирием, появляются реже в сравнении с пропофолом. Если не удавалось добиться достаточного уровня седации, пациента переводили на мидазолам или пропофол.

Вероятность неудовлетворительного седативного уровня больше у лиц, которых тяжело седировать обычными способами немедленно по сравнению с больными, которым назначали альтернативный седативный способ.

Эффективность у детей была установлена в ходе дозоконтролируемого исследования на обширном количестве людей, находящихся в возрасте от 1 месяца до 17 лет.

Примерно половине не требовалась дополнительная седация в течение 20,3 ч, но не более 24 ч. Нет информации о лечении медикаментом более 24 ч. Сведения для новорожденных довольно ограничены и включают только применение небольших дозировок. Новорожденный может иметь сильную чувствительность к брадикардическому влиянию при гипотермии и при состоянии, когда сердечный выброс зависит от частоты сокращений сердца.

Синонимы

Если Дексдор в аптеке отсутствует, можно купить медикамент с похожим эффектом. В качестве аналога подойдут Дексмедин и Дексмедетомидин Калцекс.

Фармакокинетика

Вещество подвергается двухкамерной модели распределения.

Т1/2 у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, примерно занимает 1,5 ч. Не происходит кумуляции.

Связывается с белками крови на 94%.

Метаболизм происходит в печени 3 путями: прямо N-метилирование и N-глюкуронирование, опосредованное цитохромом Р450 окисление. Основными метаболитами являются 2 изомерных N-глюкуронида.

Не выявлено клинически важных различий в зависимости от возраста и пола.

По сравнению со здоровыми добровольцами у больных с нарушением функции печени ухудшается связывание активного компонента с белками плазмы. У здоровых лиц среднее количество несвязанного вещества составляло 8,5%, при тяжелой печеночной недостаточности — 17,9%. В зависимости от степени печеночной недостаточности уменьшалось выведение через печень

и возрастал Т1/2 из плазмы. При легком, среднем и тяжелом нарушении функции печени среднее количество плазменного клиренса Дексдора, не подвергшегося связыванию, составляло 59, 51 и 32% по сравнению со здоровыми людьми. Среднее значение периода полувыведения при легкой, средней и тяжелой печеночной недостаточности возрастал до 3,9, 5,4 и 7,4 ч.

Даже при учете того, что доза подбирается согласно степени седативного воздействия, при заболеваниях печени в зависимости от тяжести или клинического эффекта нужно рассмотреть вопрос об уменьшении начального или поддерживающего количества медикамента.

Фармакокинетика у данной группы не подвергалась изменению.

Информация о фармакокинетических свойствах у новорожденных и детей младше 17 лет ограничена. Т1/2 у детей такой же, как у взрослых. Однако у новорожденных младше 1 месяца период удлиняется. У детей в более старшем возрасте период короче. У новорожденных время плазменного клиренса короче, чем у более старших людей.

Взаимодействие с другими препаратами

Совмещение с анестетиками, седативным и снотворными средствами, опиоидами может спровоцировать усиление их действия. Специфические анализы подтвердили повышение воздействия при комбинировании с севофлураном, альфентанилом, изофлураном, пропофолом, мидазоламом. Из-за вероятности фармакодинамического взаимодействия может потребоваться уменьшение количества Дексдора или сопутствующего средства.

Нужно принимать во внимание риск увеличения гипотензивного и брадикардического действия у лиц, которые ранее получали другие лекарства, провоцировавшие данные эффекты. Однако действие при использовании эсмолола было умеренным.

Лекарственная форма

Концентрат прозрачный, без цвета.

Условия хранения

Имеются следующие требования к условиям хранения:

• температура должна составлять 15-25 оС;
• после приготовления наблюдается физическая и химическая стабильность с использованием в течение суток при температуре 25 оС;
• вещество используют незамедлительно. Если это не удается сделать, время и условия хранения являются ответственностью пользователя, обычно не составляют более суток при температуре 2-8 оС.

Исключением являются случаи, когда вещество разводят в контролируемых асептических условиях.

Срок годности

3 года. Строго запрещено применять по истечении данного срока!

Особые условия

Лекарство назначается в условиях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Применять в других ситуациях не следует. В процессе введения нужно непрерывно контролировать работу сердца. При отсутствии интубации тоже нужно контролировать дыхание из-за вероятности угнетения дыхательной системы и появления апноэ.

Не прописывать вещество для индукции интубации или для седации при использовании миорелаксантов.

Обычно средство не приводит к глубокой седации, поэтому человека можно разбудить без особых усилий. Поэтому не подходит для больных, которым нужна глубокая седация, а также при неустойчивой гемодинамике. Так как не рекомендуется прибегать к насыщающей дозе или вводить болюсно, следует применять другие способы контроля ажитации или в процессе осуществления процедур, особенно во время первых часов инфузии.

Не установлена безопасность для больных, которые восприимчивы к злокачественной гипертермии, поэтому не рекомендуется прописывать лекарство данной группе. При длительной лихорадке неустановленного происхождения препарат нужно отменить.

Вводить только в стационарных условиях.

Средство не применялось дольше 2 недель.

Условия отпуска из аптек

Дексдор в аптеке отпускается по рецепту.

• Валокормид

  3 предложения по цене от 179.⁰⁰ до 300.⁰⁰ руб

• Валосердин

  50 предложений по цене от 39.⁰⁰ до 676.⁰⁰ руб

• На сон

  7 предложений по цене от 199.⁰⁰ до 2,000.⁰⁰ руб

• Валемидин

  51 предложение по цене от 120.⁰⁰ до 416.⁰⁰ руб

• Карвелис

  2 предложения по цене от 1,700.⁰⁰ до 3,100.⁰⁰ руб

• Квайт

  2 предложения по цене от 1,200.⁰⁰ до 1,200.⁰⁰ руб

• Лотосоник

  37 предложений по цене от 125.⁰⁰ до 439.⁰⁰ руб

• Седаристон

  1 предложение по цене от 2,100.⁰⁰ до 2,100.⁰⁰ руб

• Седасен

  1 предложение по цене от 1,600.⁰⁰ до 1,600.⁰⁰ руб

• Седистресс

  2 предложения по цене от 2,100.⁰⁰ до 3,400.⁰⁰ руб

• Сонникс

  2 предложения по цене от 700.⁰⁰ до 1,200.⁰⁰ руб

• Фитоседан

  33 предложения по цене от 54.⁰⁰ до 600.⁰⁰ руб

• Флора

  4 предложения по цене от 500.⁰⁰ до 2,600.⁰⁰ руб

• Аллуна

  1 предложение по цене от 2,700.⁰⁰ до 2,700.⁰⁰ руб

• Вамелан

  1 предложение по цене от 1,600.⁰⁰ до 1,600.⁰⁰ руб

• Белиса

  2 предложения по цене от 1,400.⁰⁰ до 1,600.⁰⁰ руб

• Персен Ночь

  32 предложения по цене от 246.⁰⁰ до 787.⁰⁰ руб

• Симпатил

  20 предложений по цене от 304.⁰⁰ до 517.⁰⁰ руб

• Доброкам

  24 предложения по цене от 143.⁰⁰ до 269.⁰⁰ руб

• Пустырник

  310 предложений по цене от 10.⁰⁰ до 1,300.⁰⁰ руб

• Фиторелакс

  1 предложение по цене от 2,700.⁰⁰ до 2,700.⁰⁰ руб

• Валерика

  1 предложение по цене от 600.⁰⁰ до 600.⁰⁰ руб

• Валериана

  51 предложение по цене от 12.⁰⁰ до 144.⁰⁰ руб

• Бромкамфора

  2 предложения по цене от 165.⁰⁰ до 168.⁰⁰ руб

• Камфора

  15 предложений по цене от 40.⁰⁰ до 252.⁰⁰ руб

• Адонис-бром

  26 предложений по цене от 34.⁰⁰ до 251.⁰⁰ руб

• Алора

  66 предложений по цене от 92.⁰⁰ до 2,600.⁰⁰ руб

• Депривит

  1 предложение по цене от 2,909.⁰⁰ до 2,909.⁰⁰ руб

• Дормикинд

  25 предложений по цене от 550.⁰⁰ до 4,900.⁰⁰ руб

• Дормиплант

  21 предложение по цене от 409.⁰⁰ до 3,974.⁰⁰ руб

• Корвалол Н

  7 предложений по цене от 26.⁰⁰ до 400.⁰⁰ руб

• Меновален

  1 предложение по цене от 700.⁰⁰ до 700.⁰⁰ руб

• Нейроплант

  7 предложений по цене от 435.⁰⁰ до 3,750.⁰⁰ руб

• Ново-Пассит

  51 предложение по цене от 161.⁰⁰ до 2,100.⁰⁰ руб

• Нотта

  35 предложений по цене от 219.⁰⁰ до 4,100.⁰⁰ руб

• Персен

  151 предложение по цене от 202.⁰⁰ до 3,464.⁰⁰ руб

• Персен форте

  2 предложения по цене от 2,856.⁰⁰ до 3,464.⁰⁰ руб

• Релаксил

  1 предложение по цене от 1,400.⁰⁰ до 1,400.⁰⁰ руб

• Седавит

  1 предложение по цене от 1,600.⁰⁰ до 1,600.⁰⁰ руб

• Седатив пц

  1 предложение по цене от 1,600.⁰⁰ до 1,600.⁰⁰ руб

• Седафитон

  6 предложений по цене от 1,100.⁰⁰ до 5,200.⁰⁰ руб

• Сондокс

  2 предложения по цене от 400.⁰⁰ до 1,000.⁰⁰ руб

• Сонмил

  2 предложения по цене от 500.⁰⁰ до 1,200.⁰⁰ руб

• Тривалумен

  1 предложение по цене от 700.⁰⁰ до 700.⁰⁰ руб

• Флорисед

  2 предложения по цене от 600.⁰⁰ до 800.⁰⁰ руб

• Нервохеель

  30 предложений по цене от 441.⁰⁰ до 5,253.⁰⁰ руб

• Успокой

  37 предложений по цене от 48.⁰⁰ до 500.⁰⁰ руб

• Фитосед

  3 предложения по цене от 900.⁰⁰ до 1,200.⁰⁰ руб

• Биосон

  1 предложение по цене от 1,900.⁰⁰ до 1,900.⁰⁰ руб

• Валокордин

  63 предложения по цене от 112.⁰⁰ до 1,200.⁰⁰ руб

• Корвалтаб

  5 предложений по цене от 400.⁰⁰ до 2,100.⁰⁰ руб

• Реладорм

  1 предложение по цене от 573.⁰⁰ до 573.⁰⁰ руб

• Барбовал

  3 предложения по цене от 121.⁰⁰ до 600.⁰⁰ руб

• Корвалдин

  7 предложений по цене от 61.⁰⁰ до 700.⁰⁰ руб

• Корвалол

  256 предложений по цене от 16.⁰⁰ до 600.⁰⁰ руб

• Корвалкапс

  2 предложения по цене от 700.⁰⁰ до 700.⁰⁰ руб

• Паглюферал

  17 предложений по цене от 50.⁰⁰ до 271.⁰⁰ руб

• Левана IC

  3 предложения по цене от 1,300.⁰⁰ до 2,200.⁰⁰ руб

• Нитразепам

  3 предложения по цене от 66.⁰⁰ до 85.⁰⁰ руб

• Имован

  7 предложений по цене от 78.⁰⁰ до 4,605.⁰⁰ руб

• Сомнол

  8 предложений по цене от 119.⁰⁰ до 304.⁰⁰ руб

• Зопиклон

  3 предложения по цене от 897.⁰⁰ до 4,398.⁰⁰ руб

• Релаксон

  2 предложения по цене от 149.⁰⁰ до 700.⁰⁰ руб

• Санвал

  1 предложение по цене от 2,244.⁰⁰ до 2,244.⁰⁰ руб

• Анданте

  5 предложений по цене от 240.⁰⁰ до 710.⁰⁰ руб

• Селофен

  2 предложения по цене от 1,500.⁰⁰ до 2,300.⁰⁰ руб

• Мелаксен

  43 предложения по цене от 334.⁰⁰ до 3,976.⁰⁰ руб

• Мелатонин

  66 предложений по цене от 168.⁰⁰ до 4,900.⁰⁰ руб

• Циркадин

  16 предложений по цене от 700.⁰⁰ до 19,900.⁰⁰ руб

• Меларитм

  36 предложений по цене от 329.⁰⁰ до 711.⁰⁰ руб

• Меларена

  73 предложения по цене от 229.⁰⁰ до 775.⁰⁰ руб

• Соннован

  29 предложений по цене от 207.⁰⁰ до 636.⁰⁰ руб

• Велсон

  19 предложений по цене от 452.⁰⁰ до 651.⁰⁰ руб

Все аналоги Дексдор представлены исключительно в ознакомительных целях и не являются поводом для самостоятельного принятия решения о замене препарата. Перед употреблением препарата проконсультируйтесь с врачом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАНЕСТИ ВРЕД ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ